心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施課件

1、心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對策略老年內(nèi)分泌齊婷心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施1心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對策略老年內(nèi)分泌齊婷心律失常的風(fēng)險評 傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)統(tǒng)系心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施2 傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)統(tǒng)系心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施2心臟猝死的最常見原因: 心律失常心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施3心臟猝死的最常見原因:心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施3心律失常 心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常 心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施4心律失常 心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動 激動起源異常：竇性心律失常;異位心律 激動傳導(dǎo)異常：傳導(dǎo)阻滯;傳導(dǎo)途徑異常分類心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措

2、施5 激動起源異常：竇性心律失常;異位心律分類心律失常的風(fēng)險按發(fā)生原理按心率快慢起源異常 傳導(dǎo)異常 快速型緩慢性 竇房結(jié)心律失常 異位心律失常 竇速 竇緩竇性心律不齊 竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征 被動性逸搏 逸搏心律 主動性 期前收縮 撲動、顫動 陣發(fā)性心動過速 竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯 室內(nèi)阻滯早搏、撲動、顫動、心動過速等 (快)病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等 (慢)快速型緩慢性 (亂)心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施6按發(fā)生原理按心率快慢起源異常 傳導(dǎo)異常 快速型緩慢性 竇房病 因心臟?。?冠心病、風(fēng)濕性心臟病等非心源性病因： 自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌代謝失常等其他： 吸煙、飲酒等心律失常的風(fēng)險評

3、估與應(yīng)對措施7病 因心臟?。盒穆墒С５娘L(fēng)險評估與應(yīng)對措施7癥狀頭暈、乏力、心悸、心絞痛、胸悶、呼吸困難血流動力學(xué)障礙：血壓低、休克栓塞、跌倒、意識喪失、抽搐猝死（最嚴(yán)重癥狀）心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施8癥狀心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施8心律失常的診斷 體檢：包括心臟視、觸、叩、聽的全面檢查特殊檢查：1、ECG：最重要的一項無創(chuàng)傷性檢查，可確診2、動態(tài)心電圖（holter ECG monitoring）3、運(yùn)動試驗(yàn)4、心臟電生理檢查 心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施9心律失常的診斷 體檢：包括心臟視、觸、叩、聽的全面檢查特殊檢心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施10心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施10 心電圖

4、記錄紙是一種1mm1mm的方格坐標(biāo)紙。常規(guī)25mm/s走紙速度每小橫格為1mm，表示0.04s每大橫格為5小橫格，表示0.2s每小縱格高1mm ，表示0.1mV。心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施11 心電圖記錄紙是一種1mm1mm的方格坐標(biāo)紙。心律心電圖組成及正常值兩間期：P-R間期 Q-T間期一段：S-T段三波： P波 QRS波群 T波心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施12心電圖組成及正常值兩間期：P-R間期一段：S-T段三波： 正常心電圖波形特點(diǎn)P波反映兩心房去極過程電位和時間的變化。電刺激由竇房結(jié)產(chǎn)生直立向上而頂端鈍圓平滑，但AVR導(dǎo)聯(lián)中的P波是倒置的。正常時節(jié)為0.06-0.12秒.電壓小于0.

5、220.25mv.心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施13正常心電圖波形特點(diǎn)P波心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施13QRS波群反映兩心室去極過程中電位和時間的變化。在QRS波群第一個向下的波形就是Q波R波是一個高尖向上的波形。S波是在r波以后的向下的波形。正常QRS波群時間為0.06-0.1秒（1.5-2.5小格）。心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施14QRS波群心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施14T波反映心室復(fù)極后期的電位變化。正常時間為0.1-0.25秒，電壓為0.1-0.8mv.心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施15T波心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施15S-T段（診斷心肌缺血、損傷）從QRS波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)的間段，

6、反映心室復(fù)極早期的電位和時間變化。正常的ST段應(yīng)該在水平基線，在任何導(dǎo)聯(lián)其向下偏移不超過0.05mv,向上偏移不超過0.1mv.心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施16S-T段（診斷心肌缺血、損傷）心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施1P-R間期（反映房室傳導(dǎo)）指以P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的時間間隔。代表心房開始去極至心室開始去極的時間。正常時間為0.120.2秒（3-5小格）。心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施17P-R間期（反映房室傳導(dǎo)）心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施17Q-T間期指從QRS波群起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時間，反映心室去極與心室復(fù)極的總時間。正常一般在0.36-0.44秒之間。心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施1

7、8Q-T間期心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施18U波代表心室肌的激后電位.在T波之后0.02-0.04秒出現(xiàn)，方向與T波一致。心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施19U波心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施19心律失常的風(fēng)險評估心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施20心律失常的風(fēng)險評估心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施20心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施21心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施21看導(dǎo)聯(lián)是否接錯1、正常竇性心律：P波規(guī)律，且來自竇房結(jié)（、avF直立，avR倒置）2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T順序出現(xiàn)） ，P-R間期0.120.20s(3-5小格)3、正常成人頻率60100次/min心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施22

8、看導(dǎo)聯(lián)是否接錯1、正常竇性心律：P波規(guī)律，且來自竇房結(jié)（、正常心電圖心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施23心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施23看快慢算心率看R-R（P-P）間期有多少個大格1個大格,0.2s60s/min0.2s/次300次/min2大格，0.4s 150次/min3大格，0.6s 100次/min4大格，0.8s 75次/min5大格，1s 60次/min6大格，1.2s 50次/min心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施24看快慢算心率心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施24一、竇性心動過速二、竇性心動過緩心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施25一、竇性心動過速二、竇性心動過緩心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施看

9、胖瘦QRS波群的時間看細(xì)節(jié)三波、一段、兩間期心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施26看胖瘦QRS波群的時間心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施26竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施27竇性心律失常竇性心動過速心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施27竇性心動過速成人竇性心率100次/min病因： 健康人運(yùn)動和情緒緊張 酒、茶、咖啡和藥物臨床表現(xiàn): 可沒有癥狀或主訴心悸心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施28竇性心動過速成人竇性心率100次/min心律失常的風(fēng)險評估心電圖特點(diǎn)竇性P波，P波速率超過每分鐘100次PR間期和QRS波均正常心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施29心電圖特點(diǎn)竇性P波，P波速

10、率超過每分鐘100次心律失常的風(fēng)險處理要點(diǎn)主要是針對病因必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或受體阻滯劑用于減慢心率心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施30處理要點(diǎn)主要是針對病因心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施30竇性心動過緩竇性心律慢于每分鐘60次病因：健康成人、運(yùn)動員、睡眠狀態(tài) 其它原因：顱內(nèi)壓增高、低溫等藥物器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)：可有胸悶、頭暈、暈厥等心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施31竇性心動過緩竇性心律慢于每分鐘60次心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對心電圖特點(diǎn)竇性心律，心率低于每分鐘60次，常伴有竇性心律不齊（P-R間期差012S以上）心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施32心電圖特點(diǎn)竇性心律，心率低于每分鐘60次，常伴有竇性心律不

11、齊處理要點(diǎn)如心率不低于每分鐘50次，一般不需治療如心率低于每分鐘40次伴心絞痛、心功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：阿托品，麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率 心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施33處理要點(diǎn)如心率不低于每分鐘50次，一般不需治療心律失常的風(fēng)竇性停搏竇房結(jié)在一個不同長短時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動導(dǎo)致心房及心室電活動和機(jī)械活動暫?；蛑袛嗟默F(xiàn)象臨床表現(xiàn)頭暈，黑蒙或短暫意識障礙；嚴(yán)重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施34竇性停搏竇房結(jié)在一個不同長短時間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動導(dǎo)致心房及心室病因1、病理性：多見，各種病因所致的竇房結(jié)功能低下、器質(zhì)性心臟病，如心梗。腦血管意外等 藥物中毒，如洋

12、地黃、奎尼丁、阻滯劑、胺碘酮 血鉀過高等2、非病理性：迷走神經(jīng)張力過高或頸動脈竇過敏癥心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施35心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施35心電圖特點(diǎn)1、很長一段時間內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系3、長時間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室可發(fā)出單個逸搏或逸搏性心律。心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施36心電圖特點(diǎn)心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施36心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施37心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施37處理要點(diǎn)竇性停搏頻繁伴癥狀明顯者可用阿托品，麻黃素或異丙腎上腺素治療有阿斯綜合征的病人如果藥物治療效果不佳，可考

13、慮安裝心臟起搏器。心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施38處理要點(diǎn)竇性停搏頻繁伴癥狀明顯者可用阿托品，麻黃素或異丙腎上房性期前收縮房室交接性期前收縮室性期前收縮期前收縮心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施39房性期前收縮期前收縮心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施39三、期前收縮1.概述：期前收縮指異位起節(jié)律點(diǎn)興奮性增高，過早發(fā)出沖動，引起心臟激動提前。是最常見的心律失常?？煞譃榉吭?、房室交界性和室性。室性最常見。2.代償間歇 定義：指期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間歇，稱為代償間歇。(1)完全性：代償間歇 2倍竇性心動周期。(P-P 間期)(2)不完全性：代償間歇 2倍竇

14、性心動周期。(P-P間期) 心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施40三、期前收縮1.概述：期前收縮指異位起節(jié)律點(diǎn)興奮性增高，過 完全性代償間歇不完全性代償間歇心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施41 完全性代償間歇不完全性代償間歇心律失常的風(fēng)險評估與3.聯(lián)律性：期前收縮與正常心律間的關(guān)系。心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施423.聯(lián)律性：期前收縮與正常心律間的關(guān)系。心律失常的風(fēng)險評估與病因生理性：過度疲勞、情緒激動等病理性：二尖瓣損害、器質(zhì)性心臟病藥物作用、電解質(zhì)紊亂心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施43心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施43臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)可無癥狀，也可有心悸或心跳暫停感頻發(fā)早搏可使心排血量降低房性期前收縮

15、心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施44臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)房性期前收縮心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施心電圖特點(diǎn)提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波不同PR間期0.12秒QRS波群大多與竇性心律相同期前收縮后常見不完全性代償間歇心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施45心電圖特點(diǎn)提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波不同心律失常的風(fēng)險處理要點(diǎn)去除誘因，積極治療病因藥物治療：受體阻滯劑，心得安異搏定以上兩類藥物對低血壓和心力衰竭者忌用洋地黃類，適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏，常用地高辛心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施46處理要點(diǎn)去除誘因，積極治療病因心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施4 房室交接性期前收縮1異博起源房室結(jié)2出現(xiàn)倒置

16、P波3多為完全性代償間隙心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施47 房室交接性期前收縮1異博起源房室結(jié)心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)過早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時間多0.12秒T波與QRS波群主波方面相反其前無相關(guān)的P波有完全性代償間歇室性期前收縮心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施48過早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時間多0.12秒室性期前收縮心撲動與顫動 1 心房撲動 2 心房顫動 1 心室撲動 2 心室顫動 心房心室心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施49撲動與顫動 1 心房撲動心心房撲心電圖特點(diǎn)P波消失、代以鋸齒樣心房撲動波（F波），形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則頻率每分鐘250350次最常見的房室傳導(dǎo)比例為2:1 QRS波群形

17、態(tài)多與竇性心律相同心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施50房撲心電圖特點(diǎn)P波消失、代以鋸齒樣心房撲動波（F波），形態(tài)房顫心電圖特點(diǎn)P波消失，代以心房顫動波（f波），形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則頻率每分鐘350600次 QRS波群一般是正常的心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施51房顫心電圖特點(diǎn)P波消失，代以心房顫動波（f波），形態(tài)，間距房顫心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施52房顫心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施52心室撲動與心室顫動最嚴(yán)重的心律失常，致命性心室撲動時心室有快而微弱無效的收縮心室顫動時則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫兩者對血液動力學(xué)的影響均等于心室停搏 心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施53心室撲動

18、與心室顫動最嚴(yán)重的心律失常，致命性心律失常的風(fēng)險臨床表現(xiàn)迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即Adrms-Stokes綜合征）表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時聽不到心音也無脈搏 心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施54臨床表現(xiàn)心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施54室撲心電圖特點(diǎn)P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施55室撲心電圖特點(diǎn)P-QRS-T波群消失，代之以150-300次pQRST波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對不規(guī)則的顫動波則的波頻率150500次/min室顫心電圖特點(diǎn)心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施56pQRST波群消失，代之以形態(tài)

19、、振幅與間隔絕對不規(guī)則的顫 心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施57 心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施57陣發(fā)性心動過速 定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三 個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點(diǎn)部位室性（希氏束分支以下） 室上性（希氏束以上） 病因1、室上速：常見于無器質(zhì)性；大多由折返機(jī)制引起2、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施58陣發(fā)性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速PSVT心電圖特點(diǎn) 心率150250次/分，心律規(guī)則 P波為逆行性（、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置） QRS波形態(tài)及時限正常 起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā) 暫時性ST段壓低和T波倒置心律

20、失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施59陣發(fā)性室上性心動過速PSVT心電圖特點(diǎn)心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施60心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施60心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施61心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施61心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施62心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施62Atrioventricular Block房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)房間結(jié)心室肌1 傳導(dǎo)時間長2部分不能傳人3完全不能傳人心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施63Atrioventricular Block房室傳導(dǎo)阻滯竇概 念沖動在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯不完全性 第一度房室傳導(dǎo)阻滯 第二度房室傳導(dǎo)阻滯 完全性 第三度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯

21、部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支 心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施64概 念沖動在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對病 因各種原因的心肌炎癥最常見迷走神經(jīng)興奮藥物：多數(shù)停藥后消失各種器質(zhì)性心臟病特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等外傷，手術(shù)時誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織 心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施65病 因各種原因的心肌炎癥最常見心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對心電圖特點(diǎn)心室率一般為140220次/分，心律可稍不規(guī)則三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時限0.12S，有繼發(fā)ST-T改變， T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離?？梢姷叫氖見Z獲或室性融合波，是確診

22、室速最重要依據(jù)室性心動過速心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施66心電圖特點(diǎn)室性心動過速心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施66臨床表現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀二度型：心搏暫停感覺。聽診時有心搏脫漏二度型：常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全完全性：癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施67臨床表現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖PR間期0.20秒每個P波后，均有QRS波群 心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施68一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖PR間期0.20秒心律失常的風(fēng)險二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖部分心房激動不能傳至心室，一些P波后沒

23、有QRS波群，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。型又稱文氏（Wenckebach）現(xiàn)象，或稱莫氏（Mobitz）型，常見型又稱莫氏型心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施69二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖部分心房激動不能傳至心室，一些P波后沒二度型傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏RR間期逐漸縮短，直至P波受阻包含受阻P波的RR間期比兩個PP間期之和為短心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施70二度型傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施70二度型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏型 PR間期固定，可正?；蜓娱L QRS波群有間期性脫漏，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對措施71二度型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏型心律失常的風(fēng)險評估與應(yīng)對