后循環(huán)缺血(進(jìn)修)課件

1、后循環(huán)缺血Posterior circulation ischemia北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鞠奕后循環(huán)的概念后循環(huán)（posterior cerebral circulation） 又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈及其分支組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。SA (subclavical artery) 鎖骨下動(dòng)脈ECVA (extracranial vertebral artery) 顱外段椎動(dòng)脈ICVA (intracranial vertebral artery) 顱內(nèi)段椎動(dòng)脈脈BA （basilar artery） 基底動(dòng)脈AICA (ante

2、rior inferior cerebellar artery) 小腦前下動(dòng)脈PICA (posterior inferior cerebellar artery) 小腦后下動(dòng)脈SCA (superior cerebellar artery) 小腦上動(dòng)脈PCA (posterior cerebral artery) 大腦后動(dòng)脈后循環(huán)的解剖后循環(huán)的解剖V1段V2段V3段V4段后循環(huán)的變異左側(cè)VA起源于主動(dòng)脈弓（80%）雙側(cè)VA不對(duì)稱(chēng)，左側(cè)粗大（45%），右側(cè)粗大（21%），粗細(xì)相近（24%）VA中止于PICA，其遠(yuǎn)端（通常與BA相交通）發(fā)育不全或不存在PICA起始于枕骨大孔以上水平（57），枕骨

3、大孔以下（18），枕骨大孔水平（4），起點(diǎn)不明確（21）一側(cè)PICA缺如（15%），發(fā)育不全（5）AICA起自BA尾側(cè)1/3者占75%，缺如者占4%胚胎PCA（1/3），2%雙側(cè)胚胎PCA永久三叉動(dòng)脈（0.10.2），永久舌下動(dòng)脈后循環(huán)解剖模型示意圖 由顱內(nèi)段椎動(dòng)脈（ICVA）供血的延髓，由小腦后下動(dòng)脈（PICA）供血的部分小腦 由BA供血的部分大腦和其分支供血的腦橋，小腦前下動(dòng)脈（AICA）供血的部分小腦 由所有BA嘴側(cè)、SCA和PCA以及其分支供血的中腦、海馬，SCA供血的部分小腦和PCA供區(qū)參照由Caplan公布，被Duvernoy 首次使用的模型ICVA脊髓前動(dòng)脈 脊髓后動(dòng)脈：約73%

4、的脊髓后動(dòng)脈起自于小腦后下動(dòng)脈，它沿著延髓和脊髓后外側(cè)面下行，在不同節(jié)段，有來(lái)自椎動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸升動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈分支加入并形成脊髓后動(dòng)脈后縱軸。小腦后下動(dòng)脈（PICA）： 供應(yīng)延髓、四腦室下部、下蚓、小腦半球的下面以及扁桃體 起始水平及行程常有變異（雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)、缺如） 與SCA和AICA吻合（BA閉塞時(shí)）BA，PCA在橋腦延髓交界處兩條VA吻合成BA，走行于基底動(dòng)脈溝內(nèi)。BA在橋腦與中腦交界處分開(kāi)，成為PCA。BA的分支 AICA、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈、腦橋支、SCA、PCAPCA是BA的終末支 1.皮層支：顳下動(dòng)脈、距狀動(dòng)脈、頂枕動(dòng)脈 2.深穿支：丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀體動(dòng)脈和中腦支 3.脈絡(luò)

5、膜后動(dòng)脈PCA后循環(huán)缺血的定義后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia,PCI）20%PCI后循環(huán)TIA和腦梗死其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病對(duì)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史 前循環(huán)TIA“頸動(dòng)脈供血不足”（carotid insufficiency）后循環(huán)“椎基底動(dòng)脈供血不足”(vertebrobasilar insufficiency, VBI)經(jīng)典的VBI概念有兩個(gè)含義， 臨床后循環(huán)TIA 病因大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的提高 主要病因類(lèi)同前循環(huán)缺血（主要是動(dòng)脈粥樣硬

6、化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見(jiàn)的情況）最主要機(jī)制栓塞無(wú)論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查都無(wú)法可靠地界定“相對(duì)缺血狀態(tài)”雖然頭暈和眩暈是PCI的常見(jiàn)癥狀，但頭暈和眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCRVBIPCI后循環(huán)缺血的病因和發(fā)病機(jī)制哈佛后循環(huán)登記、Michael.R后循環(huán)登記、洛桑登記、NEMC-PCR血栓形成動(dòng)脈源性栓塞動(dòng)脈粥樣硬化血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)脈夾層VA起始處、ICVA近端、BA近端 后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化最嚴(yán)重的部位栓子來(lái)源：主動(dòng)脈弓、SA、VA起始部和ICVA栓塞部位：ICVAPICA、BA遠(yuǎn)端（SCA、PCA）后循環(huán)缺血的病因和發(fā)病機(jī)制哈佛后循環(huán)登記

7、、Michael.R后循環(huán)登記、洛桑登記、NEMC-PCR小穿支動(dòng)脈病變動(dòng)脈動(dòng)脈心源性栓塞小動(dòng)脈起始部粥樣硬化 微動(dòng)脈瘤玻璃樣變好發(fā)于中腦、橋腦、丘腦1.哈佛、Michael.R后循環(huán)登記：1520%2.洛桑后循環(huán)登記：23%3.NEMC-PCR：心源性栓塞是最常見(jiàn)原因（24%）4.栓子來(lái)源：心臟瓣膜贅生物、附壁血栓、心房血栓、心房黏液瘤、主動(dòng)脈弓病變5.栓塞部位：尤其小腦和枕葉多見(jiàn) 少見(jiàn)原因顳動(dòng)脈炎、纖維肌肉發(fā)育不良、纖維韌帶壓迫、動(dòng)脈瘤、鎖骨下動(dòng)脈盜血、顱內(nèi)感染（真菌性及結(jié)核性腦膜炎、梅毒）、偏頭痛、口服避孕藥、自身免疫性疾病、凝血異常動(dòng)脈夾層血管腔內(nèi)血栓形成 動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞自發(fā)性與FMD有

8、關(guān)，V2遠(yuǎn)端和V3段創(chuàng)傷性貫通傷、嚴(yán)重頸椎骨折、頸部按摩或手法治療（V3段）最常見(jiàn)病變部位ECVA后循環(huán)缺血的病因和發(fā)病機(jī)制后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素不可調(diào)節(jié)因素性別年齡種族遺傳背景家族史個(gè)人史可調(diào)節(jié)因素生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）肥胖高血壓糖尿病高脂血癥心臟病卒中/TIA病史頸動(dòng)脈病變周?chē)懿「吣隣顟B(tài)后循環(huán)缺血的常見(jiàn)類(lèi)型及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭暈、眩暈肢體或頭面部的麻木肢體癱瘓感覺(jué)異常步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)構(gòu)音或吞咽障礙跌倒發(fā)作偏盲聲嘶，Horner綜合癥一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。類(lèi)型TIA小腦梗死延腦外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征Weber綜合征閉鎖綜合征大腦后

9、動(dòng)脈區(qū)域梗死腔隙性梗死（純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙拙手綜合征、純感覺(jué)性卒中等）后循環(huán)缺血的常見(jiàn)病變部位及血管阻塞部位：ICVA和PICA區(qū)域、BA頂端、SCA、PCA分支病變部位：遠(yuǎn)段供血區(qū)（腦干腹側(cè)、小腦上部、枕葉和顳葉） 中段供血區(qū)(橋腦和小腦前下部) 近段(延髓和小腦后下部)3. 根據(jù)供血區(qū)域?qū)笱h(huán)進(jìn)行區(qū)域劃分有助于預(yù)測(cè)發(fā)病機(jī)制 延髓外側(cè)梗死（近段供血區(qū)域）-動(dòng)脈粥樣硬化性ICVA 橋腦梗死（中段供血區(qū)域）基底動(dòng)脈及深穿支病變 孤立性丘腦梗死（遠(yuǎn)段供血區(qū)域）深穿支病變 包括丘腦和PCA供血區(qū)域在內(nèi)的遠(yuǎn)段供血區(qū)心源性和動(dòng)脈源性栓塞Glass TA, Hennessey PM,

10、 Pazdera L (2002). Outcome at 30 days in the New England Medical Center posterior circulation registry. Arch Neurol 59:369-376. 后循環(huán)缺血的常見(jiàn)病變部位及血管小腦梗死區(qū)域的血管定位在決定血管閉塞的部位上尤為重要PICA區(qū)域梗死ICVA水平的一血管病變AICA區(qū)域梗死BA近端病變SCA區(qū)域梗死BA遠(yuǎn)/末端病變ECVA閉塞性疾病動(dòng)脈粥樣硬化的常見(jiàn)部位高發(fā)的先天變異（不對(duì)稱(chēng)、管腔小、殘存的胚胎學(xué)吻合、中止于PICA）常伴有頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性疾病引起嚴(yán)重后循環(huán)卒中少見(jiàn)ECVA近端

11、閉塞（如鎖骨下動(dòng)脈盜血）良性癥狀，很少伴發(fā)嚴(yán)重腦干梗死 小腦供血?jiǎng)用}狹窄/閉塞尸解，小腦梗死病例動(dòng)脈閉塞部位50%在VA(多在ICVA)，1/4在BA，僅1/5在小腦動(dòng)脈AICA分布區(qū)梗死：動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞(77%)，患者大多有糖尿病PICA分布區(qū)梗死：動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞(75%)，PICA本身的病變僅為10%SCA分布區(qū)梗死：尸檢 動(dòng)脈源性栓塞（21%） 心源性栓塞（54% ） 原位血栓形成（19%） 其它栓塞主要發(fā)生于SCA(占70%以上)，其次為PICA (栓塞及血栓形成各占1/2)，AICA幾乎都是粥樣硬化性血栓形成小腦后下動(dòng)脈分布區(qū)梗死PICA分布區(qū)梗死有四種臨床表現(xiàn)形式：無(wú)癥狀性

12、梗死延髓受累可出現(xiàn)完全性或不完全性Wallenberg綜合征小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支(如一側(cè)內(nèi)側(cè)支)閉塞小腦后內(nèi)側(cè)基底部孤立性梗死，單純表現(xiàn)為持久的眩暈及側(cè)沖 雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支閉塞(一側(cè)小腦后下動(dòng)脈發(fā)育不良由對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈供血）蚓部和兩側(cè)小腦的連接區(qū)梗死，表現(xiàn)軀體活動(dòng)相關(guān)的、持久的眩暈、頻繁惡心嘔吐和平衡障礙外，還伴有軀干后傾、闊基步態(tài)以及水平或旋轉(zhuǎn)性眼球震顫。致命的大面積小腦梗死，常伴有腦干受壓(30%)及急性梗阻性腦積水(19%)。 后循環(huán)缺血的輔助檢查1. 超聲波檢查 ECVA病變首選的無(wú)創(chuàng)性檢查 顯示椎動(dòng)脈全長(zhǎng)的8090， 與彩色多普勒血流成像合用可以將檢出率提高 到80后循環(huán)缺血的輔

13、助檢查2.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 可用于發(fā)現(xiàn)ICVA狹窄，與DSA相比，其敏感度可達(dá)80，特異性達(dá)8097。可能低估血管狹窄的程度（1/2），并且遺漏血管閉塞的情況 發(fā)現(xiàn)狹窄血管內(nèi)的栓子 后循環(huán)缺血的輔助檢查3螺旋式電子計(jì)算機(jī)斷層掃描造影（CTA）發(fā)現(xiàn)ECVA狹窄而無(wú)血管造影的危險(xiǎn)（發(fā)現(xiàn)血管狹窄的準(zhǔn)確性尚未完全經(jīng)DSA驗(yàn)證 ）區(qū)分后循環(huán)扭曲/真正的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄后循環(huán)缺血的輔助檢查4.磁共振成像（MRI）優(yōu)點(diǎn)：清楚顯示延髓、橋腦、小腦的病變 提示顱內(nèi)大動(dòng)脈的閉塞DWIMRI和PWIMRIDWIMRI能早期檢測(cè)出缺血后循環(huán)缺血的輔助檢查5磁共振造影（MRA）血管：ICVA、BA、PCA近端

14、 敏感性： 血管狹窄：BAICVA 顯示在ICVA與ECVA的狹窄容易被掩蓋 過(guò)分夸大血管狹窄的嚴(yán)重程度MRI+MRA可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈夾層后循環(huán)缺血的輔助檢查5磁共振造影（MRA）顯示最常見(jiàn)的病變：BA閉塞或狹窄1TCD、MRA、DSA之間一致性95%，當(dāng)TCD和MRA都被采用時(shí)，沒(méi)有被誤診患者總結(jié)MRIMRA是評(píng)估后循環(huán)大血管病變的有效篩查方法缺陷，尤其在發(fā)現(xiàn)ICVA病變方面MRATCD顱外椎動(dòng)脈超聲 互相補(bǔ)充1Lausanne卒中登記后循環(huán)缺血的輔助檢查6數(shù)字減影血管造影（DSA）診斷VBA狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)有一定的死亡危險(xiǎn)加做主動(dòng)脈弓側(cè)位成像*后循環(huán)缺血的輔助檢查7.電生理技術(shù)檢測(cè)腦干的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)

15、和反射功能BAEPEMG：咬肌和咬肌抑制反射ENG/VNG+溫度試驗(yàn)經(jīng)顱磁刺激后循環(huán)缺血的輔助檢查8.心臟評(píng)價(jià)心電圖超聲心動(dòng)檢查心律檢測(cè)發(fā)現(xiàn)心臟或主動(dòng)脈栓塞來(lái)源特別是對(duì)于不明原因?qū)Ψ歉哐獕盒院笱h(huán)缺血患者更為重要后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷 1.詳細(xì)的病史，體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變 過(guò)程和可能的誘發(fā)因素；各種可能的血管性危險(xiǎn)因素2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：（1）腦神經(jīng)檢查視覺(jué)、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、前庭功能（2）共濟(jì)失調(diào)對(duì)以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行DixHallpike檢查。后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷3.輔助檢查MRIMRA檢查DWI-MRI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)

16、值頭顱CT只適用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者TCDCTA、CEMRADSAECT、PET血生化檢查佐證：雙超聲顯示鎖骨下動(dòng)脈狹窄多譜勒超聲顯示：椎動(dòng)脈逆向血流鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合癥-型狹窄？主動(dòng)脈弓雙斜位造影+全腦血管造影后組癥狀性腦動(dòng)脈狹窄 診斷與治療流程圖椎基底動(dòng)脈TIA有鎖骨上窩收縮期雜音、兩上肢收縮壓差20mmHg？鎖骨下動(dòng)脈狹窄可能性大Y雙超聲檢查、TCD提示VA、BA、PICA等大血管狹窄雙超聲顯示：同側(cè)椎動(dòng)脈正向血流，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞或血流量低鎖骨下動(dòng)脈型狹窄？在造影證實(shí)鎖骨下動(dòng)脈狹窄為“罪犯”病變后血管重建術(shù)主動(dòng)脈弓+全腦血管造影重點(diǎn)關(guān)注VA開(kāi)口部、V4段、VBA-J、BA

17、，多體位投照，注意willis環(huán)、雙側(cè)VA情況VA/BA狹窄50%，Mori A、B型病變制定診療方案Diamonx激發(fā)試驗(yàn)狹窄50%或BA閉塞內(nèi) 科診 治Mori C型外科手術(shù)小卒中后遺癥急性卒中時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療或血管內(nèi)治療CT、MRIMR灌注/彌散CT、MRIMR灌注/彌散確定梗塞部位和范圍尋找可能的梗塞原因參照CT和MRI、MRA等N閉鎖綜合征基底動(dòng)脈血栓左橋腦梗死波及右側(cè)Wellenberg綜合征由于椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈引起的延髓外側(cè)梗死小腦后下動(dòng)脈中央支閉塞左小腦后下動(dòng)脈分布區(qū)域梗死右丘腦內(nèi)側(cè)梗死右側(cè)小腦后下動(dòng)脈分布區(qū)域梗死左側(cè)大腦后動(dòng)脈梗死后循環(huán)缺血的治療急性期治療基本等同于前循環(huán)缺血性

18、卒中的治療（目前仍缺乏專(zhuān)門(mén)針對(duì)PCI的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果）卒中單元的組織化治療模式靜脈rtPA溶栓治療（起病3小時(shí)的合適患者）動(dòng)脈溶栓治療（治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬）阿司匹林100300mg/d（不合適溶栓治療且無(wú)禁忌征者）其他治療措施可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南后循環(huán)缺血的治療抗凝劑（回顧性資料及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)） 抗凝劑的應(yīng)用與反復(fù)發(fā)作的TIA、進(jìn)展性的后循環(huán) 神經(jīng)功能缺損的改善有關(guān)肝素和華法令都有效BA狹窄和TIA患者華法令治療有效穿支動(dòng)脈病變應(yīng)用抗凝劑無(wú)指征1 NEMCPCR后循環(huán)缺血的治療預(yù)防控制危險(xiǎn)因素（參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)防治指南）積極開(kāi)展病因檢查，診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療（約40的后循環(huán)缺

19、血病因?yàn)樗ㄈ﹩斡没蚵?lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等治療方法（探索中）后循環(huán)缺血的預(yù)后支持后循環(huán)病變預(yù)后不良的證據(jù) 1946年kubik和adams在Brain雜志上發(fā)表了關(guān)于后循環(huán)阻塞的死亡病例，研究其臨床和病理所見(jiàn)，后循環(huán)疾病被認(rèn)為是有較高的致死率和致殘率的疾病，以后大部分有關(guān)后循環(huán)疾病的研究死亡率都很高支持后循環(huán)病變預(yù)后良好的證據(jù)洛桑卒中登記病后30天死亡率5.9%4的病例三周內(nèi)死亡。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記病后30天預(yù)后不良率21病死率3.6%殘障率18%后循環(huán)缺血的預(yù)后Devuyst G,Bogousslavsky J,Meul

20、i R. Stroke or Transient Ischemic Attacks With Basilar Artery Stenosis or Occlusion : Clinical Patterns and Outcome. Arch Neurol.2002;59:567-573 預(yù)后不良（P0.01）構(gòu)音障礙球部癥狀瞳孔改變意識(shí)障礙多變量分析顯示存在意識(shí)障礙或合并其它3個(gè)危險(xiǎn)因素之一的患者全部預(yù)后不良，而不合并上述危險(xiǎn)因素者僅有11%的患者預(yù)后不良后循環(huán)缺血的預(yù)后Glass TA, Hennessey PM, Pazdera L Outcome at 30 days in the N

21、ew England Medical Center posterior circulation registry. Arch Neurol 2002; 59:369-376. Caplan LR . Posterior circulation ischemia : then, now, and tomorrow. The Thomas Willis Lecture. Stroke, 2000, 31（8）: 2011-2023. 栓塞尤其心源性栓塞預(yù)后神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度損害部位及范圍發(fā)病機(jī)制受累動(dòng)脈同時(shí)有中段和遠(yuǎn)段損害的病例預(yù)后不良危險(xiǎn)性最高顱內(nèi)多個(gè)區(qū)域病變遠(yuǎn)段區(qū)域受累BA病變引起5倍后循

22、環(huán)缺血的預(yù)后血管閉塞的預(yù)后TIA和具有癥狀波動(dòng)性的患者預(yù)后較好突然起病常提示為栓塞性，預(yù)后取決于栓子阻塞血管的時(shí)間長(zhǎng)短和血凝塊溶解或通過(guò)的情況癥狀逐漸進(jìn)展或改善不明顯提示側(cè)支循環(huán)形成不良，預(yù)后差可逆性血流動(dòng)力學(xué)危象（病后前2周）有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí) 1.PCI包括TIA和腦梗死。2.PCI的主要原因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要原因。3.頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI的表現(xiàn)。轉(zhuǎn)頸或體位變化后頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。4.對(duì)PCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致帕金森氏病的藥物治療又名震顫麻痹，60歲以上患病者占1%左右

23、。主要癥狀： 1、震顫；2、 強(qiáng)直；3、運(yùn)動(dòng)減少；4、其他，慌張步態(tài)，BP，便秘，皮脂分泌或。藥物治療： (一)抗膽堿用藥物 (1)安坦（Antane）:用于PD早期，2mg，tid，能解除橫紋肌、平滑肌的痙攣，副作用：汗分泌，唾液，大便秘結(jié)，尿潴留，少數(shù)精神癥狀（幻覺(jué)等），青光眼，前列腺肥大禁用。 (2)開(kāi)馬君（Kemadrin）：5mg-10mg, tid,作用全，MG禁用。 (3)苯托品 (Benztropinum),0.5mg , tid。(二)抗組織胺藥物 苯海拉明，12.525mg，tid，偶能減輕癥狀。(三)金剛烷安，0.1,tid,能促進(jìn)DA的神經(jīng)末梢釋副作用：興奮，惡心，失眠

24、，大量可抽搐。 PD早期治療：（代償期治療） 雖腦內(nèi)DA神經(jīng)元，但還能代償性合成足夠的DA，應(yīng)進(jìn)行物理治療及功能鍛煉，按摩，關(guān)節(jié)，肌肉（面部表情肌、呼吸?。叫?，平衡，語(yǔ)言功能訓(xùn)練等。 PD晚期治療：（失代償期治療） DA明顯，應(yīng)用藥物：1、最小劑量達(dá)到最佳療效；2、小劑量起，逐增加劑量；3、不要盲目加用別的藥，不能突然停藥。(四)左旋多巴 由于DA不能透過(guò)血腦屏障，70年代早期成功有效的方法是LDopa療法。 LDopa能透過(guò)血腦屏障，對(duì)PD少動(dòng)和強(qiáng)直效果較好，應(yīng)從小劑開(kāi)始，0.125tid，隔45天加至0.25tid，維持用量1.54克/天，期間禁用VitB6，約有15%的老年齡患病者，

25、對(duì)任何劑量的DA治療均無(wú)效，副作用：惡心，吐，體位性BP，HR不齊，Bun，少數(shù)失眠，幻覺(jué)等，另外，安定，利血平，酚噻嗪類(lèi)，氟哌啶醇等可對(duì)抗DA的作用。 1973年，左旋多巴和芐絲肼混合劑，美多巴(madopar)問(wèn)世，芐絲肼是DA脫羧酶的抑制劑，能抑制Dopa轉(zhuǎn)為DA，減少LDopa在腦外脫羧，使腦內(nèi)DA量，并可減少LDopa的用量和減少副作用。Madopa（左旋多巴+芐絲肼）（4:1），劑型0.125，0.25，從小量開(kāi)始，最大量一天四片，有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為一天最大劑量為6片，老年人宜小量。 Sinemet (左旋多巴+芐比多巴)（10:1）（4:1），從小量起，老年人劑量宜偏小，現(xiàn)在有息寧C

26、R（控釋片）常規(guī)劑量0.25tid。 Madopa對(duì)大多數(shù)PD患者有效（80%左右），對(duì)震顫，強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)遲緩都有作用，小部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)震顫效果差，一般治療2周以后出現(xiàn)較好的效果，連續(xù)治療68周后，可獲得最佳效果，但隨著疾病的發(fā)展，用量較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)病情、藥物作用及副作用進(jìn)行調(diào)整或加、減藥物。其副作用與LDopa相同，但發(fā)生程度明顯減低。1）預(yù)防措施；青光眼測(cè)眼壓，有心梗，冠心，HR不齊應(yīng)作心血管檢查。2）潰瘍病應(yīng)慎用藥，外科手術(shù)可能的話、可暫停用藥。3） 禁忌癥：孕婦及骨骼發(fā)育不良者不用。（可導(dǎo)致骨骼生長(zhǎng)障礙），惡性黑色素瘤不用，LDopa可能會(huì)促進(jìn)黑色素細(xì)胞的生長(zhǎng)。4） 拮抗作用：鎮(zhèn)定劑可阻

27、斷DA受體，使PD加重，使LDopa療效。5） 協(xié)同作用：Madopa能使擬交感神經(jīng)藥的作用增強(qiáng)，如：心得安，心得寧，麻黃素等。6） 交互作用：PD為老年病，老年人常有BP或BP，Madopar可使HRBP直立性低血壓，可多飲水，扎繃帶，穿連褲襪等以增加外周血管阻力，不宜與利血平、胍乙啶、可樂(lè)安定等一起使用，與鈣通首制劑，ACEI制劑有交互作用。交互作用7） 藥物過(guò)量的作用：可產(chǎn)生不自主動(dòng)作，BP，血管性暈厥，BP，嘔吐，精神癥狀：幻覺(jué)，欣快，焦慮，抑郁等。8） 副作用控制：癥狀有波動(dòng)可劑量分次法（小劑量多次給藥），縮短給藥時(shí)間，使血漿濃度調(diào)整到比較穩(wěn)定的水平，小劑量多次給藥常常短時(shí)間有效。

28、Madopar應(yīng)用準(zhǔn)則，一般應(yīng)劑量逐漸加大，維持劑量盡量量小，老年患者出現(xiàn)喪失活動(dòng)能力的應(yīng)早期用藥，可提高生活質(zhì)量（延遲治療常不能得到這種效益）。青年患者，可適當(dāng)延遲治療，小心調(diào)整劑量可進(jìn)一步推遲和減少病情波動(dòng)的發(fā)生。 飲食：高Pr會(huì)影響胃腸道對(duì)左旋多巴的吸收，影響藥物到達(dá)腦部，有的患者飲食與癥狀波動(dòng)有明顯關(guān)系，PD應(yīng)少量多餐，低蛋白飲食（作用為一種輔導(dǎo)治療）。一般在餐前30或餐后90給藥。 戒斷綜合癥：用藥若干年后突然停藥，會(huì)引起惡心LDopa戒斷綜合癥或運(yùn)動(dòng)不能危象，嚴(yán)重影響生命，目前認(rèn)為“藥物假日”是無(wú)益的。長(zhǎng)期應(yīng)用LDopa類(lèi)藥物，可出現(xiàn)DA受體敏感性的改變，短時(shí)間暫停應(yīng)用LDopa類(lèi)

29、藥物，可改善受體的敏感性，有癥狀加重的應(yīng)用阿樸嗎啡，對(duì)PD嚴(yán)重患者，進(jìn)食困難，衰竭的病人不用。 Madopa控釋片：許多研究說(shuō)明：血濃度不穩(wěn)定是造成PD癥狀波動(dòng)的一個(gè)重要原因： 1、 美多巴HBS 1:4（流體動(dòng)力學(xué)平衡系統(tǒng)），能維持較長(zhǎng)的時(shí)間，對(duì)長(zhǎng)期治療出現(xiàn)規(guī)律性的癥狀波動(dòng)；夜間有癥狀的PD，新的PD患者有效，能減少長(zhǎng)期治療中的并發(fā)癥。 2、 息寧片：1:4（芐比多巴是芳香族氨基酸脫羧酶抑制劑）使外周的脫羧代謝減少，降低副作用，保證進(jìn)入CNS。 3、 美多巴（DM）彌散型：（快）對(duì)吞咽困難，晨僵，on-off，開(kāi)期遲緩，療效，鼻飼管PD有效，可溶解于水中，在小腸中吸收20起效,其療效持續(xù)時(shí)間

30、，運(yùn)動(dòng)療效及副作用與HBS相似。Off關(guān)：運(yùn)動(dòng)喪失，運(yùn)動(dòng)不能，意識(shí)清楚，（DA不能生效）一般60240左右。舞蹈樣運(yùn)動(dòng)：個(gè)體或群體的肌肉不規(guī)則不自主收縮奇異的運(yùn)動(dòng)。雙相運(yùn)動(dòng)障礙（劑始及劑末運(yùn)動(dòng)障礙）：發(fā)生在一次藥物劑量剛起作用時(shí)或藥物作用消退時(shí)，常發(fā)生在清晨，（以后白天、傍晚）。主要為藥物作用時(shí)間進(jìn)行性縮短所致。劑末活動(dòng)不能：（耗盡現(xiàn)象，劑末惡化）為一種運(yùn)動(dòng)治療，常在服藥24h內(nèi)迅速出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)減少（午夜醒來(lái)發(fā)生）。（五）DA受體激動(dòng)劑：其優(yōu)點(diǎn)：1不需在體內(nèi)轉(zhuǎn)化就可發(fā)揮作用，不受黑質(zhì)C持續(xù)減少影響。2在腸道吸收，經(jīng)過(guò)血腦屏障過(guò)程中不與蛋白質(zhì)和氨基酸發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)作用。3能選擇性的作用于紋狀體的D

31、A受體。4能減少自由基的產(chǎn)生，從而減少DA受體的損傷。5在紋狀體作用時(shí)間比LDopa長(zhǎng)。6使用方便，具有多樣性。LDopa療效是PD長(zhǎng)期治療中面臨一個(gè)挑戰(zhàn)性的問(wèn)題: 1. 溴隱寧（Bromocriptine）是麥角生物堿溴代衍生物，是DA受體激動(dòng)劑，作用突能后DA受體（作用較強(qiáng)D2），胃腸道吸收1.53h血濃達(dá)高峰2.5mg/片，由肝臟代謝，膽汗排泄，半衰期58h。 能使半數(shù)略多的PD患者癥狀得到改善，先用，還是先用LDopa？一般先用LDopa。Lee和Starm先用治療PD5年，有56%取得進(jìn)步，2年后發(fā)現(xiàn)病性繼續(xù)惡化，再用LDopa治療出現(xiàn)療效，臨床上采用LDopa+治療，對(duì)on-off

32、，劑末現(xiàn)象都可減輕。副作用：眩暈、惡心、吐、少數(shù)精神錯(cuò)亂，BP等。2. 協(xié)良行（Celance, Pergolide）在藥理上模擬天然DA，并繞過(guò)變性N元直接作用突能后N元。協(xié)良行是世界上唯一第一個(gè)口服D1、D2雙受體激動(dòng)劑。是合成的麥角堿，吸收快，12h達(dá)血濃高峰，持續(xù)59h，半衰期27h左右，常與LDopa聯(lián)合用藥，療效大于。國(guó)外對(duì)該藥劑量較大，應(yīng)用時(shí)應(yīng)小量用起50g/片，副作用同。3 泰舒達(dá)（Piribedil, Trastal）50mg。是緩釋片，選擇性的刺激黑質(zhì)紋狀體，突觸后D2受體及中腦皮層和邊緣葉上的D3受體，對(duì)PD早期有效，胃腸吸收快，1h達(dá)高峰，作用時(shí)間長(zhǎng)，大部分經(jīng)腎臟排泄，

33、小部分膽汗排泄，Rondot教授對(duì)90PD患者用“泰”治療，3個(gè)月后癥狀改善3050%。副作用：胃腸不適，惡心，吐，腹脹（可用嗎丁啉），少數(shù)嗜睡，BP，精神癥狀。小量用起，常規(guī)3片/天，最大5片/天。4阿樸嗎啡（Apomorphine），已知最古老（1951年起使用），特別作用快，持續(xù)時(shí)間短，對(duì)LDopa藥物療效肌能力障礙，0n-off起效快，持續(xù)4080，210mg/天。副作用：惡心，吐。（六）單胺氧化酶、抑制劑：?jiǎn)伟费趸?、抑制劑（MAO）能增加和延長(zhǎng)LDopa的作用，并可治療PD伴有抑郁癥的患者。（被認(rèn)為抗PD的第二次革命）80年代后，許多研究證實(shí)內(nèi)、外源性神經(jīng)毒素可引起PD，黑質(zhì)N元線

34、粒體功能障礙，氧化應(yīng)激反應(yīng)，鐵離子濃度及MAO活性隨年齡而。均與PD發(fā)病密切相關(guān)。1 . 丙炔苯丙胺（咪多吡，Selegiline,Deprenyl），本身丙炔苯丙胺具有輕微的抗PD作用，與LDopa使用才有效，可提高PD的生存年限，降低患者的致殘程度，對(duì)僵直發(fā)作，震顫，on-off，癥狀波動(dòng)等都有一定的效果。但峰直通常會(huì)惡化，要LDopa減量。 S可與DA受體激動(dòng)劑使用，效果較好。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，PD的亞臨床期較長(zhǎng)，S具有N保護(hù)作用，早期診斷與治療可能是PD治愈的一條途徑，510mg/天。副作用少見(jiàn)（注意LDopa量要減少，會(huì)引起副作用）。(七)兒茶酚胺一氧位一甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑 (COMT1)

35、Tolcapone（托卡朋）=Tasmar（答是美），在歐美廣泛應(yīng)用，目前我國(guó)臨床試用觀察。 優(yōu)點(diǎn)：能使LDopa生物利用度，延長(zhǎng)達(dá)67%左右，可保持血濃度平穩(wěn)效果，縮短off，可與各種藥物合用，不產(chǎn)生拮抗作用。200mg口服2h達(dá)血漿峰濃度，吸收率6080%，其代謝和排泄途徑尚在研究中。 PD神經(jīng)移植治療和基因治療。（外科） 如何治療病人的精神癥狀 應(yīng)該說(shuō)大多數(shù)病人不會(huì)有精神癥狀。一小部分疾病進(jìn)行性加重，特別是多次中風(fēng)后，出現(xiàn)血管性癡呆伴有帕金森氏病的病人常出現(xiàn)精神癥狀，其癥狀包括失眠、欣快、焦慮、哭泣、妄想等，嚴(yán)重者抑郁，少有自殺傾向。大劑量抗膽堿能藥及多巴胺和其受體激動(dòng)劑可制幻覺(jué)。有些頑

36、固性幻覺(jué)治療效果很差，一般減少用藥劑量可使癥狀減輕。對(duì)出現(xiàn)精神癥狀的可應(yīng)用氯氮平或丙咪嗪等治療，從小劑量用起。也可使用奮乃靜，對(duì)嚴(yán)重抑郁者給與抗抑郁治療，百憂解或塞樂(lè)特可緩解癥狀，有自殺傾向的給與保護(hù)。 長(zhǎng)期美多巴治療為什么會(huì)產(chǎn)生療效降低 隨疾病進(jìn)展和長(zhǎng)期用藥可以出現(xiàn)療效降低，這可能與黑質(zhì)中的黑質(zhì)素細(xì)胞逐漸減少；多巴胺系統(tǒng)中的多巴托羧酶廣泛減少,從而不能把外源性左旋多巴托羧成多巴胺;加上左旋多巴代謝中產(chǎn)生假性神經(jīng)迭質(zhì)干憂現(xiàn)象;以及突觸后多巴胺受體的超敏現(xiàn)象有關(guān).目前還沒(méi)有什么手段使帕金森氏病的持續(xù)發(fā)展得到控制。 另外，有些病人不遵照醫(yī)囑服藥，自行加減藥物，和嚴(yán)重的吞咽困難，胃腸溶解和吸收不佳也

37、會(huì)造成療效降低。有報(bào)道說(shuō)，高蛋白飲食也會(huì)造成美多巴的療效減退，因?yàn)?，左旋多巴是通過(guò)氨基酸泵轉(zhuǎn)運(yùn)的，而蛋白質(zhì)是由氨基酸組成的，所以高蛋白飲食會(huì)影響美多巴的吸收，對(duì)此，選用第一、二餐低蛋白飲食，第三餐適量高蛋白飲食，這樣，可能影響小些，讓藥物發(fā)揮出更大的效果。金剛烷胺在治療早期 帕金森氏病中的作用是什么 金剛烷胺是最初用作為抗病毒藥，能能夠預(yù)防和治療A2亞型流感病毒感染。但治療中意外發(fā)現(xiàn)可改善帕金森氏病的癥狀和體癥。該藥能促進(jìn)多巴胺在神經(jīng)末梢的釋放并阻止其再吸收，對(duì)疾病起到緩解癥狀的作用。可作為疾病的早期治療，并能與抗膽堿能藥以復(fù)方左旋多巴一起應(yīng)用。但療效維持不太久，常用也會(huì)產(chǎn)生療效降低。國(guó)外生產(chǎn)

38、的金剛烷胺硫酸鹽浸出液，可作為嚴(yán)重帕金森氏病的強(qiáng)化治療，還能措施昏迷和麻醉后的清醒，以及帶狀瘡疹（病毒感染）合并有神經(jīng)痛的治療。副作用：失眠、不安、眩暈惡心（不超過(guò)10%左右），少數(shù)出現(xiàn)精神癥狀。有腎功能障礙，癲癇及老年病人禁用。 為什么有些病人對(duì) 左旋多巴治療無(wú)效帕金森氏病實(shí)際上是因錐體外系的黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺量減少而發(fā)病，當(dāng)多巴胺量減少到80%左右出現(xiàn)臨床癥狀。720年代初，開(kāi)始用左旋多巴治療帕金森氏病。隨著時(shí)間的推移，發(fā)現(xiàn)它的治療效果很差，主要是： (1) 腦部毛細(xì)血管與身體其他部位的毛細(xì)血管不同。脂溶性物質(zhì)親脂性容易通過(guò)，并吸收到腦部，而對(duì)親水性物質(zhì)親水性，則不能通過(guò)，多巴胺就屬此類(lèi)

39、。(1). 左旋多巴的吸收部位主要在小腸，如不用脫羧酶抑制劑，大多數(shù)會(huì)在腸壁被代謝掉，所以說(shuō)外周的破壞較大，進(jìn)入到腦內(nèi)的左旋多巴量很少。另外，高蛋白質(zhì)亦會(huì)影響到藥物的吸收，餐前服藥效果比餐后要好（餐前服藥可加服嗎丁啉等藥以減少反應(yīng)）。(2). 由于左旋多巴用量大，副作用多，如腸胃道不適，惡心嘔吐，包括心律失常，血壓變化等使許多病人因不能耐受而停藥。目前已在大多數(shù)國(guó)家中左旋多巴以被左旋多巴復(fù)方制劑美多巴等所替代。 帕金森氏病治療中出現(xiàn) 癥狀波動(dòng)怎樣處理出現(xiàn)癥狀波動(dòng)有2種形式： （1） 劑末現(xiàn)象：是治療中出現(xiàn)的一種運(yùn)動(dòng)癥狀，常在治療幾年以后出現(xiàn)，藥效時(shí)間縮短，如震顫，肌張力增高不改善等，癥狀呈波動(dòng)

40、性，可能與黑質(zhì)內(nèi)多巴胺儲(chǔ)存量和文狀體受體的承受量呈波動(dòng)性有關(guān)。一些和病人晚間就不能動(dòng)，這是可采用小劑量多次服藥或采用美多巴HBS或帕金寧控釋片，必要時(shí)加用受體激動(dòng)劑來(lái)治療，使癥狀緩解。 (2) 開(kāi)-關(guān)(on-off)現(xiàn)象:具體病理機(jī)制還不明白,它是常在治療后期出現(xiàn)的并發(fā)癥之一, “開(kāi)” 是指藥物治療有效,但動(dòng)作多動(dòng)(異動(dòng)癥); “關(guān)” 是指運(yùn)動(dòng)不能,病人意識(shí)清楚, 可能是多巴胺不能生效,一般維持時(shí)間60分鐘到240分鐘不等. 開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象也可突然交替發(fā)生,可能與受體功能?chē)?yán)重?fù)p傷有關(guān)。發(fā)生“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象可在小劑量美多巴治療基礎(chǔ)上加用受體激動(dòng)劑，單胺氨化酶B抑制劑或兒茶酚胺氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑，應(yīng)

41、視個(gè)體化情況而定。試行移植療法也有一定幫助，國(guó)內(nèi)尚在研究中。 國(guó)外對(duì)“關(guān)”采用阿樸嗎啡來(lái)治療，用皮下注射或皮下滴住，可縮短“關(guān)”期，效果很好，但價(jià)格昂貴。 帕金森氏病人怎樣自側(cè)治療成功 或疾病進(jìn)展自側(cè)的優(yōu)點(diǎn)在于：確定治療劑量和評(píng)價(jià)治療的效果，能可靠的監(jiān)控疾病的進(jìn)展，進(jìn)行比較和討論交流。有二種方法： (1). HOEHN和HAHR量表： 0級(jí)：無(wú)體癥 1級(jí)：?jiǎn)蝹?cè)癥狀， 很輕或無(wú)功能障礙 2級(jí)：雙側(cè)癥狀， 未損害平衡 3級(jí)：輕度到中度的雙側(cè)患病，姿勢(shì)不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)彎變慢，能自我照顧，活動(dòng)輕到中度受影響。 4級(jí)：嚴(yán)重殘廢，仍能行走和站立，但嚴(yán)重受到障礙。 5級(jí)：不能起床或限制在輪椅上，生活需人照顧。(2

42、). Webster量表（共十項(xiàng)）1.言語(yǔ)： （0）：正常 （1）：言語(yǔ)的聲調(diào)，發(fā)音和音量輕度受損 （2）：言語(yǔ)單調(diào)，含糊不清，口吃，不易懂 （3）：言語(yǔ)明顯受損，難以理解2.面部表情： （0）：正常 （1）：輕度減少、刻板，開(kāi)始焦慮，抑郁表現(xiàn) （2）：中度刻板，口唇有時(shí)分開(kāi)，流涎 （3）：面具臉，表情固定，嚴(yán)重流涎，口唇張開(kāi) 0 .6cm左右。3.脂溢： （0）：無(wú) （1）：出汗增多，分泌稀薄。 （2）：明顯油脂溢出，分泌較厚。 （3）：顯著脂溢滿臉，頭部為粘稠分泌物覆蓋。4.上肢協(xié)同動(dòng)作； （0）：雙臂擺動(dòng)良好 （1）：一側(cè)上臂擺動(dòng)動(dòng)作減少 （2）：一側(cè)上肢不擺動(dòng) （3）：雙上臂不見(jiàn)擺動(dòng)5

43、.震顫： （0）：未見(jiàn)震顫 （1）：輕度，偶有。（幅度不超過(guò)2.5cm） （2）： 震顫幅度?。ǚ炔怀^(guò)10cm）,但持續(xù) 存在病人對(duì)手部保持一定控制力。 （3）：震顫幅度超過(guò)10cm ,經(jīng)常存在，醒來(lái)即有， 不能書(shū)寫(xiě)、進(jìn)食。6.起立： （0）：正常 （1）：緩慢 （2）：起立需扶手才能完成 （3）：自己不能起立，需人幫助 7.僵直：（0）：無(wú)（1）：頸部、肩部輕度發(fā)生僵直（2）：頸部、肩部中度僵直，服藥可改善（3）：頸部、肩部嚴(yán)重僵直，服藥不能改善8.姿勢(shì)：（0）：正常，頭部前屈不到10cm（1）：脊柱僵直有所開(kāi)始，頭部前屈達(dá)12.5cm（2）：臀部開(kāi)始屈曲，頭部前屈達(dá)15cm（3）：頭部前屈超過(guò)15cm，手部，膝部顯著屈曲9.步態(tài)： （0）：正常，一步跨45105cm，轉(zhuǎn)彎不費(fèi)勁 （1）：步距不小于3045cm，轉(zhuǎn)彎慢，需幾 步完成， 一側(cè)足根開(kāi)始重踏 （2）：步距小于1530cm，雙側(cè)足根開(kāi)始重踏 （3）：步距小于7.5cm,靠足尖走路，轉(zhuǎn)彎很慢10.生活自理 （0）：正常 （1）：能自己照顧，但速度減慢，能參加工作，獨(dú)立 生活 （2）：生活部分需人照顧，如翻身、起立、多項(xiàng)活慢， 但可