黃疸知識(shí)學(xué)習(xí)課件

1、黃疸2021/5/41黃疸2021/5/41概述（一）、定義 黃疸:是以目黃、身黃、尿黃為主要癥狀的一類(lèi)疾病,。其中尤以目睛黃染為本病的重要特征。（注:目睛即指鞏膜,其黃染顏色均勻。）2021/5/42概述（一）、定義2021/5/42黃疸:疸即癉也。素問(wèn)六元正紀(jì)大論篇中說(shuō):“濕熱相交,民當(dāng)病癉?！闭f(shuō)明癉形成的原因,是濕熱相交。傷寒明理論發(fā)黃篇又說(shuō):“癉者,黃也,單陽(yáng)而無(wú)陰也。”說(shuō)明癉是一種發(fā)黃的病證,以陽(yáng)癥為多。 以上所引,可看出“疸”有二種含義:一是指為黃色的病證;二是指因濕熱熏蒸而致的疾病。 2021/5/43黃疸:疸即癉也。素問(wèn)六元正紀(jì)大論篇中說(shuō):“濕熱相交, 黃,指色澤言,證治要訣五

2、疸證治篇說(shuō):“黃,脾土色也,脾臟受傷,故病見(jiàn)于 外,通身面目悉黃”。 黃與疸兩字皆言黃色,突出本病的特點(diǎn),是以黃色為主的病證身、目、尿黃。另指出了本病多由濕熱之邪所致。2021/5/44 黃,指色澤言,證治要訣五疸證治篇說(shuō):“目黃為確定本病的重要依據(jù)。因?yàn)樯睃S、尿黃在某些情況下易受干擾,如進(jìn)食多量的含葫蘿卜素較多的葫蘿卜、南瓜、西紅柿,或某些藥物如維生素B2等后,可使皮膚或尿液發(fā)黃,而目睛不黃,此在臨床不屬黃疸。本病為臨床上的常見(jiàn)病證,其中某些黃疸有傳染性,嚴(yán)重的可危及生命,正如沈氏尊生黃疸篇說(shuō):“又有天行疫癘,以致發(fā)黃者,俗稱(chēng)之瘟黃,殺人最急”。2021/5/45目黃為確定本病的重要依據(jù)。因

3、為身黃、尿黃在某些情況下易受干（二）、沿革 內(nèi)經(jīng)對(duì)本病有初步認(rèn)識(shí), 素問(wèn)六元正紀(jì)大論篇中說(shuō):“濕熱相交,民當(dāng)病癉?！闭f(shuō)明癉形成的原因,是濕熱相交。初步論述了其發(fā)病機(jī)制。素問(wèn)平人氣象論說(shuō):“溺黃赤,安臥者,黃疸, 目黃者曰黃疸。” 靈樞論疾診尺說(shuō): “身痛面色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也。提出了黃疸病名記載了其主要癥狀”2021/5/46（二）、沿革 內(nèi)經(jīng)對(duì)本病有初步認(rèn)識(shí), 素漢張仲景在傷寒論和金匱要略中對(duì)本病進(jìn)行了全面的論述:在病因方面,傷寒論重點(diǎn)論述了外感發(fā)黃,如太陽(yáng)病篇說(shuō):“陽(yáng)明病無(wú)汗,小便不利,心中懊憹者,身必發(fā)黃?！?2021/5/47漢張仲景在傷寒論和金匱要略中對(duì)本病進(jìn)行了全面的論

4、金匱要略列專(zhuān)篇論述黃疸病,在病因上,重點(diǎn)論述內(nèi)傷發(fā)黃,強(qiáng)調(diào)“黃家所得,從濕得之”并以論述濕熱發(fā)黃為其重點(diǎn),還從癥狀上將黃疸分為五類(lèi)。 在治療方面,對(duì)不同證型的黃疸,提出了不同的治法及方藥,其中特別重視“利小便”的方法,創(chuàng)制了茵陳蒿湯、茵陳五苓散等治療黃疸的重要方劑,為后世所推崇。2021/5/48金匱要略列專(zhuān)篇論述黃疸病,在病因上,重點(diǎn)在預(yù)后方面,金匱要略黃疸病脈證并治篇指出:“黃疸之病,當(dāng)以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇為難治?！碧崾玖它S疸的預(yù)后,與黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短及臨床癥狀的嚴(yán)重與否有密切關(guān)系,這對(duì)臨床都有一定的指導(dǎo)意義。2021/5/49在預(yù)后方面,金匱要略黃疸病脈證并治篇指出:“黃疸

5、之病,3 后代醫(yī)家進(jìn)一步豐富了黃疸的辨證論治內(nèi)容,元代羅天益在衛(wèi)生寶鑒中把陽(yáng)黃與陰黃的辨證施治系統(tǒng)化了,具有臨床實(shí)際意義。 景岳全書(shū)黃疸提出了“膽黃”的病名,認(rèn)為“膽傷則膽氣敗,而膽液泄,故為此病。”初步認(rèn)識(shí)到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。2021/5/4103 后代醫(yī)家進(jìn)一步豐富了黃疸的辨證論治內(nèi)容,元代羅 沈氏尊生黃疸篇說(shuō):“又有天行疫癘,以致發(fā)黃者,俗稱(chēng)之瘟黃,殺人最急”。對(duì)黃疸有傳染性及嚴(yán)重的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有所認(rèn)識(shí)。2021/5/411 沈氏尊生黃疸篇說(shuō):“又有天行疫癘,以致發(fā)討論范圍 本病與西醫(yī)所述黃疸意義基本相同,包括肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸。臨床常見(jiàn)的疾病有:急慢性病毒性肝炎、

6、各種肝硬化、膽囊炎、膽石癥、某些消化系腫瘤、鉤端螺旋體病、蠶豆黃及溶血性黃疸等,以上凡出現(xiàn)黃疸者,均屬本病討論范圍。2021/5/412討論范圍 本病與西醫(yī)所述黃疸意義基本相同,包括肝細(xì)胞病因病機(jī)（一）、病因: 1、時(shí)邪外襲:如傷寒論、金匱要略中所述的外感發(fā)黃,都為時(shí)邪侵襲所致,張氏醫(yī)通黃疸說(shuō):“夏月天氣之熱,與地之濕交蒸,人受二氣,內(nèi)結(jié)不散,發(fā)為黃疸”。明確指出與六淫之邪中的濕邪密切相關(guān),此外與時(shí)邪疫毒也有關(guān),如醫(yī)宗金鑒中說(shuō):“天行疫癘發(fā)黃”。2021/5/413病因病機(jī)（一）、病因:2021/5/413濕熱暑濕之邪濕熱挾時(shí)疫之毒寒濕之邪侵襲人體內(nèi)阻中焦黃疸2021/5/414濕熱暑濕之邪侵

7、襲人體內(nèi)阻中焦黃疸2021/5/4142、飲食不潔 圣濟(jì)總錄黃疸門(mén)篇說(shuō):“大率因酒食過(guò)度,水谷相并,積于脾胃,復(fù)為風(fēng)濕所搏,熱氣郁蒸,所以發(fā)黃為疸”。2021/5/4152、飲食不潔 圣濟(jì)總錄黃疸門(mén)篇說(shuō):“大率長(zhǎng)期嗜酒過(guò)食生冷過(guò)食肥甘厚膩饑飽失常損傷脾胃運(yùn)化失職濕濁內(nèi)生黃疸2021/5/416長(zhǎng)期嗜酒損傷脾胃運(yùn)化失職濕濁內(nèi)生黃疸2021/5/4163、其它病因 景岳全書(shū)黃疸:“陰黃之證七情傷臟,或勞倦傷形,因致中氣大傷,脾不化血,故脾土之色自見(jiàn)于外”。 傷寒微旨論:“病人三五日,服下藥太過(guò),虛其脾胃,亡其津液,渴飲水漿,脾土為陰濕所加,與邪熱相會(huì)發(fā)黃,此陰黃也?！?張氏醫(yī)通雜門(mén):“有淤血發(fā)黃,

8、”。2021/5/4173、其它病因 景岳全書(shū)黃疸:“陰黃之證七情所傷勞倦過(guò)度陽(yáng)黃失治或誤治積聚日久不消砂石、蟲(chóng)體阻塞膽道損傷脾胃運(yùn)化不及氣血不足淤血阻滯黃疸濕濁內(nèi)生2021/5/418七情所傷積聚日久不消損傷脾胃運(yùn)化不及淤血阻滯黃疸濕濁內(nèi)生20從以上看來(lái),其病因可歸納為濕、虛、淤,起其中以濕邪為主（有外感六淫之濕邪和脾胃功能失調(diào)所生之內(nèi)濕）。 由于濕邪侵入,有濕熱、寒濕之不同,加之素體有胃熱偏盛和脾胃虛寒的不同,所以濕邪有從寒化和從熱化的區(qū)別。2021/5/419從以上看來(lái),其病因可歸納為濕、虛、淤,起其中以濕邪為主（有外（二）、病位 肝、膽、脾、胃是主要的臟腑病位。 以上諸種病因,使得濕邪

9、蘊(yùn)結(jié)于中焦,脾胃氣機(jī)升降失常,致肝失疏泄,膽汁輸送排泄失常,膽汁外溢發(fā)為黃疸。2021/5/420（二）、病位 肝、膽、脾、胃是主要的臟腑病位。2（三）、病理 諸種病因時(shí)熱疫毒侵入熱毒雍盛濕邪蘊(yùn)結(jié)中焦脾虛血虧肝血不足肝脈失養(yǎng)鼓脹、積聚日久氣滯血淤砂石、蟲(chóng)體從熱化濕熱交蒸從寒化寒濕阻遏阻滯膽道脾胃升降失職邪入營(yíng)血、內(nèi)陷心包急黃肝膽失于疏泄膽汁不循常道外溢肌膚、下注膀胱 黃疸2021/5/421（三）、病理 諸時(shí)熱疫毒侵入熱毒 以上因時(shí)熱疫毒侵入、濕熱交蒸、砂石及蟲(chóng)體阻滯膽道等而致的黃疸,多屬陽(yáng)黃的范圍。 因寒濕阻遏、脾虛血虧、淤血阻滯所致的黃疸,多屬陰黃的范圍。 陽(yáng)黃與陰黃,在一定的條件下可以相

10、互轉(zhuǎn)化,如陽(yáng)黃遷延日久失治或過(guò)用苦寒藥物,使脾陽(yáng)受損,可轉(zhuǎn)為陰黃;陰黃過(guò)用溫燥之藥,傷陰化燥,或由于重感外邪,濕熱內(nèi)蒸,也可轉(zhuǎn)為陽(yáng)黃,此種陽(yáng)黃為虛實(shí)夾雜之證。2021/5/422 以上因時(shí)熱疫毒侵入、濕熱交蒸、砂石及蟲(chóng)體阻滯膽道等而致的（四）、病理性質(zhì) 陽(yáng)黃之證多屬實(shí); 陰黃多為虛實(shí)夾雜。2021/5/423（四）、病理性質(zhì) 陽(yáng)黃之證多屬實(shí);2021/5（五）轉(zhuǎn)歸和預(yù)后陽(yáng)黃,起病較急,病程較短、消退較易;陰黃,起病較緩,病程纏綿,消退較慢;急黃,為陽(yáng)黃重證,濕熱疫毒熾盛,則病情危篤,若不積極救治,?？晌＜吧?。黃疸久治不愈,肝脾血淤,可轉(zhuǎn)化為積聚、鼓脹等病。2021/5/424（五）轉(zhuǎn)歸和預(yù)后

11、陽(yáng)黃,起病較急,病程較短、消退較易;202診斷和鑒別診斷（一）、診斷要點(diǎn):1、目黃、尿黃、膚黃,其中以目黃為特征;2、伴隨證:納差,惡心嘔吐,脅腹脹痛等;3、常有外感濕熱疫度毒,內(nèi)傷酒食不節(jié),或有脅痛積聚等病史;4、實(shí)驗(yàn)室檢查:黃疸指數(shù)（包括總膽紅素、直膽、間膽）、肝功能、肝炎病毒檢測(cè)、肝膽脾B超、肝臟CT、MRI、消化內(nèi)鏡、ERCP及肝穿刺活檢等。2021/5/425診斷和鑒別診斷（一）、診斷要點(diǎn):2021/5/425注意:檢查黃疸時(shí),必須在自然光線(xiàn)下進(jìn)行,觀察白睛黃染,需與球結(jié)膜下脂肪沉著相區(qū)別,前者分布均勻,遍及整個(gè)白睛,無(wú)突起,后者分布散在,略突起,多聚目?jī)?nèi)眥處,40歲以上成人多見(jiàn)。2

12、021/5/426注意:檢查黃疸時(shí),必須在自然光線(xiàn)下進(jìn)行,觀察白睛黃染,需與球（二）、鑒別診斷1、黃疸與萎黃1）病因不同:前者與外邪疫毒、飲食勞倦、病后轉(zhuǎn)化有關(guān);后者為饑飽勞倦、食滯蟲(chóng)積、病后失養(yǎng)有關(guān)。2）主證不同:前者為身、目、尿黃;后者為肌膚萎黃不澤,目睛及小便不黃,常伴頭昏倦怠、心悸少寐、納少便溏等。3病機(jī)不同:前者為濕滯脾胃,肝膽失疏,膽汁外溢;后者為脾胃虛弱,氣血不足,肌膚失養(yǎng)。2021/5/427（二）、鑒別診斷1、黃疸與萎黃2021/5/4272、辨陽(yáng)黃與陰黃陽(yáng)黃:發(fā)病較急,病程較短,黃色鮮明如橘子色,舌苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。陰黃:發(fā)病較緩,病程較長(zhǎng),黃色晦暗如煙熏,舌苔白膩,脈

13、濡或沉遲。黃疸2021/5/4282、辨陽(yáng)黃與陰黃陽(yáng)黃:發(fā)病較急,病程較短,黃色鮮3、辨危重證候 當(dāng)黃疸出現(xiàn)迅速且急速加深,身目呈深黃色,并伴有持續(xù)高熱不退,或頑固性的惡心嘔吐,不能進(jìn)食,或腹脹進(jìn)行性加重,喘滿(mǎn)不已,甚則出現(xiàn)腹水或不同部位的出血,如紐血、便血、嘔血等或嗜睡、煩躁、昏迷,或體有異氣,尿少甚則尿閉,均為黃疸危重癥候,當(dāng)積極搶救。2021/5/4293、辨危重證候 當(dāng)黃疸出現(xiàn)迅速且急速加深,辨證論治（一）辨證要點(diǎn):黃疸的辨證應(yīng)以陰陽(yáng)為綱:陽(yáng)黃,以濕熱疫毒為主,其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腑郁熱、疫毒熾盛的不同;陰黃,以脾虛寒濕為主,注意有無(wú)血瘀,同時(shí)結(jié)合黃疸的色澤、病史、癥狀等來(lái)辨。

14、2021/5/430辨證論治（一）辨證要點(diǎn):2021/5/430（二）治療要點(diǎn)1、退黃:選用利濕退黃的藥物,如:茵陳、金錢(qián)草、虎杖、田基草、青蒿、龍膽草等,其中茵陳為古今治黃的首選藥物（常用量為15-30g,病情嚴(yán)重時(shí)可用100-120g,煎藥時(shí)要后下,以煎十分鐘為宜）。2、利尿滲濕:金匱要略說(shuō):“諸病黃家,但利其小便”。通利小便的方法,是治療黃疸的一個(gè)重要方法,常選茯苓、豬苓、澤瀉、車(chē)前子、滑石、通草等藥物,通利小便,使?jié)裥巴獬龆S退。2021/5/431（二）治療要點(diǎn)1、退黃:選用利濕退黃的藥物,如:茵陳、金錢(qián)草3、活血祛瘀:黃疸一病,病在血脈,使用活血化淤藥后,能加速退黃,且使脅痛、痞塊

15、等癥狀改善,臨床常用:丹參、赤芍、澤蘭、桃仁、紅花等藥。4、清熱解毒:元孫元賢在南北經(jīng)驗(yàn)醫(yī)方大成一書(shū)中提到治療黃疸,應(yīng)“分利為先,解毒次之”,目前臨床常用本法治療黃疸,特別對(duì)于濕熱黃疸和急黃尤為重要,常用二花、連翹、大青葉、板蘭根、黃芩、蒲公英、野菊花等。2021/5/4323、活血祛瘀:黃疸一病,病在血脈,使用活血化淤藥后,能加速退（三）證治分類(lèi)1、陽(yáng)黃（1）濕熱蘊(yùn)結(jié),熱重于濕【主癥】目黃身黃,色鮮明如橘子色,發(fā)熱口渴,心中懊儂,惡心嘔吐,小便短少而深黃,大便秘結(jié),腹脹滿(mǎn)不適,舌苔黃膩,脈象弦數(shù)?！静C(jī)】濕熱交蒸,熏蒸肝膽,膽汁外溢【治法】清熱通腑,利濕退黃【方法】茵陳蒿湯加減（茵陳、梔子、

16、大黃）2021/5/433（三）證治分類(lèi)1、陽(yáng)黃2021/5/433加減酌加黃柏、車(chē)前子、豬苓、茯苓等清熱利濕之品退黃;惡心嘔吐者,加竹茹、黃連等降逆止嘔;脘腹脹悶者,加枳實(shí)、厚樸等行氣導(dǎo)滯;右脅疼痛較重者,加柴胡、郁金疏肝解郁止痛。2021/5/434加減酌加黃柏、車(chē)前子、豬苓、茯苓等清熱利濕之品退黃;202（2）濕熱蘊(yùn)結(jié),濕重于熱【主癥】身目俱黃,但不如熱重者之鮮明,多無(wú)發(fā)熱,或身熱不揚(yáng),頭身困重,口淡不渴,胸脘痞滿(mǎn),不欲食,厭油,腹脹便溏,舌苔厚膩或淡黃,脈濡數(shù)或濡緩?！静C(jī)】濕遏熱伏,困阻中焦,膽汁不循常道?！局畏ā坷麧窕瘽?佐以清熱。【方藥】茵陳五苓散加減（茵陳、豬苓、茯苓、澤瀉、白

17、術(shù)、桂枝）。2021/5/435（2）濕熱蘊(yùn)結(jié),濕重于熱【主癥】身目俱黃,但不如熱重者之鮮 加減可酌加藿香、蔻仁等以利氣化濁;兼嘔逆,可加半夏、陳皮降逆止嘔;腹脹較甚,加大腹皮、木香以行氣消脹;若陽(yáng)黃濕熱并重者,宜用甘露消毒丹以利濕化濁,清熱解毒;以上兩證,初起兼有表證者,宜先用麻黃連翹赤小豆湯以解表清熱利濕。2021/5/436 加減可酌加藿香、蔻仁等以利氣化濁;2021/5/4（3）膽腑郁熱證【主癥】黃疸出現(xiàn)較快,右脅疼痛劇烈,常牽引右肩背疼痛,或有發(fā)熱惡寒,或寒熱往來(lái),口苦咽干,惡心欲吐,納呆腹脹,大便呈灰白色,小便短黃而灼熱,舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈多弦數(shù),本證常有反復(fù)發(fā)作史。【病機(jī)】濕熱、

18、砂石或蟲(chóng)體阻滯膽道,膽汁外溢?！局畏ā渴韪卫?清熱導(dǎo)滯?！痉剿帯看蟛窈鷾訙p（柴胡、白芍、黃芩、半夏、大黃、枳實(shí)、姜、棗）。2021/5/437（3）膽腑郁熱證【主癥】黃疸出現(xiàn)較快,右脅疼痛劇烈,常牽引右 加減可加茵陳、郁金以疏肝利膽,清熱退黃;舌苔黃厚者,加厚樸、蒼術(shù)化濕導(dǎo)滯;疼痛較甚者,加玄胡、川楝子以疏肝理氣止痛;若蟲(chóng)體阻于膽道者,可用茵陳合烏梅安蛔丸加減,或由內(nèi)鏡下取蛔等。2021/5/438 加減可加茵陳、郁金以疏肝利膽,清熱退黃;2021/5（4）疫毒熾盛證急黃、瘟黃【主癥】起病急驟,黃疸迅速加深,身目呈深黃色,高熱口渴,煩躁不安或神昏譫語(yǔ),或嗜睡昏迷,惡心嘔吐不能進(jìn)食,腹脹脅痛

19、或出現(xiàn)腹水,或鼻紐、齒紐、嘔血、便血,身發(fā)斑疹,小便深黃而少,舌質(zhì)紅絳,苔多黃褐而干,脈象弦數(shù)或細(xì)數(shù)。【病機(jī)】濕熱疫毒熾盛,熏蒸肝膽,深入營(yíng)血,內(nèi)陷心肝。【治法】清熱解毒,涼血開(kāi)竅【方藥】千金犀角散加減。2021/5/439（4）疫毒熾盛證急黃、瘟黃【主癥】起病急驟,黃疸迅速加深,加減病在心神者,選用安宮牛黃丸或至寶丹;氣分熱毒熾盛,可用梔子金花湯,即黃連解毒湯加大黃;犀角散組成:犀角、茵陳、黃連、梔子、升麻,宜加大青葉、土茯苓、蒲公英、二花、連翹,并加生地、丹皮、玄參、赤芍等涼血滋陰。2021/5/440加減病在心神者,選用安宮牛黃丸或至寶丹;2021/5/442、陰黃（1）寒濕阻遏證【主癥

20、】黃疸的出現(xiàn)較為緩慢,黃色晦暗如煙熏,食少納呆,脘悶或腹脹,畏寒倦怠,大便不實(shí),舌質(zhì)淡,苔白膩,脈濡緩或沉遲?！静C(jī)】中陽(yáng)不振,寒濕滯留,肝膽失疏,膽汁外溢?！局畏ā繙刂谢瘽?健脾和胃【方藥】茵陳術(shù)附湯加減（茵陳、附子、白術(shù)、干姜、炙草）。2021/5/4412、陰黃（1）寒濕阻遏證2021/5/441加減可酌加茯苓、澤瀉、豬苓等以利濕退黃;腹脹、嘔惡、苔厚者,去白術(shù)、甘草,加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮;脅腹脹痛者,酌加柴胡、香附。2021/5/442加減可酌加茯苓、澤瀉、豬苓等以利濕退黃;2021/5/44（2）脾虛血虧證【主癥】面目肌膚發(fā)黃而不澤,肢軟乏力,食欲不振,心悸氣短,大便溏薄,舌質(zhì)淡

21、,苔薄,脈濡細(xì)?！静C(jī)】黃疸日久,脾虛血虧,健運(yùn)失職,濕滯殘留?！局畏ā拷∑B(yǎng)血,利濕退黃【方藥】黃芪建中湯加減（黃芪桂枝芍藥飴糖甘草大棗生姜）。2021/5/443（2）脾虛血虧證【主癥】面目肌膚發(fā)黃而不澤,肢軟乏力,食欲不加減氣虛較甚,重用黃芪,并加黨參,加強(qiáng)補(bǔ)氣作用;血虛明顯,加當(dāng)歸、熟地等補(bǔ)血養(yǎng)血;畏寒、肢冷,陽(yáng)虛而寒甚者,宜加附子溫陽(yáng)祛寒。2021/5/444加減氣虛較甚,重用黃芪,并加黨參,加強(qiáng)補(bǔ)氣作用;2021/黃疸消退后的調(diào)治黃疸消退,有時(shí)并不代表病已痊愈,濕邪不清,肝脾氣血未復(fù),可導(dǎo)致病情遷延不愈,或黃疸反復(fù)發(fā)生,甚至轉(zhuǎn)成徵積、鼓脹。2021/5/445黃疸消退后的調(diào)治黃疸消退,有時(shí)并不代表病已痊愈,濕邪不清,肝1.濕熱留戀證【主證】脘痞腹脹,脅肋隱痛,飲食減少,口中干苦,小便黃赤,苔膩,脈濡數(shù)?！静C(jī)】濕熱留戀,余邪未清【治法】清熱利濕【方藥】茵陳四苓散加減2021