黃疸教學(xué)查房課件

1、教學(xué)查房-梗阻性黃疸的臨床診治 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)外科學(xué)基地(三步法)教學(xué)查房-梗阻性黃疸的臨床診治 (三步法)參與教學(xué)查房的主要團(tuán)隊查房組織者：鄒奇（主治醫(yī)師）床位醫(yī)師：張重捷 （床位醫(yī)師）規(guī)培醫(yī)師：潘健?。ㄈ埔?guī)培基地） 參與教學(xué)查房的主要團(tuán)隊查房組織者：鄒奇（主治醫(yī)師） STEP 1示教室提出教學(xué)查房目的 要求 時間 STEP 1示教室本次查房的目的、要求、時間目的和要求： 掌握黃疸的臨床診療思維，梗阻性黃疸的診斷和治療重點：黃疸的鑒別診斷 第一步 示教室 查房前準(zhǔn)備工作（5分鐘） 第二步 病房（肝膽外科8床），床邊查房（30分鐘） 第三步 示教室，討論（25分鐘） 本次查房的目的、要求

2、、時間目的和要求： STEP 2病房床旁教學(xué)床邊指導(dǎo)、印證、補充、糾錯、示范 STEP 2病房床旁教學(xué) STEP 3示教室講解、分析、提問、總結(jié)、評估 STEP 3示教室外二8床季林寶病史資料外二8床季林寶病史資料病人資料患者季林寶，女，76歲主訴：因體檢發(fā)現(xiàn)膽紅素高20天入院?，F(xiàn)病史：患者20天前體檢發(fā)現(xiàn)膽紅素偏高，有黃染，無惡心嘔吐，感右上腹腹脹不適，呈陣發(fā)性存在，無放射痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸悶、氣促，無腹瀉、便秘等。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院檢查肝功能：ALT 488U/l，AST 279U/L,TBI 109.5umol/l?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療，今至我院就診，門診以“黃疸”收入院。患者自起病以來，精神可，

3、胃納可，大便如常，小便色黃，量如素，體重未見明顯下降。病人資料患者季林寶，女，76歲病人資料既往史：平素健康狀況良好；否認(rèn)高血壓病史。否認(rèn)糖尿病病史，但血糖偏高。否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)慢性支氣管炎病史。否認(rèn)哮喘史。否認(rèn)傳染病史。預(yù)防接種史按規(guī)定。有手術(shù)史，手術(shù)名稱子宮肌瘤切除術(shù)及闌尾切除術(shù)。否認(rèn)外傷史。否認(rèn)輸血史。有青霉素藥物過敏史，否認(rèn)食物過敏史。入院前一周內(nèi)否認(rèn)用藥史。體格檢查：T：37.0 BP：137/83 mmHg，神清，全身皮膚及鞏膜輕度黃染.雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率70次/分，律齊，未聞及病理性雜音。全腹無壓痛，無反跳痛，肌衛(wèi)，肝脾未及腫大，未捫及腫塊。叩診鼓音，無移動

4、性濁音。腸鳴音正常，未聞及氣過水音,雙下肢不腫。病人資料既往史：平素健康狀況良好；否認(rèn)高血壓病史。否認(rèn)糖尿病輔助檢查2017-6-9祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 肝功能：ALT 488U/l，AST 279U/L,TBI 109.5umol/l。 2017-6-22 尿常規(guī)檢驗報告：尿膽紅素 2+P。 血常規(guī)檢驗報告：正常。 免疫檢驗報告：乙肝表面抗體 38.10mIU/mL ，乙肝病毒e抗體 99.80Inh% ，乙肝核心抗體 29.10C.O.I 。 生化檢驗報告：游離三碘甲狀腺原氨酸 3.37pmol/l ，糖類抗原199 3461.99U/ml 。生化檢驗報告：載脂蛋白E 101.02mg/L

5、 ，血葡萄糖 7.10mmol/L ，白球比例 1.13，總膽紅素(釩酸) 193.0umol/L ，直接膽紅素 135.0umol/L ，間接膽紅素 58.0umol/L ，堿性磷酸酶 217U/L ，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 151.0U/L ，門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶 115.0U/L ，-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 615.0U/L ，總膽固醇 5.44mmol/L ，甘油三酯 2.41mmol/L ，高密度脂蛋白 0.60mmol/L ，低密度脂蛋白 3.65mmol/L ，載脂蛋白-A1 0.69g/L ，載脂蛋白-B 1.27g/L ，前白蛋白 147mg/L ，膽汁酸 27.62umol/L 。輔助檢查201

6、7-6-9祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 肝功能：ALT輔助檢查2017-6-21心電圖:正常心電圖。2017-6-22心超:左室舒張功能減退。 腹部超聲：脂肪肝，膽囊腫大，肝內(nèi)外膽管擴張。 肺功能：肺通氣功能基本正常，小氣道功能基本正常，肺彌散功能輕度減退，戒煙或 避免煙霧定期呼吸?？崎T診隨訪.2017-6-23上腹部平掃：1.膽囊增大，肝內(nèi)膽管及膽總管擴張，胰頭部可疑軟組織占位；建議增 強進(jìn)一步檢查。2.附見：雙側(cè)少量胸腔積液。2017-6-24MRCP：膽囊增大，膽總管及肝內(nèi)膽管擴張，胰頭區(qū)占位，建議進(jìn)一步檢查。 上腹部MR平掃：胰頭部占位，伴膽總管及肝內(nèi)膽管擴張、膽囊增大，建議MR增強；右腎囊腫

7、。輔助檢查2017-6-21心電圖:正常心電圖。輔助檢查輔助檢查討論-病史特點 -診斷 -鑒別診斷 -治療方案討論-病史特點 -診斷 該患者病例特點該患者病例特點診斷診斷依據(jù)診斷鑒別診斷鑒別診斷Pathophysiologic classification of JaundiceHemolytic JaundiceHepatic JaundiceObstructive Jaundice(Cholestasis)Congenital JaundicePathophysiologic classificatio衰老的RBCHb血紅素膽綠素膽紅素膽紅素（血膽紅素）UDPGAUDP葡萄糖醛酸膽紅素（肝

8、膽紅素/結(jié)合膽紅素）尿膽原糞膽原糞膽素尿膽原尿膽素膽紅素-AA膽紅素Z-PrA膽紅素正常膽紅素代謝途徑衰老的RBCHb血紅素膽綠素膽紅素膽紅素（血膽紅素）UDPG溶血性黃疸(hemolytic jaundice)膽色素代謝檢查結(jié)果血清膽紅素（mol/L）：CB：輕度增加；UCB：明顯增加；CB/STB：0.2，0.5。尿內(nèi)膽色素：尿膽紅素：強陽性；尿膽原（mol/L）： 減少或缺如。梗阻性黃疸(obstructive jaundice)膽色臨床表現(xiàn)黃疸：暗黃色甚至黃綠色皮膚搔癢糞色淺甚至白陶土色尿色深臨床表現(xiàn)黃疸：暗黃色甚至黃綠色輔助檢查2017-3-19：腹部CT：膽囊增大，肝內(nèi)膽管擴張；胰

9、腺形態(tài)不規(guī)則，胰腺頭體部軟組織增厚，建議CT增強。 左腎鈣化或小結(jié)石；腹腔、盆腔積液；左側(cè)附件區(qū)類圓形囊性低密度灶；直腸壁局部增厚。請結(jié)合臨檢及B超。附見右側(cè)少量胸腔積液。2017-3-21我院B超：膽囊腫大，膽汁淤積 膽道肝外不全梗阻 胰體部實性低回聲：考慮MT可能。2017-3-19尿常規(guī)檢驗報告：尿亞硝酸鹽 +P，尿糖 3+P，尿膽紅素 3+P。3-19血常規(guī)檢驗報告：白細(xì)胞計數(shù) 4.43*109/L ，中性細(xì)胞比值 81.0% ，血紅蛋白 99.00g/l ，2017-03-20 生化檢驗報告：糖類抗原-125 61.6U/ml ，糖類抗原199 616.70U/ml ，癌胚抗原 16

10、.70ng/ml 2017-03-20 肝腎功能：血葡萄糖 13.90mmol/L ，總膽紅素(釩酸) 328.0umol/L ，直接膽紅素 231.0umol/L ，間接膽紅素 97.0umol/L ，堿性磷酸酶 408U/L ，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 175.0U/L ，門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶 114.0U/L ，-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 937.0U/L 。輔助檢查2017-3-19：腹部CT：膽囊增大，肝內(nèi)膽管擴張CAUSES OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE1-STONES2-STRICTURES; BENIGN3-CA. HEAD OF THE PANCREASE4-CHOLANGIOCAR

11、CINOMA5-PERIAMPULLARY TUMOUR6-PRESSURE FROM OUTSIDE;L.N.,M.SYN.7-CHOLEDOCHAL CYST8-PARASITES; FILLING THE LUMENCAUSES OF OBSTRUCTIVE 治療方案:完善檢查,對癥治療手術(shù)治療：良性：膽道探查、T管引流（開腹、腔鏡） 膽腸吻合 ERCP取石、乳頭切開、安放支架惡性：胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)） 內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)） ERCP放支架 肝臟移植手術(shù)治療方案:黃疸教學(xué)查房課件WHIPPLES OPERATIONWHIPPLES OPERATION小結(jié)小結(jié)三種黃疸鑒

12、別鑒別項目溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性性黃疸癥狀體征貧血、Hb尿脾腫大肝區(qū)不適、消化道癥狀重、脾腫大黃疸波動/進(jìn)行性加深、膽囊腫大、皮膚瘙癢血 清 膽 紅 素UCB升高明顯UCB升高 CB升高CB升高明顯CB/TB 35%60%尿膽紅素 （）（+）（+） 尿膽原（+）/升高正常/+（輕度）（）/降低尿膽素（+）/升高正常/+（輕度）（）/降低糞便顏色深變淺或正常完全梗阻時為陶土色三種黃疸鑒別鑒別項目溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性性黃疸癥狀體思考題結(jié)石、癌腫引起的梗阻性黃疸的鑒別思考題結(jié)石、癌腫引起的梗阻性黃疸的鑒別進(jìn)一步學(xué)習(xí)資料全科高等學(xué)校教材外科學(xué)第八版黃家駟外科學(xué)第六版進(jìn)一步學(xué)習(xí)資料全科高等學(xué)校教材外科學(xué)第八版經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will