病案管理制度及流程(定版)

1、- -病案借閱歸還管理制度一、病案室嚴格執(zhí)行院內病案借閱制度，未經病案室許可不得從病案室拿走病案。醫(yī)務人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進行，無特殊情況病案不得借出病案室。二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病案。本院醫(yī)師經醫(yī)務部批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病案。因科研、教學等特殊需要借病歷，需要相關管理部門批準。三、新出院或死亡病人的病案需經病案室整理入庫后，方可借用。四、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在3日內歸還病案，特殊情況如可延長至半個月。五、借閱

2、者應妥善保管和愛護借用的病案，不得涂改、轉借、拆散和丟失，否則追究當事者責任。六、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他單位及個人一般不予外借。必要時須持有單位介紹信及有關證件經醫(yī)務部批準后，可摘錄病史。七、已上架病案借出時，病案室受理人應將“病案示蹤卡”插入病案取出處。歸還病案時病案室人員應按上述要求認真檢查病案，確保無誤后歸檔，借閱歸還應及時登記簽名。八、借閱病歷歸還率必須達100%。九、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據情節(jié)研究處理措施，提交院部處理。吳忠市人民醫(yī)院病案借閱流程圖病案示蹤卡住院號（次數(shù)）病人姓名借閱科室借出時間借閱人用途歸檔時間病案借閱、歸還登記本回避

3、與保護患者隱私的規(guī)范與措施一、加強病案保護1、嚴格執(zhí)行借閱、復制規(guī)定,復制病歷出示相關證明（身份證、戶口本）方可辦理。2、本院醫(yī)務人員進行科研教學原則上在病案室閱讀，特殊情況需要由科室主任簽名同意并注明借閱用途，借閱大數(shù)量（超過10本以上），須經相關科主任簽名并經醫(yī)務科同意方可借閱。3、病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍。4、未經患者同意,病案不允許他人或組織閱讀。二、加強病案監(jiān)督1、加強病案管理,嚴格按規(guī)定收集、整理、歸檔、防止病案丟失,造成患者隱私的泄露，同時對病案要進行分類管理。2、維護病案安全、真實、原始性，不允許任何組織、個人篡改病案內容和外形特征,也不允許任何個人隨意“

4、鑒別”病案。3、加強監(jiān)督管理,由專人負責,明確監(jiān)督職責,規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法,要定期進行檢查,對于違規(guī)行為,要采取及時糾正。三、提高職業(yè)道德修養(yǎng)病案管理員因工作關系對每份病案都要進行收集、整理、檢查、裝訂對病人的隱私了解的較多。因此,尊重患者的隱私權和保密權就成為對管理人員的職業(yè)道德要求。工作中對病人的隱私要嚴格保密、不得外泄、不得張揚,任意傳播更不能利用工作之便索取非法利益。病案管理員外出學習、培訓制度一、本科室外出學習、進修以院部有關規(guī)定為指導。二、外出學習原則上必需保證本職工作不受影響，遇外出學習與工作任務有沖突時，應自行協(xié)商、調整，并報科室負責人備案。三、外出學習回院后須向本科室人

5、員做出學習匯報，分享學習成果。四、因醫(yī)院及科室工作特別需要派出的學習、開會不受以上原則限制。五、根據專業(yè)發(fā)展和工作的需要，有選擇的選派人員外出進修學習。六、原則上外出參加培訓班、學習交流，由本人提出申請，填寫崗位頂替申請表，有頂替工作崗位人員并由其簽字同意，科室負責人同意后，報院部審批。病案室進修學習完成情況登記表日期人員姓名地點內容（學習班、會議）主講人證書及學分其它病歷質量全程監(jiān)控、評價、反饋制度病案作為醫(yī)療信息的原始資料，是醫(yī)療質量管理中的核心環(huán)節(jié)，在整個醫(yī)療過程中發(fā)揮重要的作用。為不斷提高病歷質量特制定本制度。病案管理委員會在主管院長的領導下，由質控科負責全程監(jiān)控、評價、反饋。各級醫(yī)師認真貫徹落實國家衛(wèi)計委最新病歷書寫基本規(guī)范，醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定和醫(yī)療事故處理條例。臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內容，促進提高病歷質量。質控科負責全部在院病人病歷的抽查，按照上述規(guī)范、規(guī)定與條例內容檢查。出院病人病歷由質控科組織人員按相關規(guī)范、規(guī)定與條例內容檢查，并進行評價。發(fā)現(xiàn)病歷質量問題及時與科主任聯(lián)系，及時反饋，提出整理和修改意見，并做好記錄。質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫