急診科常見急危重癥搶救流程

1、. 糖尿病高滲性昏迷的急救程序 嚴重高血糖及無明顯酮癥酸中毒,常伴血鈉升高,可有意識障礙嚴重高血糖及無明顯酮癥酸中毒,常伴血鈉升高,可有意識障礙血漿有效滲透壓320mOsm/L,PH7.30,血糖33mmol/L有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷手術(shù)、高糖飲食、水?dāng)z入不足、服利尿劑或糖皮質(zhì)激素、好發(fā)于老人補充總量略高于失液總量的估計值。包括生理鹽水,低滲鹽水或低滲葡萄糖液,右旋糖酐,全血或血漿,5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水處理病發(fā)癥去除病因一般經(jīng)足量補液及胰島素治療后酸中毒可糾正,當(dāng) HCO3恢復(fù)到1114mmol/L以上時,則停止補堿。搞高滲碳酸氫鈉液不宜用于HND

2、C高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者。乳酸鈉可加重乳酸性中酸中毒,也不宜用于HNDC的 治療如疑有感染,應(yīng)根據(jù)不同的病原菌種,采用足量的適用的抗生素治療主要補鉀,24h內(nèi)補鉀46g,當(dāng)尿量50mL/h,血鉀5mmol/L時,可暫緩補鉀常用劑量為靜脈滴注46U/h,使糖量保持在+,血糖下降速度以每小時3.35.6 mmol/L為宜。當(dāng)血糖降至16.7 mmol/時,改為5%葡萄糖液加胰島素34g：1胰島素補液糾正酸中毒電解質(zhì)治療補充總量略高于失液總量的估計值。包括生理鹽水,低滲鹽水或低滲葡萄糖液,右旋糖酐,全血或血漿,5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水處理病發(fā)癥去除病因一般經(jīng)足量補液及胰島素治療后酸中毒可糾正,當(dāng)

3、 HCO3恢復(fù)到1114mmol/L以上時,則停止補堿。搞高滲碳酸氫鈉液不宜用于HNDC高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者。乳酸鈉可加重乳酸性中酸中毒,也不宜用于HNDC的 治療如疑有感染,應(yīng)根據(jù)不同的病原菌種,采用足量的適用的抗生素治療主要補鉀,24h內(nèi)補鉀46g,當(dāng)尿量50mL/h,血鉀5mmol/L時,可暫緩補鉀常用劑量為靜脈滴注46U/h,使糖量保持在+,血糖下降速度以每小時3.35.6 mmol/L為宜。當(dāng)血糖降至16.7 mmol/時,改為5%葡萄糖液加胰島素34g：1胰島素補液糾正酸中毒電解質(zhì)23.高溫急救程序 對癥治療對癥治療23.高溫急救程序 病因治療明確原因不明原因測量體溫、脈搏、

4、呼吸、血壓詢問病史高 熱病因治療明確原因不明原因測量體溫、脈搏、呼吸、血壓詢問病史高 熱輔助檢查：B超、CT、血尿常規(guī)、CRP、血沉、肥達氏試驗、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、血氣分析、骨髓象及細菌培養(yǎng) 、腦脊液檢查、血涂片找原蟲、血培養(yǎng)等輔助檢查：B超、CT、血尿常規(guī)、CRP、血沉、肥達氏試驗、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、血氣分析、骨髓象及細菌培養(yǎng) 、腦脊液檢查、血涂片找原蟲、血培養(yǎng)等對癥治療對癥治療1給氧 2物理降溫,如冰塊、乙醇擦浴、噴霧蒸發(fā)降溫1給氧 2物理降溫,如冰塊、乙醇擦浴、噴霧蒸發(fā)降溫3. 藥物降溫 4. 人工冬眠 5. 腎上腺素皮質(zhì)激素6. 鎮(zhèn)靜 7. 糾正水、電解質(zhì)、

5、酸堿平衡紊亂8. 治療并發(fā)癥9. 昏迷病人氣管插管24. 昏迷的急救程序 24. 昏迷的急救程序 發(fā)展治療治療病因病因昏迷原因顱內(nèi)顱外1. 腦卒中2. 腦外傷3. 顱內(nèi)腫瘤4. 顱內(nèi)感染降低顱內(nèi)壓,必要時手術(shù)解除占位病變,選擇敏感性抗生素一氧化碳中毒,放射性損傷,藥物、食物中毒,休克,糖尿病代謝紊亂,肺、肝、腎衰竭脫離疾病環(huán)境,減少毒物吸收洗胃,促進毒物排泄利尿,血液凈化,有機磷中毒可用阿托品,糾正糖代謝紊亂,抗休克昏迷1. 加強護理：氣道、口腔等。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定2. 對癥處理：抽搐、高熱等3. 保護腦細胞：能量合劑、激素、胞二磷膽堿,亞低溫4. 促醒藥物：甲氯芬酯,醒腦靜,腦活素,納洛酮等5

6、. 臟器功能支持,防止并發(fā)癥腦水腫脫水劑,人血白蛋白呼吸、循環(huán)功能衰竭應(yīng)用呼吸興奮劑及血管活性藥物,必要時給予機械通氣治療治療治療發(fā)展25. 抽搐急救程序 25. 抽搐急救程序 四肢和軀干出現(xiàn)全身性骨骼肌強直行收縮或陣攣性收縮,兩者也可同時發(fā)生。可伴有流口水、大小便失禁、暫時性呼吸停止、意識喪失等癥狀立即平躺,解開衣領(lǐng)和褲帶,頭偏向一側(cè),清除氣道分泌物,保證氣道通暢轉(zhuǎn)移病人周圍物品床欄保護、適當(dāng)保護、防止外傷吸氧觀察有無呼吸無有CPR神志、生命體征監(jiān)測使用地西泮、苯巴比妥或水合氯醛,脫水,腦保護治療用裹有紗布的壓舌板置于上、下臼齒之間癲癇中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中毒全身性疾病癔癥突然停藥或不適當(dāng)減藥流

7、腦、化腦、病毒性腦炎、結(jié)腦、乙腦等化學(xué)性毒物、藥物、有毒動植物、重金屬中毒低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高熱抗癲癇藥測血藥濃度物理和或藥物降溫根據(jù)疾病應(yīng)用抗生素或抗結(jié)核治療催吐、洗胃、導(dǎo)瀉靜脈輸液,根據(jù)中毒性質(zhì)使用拮抗藥糾正低血糖及水、電解質(zhì)、酸堿失衡高熱時降溫暗示、鎮(zhèn)靜治療26. 26. 腦疝急救程序 無手術(shù)指征有手術(shù)指征一側(cè)瞳孔進行性散大意識進行性障礙肌力進行性下降甘露醇125ml或250ml快速靜滴或呋塞米20mg靜推每6h或每8h抬高床頭1530高流量吸氧,保持呼吸道通暢做好急診手術(shù)準(zhǔn)備觀察意識、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀如出現(xiàn)呼吸困難平臥位,開放氣道,加壓面罩人工

8、呼吸,氣管插管、氣管切開如果已有腦室外引流者,放低引流袋加快引流有手術(shù)指征無手術(shù)指征做好急診手術(shù)準(zhǔn)備觀察意識、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀27. 急性腦血管病急救程序 27. 急性腦血管病急救程序 頭痛、嘔吐、意識障礙癱瘓、失語、顱神經(jīng)麻痹、中樞性偏癱眼部瞳孔改變、光反射消失或遲鈍1. 詢問病史、體格監(jiān)測2. 測血壓、脈搏3. 檢查瞳孔,測呼吸、體溫4. 給氧5. 準(zhǔn)備搶救車箱6. 病情允許時做頭顱CT或MRI檢查7. 急診科常規(guī)藥械準(zhǔn)備高血壓腦病腦梗死或TIA短暫性腦缺血發(fā)作腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血1. 降血壓、顱壓2. 鎮(zhèn)靜劑1. 早期6h內(nèi)可溶栓,降纖,抗凝。2. 擴張血管,應(yīng)用

9、自由基對抗劑,改善微循環(huán),防治腦水腫3. 開顱減壓1. 脫水劑2. 止血劑3. 降壓藥4. 防止感染等并發(fā)癥5. 護理：吸氧,保持呼吸道暢通,冰帽,防褥瘡6.數(shù)字減影血管造影DSA下治療7. 開顱清除血腫或減壓,CT導(dǎo)向下立體定向血腫抽吸留觀出院住院28. 高血壓急癥急救程序 28. 高血壓急癥急救程序 有高血壓病史突然高壓升高急進性高血壓：舒張壓持續(xù)120或130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫腎損害突出：蛋白尿、血尿及管型尿,并可伴腎功能不全高血壓危象：血壓明顯升高收縮壓為主頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模糊高血壓腦?。耗X水腫、顱內(nèi)壓增高快速降壓治療硝普鈉、

10、鹽酸烏拉地爾、硝酸甘油、美托洛爾遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥20%甘露醇或呋塞米降顱內(nèi)壓心電監(jiān)測觀察生命體征、意識、瞳孔監(jiān)測降壓效果臥床休息環(huán)境安靜心理護理保持呼吸道順暢吸氧29. 29. 羊水栓塞急救程序 產(chǎn)前或產(chǎn)程中突然寒戰(zhàn)、尖叫、咳嗆、呼吸困難、皮膚青紫、不明原因休克或出血、血不凝羊水栓塞床邊心電圖、胸片、下腔靜脈血找羊水成分,DIC篩查及確診全套胎兒娩出前胎兒娩出后肺動脈高壓、心衰、呼衰、腦缺氧產(chǎn)后出血、休克加壓面罩、氣管插管給氧罌粟堿3090mg阿托品12mg氨茶堿250500mg毛花苷C 0.4g能量合劑,如ATP、CoA補充血容量血管活性藥物多巴胺2080mg阿拉明2080mg酚妥拉明204

11、0mg糾酸、水、電解質(zhì)平衡抗過敏氫可的松300400mg地塞米松2040mgDIC高凝階段消耗性低凝期纖溶階段補充凝血因子新鮮血、冰凍血漿纖維蛋白凝血酶原復(fù)合物維生素K肝素50mg雙嘧達莫、阿司匹林右旋糖酐抑肽酶24萬U6-氨基己酸氨甲苯酸氨甲環(huán)酸腎衰竭呋塞米 甘露醇 透析廣譜抗生素頭孢類首選產(chǎn)科處理第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程產(chǎn)后抑制宮縮,剖宮產(chǎn)檢查。修補產(chǎn)道、剝離胎盤子宮切除術(shù)助產(chǎn)、縮短第二產(chǎn)程,禁用宮縮素30. 30. 產(chǎn)后出血急救程序 高危因素：子癇前期、重度子癇、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多、巨大兒、多胎妊娠、滯產(chǎn)、急產(chǎn)、羊水栓塞致出血傾向、嚴重貧血產(chǎn)后出血出血量：500ml/24h稱重法：1.

12、05g=1ml容積法：積血盤休克指數(shù)=脈率x 收縮壓 =0.5 血容量正常 =1.0 失血量20%30% 1 失血量 30%50% 2 失血量 50%70%產(chǎn)后出血原因：宮縮乏力軟產(chǎn)道損傷胎盤滯留凝血功能障礙開放二路靜脈、備血生命體征、CVP中心靜脈壓出血量、尿量統(tǒng)計按摩子宮,宮縮劑、催產(chǎn)素、麥角新堿、前列腺素欣母沛預(yù)防感染、防止并發(fā)癥：DIC、腎衰竭、ARDS等糾正休克補充血容量糾正酸中毒應(yīng)用血管活性藥物胎盤娩出之前胎盤娩出之后檢查胎盤完整否檢查修復(fù)軟產(chǎn)道剝離胎盤清宮按摩子宮,縮宮劑子宮冷敷、宮腔填塞子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎查凝血功能、對因治療子宮次全切除術(shù)發(fā)現(xiàn)胎盤植入31 31 .子癇急救程

13、序 孕產(chǎn)婦在子癇前期高血壓、蛋白尿等基礎(chǔ)上進而抽搐發(fā)作或伴有昏迷子癇了解病史記錄生命體征留置導(dǎo)尿,記錄尿量血生化監(jiān)測平臥,側(cè)頭,置開口器避光、聲刺激,眼罩清理呼吸道,給氧開放靜脈控制抽搐：地西泮、苯巴比妥、冬眠一號解痙：硫酸鎂2.5g,稀釋后20分鐘注入,維持1.01.5g./h降壓：肼屈噠嗪酚妥拉明拉貝洛爾硝酸甘油解除腦水腫：甘露醇腦部低溫冰帽產(chǎn)科處理臨產(chǎn)未臨產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程,產(chǎn)鉗助產(chǎn)抽搐控制2h短期內(nèi)不能分娩血壓未控制胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮產(chǎn)預(yù)防感染：廣譜抗生素頭孢類首選糾酸,維持水、電解質(zhì)平衡腎衰心衰利尿強心顱內(nèi)出 血止血劑、頭顱CT32.產(chǎn)科感染診治規(guī)程 誘因：胎膜早破、宮內(nèi)感染、死胎、慢性疾

14、病、營養(yǎng)不良、貧血、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長、產(chǎn)前和產(chǎn)后出血32.產(chǎn)科感染診治規(guī)程 誘因：胎膜早破、宮內(nèi)感染、死胎、慢性疾病、營養(yǎng)不良、貧血、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長、產(chǎn)前和產(chǎn)后出血病原菌：需氧性鏈球菌、厭氧性G+球菌、大腸桿菌屬、葡萄球菌、類桿菌屬、厭氧芽孢梭菌、支原體、衣原體、淋球菌體征：發(fā)熱T38,2次/10天3940腹痛、陰道流液、流膿血切口紅腫、硬結(jié)、裂開遷徙性膿腫肢體腫脹休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀產(chǎn)科感染產(chǎn)褥感染：急性外陰陰道宮頸炎急性子宮內(nèi)膜炎、子宮頸炎急性盆腔結(jié)締組織炎急性盆腔腹膜炎血栓靜脈炎膿毒血癥、敗血癥切口感染輔助檢查：B超、CT、MRI血常規(guī)、CRP血尿培養(yǎng)、陰道分泌物、傷

15、口膿液涂片、培養(yǎng)+藥敏試驗特異性血清學(xué)抗體、抗原檢測支持療法：血壓、T、P、心電監(jiān)測記尿量吸氧,降溫,糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡,輸血、白蛋白清除感染灶：清宮、膿腫切排引流、傷口清創(chuàng)、換藥,必要時子宮附件切除抗生素應(yīng)用：廣譜、高效、聯(lián)合；根據(jù)藥敏選用33. 急性中毒急救程序 迅速阻斷毒物吸收、充分提供O2急性中毒查血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、皮膚黏膜色、味等快速撤離中毒現(xiàn)場,清洗污染皮膚或催吐、洗胃,留標(biāo)本鑒定開放氣道、高濃度輸O2或高頻輸O2,呼吸抑制時用尼可剎米,開放靜脈通道輸液維持呼吸通暢吸痰氣管插管、氣管切開人工通氣留置導(dǎo)尿管補充血容量,糾正休克糾正心律失常糾正心衰酌情使用血管活性藥物

16、強制利尿滲透性利尿堿性利尿酸性利尿有對抗劑解毒劑的應(yīng)及早應(yīng)用,腐蝕性毒物盡早使用胃腸道保護劑,如蛋清、凍牛奶重度中毒,有條件者及早使用血液灌流及血液透析記24小時出入量記每小時尿量監(jiān)測血流動力學(xué)、電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣分析、尿常規(guī)及時補充電解質(zhì),維持水、電解質(zhì)平衡,補充熱量,防治感染嚴密監(jiān)護并防治并發(fā)癥進一步清除已吸收毒物維護呼吸與循環(huán)功能34. 多發(fā)傷復(fù)合傷急救程序 34. 多發(fā)傷復(fù)合傷急救程序 傷員急診室進行快速、全面的初步評估對心搏呼吸驟停者行CPR,神志昏迷者保持呼吸道通暢,注意生命體征對其他患者須排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象初期搶救：VIPCO程序V. 通氣給氧清除氣道異物糾

17、正舌后墜經(jīng)鼻或口氣管插管環(huán)甲膜切開氣管切開輸液抗休克建立靜脈通道13條液體復(fù)蘇血管活性藥物小劑量堿性藥物P. 心肺腦復(fù)蘇呼吸心搏驟停者,立即行CPR, 必要時開胸內(nèi)心臟按壓C.控制出血一壓二捏三上鉗四吻合修補,二捏后快速輸血補液抗休克,再進一步治療O.確定性手術(shù)治療初步控制窒息、休克、大出血后行進一步評估病史采集受傷時間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間,有否昏迷史體格檢查按CRASHPLAN原則指導(dǎo)體檢心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、四肢、頭部、動脈、神經(jīng)實驗室檢查血型、交叉配血,查血氣、電解質(zhì)、了解酸堿平衡、查生化,評估肝腎功能,查血常規(guī),反復(fù)多次,評估出血情況特殊檢查

18、X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺多發(fā)性的再評估：動態(tài)觀察,發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷,繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥顱腦損傷：明確需要手術(shù)治療的,應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備,盡早手術(shù)；不需要或不適應(yīng)手術(shù)治療的,行保守治療胸部損傷：加壓包扎、心包穿刺引流或胸腔閉式引流、呼吸支持、開胸手術(shù)腹部損傷：診斷明確,及時行剖腹探查；動態(tài)觀察處理四肢、盆骨損傷：四肢開放性骨折：盡早清創(chuàng),行內(nèi)固定術(shù)；閉合性骨折：外固定,病情穩(wěn)定后進一步處理；單純性骨盆骨折：臥床休息合并神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器損傷時,應(yīng)及時手術(shù)治療；單純脊柱骨折：臥床休息,骨折不穩(wěn)定,移位和合并脊髓損傷時,盡早手術(shù)其他損傷對癥處 理35. 脊柱和脊椎交通傷急救程序 35. 脊柱和脊椎交通傷急救程序 了解損傷的方式十分重要頸椎揮鞭