二節(jié)周圍神經(jīng)損傷課件

1、周圍神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷一、概述周圍神經(jīng)損傷雖不會(huì)危及生命，但可引起嚴(yán)重的肢體功能喪失。離斷神經(jīng)的再連接是神經(jīng)功能恢復(fù)的必要條件。公元200年，Galen首先討論了神經(jīng)組織有再生的可能性，1608年首先發(fā)表了第一篇修復(fù)離斷神經(jīng)的文獻(xiàn)。顯微外科技術(shù)在周圍神經(jīng)修復(fù)領(lǐng)域中的應(yīng)用，使得神經(jīng)功能的恢復(fù)有了很大的提高。（一）病因1.牽拉傷如上肢被皮帶卷人致傷。2.對(duì)撞傷如被快速汽車撞擊肩部或肩部被飛石所擊傷。3.切割傷或槍彈傷、擠壓傷。4.如鎖骨骨折或肩鎖部被擠壓。5.產(chǎn)傷分娩時(shí)胎位異?；虍a(chǎn)程中牽拉致傷。周圍神經(jīng)損傷一、概述周圍神經(jīng)損傷（二）分類與分度1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為3

2、種類型。1.神經(jīng)斷裂 神經(jīng)完全斷裂，臨床表現(xiàn)為完全損傷，需手術(shù)吻合。2.神經(jīng)軸突斷裂 神經(jīng)軸突完全斷裂，但鞘膜完整，多因神經(jīng)受輕度牽拉傷所致，不需手術(shù)處理。3.神經(jīng)失用 神經(jīng)軸突和鞘膜完整，電反應(yīng)正常，神經(jīng)功能傳導(dǎo)障礙，有感覺(jué)減退，肌肉癱瘓，但營(yíng)養(yǎng)正常，多因神經(jīng)受壓或挫傷引起，大多可以恢復(fù)。如骨折壓迫神經(jīng)，需復(fù)位或手術(shù)解除神經(jīng)壓迫。周圍神經(jīng)損傷（二）分類與分度周圍神經(jīng)損傷1968年初Sunderland根據(jù)神經(jīng)損傷的不同程度將其分為5度。一度：僅神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失，無(wú)解剖學(xué)損傷。二度：軸索斷裂但神經(jīng)鞘無(wú)斷裂。三度：軸索和神經(jīng)鞘均斷裂。四度：神經(jīng)束斷裂。五度：神經(jīng)橫斷傷。周圍神經(jīng)損傷1968年初S

3、underland根據(jù)神經(jīng)損傷的不周圍神經(jīng)損傷（三）臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動(dòng)功能障礙 神經(jīng)損傷后，損傷平面以遠(yuǎn)的支配區(qū)及相應(yīng)的肌群運(yùn)動(dòng)功能呈現(xiàn)不同程度的喪失。其程度取決于神經(jīng)損傷的程度和類型。所支配的肌組織呈現(xiàn)弛緩性癱瘓。2.感覺(jué)功能障礙 神經(jīng)損傷后，在其支配區(qū)內(nèi)出現(xiàn)不同程度的感覺(jué)障礙，包括痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)及兩點(diǎn)辨別覺(jué)的改變。3.植物功能障礙 神經(jīng)損傷后，其支配區(qū)內(nèi)出現(xiàn)無(wú)汗、血管麻痹，豎毛反應(yīng)喪失，皮膚變薄、萎縮、干裂、潰瘍，指甲扭曲、干裂，甚至脫落。甚至可出現(xiàn)較為明顯的骨質(zhì)疏松。4.肢體畸形 在臂叢神經(jīng)不全損傷時(shí)，支配區(qū)肌肉松弛無(wú)力，在拮抗肌的作用下，可出現(xiàn)特殊的肢體畸形。周圍神經(jīng)損傷（三）臨床表

4、現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷5.生理反射消失 當(dāng)神經(jīng)損傷時(shí)，正常的生理反射消失。但是，要注意只要反射弧的任何部分損傷都可導(dǎo)致反射消失，因此生理反射消失并不能作為神經(jīng)損傷程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)。6.燒灼性神經(jīng)痛 神經(jīng)損失后，可以出現(xiàn)支配區(qū)域程度不同的異常疼痛，呈燒灼樣疼痛的程度與損傷程度不成比例。7.血管及重要臟器合并損傷 若為銳器或火器傷及臂叢神經(jīng)時(shí)，可合并致命性的大出血或血?dú)庑?；繼發(fā)于鎖骨骨折時(shí)，也偶可發(fā)生類似情形。周圍神經(jīng)損傷5.生理反射消失 當(dāng)神經(jīng)損傷時(shí)，正常的生理反射周圍神經(jīng)損傷（四）診斷主要依靠詳細(xì)的病史和仔細(xì)的臨床體檢。肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定等檢查有助于早期明確診斷。1肌電圖檢查損傷早期（2周內(nèi)）此項(xiàng)

5、檢查無(wú)診斷意義；神經(jīng)損傷24周后可出現(xiàn)纖顫電位和正相電位，無(wú)運(yùn)動(dòng)單位電位出現(xiàn)；神經(jīng)再生后，纖顫電位和正相電位消失，出現(xiàn)少量運(yùn)動(dòng)單位電位，最后出現(xiàn)相似的干擾相；若無(wú)再生發(fā)生，纖顫電位和正相電位也會(huì)消失。2神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定神經(jīng)部分損傷時(shí)，傳導(dǎo)速度減慢；完全斷裂時(shí)，傳導(dǎo)速度為零。此外，可判斷損傷部位和神經(jīng)再生情況。臨床意義大于肌電圖。3其他檢查淀粉碘實(shí)驗(yàn)及出汗實(shí)驗(yàn)等均有一定的臨床意義。周圍神經(jīng)損傷（四）診斷周圍神經(jīng)損傷（五）治療影響神經(jīng)再生和肌肉功能恢復(fù)的因素很多，以外傷原因和時(shí)間因素的影響最為顯著，故強(qiáng)調(diào)早期處理。1.非手術(shù)療法 非手術(shù)療法的目的是為神經(jīng)和肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，傷后和術(shù)后均可采用。

6、周圍神經(jīng)損傷（五）治療周圍神經(jīng)損傷（1）解除骨折端的壓迫骨折引起的神經(jīng)損傷，多為壓迫性損傷，首先應(yīng)采用非手術(shù)療法，將骨折手法復(fù)位外固定，以解除骨折端對(duì)神經(jīng)壓迫，觀察13個(gè)月后，如神經(jīng)未恢復(fù)再考慮手術(shù)探查。（2）防止癱瘓肌肉過(guò)度伸展選用適當(dāng)夾板保持肌肉在松弛位置。如橈神經(jīng)癱瘓可用懸吊彈簧夾板，足下垂可穿丁字鞋等。（3）保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度預(yù)防因肌肉失去平衡而發(fā)生的畸形如足下垂可引起馬蹄足或攣縮，雖神經(jīng)有所恢復(fù)，肢體功能也不會(huì)滿意。（4）理療、按摩及適當(dāng)電刺激保持肌肉張力，減輕肌萎縮及纖維化。（5）鍛煉尚存在和恢復(fù)中的肌肉，改進(jìn)肢體功能。（6）保護(hù)傷肢使其免受凍傷、燙傷、壓傷及其他損傷。周圍神經(jīng)損傷（1

7、）解除骨折端的壓迫骨折引起的神經(jīng)損傷，多為壓周圍神經(jīng)損傷2.手術(shù)治療（1）周圍神經(jīng)的修復(fù)有3個(gè)可供考慮的修復(fù)時(shí)機(jī)。1）一期縫合或在傷后1個(gè)月時(shí)修復(fù)。2）傷后2個(gè)月時(shí)探查修復(fù)。3）傷后3個(gè)月時(shí)探查修復(fù)。但臂叢神經(jīng)的挫傷和牽拉損傷應(yīng)觀察更長(zhǎng)時(shí)間，4個(gè)月后如無(wú)恢復(fù)跡象方考慮探查。（2）神經(jīng)修復(fù)的方法1）神經(jīng)松解術(shù)2）神經(jīng)吻合術(shù)3）神經(jīng)移植術(shù)周圍神經(jīng)損傷2.手術(shù)治療周圍神經(jīng)損傷二、護(hù)理（一）術(shù)前及非手術(shù)治療的護(hù)理1損傷早期，促進(jìn)全身健康，保證營(yíng)養(yǎng)攝人，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2幫助生活上的自理，維持基本生理需要。3有感覺(jué)功能障礙者，應(yīng)注意保護(hù)患肢，以免引起燙傷或凍傷。周圍神經(jīng)損傷二、護(hù)理周圍神經(jīng)損傷4保持患肢

8、溫暖，經(jīng)常用溫水擦洗肢體，保持清潔，可給予按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。固定患肢，使用夾板或石膏將患肢固定于功能位46周，早期固定是防止關(guān)節(jié)攣縮，晚期固定有利于矯正畸形。（1）正中神經(jīng)損傷可佩帶對(duì)指夾板，預(yù)防第一指蹼攣縮，并可提供對(duì)指抓握功能。（2）尺神經(jīng)損傷可佩帶MP關(guān)節(jié)夾板，預(yù)防小指、環(huán)指爪形指畸形。（3）橈神經(jīng)損傷使用腕關(guān)節(jié)固定夾板，維持腕關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)伸直，拇指外展位，預(yù)防伸肌過(guò)牽，協(xié)助手的抓握、放松功能。周圍神經(jīng)損傷4保持患肢溫暖，經(jīng)常用溫水擦洗肢體，保持清潔，周圍神經(jīng)損傷5鼓勵(lì)病人主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉及被動(dòng)活動(dòng)軟癱的肢體，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。6藥物治療的護(hù)理常用的藥物有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥

9、物（彌可保、神經(jīng)生長(zhǎng)因子制劑、維生素Bl、谷維素等），血管擴(kuò)張藥（地巴唑、復(fù)方丹參等）和某些中藥（復(fù)方丹參、銀杏葉制劑），這些藥物對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有益，但較慢，服藥時(shí)間在6個(gè)月或更長(zhǎng)。7.物理療法早期應(yīng)用微波短波透熱療法，可以消除炎癥，促進(jìn)水腫吸收，有利于神經(jīng)再生，應(yīng)用熱敷、蠟療、紅外線照射等，可改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛，松解粘連，促進(jìn)水腫吸收，12次/天。治療時(shí)要注意溫度適宜，防止?fàn)C傷?；謴?fù)期可選用電刺激治療，但應(yīng)注意強(qiáng)度。周圍神經(jīng)損傷5鼓勵(lì)病人主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉及被動(dòng)活動(dòng)軟癱的肢體腓總神經(jīng)損傷用石膏將膝關(guān)節(jié)固定于屈曲位。切割傷或槍彈傷、擠壓傷。1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為3種類

10、型。生理反射消失 當(dāng)神經(jīng)損傷時(shí)，正常的生理反射消失。6藥物治療的護(hù)理常用的藥物有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物（彌可保、神經(jīng)生長(zhǎng)因子制劑、維生素Bl、谷維素等），血管擴(kuò)張藥（地巴唑、復(fù)方丹參等）和某些中藥（復(fù)方丹參、銀杏葉制劑），這些藥物對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有益，但較慢，服藥時(shí)間在6個(gè)月或更長(zhǎng)。5經(jīng)常檢查手部皮膚有無(wú)受壓征象。3抓握物品不宜過(guò)度用力。（1）周圍神經(jīng)的修復(fù)有3個(gè)可供考慮的修復(fù)時(shí)機(jī)。二度：軸索斷裂但神經(jīng)鞘無(wú)斷裂。神經(jīng)再生后，纖顫電位和正相電位消失，出現(xiàn)少量運(yùn)動(dòng)單位電位，最后出現(xiàn)相似的干擾相；甚至可出現(xiàn)較為明顯的骨質(zhì)疏松。（5）鍛煉尚存在和恢復(fù)中的肌肉，改進(jìn)肢體功能。顯微外科技術(shù)在周圍神經(jīng)修復(fù)領(lǐng)域中的應(yīng)

11、用，使得神經(jīng)功能的恢復(fù)有了很大的提高。5控制感染，合理使用抗生素，現(xiàn)配現(xiàn)用，注意配伍禁忌，合理安排用藥時(shí)間和順序，控制藥物濃度及滴速，防止靜脈炎，注意藥物療效及副作用，定期復(fù)查肝功能。（3）保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度預(yù)防因肌肉失去平衡而發(fā)生的畸形如足下垂可引起馬蹄足或攣縮，雖神經(jīng)有所恢復(fù)，肢體功能也不會(huì)滿意。三度：軸索和神經(jīng)鞘均斷裂。在關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行，不能過(guò)度牽拉麻痹肌肉；1關(guān)心體貼病人，經(jīng)常巡視病房，妥善固定患肢于功能位，減輕腫脹及疼痛，觀察疼痛部位，程度和性質(zhì)，消除引起疼痛的誘因，教會(huì)病人放松療法及心理暗示療法，執(zhí)行操作過(guò)程動(dòng)作輕柔，以免加重病人疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。甚至可出現(xiàn)

12、較為明顯的骨質(zhì)疏松。神經(jīng)軸突斷裂 神經(jīng)軸突完全斷裂，但鞘膜完整，多因神經(jīng)受輕度牽拉傷所致，不需手術(shù)處理。正中神經(jīng)損傷術(shù)后將腕關(guān)節(jié)固定于掌屈30，拇掌側(cè)外展位；所支配的肌組織呈現(xiàn)弛緩性癱瘓。4保持患肢溫暖，經(jīng)常用溫水擦洗肢體，保持清潔，可給予按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。固定患肢，使用夾板或石膏將患肢固定于功能位46周，早期固定是防止關(guān)節(jié)攣縮，晚期固定有利于矯正畸形。繼發(fā)于鎖骨骨折時(shí)，也偶可發(fā)生類似情形。3患肢的固定保持修復(fù)后的神經(jīng)處于無(wú)張力狀態(tài)，臂叢神經(jīng)松解減壓術(shù)患肢固定3天，神經(jīng)移植術(shù)后固定3周，神經(jīng)修復(fù)術(shù)后固定6周，均應(yīng)固定于神經(jīng)松弛位，臂叢神經(jīng)根撕脫傷神經(jīng)移植術(shù)后需行頭頸胸石膏固定。離斷神經(jīng)的再連

13、接是神經(jīng)功能恢復(fù)的必要條件。如骨折壓迫神經(jīng)，需復(fù)位或手術(shù)解除神經(jīng)壓迫。（5）鍛煉尚存在和恢復(fù)中的肌肉，改進(jìn)肢體功能。周圍神經(jīng)損傷（二）術(shù)后護(hù)理術(shù)后3周內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)修復(fù)后保護(hù)，患肢的固定非常重要，3周至3個(gè)月應(yīng)預(yù)防繼發(fā)畸形，應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉，3周至6個(gè)月可增加活動(dòng)范圍，加強(qiáng)肌力練習(xí)，2個(gè)月至1年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行感覺(jué)的再訓(xùn)練。1關(guān)心體貼病人，經(jīng)常巡視病房，妥善固定患肢于功能位，減輕腫脹及疼痛，觀察疼痛部位，程度和性質(zhì)，消除引起疼痛的誘因，教會(huì)病人放松療法及心理暗示療法，執(zhí)行操作過(guò)程動(dòng)作輕柔，以免加重病人疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。2病情觀察隨時(shí)觀察肢體感覺(jué)是否麻木，刺痛或發(fā)冷，有無(wú)垂腕、垂足現(xiàn)象，皮膚

14、溫度，顏色的改變，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況。腓總神經(jīng)損傷用石膏將膝關(guān)節(jié)固定于屈曲位。（5）鍛煉尚存在和恢周圍神經(jīng)損傷3患肢的固定保持修復(fù)后的神經(jīng)處于無(wú)張力狀態(tài)，臂叢神經(jīng)松解減壓術(shù)患肢固定3天，神經(jīng)移植術(shù)后固定3周，神經(jīng)修復(fù)術(shù)后固定6周，均應(yīng)固定于神經(jīng)松弛位，臂叢神經(jīng)根撕脫傷神經(jīng)移植術(shù)后需行頭頸胸石膏固定。正中神經(jīng)損傷術(shù)后將腕關(guān)節(jié)固定于掌屈30，拇掌側(cè)外展位；橈神經(jīng)損傷行功能重建術(shù)后，行上肢石膏固定，保持前臂旋前、腕、拇指和手指背伸位；尺神經(jīng)損傷術(shù)后固定腕關(guān)節(jié)掌屈30，掌指關(guān)節(jié)屈曲位及指間關(guān)節(jié)伸直位；腓總神經(jīng)損傷用石膏將膝關(guān)節(jié)固定于屈曲位。4向病人介紹神經(jīng)損傷的修復(fù)機(jī)制，告訴病人神經(jīng)損傷恢復(fù)的緩慢性

15、，需較長(zhǎng)時(shí)間，鼓勵(lì)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，要積極配合治療。5控制感染，合理使用抗生素，現(xiàn)配現(xiàn)用，注意配伍禁忌，合理安排用藥時(shí)間和順序，控制藥物濃度及滴速，防止靜脈炎，注意藥物療效及副作用，定期復(fù)查肝功能。周圍神經(jīng)損傷3患肢的固定保持修復(fù)后的神經(jīng)處于無(wú)張力狀態(tài)，臂周圍神經(jīng)損傷6功能鍛煉在解除石膏固定后進(jìn)行功能鍛煉，練習(xí)要循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急，以免縫合的神經(jīng)斷裂。7感覺(jué)再訓(xùn)練（1）早期訓(xùn)練 當(dāng)患者對(duì)固定物體接觸有感覺(jué)，應(yīng)進(jìn)行慢速適應(yīng)性感覺(jué)的訓(xùn)練，即對(duì)固定的觸覺(jué)或壓力的反應(yīng)，如用手指接觸一些鈍性物體，先在直視下，然后再閉眼練習(xí)。之后進(jìn)行快速適應(yīng)性感覺(jué)纖維的訓(xùn)練，即對(duì)移動(dòng)物體的反應(yīng)，讓病人先在直視下，以后

16、在閉眼時(shí)接觸識(shí)別移動(dòng)的物體。（2）后期訓(xùn)練在直視下或閉眼時(shí)觸摸各種形狀、大小的物體，如硬偉、紐扣、絨布、手表等常用物品，使患者能區(qū)分物品的大小、形狀、重量、質(zhì)地等，一般患者在訓(xùn)練45天后感覺(jué)功能就有所改善，原來(lái)沒(méi)有兩點(diǎn)辨別能力的病人，在26周內(nèi)可獲正常功能。周圍神經(jīng)損傷6功能鍛煉在解除石膏固定后進(jìn)行功能鍛煉，練習(xí)要周圍神經(jīng)損傷（3）肌力訓(xùn)練肌肉重新獲得神經(jīng)支配，有了收縮能力，即開(kāi)始肌力訓(xùn)練。早期進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)病人用健康的部位幫助患處運(yùn)動(dòng)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉攣縮，保持肌肉的生理長(zhǎng)度和肌張力，改善局部血液循環(huán)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)注意：只在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行；在關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行，不能過(guò)度牽拉麻痹

17、肌肉；運(yùn)動(dòng)速度要慢；神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進(jìn)行。當(dāng)肌力達(dá)23到級(jí)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行肌力運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，可以捏皮球增強(qiáng)拇指或其他指的屈曲、內(nèi)收及對(duì)掌肌力，挑橡皮筋網(wǎng)增強(qiáng)拇指或其他指的伸、屈及外展肌力，練習(xí)用力要大，每次動(dòng)作持續(xù)34秒，重復(fù)1020次，引起局部疲勞感覺(jué)即可，每日訓(xùn)練12次。功能鍛煉時(shí)應(yīng)注意訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)適合病人的功能水平，病人安置在舒適的位置，被運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)肌肉充分放松。周圍神經(jīng)損傷（3）肌力訓(xùn)練肌肉重新獲得神經(jīng)支配，有了收縮能力周圍神經(jīng)損傷8并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1)吻合處斷裂 周圍神經(jīng)損傷修復(fù)縫合后，關(guān)節(jié)活動(dòng)引起吻合處斷裂術(shù)后持續(xù)固定3周，3周時(shí)神經(jīng)再生業(yè)已開(kāi)始，吻合部位的力學(xué)強(qiáng)度

18、已有所提高，應(yīng)向病人做好解釋工作，積極配合治療。（2）疼痛綜合征 臂叢神經(jīng)根撕裂傷可產(chǎn)生燒灼樣疼痛或感覺(jué)異常，這是傳人神經(jīng)阻滯引起的中樞痛。肢體損傷后早期可發(fā)生軟組織炎癥，如關(guān)節(jié)炎、肌腱炎和肌炎。損傷部位可發(fā)生痛性神經(jīng)瘤和卡壓綜合征，引起劇裂的疼痛。做好心理護(hù)理。早期可用麻醉或非麻醉止痛劑，同時(shí)可加用抗抑郁藥，對(duì)嚴(yán)重的頑固性灼性神經(jīng)痛應(yīng)考慮作局部經(jīng)皮交感神經(jīng)阻滯。周圍神經(jīng)損傷8并發(fā)癥的觀察和護(hù)理周圍神經(jīng)損傷三、健康教育（一）向病人強(qiáng)調(diào)保持石膏拖有效固定的作用和意義，保證修復(fù)后神經(jīng)處于無(wú)張力狀態(tài)，囑病人不要隨意取下或拆除外固定，避免縫合的神經(jīng)在愈合前發(fā)生再斷裂。（二）向病人說(shuō)明神經(jīng)恢復(fù)需較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)對(duì)治療有信心。（三）對(duì)于手部感覺(jué)喪失的病人進(jìn)行安全教育1.避免接觸熱、冷和銳器物品。2避免使用小把柄的工具。3抓握物品不宜過(guò)度用力。4使用工具的部分經(jīng)常更換、預(yù)防某一部位的皮膚有過(guò)多的壓力。5經(jīng)常檢查手部皮膚有無(wú)受壓征象。周圍神經(jīng)損傷三、健康教育周圍神經(jīng)損傷（四）出院指導(dǎo) 周圍神經(jīng)損傷的病人很難做到從發(fā)病到完全康復(fù)都住院治療，出院后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)