長沙建筑施工安全管理統(tǒng)一表格

1、重大危險源源監(jiān)理旁旁站記錄錄（C-33-022）工程名稱氣候日期旁站監(jiān)理的的部位或或工序旁站監(jiān)理開開始時間間旁站監(jiān)理結(jié)結(jié)束時間間施工情況機械設(shè)備使使用情況況施工機械是是否準(zhǔn)備備調(diào)試好好，是否否運轉(zhuǎn)正正常出現(xiàn)了那種種機械事事故采取了那種種補救措措施在哪個部位位出現(xiàn)了了暫停，暫暫停多少少時間履職情況當(dāng)班的技術(shù)術(shù)、管理理人員是是否到崗崗當(dāng)班的安全全員、機機械員是是否到崗崗當(dāng)班的特殊殊工種人人員是否否持證上上崗施工方案實實施情況況采取了何種種施工工工藝是否按已批批準(zhǔn)的施施工方案案施工是否出現(xiàn)暫暫停施工工情況暫停施工的的部位、原原因和時時間其他情況反性違作的安全交底防護(hù)用品監(jiān)理情況1、監(jiān)理工工程師是是否

2、對旁旁站監(jiān)理理人員進(jìn)進(jìn)行交底底2、監(jiān)理人人員對施施工單位位提出哪哪些指令令3、總監(jiān)理理工程師師或監(jiān)理理工程師師發(fā)出了了哪些口口頭指令令4、監(jiān)理工工程師是是否簽發(fā)發(fā)了通知知單5、總監(jiān)理理工程師師是否簽簽發(fā)“工程暫暫停令”6、施工單單位對監(jiān)監(jiān)理指令令指示通通知有無無回復(fù)7、監(jiān)理單單位現(xiàn)場場代表對對現(xiàn)場有有何指示示8、其他發(fā)現(xiàn)問題處理意見備注項目經(jīng)理部部（章）：安全員（簽簽名）：日期： 年 月 日項目監(jiān)理機機構(gòu)（章章）：旁站監(jiān)理人人員（簽簽名）：日期： 年 月 日 總、分包單單位資質(zhì)質(zhì)證書、安安全生產(chǎn)產(chǎn)許可證證查驗表表（C-4）工程名稱： 編號： 致：（監(jiān)監(jiān)理單位位） 我我單位依依據(jù)相關(guān)關(guān)法律、法法

3、規(guī)及合合同要求求，現(xiàn)報報上單位位資格審審查材料料。請予予以審查查和批準(zhǔn)準(zhǔn)。 附件件：承包單位資資質(zhì)材料料；承包單位業(yè)業(yè)績材料料；3、單位專專職管理理人員及及特種作作業(yè)人員員資格證證和上崗崗證。 承包單單位（章章）： 項目經(jīng)經(jīng)理（簽簽名）：日 期： 年 月 日 專業(yè)監(jiān)監(jiān)理工程程師審查查意見： 監(jiān)理工工程師 （簽名）: 日 期 ： 年 月 日 總監(jiān)理理工程師師審核意意見： 項目監(jiān)監(jiān)理機構(gòu)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程程師（簽簽名）：日 期 ： 年 月 日注：本表一一式四份份，承包包單位兩兩份，監(jiān)監(jiān)理單位位、建設(shè)設(shè)單位各各一份安全生產(chǎn)管管理人員員、特種種作業(yè)人人員到崗崗履職查查驗表（C-5）承包單位項目名稱項

4、目安全管理組織姓 名資質(zhì)、資歷歷及崗位位證書情情況聯(lián)系電話筆記留存項目經(jīng)理項目技術(shù)負(fù)負(fù)責(zé)人專職安全管理人員特種作業(yè)人人員分包單位安全管理組織姓名資質(zhì)、資歷歷及崗位位證書情情況聯(lián)系電話筆記留存企業(yè)安全負(fù)負(fù)責(zé)人安全部門負(fù)負(fù)責(zé)人主管本項目目安全負(fù)責(zé)人人分包項目安全管理組織姓名資質(zhì)、資歷歷及崗位位證書情情況聯(lián)系電話筆記留存項目經(jīng)理項目技術(shù)負(fù)負(fù)責(zé)人專職安全管理人員檢查情況記錄簽 字填報說明：本表一一式三份份，項目目監(jiān)理機機構(gòu)、建建設(shè)單位位、施工工單位各各一份；開工前前填報完完畢。每每月檢查查一次，施施工過程程中如有有變化，應(yīng)應(yīng)重新填填報本表表，監(jiān)理理單位及及時檢查查；監(jiān)理工程程師要審審查本表表所要求求填

5、報的的內(nèi)容是是否符合合相關(guān)法法規(guī)要求求，不符符合要求求時應(yīng)發(fā)發(fā)整改通通知，并并不得簽簽發(fā)開工工令；本表后應(yīng)應(yīng)附承包包單位的的有關(guān)證證書、證證明材料料及復(fù)印印件，安安全認(rèn)證證等材料料，（監(jiān)監(jiān)理單位位保留）。監(jiān)理通知回回復(fù)單（C-6）工程名稱：編號：致：（項目目監(jiān)理機機構(gòu)） 我我方接到到編號為為的監(jiān)理理通知單單后，已已按要求求完成相相關(guān)工作作，請予予以復(fù)查查。附件：需要要說明的的情況施工項目經(jīng)經(jīng)理部（蓋蓋章）項目經(jīng)理（簽簽字） 年 月 日 復(fù)查意見：項目監(jiān)理機機構(gòu)（蓋蓋章）總監(jiān)理工程程師 / 專業(yè)監(jiān)監(jiān)理工程程師（簽簽字） 年 月 日 注：本表一一式三份份，項目目監(jiān)理機機構(gòu)、建建設(shè)單位位、施工工單位

6、各各一份。工程材料、構(gòu)構(gòu)配件、設(shè)設(shè)備報審審表（C-7）工程名稱：編號：致：（項目目監(jiān)理機機構(gòu)） 于于年月日日進(jìn)場的的擬用于于工程部部位的，經(jīng)經(jīng)我方檢檢驗合格格，現(xiàn)將將相關(guān)資資料報上上，請予予以審查查。附件：1. 工程材材料、構(gòu)構(gòu)配件或或設(shè)備清清單 2. 質(zhì)量證證明文件件 3. 自檢結(jié)結(jié)果施工項目經(jīng)經(jīng)理部（蓋蓋章）項目經(jīng)理（簽簽字） 年 月 日 復(fù)查意見：項目監(jiān)理機機構(gòu)（蓋蓋章）專業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字） 年 月 日 注：本表一一式二份份，項目目監(jiān)理機機構(gòu)、施施工單位位各一份份。分包單位資資格報審審表（C-8）工程名稱：編號：致：（項目目監(jiān)理機機構(gòu)） 經(jīng)經(jīng)考察，我我方認(rèn)為為擬選擇擇（分包包單位）

7、具具有承擔(dān)擔(dān)下列工工程的施施工或安安裝資質(zhì)質(zhì)和能力力，可以以保證本本工程按按施工合合同第條條款的約約定進(jìn)行行施工或或安裝。請請予以審審查。分包工程名名稱分包工程量量分包工程合合同額合 計附件：1. 分包單單位資質(zhì)質(zhì)材料 2. 分包單單位業(yè)績績材料 3. 分包單單位專職職管理人人員和特特種人員員的資格格證書 4. 施工單單位對分分包單位位的管理理制度施工項目經(jīng)經(jīng)理部（蓋蓋章）項目經(jīng)理（簽簽字）年 月 日 審查意見：專業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）年 月 日 審查意見：項目監(jiān)理機機構(gòu)（蓋蓋章）總監(jiān)理工程程師（簽簽字）年 月 日 注：本表一一式三份份，項目目監(jiān)理機機構(gòu)、建建設(shè)單位位、施工工單位各各一份。施

8、工組織設(shè)設(shè)計/（專項項）施工工方案報報審表（C-9）工程名稱：編號：致：（項目目監(jiān)理機機構(gòu)） 我我方已完完成工程程施工組組織設(shè)計計/（專項項）施工工方案的的編制和和審批，請請予以審審查。附件： 施工組組織設(shè)計計 專項施施工方案案 施工方方案施工項目經(jīng)經(jīng)理部（蓋蓋章）項目經(jīng)理（簽簽字） 年 月 日 審查意見：專業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字） 年 月 日 審核意見：項目監(jiān)理機機構(gòu)（蓋蓋章）總經(jīng)理工程程師（簽簽字、加加蓋執(zhí)業(yè)業(yè)印章） 年 月 日 審批意見（僅僅對超過過一定規(guī)規(guī)范的危危險性較較大的分分部分項項工程專專項施工工方案）：建設(shè)單位（蓋蓋章）建設(shè)單位代代表（簽簽字）年 月 日 注：本表一一式三份份，

9、項目目監(jiān)理機機構(gòu)、建建設(shè)單位位、施工工單位各各一份。旁 站 記記 錄（C-110）工程名稱：編號：旁站的關(guān)鍵鍵部位、關(guān)鍵工序施工單位旁站開始時時間年 月 日 時 分旁站結(jié)束時時間年 月 日 時 分旁站的關(guān)鍵鍵部位、關(guān)關(guān)鍵工序序施工情情況：發(fā)現(xiàn)的問題題及處理理情況：旁站監(jiān)理人人員（簽簽字）年 月 日 注：本表一一式一份份，項目目監(jiān)理機機構(gòu)留存存。監(jiān)理通知單單（C-111）工程名稱：編號：致：（施工工項目經(jīng)經(jīng)理部）事由：內(nèi)容：項目監(jiān)理機機構(gòu)（蓋蓋章）總/專業(yè)監(jiān)監(jiān)理工程程師（簽簽字）年 月 日 注：本表一一式三份份，項目目監(jiān)理機機構(gòu)、建建設(shè)單位位、施工工單位各各一份。監(jiān) 理 報報 告（C-112）工程名稱：編號：致：（主管管部門）由（施工單單位）施施工的（工程部位位），存存在安全全事故隱隱患。我我方已