2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試測驗?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）4

1、2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試測驗?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.病例摘要：李某，男，50歲，已婚，職員。2014年7月6日初診。患者1天前勞累后出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)刺痛，腫脹麻木?，F(xiàn)癥：肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)肌膚紫暗腫脹，肢體頑麻，關(guān)節(jié)僵硬變形屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，面色黧暗，眼瞼浮腫，胸悶痰多，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痿證相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：痹證。中醫(yī)證型診斷：痰瘀痹阻證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以肌肉關(guān)節(jié)刺痛，腫脹麻木為主癥，辨病

2、為痹證?，F(xiàn)癥見肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)肌膚紫暗腫脹，肢體頑麻，關(guān)節(jié)僵硬變形屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，面色黧暗，眼瞼浮腫，胸悶痰多，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀，辨證為痰瘀痹阻證。痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，閉阻經(jīng)脈。中醫(yī)病證鑒別：鑒別要點首先在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀，其次要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力運動，痹證是因疼痛而影響活動，再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。方劑名稱：雙合湯加減。藥物組成、劑量、煎服法：桃仁6G，紅花10G，當歸15G，川芎10G，白芍15G，

3、茯苓15G，半夏15G，陳皮10G，白芥子5G，竹瀝（兌服）5G，姜汁（兌服）3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。2.消化性潰瘍正確答案:消化性潰瘍是以胃酸和胃蛋白酶為基本因素對上消化道黏膜的消化而形成的慢性潰瘍。多發(fā)生在胃和十二指腸球部，故臨床稱消化性潰瘍。本病為常見病，發(fā)病率大約占人口10，年齡在2050歲占多數(shù)，男女之比為14：18：1。十二指腸潰瘍發(fā)病年齡比胃潰瘍提早約10年?！静∫虿±砑鞍l(fā)病機制】1病因及發(fā)病機制(1)幽門螺桿菌(hp)感染 hp感染是慢性胃炎的主要病因，而慢性胃炎與消化性潰瘍密切相關(guān)。幾乎所有的胃潰瘍均有慢性胃竇炎存在。而大多數(shù)胃潰瘍是在慢性胃竇炎的基礎(chǔ)上發(fā)生的。

4、(2)黏膜防御力量減弱 胃、十二指腸黏膜的保護機制是多種因素綜合作用的結(jié)果。一系列的防御因素在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下，保護胃黏膜不受損害。一旦防御機制削弱，潰瘍即可發(fā)生，而且是胃潰瘍發(fā)生的主要因素。(3)非甾體消炎藥 在酸性環(huán)境下，阿司匹林不能離子化而以原物溶解于胃酸。(4)胃酸與胃蛋白酶分泌過多 潰瘍只發(fā)生于與胃酸相接觸的黏膜，抑制胃酸分泌可使?jié)冇?，充分說明了胃酸的致病作用。(5)精神、神經(jīng)及內(nèi)分泌因素 精神刺激使大腦皮質(zhì)功能紊亂，引起迷走神經(jīng)興奮，胃酸大量分泌；精神的應(yīng)激會導(dǎo)致。腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，促使胃酸、胃蛋白酶分泌增多，黏液分泌減少，由于高胃酸導(dǎo)致黏膜損傷，形成潰瘍；交感神經(jīng)興奮，黏

5、膜血管痙攣缺血，黏膜防御及再生能力減弱，同時胃蠕動緩慢，胃竇部潴留刺激g細胞，使胃酸分泌增多，消化脆弱的胃黏膜；神經(jīng)-肌肉失調(diào)，幽門松弛，膽汁反流入胃，十二指腸液內(nèi)物質(zhì)破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃炎或潰瘍形成。(6)其他因素 如遺傳與免疫。消化性潰瘍有家族史者比正常人患病率高，尤其20歲以前起病的十二指腸潰瘍者；o型血人群十二指腸潰瘍患病率較其他血型人群高15倍；部分消化性潰瘍者可檢出抗分泌型iga抗體。平時飲食不節(jié)、暴飲暴食、嗜酒、吸煙、生活緊張以及某些慢性病(肝硬化、肺心病、腎功能不全、胃泌素瘤)等均通過不同機制導(dǎo)致潰瘍。此外，地理、環(huán)境及氣候與發(fā)病亦有關(guān)。2病理 胃潰瘍好發(fā)于胃小彎和幽門部，以

6、后壁多見；十二指腸潰瘍多發(fā)生在球部，前、后壁發(fā)生率大致相等。胃或十二指腸潰瘍病灶一般為單個，若2個以上稱為多發(fā)性潰瘍。胃、十二指腸均有潰瘍，稱為復(fù)合性潰瘍。潰瘍形態(tài)多為圓形或卵圓形，直徑一般小于25cm，深可達黏膜肌層，邊緣整齊略高，病灶周圍炎癥水腫，底部潔凈，表面覆蓋灰白色纖維滲出物。極少數(shù)巨型潰瘍(直徑25cm)應(yīng)與癌性潰瘍鑒別。輕度淺表潰瘍可恢復(fù)正常，重度者潰瘍愈合后留下疤痕，造成胃或十二指腸畸形，甚至在幽門部形成梗阻。潰瘍病灶累及血管，可發(fā)生出血。潰瘍深達漿膜層可出現(xiàn)急性穿孔；慢性穿透潰瘍?nèi)粼诤蟊诳膳c胰腺、肝或結(jié)腸相粘連。潰瘍愈合不一定在hp消失之后，但細菌的持續(xù)存在使?jié)內(nèi)菀讖?fù)發(fā)?！?/p>

7、臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)不一，少數(shù)可無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥為本病的首發(fā)癥狀。但絕大多數(shù)患者以中上腹痛為其典型癥狀。1癥狀(1)疼痛 上腹疼痛為其主要癥狀。消化性潰瘍疼痛的發(fā)生機理尚不十分清楚，疼痛的發(fā)生與胃酸有關(guān)。其發(fā)生機理可能是：胃酸刺激潰瘍面；胃酸作用于潰瘍，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)，以致潰瘍壁和基底部神經(jīng)末梢的痛閾降低；病變區(qū)肌張力增強或痙攣，對潰瘍可起加重疼痛的作用。典型的疼痛具有以下特點：1)慢性：由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但愈合后又好復(fù)發(fā)，故有上腹疼痛長期反復(fù)發(fā)作的特點。整個病程平均67年，有的可達1020年，甚至更長。2)周期性：上腹痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，尤以十二指腸潰瘍更為突出。疼痛

8、發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周或更長，繼以較長時間的緩解。全年都可發(fā)作，但以春、秋季發(fā)作者多見。一些病人經(jīng)長年累月發(fā)作之后，病情逐漸嚴重，表現(xiàn)為發(fā)作更為頻繁，發(fā)作持續(xù)時間更長，緩解期則相應(yīng)縮短。也可連續(xù)幾年頻繁發(fā)作之后，復(fù)發(fā)次數(shù)減少，最后潰瘍完全愈合。3)節(jié)律性：由于疼痛的發(fā)生與潰瘍面接觸胃酸和胃酸的酸度有關(guān)，而食物是引起胃液分泌的主要原因，因此，臨床上疼痛常與飲食之間具有明顯相關(guān)性和節(jié)律性。約有23的十二指腸潰瘍(du)患者疼痛呈節(jié)律性，早餐后13小時開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進食則要持續(xù)至午餐才緩解。餐后24小時又痛，也須進餐來緩解。約半數(shù)有半夜疼痛，病人常被痛醒，節(jié)律性的疼痛大多持續(xù)幾周，隨之緩解

9、，可反復(fù)發(fā)生。胃潰瘍(gu)也可出現(xiàn)規(guī)律性上腹疼痛，但餐后出現(xiàn)較早，在餐后121小時出現(xiàn)，在下次餐前自行消失。午夜痛也可發(fā)生，但不如十二指腸潰瘍多見。部分病例進食后反而引起疼痛，幽門管潰瘍尤為明顯。幽門管潰瘍可因黏膜水腫或瘢痕形成而發(fā)生幽門梗阻，表現(xiàn)為餐后上腹飽脹不適而出現(xiàn)惡心、嘔吐。消化性潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)胃炎者節(jié)律性疼痛消失。4)疼痛部位：十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處；胃潰瘍的疼痛多在中上腹，但稍偏高，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小。高位或前壁潰瘍常向胸部放射，后壁潰瘍則放射至脊柱旁的相應(yīng)部位。5)疼痛程度和性質(zhì)：疼痛一般較輕而能忍受

10、，多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛。由潰瘍所致的饑餓樣痛多呈持續(xù)性，?？蛇B續(xù)半小時、12小時或更長，故有別于饑餓感。6)疼痛的影響因素：疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物、氣候變化等因素誘發(fā)或加重；可通過休息、進食、服制酸藥物、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。(2)其他 胃腸道癥狀可有唾液分泌增多、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等。部分病人因疼痛而減食或為止痛而多餐。(3)自主神經(jīng)功能紊亂 出現(xiàn)緩脈、多汗等神經(jīng)官能癥狀。2體征 無特殊體征，潰瘍活動期上腹部壓痛，潰瘍相應(yīng)部位皮膚有疼痛性敏感區(qū)。胃潰瘍壓痛多在劍突下或左上腹；十二指腸潰瘍壓痛常偏右上腹。少數(shù)患者于背部第612胸椎棘突附近有壓痛點

11、(稱boas征)。應(yīng)當注意胃與十二指腸是空腔內(nèi)臟，體表的定位不能完全確切反映病灶的解剖部位。3特殊類型潰瘍的臨床表現(xiàn)(1)無癥狀型或亞臨床型潰瘍 部分消化性潰瘍可無任何臨床表現(xiàn)，而因其他疾病做胃鏡或x線鋇餐透視時偶然被發(fā)現(xiàn)，或當發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥時被發(fā)現(xiàn)。這類病人可見于任何年齡，但以老年人尤為多見。(2)幽門管潰瘍 多見于5060歲男性，其主要臨床表現(xiàn)有：餐后立即出現(xiàn)上腹疼痛，其程度較為劇烈而無節(jié)律性，并可使病人懼食，制酸藥物可使腹痛緩解。好發(fā)嘔吐。嘔吐后疼痛隨即緩解。腹痛、嘔吐和飲食減少可導(dǎo)致體重減輕。此類消化性潰瘍內(nèi)科治療效果較差。(3)球后潰瘍潰瘍 一般發(fā)生于十二指腸乳頭的近端。球后

12、潰瘍多具有十二指腸球部潰瘍的臨床特點，但夜間腹痛和背部放射性疼痛更為多見，并發(fā)大量出血者亦多見，內(nèi)科治療常無效。潰瘍易穿透與胰腺等周圍組織粘連，若發(fā)生梗阻會影響膽管出現(xiàn)黃疸。x線檢查因降部狹小，鋇劑充盈不良，易被漏診。(4)胃和十二指腸復(fù)合性潰瘍 復(fù)合性潰瘍多見于中年男性，占所有消化性潰瘍的7。其疼痛特征與單純胃潰瘍或十二指腸潰瘍患者沒有區(qū)別，但幽門狹窄和出血的發(fā)生率較高。胃酸分泌較高，介于胃或十二指腸潰瘍之間。本病頑固，并發(fā)癥發(fā)病率高。(5)兒童或老年性消化性潰瘍 嬰兒潰瘍常是急性型(應(yīng)激性潰瘍)，常發(fā)生在十二指腸；兒童時期潰瘍應(yīng)排除胃泌素瘤，潰瘍性疼痛不典型，常伴嘔吐，因小兒嘔吐中樞比較敏

13、感，并伴神經(jīng)官能癥、緊張性頭痛和腹瀉。老年人以胃潰瘍多見，臨床表現(xiàn)多不典型，很少發(fā)生節(jié)律性疼痛，易發(fā)生大出血。老年人消化性潰瘍應(yīng)注意和胃癌鑒別。4并發(fā)癥(1)上消化道大量出血 是本病最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率占本病的2025，亦是上消化道出血最常見的原因。十二指腸潰瘍出血比胃潰瘍多見，好發(fā)于球部后壁，胃潰瘍好發(fā)于胃角及幽門竇部。有15的病例過去未發(fā)現(xiàn)潰瘍病史。潰瘍基底部穿破血管為出血的主要原因。(2)穿孔 占消化性潰瘍的510，是潰瘍病常見并發(fā)癥，男性多于女性。十二指腸潰瘍急性穿孔比胃潰瘍多見，多發(fā)生在十二指腸前壁。慢性穿孔也以十二指腸潰瘍多見，穿孔部位多在十二指腸后壁。穿孔的臨床表現(xiàn)主要決定于

14、潰瘍的部位，其次決定于潰瘍發(fā)展進程及與周圍組織器官的關(guān)系。急性穿孔常在飽餐、食物粗糙或腹壓增高時發(fā)生于胃或十二指腸的游離面。急性穿孔時，由于十二指腸或胃內(nèi)容物流入腹腔，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，臨床上突然出現(xiàn)劇烈腹痛。疼痛常起始于右上腹或中上腹，持續(xù)而較快蔓延至臍周，以至全腹。因胃腸漏出物刺激膈肌，故疼痛可放射至一側(cè)肩部(大多為右側(cè))。如漏出物沿腸系膜根部流入右下盆腔，可致右下腹疼痛而酷似急性闌尾炎穿孔。腹痛可因翻身或咳嗽等動作加劇，故病人常臥床，兩腿蜷曲而不愿移動。腹痛時常伴惡心和嘔吐，嘔吐次數(shù)和嘔吐量均不多。病人多煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，心動過速。如穿孔發(fā)生于飽餐后，胃內(nèi)容物漏出較多，則

15、致腹肌高度強直，并有全腹壓痛和反跳痛；如漏出量較少，則腹肌強直，壓痛及反跳痛可局限于中上腹附近。腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失，表示有氣腹存在。此外，尚有白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多。腹部x線透視多可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。老年人穿孔，腹痛及腹膜刺激征不明顯。慢性穿孔是穿透性潰瘍與周圍組織粘連后才發(fā)生穿孔，因此缺乏急腹癥表現(xiàn)。(3)幽門梗阻 大多由十二指腸潰瘍引起，但也可發(fā)生于幽門前及幽門管潰瘍。其發(fā)生原因通常是由于潰瘍活動期，潰瘍組織炎性充血、水腫或反射性地引起幽門梗阻。此類幽門梗阻屬暫時性，可隨潰瘍好轉(zhuǎn)而消失，內(nèi)科治療有效，故稱之為功能性或內(nèi)科性幽門梗阻。反之，由于潰瘍愈合，瘢痕形成和瘢痕

16、組織收縮或與周圍組織粘連而阻塞幽門通道者，則屬持久性，非經(jīng)外科手術(shù)不能緩解，稱為器質(zhì)性或外科性幽門梗阻。梗阻主要表現(xiàn)為胃潴留，上腹飽脹，尤以飯后明顯。嚴重梗阻則出現(xiàn)嘔吐，吐出隔餐或宿食等內(nèi)容物，患者因大量嘔吐，可導(dǎo)致脫水及氫、鉀電解質(zhì)丟失和代謝性堿中毒。體征可見胃型、蠕動波，空腹時胃有振水音。(4)癌變【實驗室及其他檢查】1胃液分析 胃潰瘍游離酸正?；蚱?；十二指腸球部潰瘍游離酸明顯增高。目前主要應(yīng)用胃液分析來幫助鑒別胃潰瘍是良性或惡性，如最大酸排出量缺乏應(yīng)高度懷疑癌性潰瘍；胃手術(shù)前后通過酸度對比評估手術(shù)效果；確定是否有胃泌素瘤，若最大排酸量60mmolh，或基礎(chǔ)排酸量與最大排酸量之比60，提

17、示可能是胃泌素瘤。2胃鏡檢查及hp測定 在胃鏡直視下確定潰瘍病灶的部位與形態(tài)，同時也可與其他胃部病變進行鑒別。hp是發(fā)生潰瘍病的因素之一，故胃鏡檢查時采取標本進行hp檢測，有利于提供病因及治療依據(jù)。3x線鋇餐檢查 目前多采用鋇餐或氣鋇雙重造影、十二指腸低張造影技術(shù)。x線鋇劑檢查有直接和間接兩種征象。直接征象為龕影，對潰瘍的診斷有確診意義。龕影周圍因炎癥水腫而出現(xiàn)低密度透明帶。間接征象是潰瘍周圍組織炎癥水腫、痙攣或疤痕收縮出現(xiàn)的變形，提示胃或十二指腸可能有病變，此非潰瘍病特異診斷。十二指腸壁較薄，潰瘍病灶較淺，不易出現(xiàn)龕影，故以間接征象為多見。4糞便隱血檢查 經(jīng)3日素食，大便隱血試驗呈陽性，提示

18、潰瘍活動，經(jīng)積極治療一般12周內(nèi)可轉(zhuǎn)陰性，若持續(xù)1個月以上仍為陽性，應(yīng)考慮癌變?！驹\斷與鑒別診斷】1診斷 根據(jù)發(fā)病年齡，有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛病史，可初步診斷為消化性潰瘍。但確診需要依靠x線鋇餐檢查或胃鏡檢查。2鑒別診斷(1)胃癌 胃癌潰瘍型早期癥狀酷似消化性潰瘍，經(jīng)抗?jié)冎委熞材芏虝盒跃徑?，x線有時也不易鑒別。為避免誤診，延誤手術(shù)時機，故對于臨床表現(xiàn)不典型、年齡在45歲以上、胃酸偏低者，特別是男性，即使x線或內(nèi)鏡檢查尚未能證實為胃癌時，亦應(yīng)在內(nèi)科積極治療下定期做內(nèi)鏡觀察隨訪，直至潰瘍愈合。(2)慢性胃炎 亦有慢性上腹不適或疼痛，部分可有類似消化性潰瘍的癥狀，但周期性與節(jié)律性一般不明顯。

19、胃液分析胃酸不高，萎縮性胃炎的胃酸偏低或缺如。發(fā)現(xiàn)胃酸缺乏，則可排除消化性潰瘍。胃鏡檢查是兩者鑒別的主要方法，可見胃炎的特征。(3)胃腸神經(jīng)官能癥 是上腹不適的常見原因，有時臨床表現(xiàn)酷似消化性潰瘍。本病常見于女性，常伴有全身神經(jīng)官能癥的癥狀，情緒波動與發(fā)病有密切關(guān)系。胃腸鋇餐和內(nèi)鏡檢查陰性。在部分病人這些癥狀可能是消化性潰瘍的早期表現(xiàn)，故對癥狀頑固者應(yīng)考慮反復(fù)做以上檢查。(4)膽囊炎與膽石癥 多見于女性，周期性上腹痛常與進食油膩食物有關(guān)，但疼痛多位于右上腹，常放射至右肩胛區(qū)，可有膽絞痛、發(fā)熱、黃疸、墨菲征。膽道x線造影陽性，而胃腸x線鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)潰瘍征。b超和ct檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石征象。(

20、5)鉤蟲病 鉤蟲能引起十二指腸炎癥，酷似十二指腸潰瘍癥狀，常見于農(nóng)民。有土壤絲狀蚴接觸史，貧血貌，糞便隱血陽性，糞便檢查有鉤蟲卵。(6)十二指腸炎 十二指腸黏膜呈局限性或彌漫性炎癥，可繼發(fā)十二指腸潰瘍，或與十二指腸潰瘍并存。臨床表現(xiàn)酷似十二指腸潰瘍，高胃酸，x線出現(xiàn)間接征象，故易誤診為十二指腸潰瘍，需胃鏡確診。胃鏡窺見黏膜充血水腫，無潰瘍病灶，活體組織檢查提示非特異性炎癥?！局委煛?一般治療 生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，要避免過度勞累和精神緊張，如有焦慮不安，應(yīng)予開導(dǎo)，必要時可給鎮(zhèn)靜劑。原則上強調(diào)進餐要定時，避免辛辣、過咸食物及濃茶、咖啡等。牛奶和豆?jié){能稀釋胃酸，但其所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸

21、分泌，故不宜多飲。戒煙酒，慎用非甾體消炎藥(nsaid)?？山o予小量鎮(zhèn)靜劑。2藥物治療(1)抗黏膜侵蝕的藥物 如制酸藥。其治療作用在于：結(jié)合和中和h，從而減少h向胃黏膜的反彌散，同時也可減少進入十二指腸的胃酸。提高胃液的ph，降低胃蛋白酶的活性。胃液ph在1525時，胃蛋白酶的活性最強；當ph40時，其活性就減弱或消失。故制酸藥不僅可緩解潰瘍疼痛，并且能促進潰瘍愈合。至于能否預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，尚不能肯定。服藥時間在餐后12小時效果最佳，采用一日三餐四劑法。制酸藥可分為可溶性和不溶性兩大類?？扇苄灾扑崴幹饕獮樘妓釟溻c，其止痛效果快，但自腸道吸收迅速，故長期和大量應(yīng)用時副作用也較大。不溶性制酸劑中有氫

22、氧化鋁片或凝膠、碳酸鈣、氧化鎂、次碳酸鉍、三碳酸鎂等。氫氧化鋁0306g，每日3次，飯前或疼痛時服用；氧化鎂021g，每日3次。其中最常用者為氫氧化鋁和氧化鎂的合劑，其用法為每餐后1小時與3小時各服30ml，并在睡前加服30ml，有半夜腹痛者則在發(fā)作時再服30ml。一般經(jīng)12周治療，癥狀迅速控制后即可適當減量，再服45周后停藥，或改為每天服藥23次，長期服用。(2)抑制胃酸分泌的藥物1)抗毒蕈堿藥：通過抑制迷走神經(jīng)而減少胃酸分泌及解除平滑肌痙攣引起的疼痛，但能使胃排空延緩，胃竇部潴留，因而刺激g細胞使胃酸增加，對胃潰瘍治療不甚理想。常用藥：顛茄酊劑，每次0306ml；復(fù)方顛茄片，每次12片；阿

23、托品，每次0306mg；甲溴阿托品(胃瘍平)，每次12mg；山莨菪堿，每次510mg。服法均為每日4次，每餐前121小時和睡前服用。有人主張在緩解期也服用，但只于睡前服一次。重癥可用阿托品05mg或山莨菪堿510mg肌注。副作用有心率增快、口干、視力模糊和排尿困難等。忌用于幽門梗阻、反流性胃炎、青光眼、前列腺肥大、精神障礙及近期消化道出血者。2)h受體阻滯劑：本藥能阻滯壁細胞h受體，使組胺不能刺激壁細胞泌酸。西咪替丁(甲氰咪胍)400mg，每日2次，或200mg餐前服用，每日3次，睡前另加400mg，46周為一療程。不良反應(yīng)：少數(shù)人有輕度頭痛、疲乏、嗜睡、心動過緩、腹瀉；轉(zhuǎn)氨酶、肌酐升高；男性

24、乳房發(fā)育；白細胞減少；其他還有發(fā)熱、面部潮紅、陽痿、精子減少等。腎功能不全者、老年人及孕婦慎用。雷尼替丁，每次150mg，早晚各1次。雷尼替丁，每次150mg，早晨、睡前各1次，46周為一療程。法莫替丁，每次20mg，早晚各1次。羅沙替丁，每日150mg。尼利替丁，每日300mg。3)丙谷胺：通過抑制胃泌素而減少壁細胞泌酸，并能起保護胃黏膜的作用，但抑酸作用不如h：受體阻滯劑。用法：每次04g，每日3次口服，46周為一療程。4)質(zhì)子泵(h-k-atp酶)抑制劑：奧美拉唑2040mg，每日1次，2周為一療程，能抑制胃酸生成，作用持久。(3)保護胃黏膜藥1)硫糖鋁：在胃酸中分解成氫氧化鋁和硫酸蔗糖

25、陰離子復(fù)合物，后者與潰瘍創(chuàng)面帶陽離子蛋白結(jié)合形成保護膜。此藥還能防止氫離子反彌散，并能與胃蛋白酶、膽鹽等結(jié)合。用法：每次1g，每日4次，飯前1小時和睡前口服，46周為一療程。副作用小，有輕微口干、便秘、惡心、眩暈、嗜睡。2)三鉀二枸櫞絡(luò)合鉍(tdb)：本制劑對潰瘍面肉芽組織有親和力，可結(jié)合成鉍肽復(fù)合物保護膜，同時又能抑制hp。此藥有液劑和粉劑，常用方法：液劑510ml加水至30ml，口服；膠體次枸櫞酸鉍(cbs)粉劑，每次120mg，均為每日4次，于三餐前及睡前各服1次，一般4周為一療程。由于牛奶和制酸藥干擾其治療作用，故不宜同時服用。副反應(yīng)僅有黑舌、黑糞、呼氣帶氨味，嚴重腎功能不全者忌用。3

26、)色甘酸鈉(生胃酮)：能防止氫離子反彌散，抑制胃蛋白酶活性，增加胃黏液分泌，促進胃黏膜愈合。用法：第一周每次100mg，每日3次，餐前服用；從第二周起每次50mg，每日3次?？偗煶?6周。該藥長期服用能引起高血壓、水鈉潴留、低血鉀等副作用，因此治療時應(yīng)適當加氫氯噻嗪與鉀鹽。螺內(nèi)酯能使本品失去活性，其他抑酸藥使胃酸ph40時，本藥也失效，故不宜合用。4)前列腺素：前列腺素e，衍生物能直接抑制壁細胞內(nèi)camp，減少胃酸分泌，并對胃黏膜有保護作用。但達到降低胃酸劑量，往往發(fā)生腹瀉，若用小劑量則不能降低胃酸，只能起保護胃黏膜作用，故目前控制為保護胃黏膜的藥量。用法：米索前列醇每次200g，每日4次，餐

27、前和睡前口服。48周為一療程。5)胃動力藥：甲氧氯普胺(胃復(fù)安)對中樞神經(jīng)有鎮(zhèn)靜作用，并能增強胃竇部蠕動和加速排空，適用于胃潰瘍。用法：每次10mg，每日3次，口服。但少數(shù)患者會引起錐體外系綜合征，溢乳或月經(jīng)不調(diào)。近年來用多潘立酮(片)，每次10mg，每日3次，口服。3外科手術(shù)4并發(fā)癥治療(1)急性上消化道出血 見上消化道大出血。(2)幽門梗阻 一般幽門梗阻患者不宜施行緊急手術(shù)，宜先行胃腸減壓，繼續(xù)觀察，必要時重復(fù)鋇餐或胃鏡檢查，對梗阻性質(zhì)進行確診。1)禁食和胃腸減壓：一般梗阻應(yīng)嚴格禁食，不完全梗阻可給予流質(zhì)飲食。2)補充水及電解質(zhì)：糾正水與電解質(zhì)紊亂是治療幽門梗阻的首要措施，因為嘔吐及禁食，

28、患者喪失氫、氯及鉀離子，存在不同程度的堿中毒，因此應(yīng)維持營養(yǎng)及補充水和氯化鉀，510葡萄糖液2500mld，靜脈滴注，補充營養(yǎng)。3)洗胃：每晚用生理鹽水洗胃并抽出胃內(nèi)容物，以減輕炎癥及水腫。4)積極治療潰瘍?。航?jīng)12周積極治療，無效者應(yīng)由外科手術(shù)治療。治療潰瘍時慎用抗毒蕈堿藥物。(3)胃穿孔 應(yīng)及早外科手術(shù)治療。(4)癌變3.按肌膚潤燥滑澀有何臨床意義?正確答案:皮膚滑澀可以反映氣血盛衰。如皮膚滑潤見于氣血旺盛；皮膚枯澀見于氣血不足。診皮膚潤燥可以了解汗出與否及津液的盈虧。如皮膚干燥為尚未出汗，皮膚干癟為津液不足，皮膚濕潤為身已出汗。4.病例摘要：林某，女，5歲。患兒3天前因發(fā)熱，咳嗽，咀嚼時

29、有酸澀感，經(jīng)用鏈霉素、魚腥草等治療兩天，癥狀加重來診。證見兩側(cè)腮部腫如雞卵大，皮色光亮，邊緣不清，觸之腮部灼熱脹痛，拒按，咀嚼困難，憎寒壯熱，體溫38.6，咳嗽痰黃。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與發(fā)頤相鑒別。正確答案:主訴：發(fā)熱伴腮部腫痛3天。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患兒臨床主癥為發(fā)熱，兩側(cè)腮部腫痛，邊緣不清，故診斷為痄腮。時邪侵犯足少陽膽經(jīng)，與氣血相搏，循經(jīng)上攻，凝滯于耳下腮部，致腮部腫脹疼痛；邪毒郁于肌表，則憎寒壯熱；邪毒郁阻經(jīng)脈，關(guān)節(jié)不利，致咀嚼不便。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)均為邪犯少陽之象。中醫(yī)病證鑒別（

30、中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：痄腮與發(fā)頤的鑒別：二者都可以見到腮部腫痛。區(qū)別在于，發(fā)頤的腮腺腫大多為一側(cè)，局部紅腫灼熱明顯，疼痛拒按，成膿時局部有波動感，按壓腮部可見腮腺管口有膿液溢出，無傳染性，常繼發(fā)于猩紅熱、傷寒等細菌感染性疾病之后，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，本病可復(fù)發(fā)。而痄腮初病時有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀，通常一側(cè)腮腺腫大后24日又累及對側(cè)，腫大部位邊緣不清，皮色不變，觸痛，有彈性感，腮腺管口早期可有紅腫，可出現(xiàn)吞咽困難，該病具有傳染性。診斷：中醫(yī)疾病診斷：痄腮 中醫(yī)證候診斷：邪犯少陽證中醫(yī)治法：疏風(fēng)清熱，散結(jié)消腫方劑：柴胡葛根湯加減藥物組成、劑量及煎服法：5.病例摘要：陳某，女，36歲，職員。

31、患者有慢性腹痛病史3年，常因著涼或飲食不慎而發(fā)生腹痛，得溫痛減。此次發(fā)病因昨日受涼后突然出現(xiàn)腹痛，坐立不安，自覺腹中拘急，形寒肢冷，口淡不渴，小便清長，大便清稀。舌淡，苔白膩，脈沉緊。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與胃痛相鑒別。正確答案:主訴：腹痛反復(fù)發(fā)作3年，加重1天。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：患者以腹痛反復(fù)發(fā)作3年，加重1天為主訴，故診斷為腹痛病證。寒性收引凝滯，感寒為病，使陰乘陽位，脈絡(luò)拘急，故腹痛拘急，不能舒展；寒凝則陽氣下陷，衛(wèi)外失護，所以在外則形寒肢冷；寒凝水濕不化，水飲內(nèi)停故口淡不渴，小便清長，水走腸間則大便清?。黄剿亟?jīng)

32、常因受涼或飲食不慎后出現(xiàn)腹痛，其痛得溫則減，故為脾腎陽氣素虛；舌淡，苔白膩，脈沉緊均為寒邪內(nèi)阻之征。辨證主要為寒邪內(nèi)阻證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：腹痛與胃痛的鑒別：胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛有時也有腹痛的表現(xiàn)，如兩癥同時出現(xiàn)時，須辨明以何者為主。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有燒心、泛酸、惡心、噯氣等癥狀，腹痛部位在胃脘以下，多伴有便秘、泄瀉、腹脹等癥狀。診斷：中醫(yī)疾病診斷：腹痛 中醫(yī)證候診斷：寒邪內(nèi)阻證中醫(yī)治法：散寒溫里，理氣止痛方劑：良附丸合正氣天香散藥物組成、劑量及煎服法：6.病例摘要：于某，女，55歲，已婚，農(nóng)民。2015年1月20日初診?；颊叱Ｄ昃幼∮诔睗?/p>

33、陰冷環(huán)境中。1月前出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛，現(xiàn)癥：下肢關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痿證相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：痹證。中醫(yī)證型診斷：著痹。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以下肢關(guān)節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛為主癥，辨病為痹證?，F(xiàn)癥見下肢關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩，辨證為風(fēng)寒濕痹證。濕邪兼夾風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。中醫(yī)病證鑒別：鑒別要點首先在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力

34、運動，痹證是因痛而影響活動；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮。治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。方劑名稱：薏苡仁湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：薏苡仁30G，蒼術(shù)10G，甘草6G，羌活9G，獨活9G，防風(fēng)6G，麻黃6G，桂枝9G，制川烏（先煎）3G，當歸10G，川芎9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。7.請演示中醫(yī)望舌法的主要內(nèi)容。正確答案:1望舌神（舌質(zhì)的枯容和靈動）、舌色。2望舌形，包括胖瘦、老嫩、脹癟以及一些特殊病態(tài)形狀。3望舌態(tài)，包括舌體的軟、硬、顫、縱、歪、縮、吐弄等。4望舌色，包括淡紅、淡白、紅舌、絳舌、紫舌、青舌。5望舌

35、苔，包括苔色（白、黃、灰、黑）、苔質(zhì)（厚薄、腐膩、偏全、潤燥、剝落、消長、真假等）8.腰痛正確答案:腰痛又稱腰脊痛，是指因外感、內(nèi)傷或挫閃導(dǎo)致腰部氣血運行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病證?！静∫虿C】1病因(1)外邪侵襲：多由居處潮濕，或勞作汗出當風(fēng)，衣著單薄，或冒雨著涼，或暑夏貪涼，腰府失護，風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛侵入，阻滯經(jīng)脈，氣血運行不暢而發(fā)腰痛。濕性黏滯，所以感受外邪多離不開濕邪為患。(2)體虛年衰：先天稟賦不足，加之勞役負重，或久病體虛，或年老體衰，或房事不節(jié)，以致腎之精氣虛虧，腰府失養(yǎng)。(3)跌仆閃挫：舉重抬舁，暴力扭轉(zhuǎn)，墜墮跌打，或體位不正，用力不當，

36、屏氣閃挫，導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發(fā)生疼痛。2病機 腰為腎之府，由腎之精氣所溉，腎與膀胱相表里，足太陽經(jīng)過之，此外，任、督、沖、帶諸脈，亦布其間，所以腰痛病變與腎臟及諸經(jīng)脈相關(guān)。外感腰痛的主要發(fā)病機理是外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運行不暢。寒為陰邪，其性收斂凝閉，侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)，郁遏衛(wèi)陽，凝滯營陰，以致腰府氣血不通；濕邪侵襲，其性重著、黏滯，留著筋骨肌肉，閉阻氣血，可使腰府經(jīng)氣不運；熱邪常與濕合，或濕蘊生熱而滯于腰府，造成經(jīng)脈不暢而生腰痛。內(nèi)傷腰痛多由腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦。精氣虧虛則腎氣不充，偏于陰虛則腰府不得濡養(yǎng)，偏于陽虛則腰府不得溫煦，故發(fā)生腰痛。內(nèi)傷不外乎腎虛，而

37、風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，常因腎虛而乘客，內(nèi)外二因，相互影響，痹阻經(jīng)脈，發(fā)生腰痛。經(jīng)脈以通為常，跌仆挫扭，影響腰部氣血運行，以致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡(luò)，凝澀血脈，不通而痛?！驹\斷要點】1急性腰痛，病程較短，輕微活動即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。2慢性腰痛，病程較長，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當，勞累過度，天氣變化等因素而加重。3本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆挫閃或勞損等相關(guān)病史?！绢愖C鑒別】1腰痛與背痛、尻痛、胯痛 腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及兩側(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同。2腰痛與腎痹 腰

38、痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強直彎曲，不能屈伸，行動困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成?！颈孀C論治】1寒濕腰痛主癥：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。病機概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利。治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。代表方劑：甘姜苓術(shù)湯加減。常用藥物：干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白術(shù)、杜仲、桑寄生、續(xù)斷等。2濕熱腰痛主癥：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動后或可減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。病機概要：濕熱壅遏，經(jīng)氣不暢，筋脈失舒。治法：清熱利濕，舒筋止痛。代表方劑：四妙丸加減。常用藥物：蒼術(shù)、黃柏、薏

39、苡仁、木瓜、絡(luò)石藤、川牛膝等。3瘀血腰痛主癥：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。部分病人有跌仆閃挫病史。病機概要：瘀血阻滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。代表方劑：身痛逐瘀湯加減。常用藥物：當歸、川芎、桃仁、紅花、蟲、香附、沒藥、五靈脂、地龍、牛膝等。4腎虛腰痛(1)腎陰虛主癥：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細數(shù)。病機概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。治法：滋補腎陰，濡養(yǎng)筋脈。代表方劑：左歸丸加減。常用藥物：熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜板膠、菟絲子、鹿角膠、牛膝

40、等。(2)腎陽虛主癥：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，少腹拘急，面色白，肢冷畏寒。舌質(zhì)淡，脈沉細無力。病機概要：腎陽不足，不能溫煦筋脈。治法：補腎壯陽，溫煦經(jīng)脈。代表方劑：右歸丸加減。常用藥物：肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子、熟地、山藥、山萸肉、枸杞子等?！绢A(yù)防與調(diào)護】1預(yù)防腰痛，應(yīng)注意在日常生活中要保持正確的坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強力負重，避免腰部跌仆閃挫。避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時，亦應(yīng)避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應(yīng)換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發(fā)散風(fēng)寒濕邪。2急性腰痛，應(yīng)及時治療，愈后注意休息調(diào)養(yǎng)，以鞏固療

41、效。慢性腰痛除藥物治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護，避免腰部損傷。避免勞欲太過，防止感受外邪，經(jīng)?；顒友浚蜻M行腰部自我按摩、打太極拳等醫(yī)療體育活動，有助于腰痛的康復(fù)。9.病例摘要：壽某，男，29歲，已婚，職員。2015年5月15日初診?；颊?年來時有右脅脹痛，走竄不定，時輕時重，與情志有關(guān)，胸悶腹脹，噯氣頻作，舌苔薄白，脈弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與懸飲相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：脅痛。中醫(yī)證型診斷：肝郁氣滯證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以右脅脹痛，走竄不定為主癥，辨病為脅痛?，F(xiàn)癥見胸悶腹脹，噯氣頻作，舌苔薄白，脈弦，辨證為肝郁

42、氣滯證。肝失條達，氣機郁滯，絡(luò)脈失和。中醫(yī)病證鑒別：脅痛與懸飲均有脅部脹痛，懸飲脹痛持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)、，側(cè)、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咳痰等肺系證候。治法：疏肝理氣。方劑名稱：柴胡疏肝散加減。藥物組成、劑量、煎服方法：柴胡10G，枳殼10G，香附10G，川楝子4.5G，白芍10G，甘草3G，川芎6G，郁金10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。10.絕經(jīng)前后諸證正確答案:婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀，稱為絕經(jīng)前后諸證，亦稱經(jīng)斷前后諸證。這些癥狀往往三三兩兩，輕重不一

43、，參差出現(xiàn)，持續(xù)時間或長或短，短者僅數(shù)月，長者遷延數(shù)年，甚者可影響生活和工作，降低生活質(zhì)量，危害婦女身心健康。古代醫(yī)籍對本病無專篇記載，多散見于年老血崩、臟躁、百合病等病證中。1964年始以經(jīng)斷前后諸證列入教材。西醫(yī)學(xué)圍絕經(jīng)期綜合征(原稱為更年期綜合征)，或雙側(cè)卵巢切除或放射治療后，或早發(fā)絕經(jīng)卵巢功能衰竭而致諸證，可參照本病調(diào)治?！静∫虿C】婦女將至絕經(jīng)，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈虛衰，月經(jīng)將斷而絕經(jīng)，生殖能力降低而至消失，此本是婦女正常的生理衰退變化。但由于體質(zhì)因素，腎虛天癸竭的過程加劇或加深，或工作和生活的不同境遇，以及來自外界的種種環(huán)境刺激等的影響，難以較迅速地適應(yīng)這一階段的過渡，使陰

44、陽失去平衡，臟腑氣血不相協(xié)調(diào)，因而圍繞絕經(jīng)前后出現(xiàn)諸多的不適。1腎陰虛 七七之年，腎陰不足，天癸漸竭，若素體陰虛，或多產(chǎn)房勞，數(shù)脫于血，復(fù)加憂思失眠，營陰暗耗，腎陰益虧，臟腑失養(yǎng)，遂發(fā)經(jīng)斷前后諸證。若腎水不足以涵養(yǎng)肝木，易致肝腎陰虛或肝陽上亢。若腎水不足，不能上濟于心，心火獨亢，熱擾心神，神明不安，出現(xiàn)心腎不交。腎陰虛，精虧血少，不能上榮于腦，出現(xiàn)腦髓失養(yǎng)等。2腎陽虛 絕經(jīng)之年，腎氣漸衰，若素體陽虛，或過用寒涼藥及過度貪涼，可致腎陽虛憊。若命門火衰而不能溫煦脾陽，出現(xiàn)脾。腎陽虛；若脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，易釀成痰濕；或陽氣虛弱，無力行血，而為瘀，出現(xiàn)腎虛血瘀。3腎陰陽俱虛 腎藏元陰而寓元

45、陽，陰損及陽，或陽損及陰，真陰真陽不足，不能濡養(yǎng)、溫煦臟腑或激發(fā)、推動機體的正常生理活動而致諸癥叢生。本病以腎虛為本，腎的陰陽平衡失調(diào)，影響到心、肝、脾臟，從而發(fā)生一系列的病理變化，出現(xiàn)諸多證候。因婦女一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，易處于陰常不足，陽常有余的狀態(tài)，而且經(jīng)斷前后，腎氣虛衰，天癸先竭，所以臨床以。腎陰虛居多。由于體質(zhì)或陰陽轉(zhuǎn)化等因素，亦可表現(xiàn)為偏腎陽虛，或陰陽兩虛，并由于諸種因素，經(jīng)斷前后?？杉鎶A氣郁、瘀血、痰濕等復(fù)雜病機?！驹\斷要點】1病史 4555歲的婦女，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或停閉；或40歲前卵巢功能早衰；或有手術(shù)切除雙側(cè)卵巢及其他因素損傷雙側(cè)卵巢功能病史。2臨床表現(xiàn) 月經(jīng)紊亂或停閉

46、，隨之出現(xiàn)烘熱汗出、潮熱面紅、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀。3檢查(1)婦科檢查：子宮大小尚正?；蚱?。(2)輔助檢查：檢查血中激素e、lh、fsh等，出現(xiàn)lh、fsh增高，絕經(jīng)后fsh增加20倍，lh增加510倍，fshlh1，e水平降低，典型者呈現(xiàn)二高(高fsh、lh)-低(低e)的內(nèi)分泌改變。絕經(jīng)后e水平周期性變化消失?！绢愖C鑒別】1眩暈、心悸、水腫本病癥狀表現(xiàn)可與某些內(nèi)科病如眩暈、心悸、水腫等相類似，臨證時應(yīng)注意鑒別。2癥瘕經(jīng)斷前后的年齡為好發(fā)之期，如出現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)斷復(fù)來，或有下腹疼痛，浮腫，或帶下五色，氣味臭穢，或身體驟然明顯消瘦等

47、癥狀者，應(yīng)詳加診察，必要時結(jié)合西醫(yī)學(xué)的輔助檢查，明確診斷，以免貽誤病情?！颈孀C論治】絕經(jīng)前后諸證以腎虛為本，治療上應(yīng)注重平調(diào)。腎中陰陽，清熱不宜過于苦寒，祛寒不宜過于溫燥，更不可妄用克伐，以免犯虛虛之戒。并注意有無水濕、痰濁、瘀血之兼夾證而綜合施治。1腎陰虛證主癥：絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，月經(jīng)提前量少或量多，或崩或漏，經(jīng)色鮮紅，頭目暈眩，耳鳴，頭部面頰陣發(fā)性烘熱，汗出，五心煩熱，腰膝酸痛，足跟疼痛，或皮膚干燥、瘙癢，口干便結(jié)，尿少色黃，舌紅少苔，脈細數(shù)。病機概要：絕經(jīng)前后，腎陰虛沖任失調(diào)，則月經(jīng)提前或先后、多少不定；腎陰日衰，陰虛不能上榮于頭目腦髓，故頭目眩暈而耳鳴；陰不維陽，虛陽上越，故頭面烘熱

48、，汗出，五心煩熱；腎虛則腰膝和足跟疼痛；陰虛血燥生風(fēng)，故皮膚干燥或瘙癢；陰虛內(nèi)熱，故口干、便秘、溺短赤；舌紅少苔、脈細數(shù)均為陰虛之象。治法：滋養(yǎng)腎陰，佐以潛陽。代表方劑：左歸丸合二至丸加減。常用藥物：熟地、山藥、山萸肉、枸杞、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、牛膝、女貞子、旱蓮草、制首烏等。2腎陽虛證主癥：經(jīng)斷前后，經(jīng)行量多，經(jīng)色淡暗，或崩中漏下，精神萎靡，面色晦暗，腰背冷痛，小便清長，夜尿頻數(shù)，或面浮肢腫，舌淡，或胖嫩邊有齒印，苔薄白，脈沉細弱。病機概要：腎虛封藏失職，沖任不固，不能約制經(jīng)血則月經(jīng)量多，經(jīng)色淡暗，或崩中漏下；腎陽虛憊，命門火衰，陽氣不能外達，經(jīng)脈失于溫煦，故面色晦暗，精神萎靡；腎陽虛，

49、失于溫煦，不能蒸騰，膀胱氣化無力，則小便清長，夜尿頻數(shù)；水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，則面浮肢腫，舌淡，或胖嫩邊有齒??；苔薄白、脈沉細弱皆腎陽虛衰之象。治法：溫腎扶陽。代表方劑：右歸丸加減。常用藥物：熟地、山藥、山萸肉、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當歸、肉桂、制附子、赤石脂、補骨脂、川椒、茯苓、澤瀉等。3腎陰陽俱虛證主癥：經(jīng)斷前后，月經(jīng)紊亂，量少或多，乍寒乍熱，烘熱汗出，頭暈耳鳴，健忘，腰背冷痛，舌淡，苔薄，脈沉弱。病機概要：腎陰陽俱虛，沖任失調(diào)，月經(jīng)紊亂，量少或多；陰陽失衡，營衛(wèi)不和，則乍寒乍熱，烘熱汗出；腎虛精虧，腦髓失養(yǎng)，則頭暈耳鳴，健忘；腎陽不足，失于溫煦，則腰背冷痛；舌淡、苔薄、脈沉弱均為腎陰

50、陽俱虛之征。治法：陰陽雙補。代表方劑：二仙湯合二至丸加減。常用藥物：仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸、鹽知母、鹽黃柏、菟絲子、何首烏、龍骨、牡蠣等?！绢A(yù)防與調(diào)護】定期進行體格檢查、婦科檢查、防癌檢查、內(nèi)分泌學(xué)檢查；若因癥瘕行開腹手術(shù)，應(yīng)盡量保留或不損傷無病變的卵巢組織；維持適度的性生活，調(diào)暢情志，防止心理早衰；適當散步，參加各項體育鍛煉，增強體質(zhì)，調(diào)節(jié)陰陽氣血；注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，睡眠充足，避免過度疲勞和緊張；飲食應(yīng)適當限制高脂、高糖類物質(zhì)的攝入，注意補充新鮮水果蔬菜及鈣鉀等礦物質(zhì)；進入絕經(jīng)前后期，每年接受一次婦女病普查，并全面體檢一次。11.心悸正確答案:心悸是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚

51、則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性?！静∫虿C】1病因(1)體虛勞倦：稟賦不足，素質(zhì)虛弱，或久病傷正，耗損心之氣陰，或勞倦太過傷脾，生化之源不足，氣血陰陽虧乏，臟腑功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。(2)七情所傷：平素心虛膽怯，突遇驚恐，忤犯心神，心神動搖，不能自主而心悸。長期憂思不解，心氣郁結(jié)，陰血暗耗，不能養(yǎng)心而心悸；或化火生痰，痰火擾心，心神失寧而心悸。此外，大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，動撼心神亦可發(fā)為驚悸。(3)感受外邪：風(fēng)、寒

52、、濕三氣雜至，合而為痹。痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血運行受阻，發(fā)為心悸?；蝻L(fēng)寒濕熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心氣心陰，亦可引起心悸。溫病、疫毒均可灼傷營陰，心失所養(yǎng)，或邪毒內(nèi)擾心神，如春溫、風(fēng)溫、暑溫、白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。(4)藥食不當：嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蘊熱化火生痰，痰火上擾心神則為悸?；蛞蛩幬镞^量或毒性較劇，耗傷心氣，損傷心陰，引起心悸。如中藥附子、烏頭、雄黃、蟾酥、麻黃等，西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、阿托品、腎上腺素等，或補液過快、過多等。2病機心悸的病因雖有上述諸端，然病機不外乎氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或邪擾心神，心神不寧。其病位在心，而與肝、脾、腎、肺四

53、臟密切相關(guān)。如心之氣血不足，心失滋養(yǎng)，搏動紊亂；或心陽虛衰，血脈瘀滯，心神失養(yǎng)；或腎陰不足，不能上制心火，水火失濟，心腎不交；或腎陽虧虛，心陽失于溫煦，陰寒凝滯心脈；或肝失疏泄，氣滯血瘀，心氣失暢；或脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣不行，血脈凝留；或脾失健運，痰濕內(nèi)生，擾動心神；或熱毒犯肺，肺失宣肅，內(nèi)舍于心，血運失常；或肺氣虧虛，不能助心以治節(jié)，心脈運行不暢，均可引發(fā)心悸。心悸的病理性質(zhì)主要有虛實兩方面。虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸；實者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢所致。虛實之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。實證日久，病邪傷正，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛

54、致實，兼見實證表現(xiàn)。臨床上陰虛者常兼火盛或痰熱；陽虛者易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易兼氣血瘀滯。心悸初起以心氣虛為常見，可表現(xiàn)為心氣不足，心血不足，心脾兩虛，心虛膽怯，氣陰兩虛等證。病久陽虛者則表現(xiàn)為心陽不振，脾腎陽虛，甚或水飲凌心之證；陰虛血虧者多表現(xiàn)為肝腎陰虛，心腎不交等證。若陰損及陽，或陽損及陰，可出現(xiàn)陰陽俱損之候。若病情惡化，心陽暴脫，可出現(xiàn)厥脫等危候。【診斷要點】1自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。2伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。3可見

55、數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等脈象。4常由情志刺激如驚恐、緊張，及勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)?！绢愖C鑒別】1驚悸與怔忡心悸可分為驚悸與怔忡。大凡驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，多屬虛證，或虛中夾實。病來雖漸，病情較重，不發(fā)時亦可兼見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。2心悸與奔豚奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安。奔豚與心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，

56、發(fā)自少腹。3心悸與卑惵證治要訣怔忡描述卑惵癥狀為：痞塞不欲食，心中常有所歉，愛處暗室，或倚門后，見人則驚避，似失志狀。其病因在于心血不足。卑惵之胸中不適由于痞塞。心悸則緣于心跳，有時坐臥不安，但不避人，無情志異常。卑惵為一種以神志異常為主的病證，一般無促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)?！颈孀C論治】1心虛膽怯證主癥：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響；食少納呆，苔薄白，脈細略數(shù)或細弦。病機概要：氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安。治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。代表方劑：安神定志丸加減。常用藥物：龍齒、琥珀、酸棗仁、遠志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子等。

57、2心血不足證主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細弱。病機概要：心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧。治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。代表方劑：歸脾湯加減。常用藥物：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當歸、龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁、木香等。3陰虛火旺主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈象細數(shù)。病機概要：肝腎陰虛，水不濟火，心火內(nèi)動，擾動心神。治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。代表方劑：天王補心丹合朱砂安神丸加減。常用藥物：生地、玄參、麥冬、天冬、當歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、

58、遠志、棗仁、柏子仁、五味子、桔梗等。4心陽不振證主癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力。病機概要：心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神。治法：溫補心陽，安神定悸。代表方劑：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。常用藥物：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣等。5水飲凌心證主癥：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。病機概要：脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神。治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。代表方劑：苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥物：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草

59、、人參、白術(shù)、黃芪、遠志、茯神、酸棗仁等。6瘀阻心脈證主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。病機概要：血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。代表方劑：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。常用藥物：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣等。7痰火擾心證主癥：心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。病機概要：痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。治法：清熱化痰，寧心安神。代表方劑：黃連溫膽湯加減。常用藥物：黃連、山梔、竹茹、

60、半夏、膽南星、全瓜蔞、陳皮、生姜、枳實、遠志、菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等?！绢A(yù)防與調(diào)護】1心悸每因情志內(nèi)傷，恐懼而誘發(fā)，故患者應(yīng)經(jīng)常保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩(wěn)定，避免情志為害，減少發(fā)病。尤其心虛膽怯、心火內(nèi)動及痰火擾心等引起的心悸，應(yīng)避免驚恐及憂思惱怒等不良刺激。2飲食有節(jié)。進食營養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物，平素飲食忌過飽、過饑，戒煙酒、濃茶，宜低脂低鹽飲食。心氣陽虛者忌過食生冷，心氣陰虛者忌辛辣炙煿，痰濁、瘀血者忌過食肥甘，水飲凌心者宜少食鹽。3生活規(guī)律。注意寒暑變化，避免外邪侵襲而誘發(fā)或加重心悸。注意勞逸結(jié)合。輕證患者，可進行適當體力活動，以不覺疲勞，不加重癥狀為度，應(yīng)避免劇烈活動及