醫(yī)療糾紛研析課件

1、醫(yī)療糾紛研析 過失、舉證與因果關係黃清濱律師/醫(yī)師彗聖律師事務所中華民國醫(yī)事法律學會理事長2009年8月30日簡 歷學歷： 東海大學法律學研究所 博士生 東海大學法律學研究所 法學碩士 國立陽明醫(yī)學院 醫(yī)學士 中華民國律師高考及格經(jīng)歷： 雲(yún)林科技大學科法所兼任助理教授 中華民國內(nèi)科、家庭醫(yī)學科?？漆t(yī)師 彗聖律師事務所主持律師 臺北市政府醫(yī)事審議委員會委員 臺北市衛(wèi)生局醫(yī)療爭議調(diào)處小組委員 醫(yī)事法律責任之類型化民事責任（侵權、債務不履行）刑事責任（業(yè)務過失傷害、業(yè)務過失致死）行政責任（懲戒）過失之概念注意義務之違反（應注意）結(jié)果迴避義務（並能注意）醫(yī)療過失，係指醫(yī)療人員違反客觀上必要之注意義務而

2、言。惟因醫(yī)療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫(yī)療當時臨床醫(yī)療實踐之醫(yī)療水準判斷是否違反注意義務。 （最高法院95年度臺上字第3884號刑事判決 ）被告診療之時，並未出現(xiàn)腸梗塞、大腸桿菌感染及敗血癥等臨床病徵，已如上述是被告自無從查知上開病癥投對藥石或係建議轉(zhuǎn)診，且遲至死亡當日上午，經(jīng)醫(yī)院之檢查結(jié)果，亦未發(fā)現(xiàn)任何異狀，是在客觀上非被告當時所能預見或注意，即難認被告有何刑法上之過失可言。 醫(yī)事過失之認定標準有無不同？因 ： 人、事、時、地、物不同而區(qū)分?？漆t(yī)師v.一般科醫(yī)師主治醫(yī)師v.住院醫(yī)師v.實習醫(yī)師原則上醫(yī)學中心之醫(yī)療水準高於區(qū)域醫(yī)院，區(qū)域醫(yī)院又高於地區(qū)醫(yī)院，一般診所最後；?？漆t(yī)師

3、高於非專科醫(yī)師。尚不得一律以醫(yī)學中心之醫(yī)療水準資為判斷標準。（最高法院95年度臺上字第3884號刑事判決） 積極作為與消極不作為民事侵權行為損害賠償責任規(guī)範之目的乃在防範危險，凡因自己之行為致有發(fā)生一定損害之危險時，即負有防範危險發(fā)生之義務。如因防範危險之發(fā)生，依當時情況，應有所作為，即得防止危險之發(fā)生者，則因其不作為，致他人之權利受損害，其不作為與損害之間即有因果關係，應負不作為侵權損害賠償責任。（最高法院90年度臺上字第1682號）凡公務員職務上之行為符合：行使公權力、有故意或過失、行為違法、特定人自由或權利所受損害與違法行為間具相當因果關係之要件，而非純屬天然災害或其他不可抗力所致者，被

4、害人即得分就積極作為或消極不作為，依上開法條前段或後段請求國家賠償。 （最高法院95年臺上字第301號刑事判決） 民法第184條（侵權行為之責任）因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反保護他人之法律（？），致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。二、刑事按刑法第十五條規(guī)定：對於一定結(jié)果之發(fā)生，法律上有防止之義務，能防止而不防止，與因積極行為發(fā)生結(jié)果者相同；因自己之行為，致有一定結(jié)果之危險者，負防止其發(fā)生之義務。此所謂之不作為犯，係以人之行為發(fā)生一定之結(jié)果，有因積極行為引起，有因消極之不作為引起，無論作為或不

5、作為，法律上之效果相同。但犯罪之成立，除在客觀上，應有積極作為或消極不作為之犯罪行為外，並應在主觀上有故意過失，始足當之。故本條乃意指消極行為之犯罪與積極行為之犯罪，在法律上有同一之效果，並非對於犯罪行為之意思要件，特設例外規(guī)定，故被告之行為縱令客觀上係違反法律上之防止義務，仍應視其主觀上之犯罪意圖，而定其應負之刑責。（最高法院91年度臺上字第4745號）刑法第 15 條（不作為犯）對於犯罪結(jié)果之發(fā)生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發(fā)生結(jié)果者同。因自己行為致有發(fā)生犯罪結(jié)果之危險者，負防止其發(fā)生之義務。 保證人地位刑法上之過失犯，係指行為人依客觀情狀負有義務，而依其個人情況有

6、能力且可期待其注意，竟疏於注意，以致實現(xiàn)犯罪構(gòu)成要件之行為。此等違背義務之危險前行為，即構(gòu)成不純正不作為犯之保證人地位。依當時客觀情形，又無不能注意之情事，然被告竟未為必要之注意及防護措施，其有過失洵堪確認。刑法上過失不純正不作為犯之成立要件，係居於保證人地位之行為人，因怠於履行其防止危險發(fā)生之義務，致生構(gòu)成要件之該當結(jié)果，始足當之。（最高法院83年度臺上字第4471號判決意旨）因果關係（民事）侵權行為之債，固須損害之發(fā)生與侵權行為間有相當因果關係始能成立，惟所謂相當因果關係，係以行為人之行為所造成的客觀存在事實，為觀察的基礎，並就此客觀存在事實，依吾人智識經(jīng)驗判斷，通常均有發(fā)生同樣損害結(jié)果之

7、可能者，該行為人之行為與損害之間，即有因果關係。（最高法院91年度臺上字第1407號判決） 按共同侵權行為之損害賠償，固不以加害人有意思之聯(lián)絡為要件，但仍須有客觀的共同關聯(lián)性，必須損害之發(fā)生，及有責任原因之事實，二者之間有相當因果關係為其成立要件，如就其行為確能證明絕無發(fā)生損害之可能者，則行為與損害之間無因果關係，即難遽令負擔共同侵權行為之連帶賠償責任。（最高法院93年度臺上字第73號判決） 因果關係（刑事）刑法上之過失，其過失行為與結(jié)果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經(jīng)驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環(huán)境、有此行為之同

8、一條件，均可發(fā)生同一之結(jié)果者，則該條件即為發(fā)生結(jié)果之相當條件，行為與結(jié)果即有相當之因果關係。若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發(fā)生此結(jié)果者，則該條件與結(jié)果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結(jié)果間即無相當因果關係。（最高法院76年臺上字第192號判例）依臺灣大學醫(yī)學院附設醫(yī)院第二次鑑定報告：病患到院後，已經(jīng)出現(xiàn)敗血性休克的徵象。依據(jù)病患感染的病原和到院時之病癥表現(xiàn)判斷，即便其在4點之前接受抗生素治療，仍可能因敗血癥休克致死。生命是否可以得到延續(xù)而不至於過早死亡，並不完全倚賴抗生素的投予。因此，在通常經(jīng)驗之觀察下，亦無法排除病患死亡之結(jié)果，是此項疏失對於病患事發(fā)後發(fā)生

9、之死亡結(jié)果，自難認有相當因果關係。 被告於10月1日接到會診，多次前往訪視病患，並做必要的處置（如引流管沖洗、重新更換引流管等），10月7日至10月9日之間應為手術較佳時機，若能提早手術，病患或許有存活機會、足見被告亦知悉依當時被害人之病情，手術乃挽救被害人生命之必要手段，是當時被害人之身體狀況縱有欠理想，身為主治醫(yī)師之被告仍應即時告知手術之必要與風險，俾由被害人自行決定是否接受手術，然被告卻未為此項告知，因後腹腔膿瘍併敗血癥及多重器官衰竭而死亡，自有疏失。舉證責任刑事 v.民事（一）刑事：無罪推定（二）民事：舉證責任倒置（民訴277但書）無罪推定92年臺上字第128號判例檢察官就被告犯罪事實

10、，應負舉證責任，並指出證明之方法。檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據(jù)及說服之實質(zhì)舉證責任。倘其所提出之證據(jù)，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知。 犯罪事實應依證據(jù)認定之，無證據(jù)不得認定其犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決。犯罪事實之認定，應憑真實之證據(jù)，倘證據(jù)是否真實尚欠明確，自難以擬制推測之方法，為其判斷之基礎 。刑事訴訟上證明之資料，無論其為直接或間接證據(jù)，均須達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據(jù)為有罪之認定，若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理懷

11、疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據(jù)罪證有疑，利於被告之證據(jù)法則，即不得遽為不利被告之認定。（最高法院76年度臺上字第4986號判例） 民法第191條之3經(jīng)營一定事業(yè)或從事其他工作或活動之人，其工作或活動之性質(zhì)或其使用之工具或方法有生損害於他人之危險者，對他人之損害應負賠償責任。但損害非由於其工作或活動或其使用之工具或方法所致，或於防止損害之發(fā)生已盡相當之注意者，不在此限。（醫(yī)療行為不適用）民事訴訟法第277條當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規(guī)定，或依其情形顯失公平者，不在此限。修法理由：於商品瑕疵損害、醫(yī)療事故或公害糾紛等現(xiàn)代社會侵權行為之類型。按民法第一百八十

12、四條第一項前項規(guī)定侵權行為以故意或過失不法侵害他人之權利為成立要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應就對造之有故意或過失負舉證責任（最高法院58年臺上字第1421號判例） 債務不履行，債務人所以應負損害賠償責任，係以有可歸責之事由存在為要件。故債務人茍證明債之關係存在，債權人因債務人不履行債務（給付不能、給付遲延或不完全給付）而受損害，即得請求債務人負債務不履行責任，如債務人抗辯損害之發(fā)生為不可歸責於債務人之事由所致，即應由其負舉證責任，如未能舉證證明，自不能免責（最高法院29年上字第1139號判例意旨） 二者關於舉證責任分配之原則有間，（最高法院82年臺上字第267號民事判決意旨）。 案例討

13、論被上訴人因發(fā)燒、畏寒身體不適，至財團法人醫(yī)院（下稱醫(yī)院）急診，經(jīng)急診醫(yī)師詢問病情後，改掛泌尿科醫(yī)師之門診，經(jīng)醫(yī)師診斷為左腎急性腎盂腎炎，並於當日下午約4點至5點左右住院作身體檢查，及進一步治療。翌日即89年3月23日上午約9時許，值班護士依醫(yī)師之指示為被上訴人施以Cefazolin與gentamycin抗生素療法後，被上訴人主訴左手產(chǎn)生局部麻木感，當時醫(yī)師曾檢查病患並無明顯皮膚紅疹、搔癢、黏膜水腫、呼吸困難等現(xiàn)象。嗣護士又於當日下午約4點55分時，依醫(yī)師指示為被上訴人施打頭孢子菌素同類藥品 Cephalexinsodium，隨即被上訴人便產(chǎn)生抽搐、眼睛上吊、口吐白沫、小便失禁及失去生命跡象等

14、情狀。後雖經(jīng)在場醫(yī)護人員立即施行心肺復甦急救術急救，恢復生命跡象，但被上訴人已因此成為不醒人事之植物人。原告之爭執(zhí)第1次為原告施打Cefazolin已有過敏反應，被告所僱醫(yī)師卻仍未加注意繼續(xù)使用顯有過失。 被告抗辯（一）依病歷所載，病患僅有身體不適、手麻刺之主訴，身體無任何變化，皮膚無紅疹、水腫等，依現(xiàn)存之醫(yī)學文獻及過往之臨床經(jīng)驗，均無法判定係使用抗生素所造成之過敏反應，財團法人藥害救濟基金會認為經(jīng)衛(wèi)生署藥害救濟審議委員會審議結(jié)果依病歷記載個案原用 Cefazolin已產(chǎn)生過敏不適現(xiàn)象，顯係誤判，不足為論斷本件醫(yī)療行為之證據(jù)。被告抗辯（二）依Principles and practice of

15、 infectious disease權威著作之說明，Cephalosporins（即本案使用之抗生素）引起之過敏性反應，依發(fā)生率而言1-3%為斑狀丘疹、蕁麻疹、搔癢，1-7%為嗜伊紅性白血球增高，極少為全身性過敏性反應或血管性水腫，其中並無手麻刺之陳述，故被告醫(yī)院醫(yī)師自無從因而為過敏之推論，至行政院衛(wèi)生署藥害救濟審議委員會認定此身體不適、手麻刺為過敏不適現(xiàn)象實屬無據(jù)。 依現(xiàn)通行Text book of drug reaction乙書之記載，已知引起神經(jīng)病變、周邊神經(jīng)病變之藥物計有數(shù)十種，Cefazolin抗生素並未列名其中，被告醫(yī)院醫(yī)師亦無從推斷手掌麻感係由該藥物引起，藥害審議委員會推斷手掌

16、麻感係抗生素引起，亦有違反現(xiàn)行藥物反應之相關學理。 法院判決理由（一）惟依卷附財團法人藥害救濟基金會發(fā)文日期91年1月14日、發(fā)文字號藥害（霖）字第910011號函，雖記載個案（即原告）用 Cefazolin已產(chǎn)生過敏不適現(xiàn)象，但仍使用頭苞子菌素同類藥品 Cephalexinsodium 而引起過敏性休克，故不符合要害救濟之要件等字句，已足知悉：原告產(chǎn)生過敏性休克，並非單純藥物過敏，而係第一次施用藥物有過敏現(xiàn)象，被告方面再為原告施用同類藥物所致。 法院判決理由（二）行政院衛(wèi)生署醫(yī)事審議委員會鑑定後，該署檢送本院之鑑定書記載人的體質(zhì)本來就會隨著時間而改變，以前沒有發(fā)生過敏並不表示多年後一定不會發(fā)生過敏，但機率不高、就本案而言，一般醫(yī)師在施打頭孢子菌素類時並不需施行過敏測試。但如施打一種頭孢子俊素有類似藥物過敏現(xiàn)象