傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)有5個(gè)

1、心臟聽診（一）使用聽診器的基本知識(shí) （1）耳件朝前與外耳道縱軸方向一致，注意彌合。 （2）耳件和胸件連接管的長(zhǎng)度，一般認(rèn)為從提高聽診力來考慮，長(zhǎng)度越短越好，但從方便起見，以3038cm為宜，不能太長(zhǎng)，否則影響傳導(dǎo)。管壁宜厚，以防外界聲音的影響。 （3）胸件包括鐘型和膜型兩種膜型者適于聽高調(diào)聲音，如第一心音、第二心音、心音分裂、二尖瓣開放拍擊音、喀喇音和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期嘆氣樣雜音。使用時(shí)要緊貼胸壁，移開時(shí)皮膚上留有胸件的壓跡。鐘型適于聽低調(diào)聲音，如第三心音、第四心音、二尖瓣狹窄的隆隆樣雜音，使用時(shí)宜輕輕扣在胸壁上，恰與胸壁皮膚彌合，移開時(shí)皮膚上不留壓痕，若壓力太大，會(huì)繃緊皮膚產(chǎn)生隔膜作用

2、，使低音衰減。（4）聽診器胸件直接接觸皮膚，不能隔著衣服聽 聽 診聽診體位平臥位左側(cè)臥位坐位前傾聽診體位：平臥位聽診體位： 左側(cè)臥位聽 診聽診體位： 坐位前傾聽 診心臟瓣膜聽診區(qū) 心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲響傳導(dǎo)體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致（因受血流方向及其間傳導(dǎo)介質(zhì)物理特性的影響）。 傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)有個(gè)，分別是： 二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第肋間 主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第肋間 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第肋間 三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣即胸骨左緣第、肋間聽診部位 二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)心

3、臟聽診的順序 通常從心尖區(qū)開始按逆時(shí)鐘主向，即二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣順序聽診。 亦可按瓣膜好發(fā)部位的順序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)心臟聽診的順序聽診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音1.心率 每分鐘心臟搏動(dòng)的頻率 正常： 成人心率 60l00次min，多數(shù)心率 70一80次min， 兒童多在 100 次min以上。 異 常 心 率心動(dòng)過速 成人心率超過100次min，嬰兒心率超過 150次min，可分為：生理性 多見于青少年或運(yùn)動(dòng)、焦慮及情緒激動(dòng)時(shí)。病理性 見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等。藥物性 見

4、于使用腎上腺素、麻黃素、阿托品、異丙基腎上腺素等。 心動(dòng)過緩 心率低于60次min。 生理性竇性心動(dòng)過緩 多見，常發(fā)生于青年人，尤其多見于強(qiáng)體力勞動(dòng)者及運(yùn)動(dòng)員。 病理性竇性心動(dòng)過緩 可發(fā)生于： 竇房結(jié)或心房的疾患，如冠狀動(dòng)脈疾患及心肌炎等，房室傳導(dǎo)阻滯； 代謝性疾病，如甲狀腺功能減退及營(yíng)養(yǎng)不良等； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患伴顱內(nèi)壓增高(如腦腫瘤、腦溢血、腦膜炎等)； 藥物性竇性心動(dòng)過緩 如洋地黃、奎尼丁、新斯的明、嗎啡、利血平及心得安等藥物均可引起竇性心動(dòng)過緩。 2心律 心臟搏動(dòng)的節(jié)律 正常心律： 正常成人心律規(guī)整 部分青年人和兒童的心律可隨呼吸改變，吸氣快，呼氣慢，稱竇性心律不齊。一般無臨床意義 聽

5、診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的是早搏和房顫。 早 搏聽診特點(diǎn) 是指在規(guī)則的心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇，提前出現(xiàn)的心跳的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或難已聽到，這是因?yàn)?，提前的搏?dòng)使前一個(gè)心動(dòng)周期的舒張期縮短，心室充盈不足，引起第一心音明顯增強(qiáng)；由于提前搏動(dòng)的排血量減少，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈充盈也少，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，可使第二心音減弱。 心房纖顫 1）聽診特點(diǎn)：“三個(gè)不一致” 心率快慢不一致（心律絕對(duì)不齊）； 第一心音強(qiáng)弱不一致（第一心音強(qiáng) 弱不等）； 心率與脈率不一致。心率脈率，稱 脈搏短絀2)臨床意義 器質(zhì)性心臟病 50歲以下的成年人發(fā)生心房顫動(dòng)，最多見的原因?yàn)轱L(fēng)濕性心

6、臟病二尖瓣狹窄；也常見于心肌炎、心肌病、高血壓性心臟病、肺原性心臟病等。中年以上者，冠狀動(dòng)脈疾患為其常見原因，是由于心房缺血所致。嬰幼兒心房顫動(dòng)很少見，如發(fā)生，則多為先天性心臟病房間隔缺損所致。 心外因素 如感染、縱隔腫瘤、內(nèi)臟栓塞、頭顱外傷及洋地黃中毒等，均可導(dǎo)致心房顫動(dòng)。 極少數(shù)(約5%左右)的心房顫動(dòng)找不到病因，稱之為“特發(fā)性”心房顫動(dòng)。情緒激動(dòng)、疲勞、酗酒、吸煙等常為其發(fā)作的誘因。 3、心 音 共有四個(gè)，按其在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后依次命名為第一心音（）、第二心音（）、第三心音（）、第四心音（），正常情況下只能聽到第一、第二心音，第三心音可在青少年中聞及，而第四心音一般聽不到，如能聽到多

7、屬病理情況。聲音的原理聲音是物體振動(dòng)的結(jié)果。一切物體受到機(jī)械振動(dòng)即可發(fā)出聲音。聲音的特性1 強(qiáng)度（音量）： 與振動(dòng)的力量（振幅）有關(guān)。正 比振幅大響振幅小弱2 音 調(diào)： 與一定時(shí)間內(nèi)振動(dòng)的(頻率振動(dòng)次數(shù)）有關(guān)。正 比頻率越快音調(diào)越高頻率越慢音調(diào)越低 聲音隨強(qiáng)度和音調(diào)不同而有所改變。 有的聲音強(qiáng)度雖弱，但音調(diào)卻高，有的聲音強(qiáng)度雖大，但音調(diào)卻低。 心臟聽診時(shí)，一定要將強(qiáng)度和音調(diào)嚴(yán)格區(qū)別開來，千萬不能混為一談。 聽高調(diào)聲音：膜形胸件。 聽高調(diào)聲音：鐘形胸件。 3 時(shí) 間 振動(dòng)的持續(xù)時(shí)間。 如：心音持續(xù)時(shí)間較短； 雜音持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 S1 產(chǎn)生機(jī)制： 出現(xiàn)在心室等容收縮期， 標(biāo)志著心室收縮的開始 心室

8、收縮，二、三尖 瓣突然關(guān)閉 室壁和大血管壁的 振動(dòng) 半月瓣的開放 心室肌收縮 S1聽診特點(diǎn)：心尖部聽診最清楚音調(diào)較低(5558Hz)，性質(zhì)較鈍歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)S2 產(chǎn)生機(jī)制： 出現(xiàn)在心室等容舒張期, 標(biāo)志心室舒張開始 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉 大血管壁振動(dòng) 房室瓣的開放 心室肌的舒張和乳頭肌、腱索振動(dòng) S2聽診特點(diǎn)： 心底部聽診最清楚 音調(diào)較高(62Hz)，性質(zhì)較S1清脆 歷時(shí)較短(0.08s) 在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn) S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2 正常青年人 P2 A2 正常中年人 P2 = A2 正常老年人 P2 120bpm，聽診酷似胎兒心音，稱胎心律。 心

9、音性質(zhì)改變的臨床意義提示心肌嚴(yán)重受損。 如：嚴(yán)重心肌炎，大面積急性心肌梗死。3、心音分裂第一心音中：二尖瓣先于三尖瓣關(guān)閉第二心音中：主動(dòng)脈瓣先于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉但由于這種非同步的時(shí)距差別很小，人耳難以分辨，故聽診時(shí)S1、S2均呈一個(gè)聲音。如果在某種情況下使瓣膜關(guān)閉非同步的時(shí)距增大，則聽診一個(gè)心音分裂成兩個(gè)聲音，即為心音分裂。S1 分 裂機(jī)制： 是由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉明顯不同步所致（ 0.04S）在三尖瓣聽診區(qū)較清楚病因：常見于右束支阻滯；偶爾見于正常兒童和青少年，無臨床重要性。 S2 分 裂機(jī)制S2分裂是由于主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉明顯不同步所致（0.03S）聽診部位在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)較清楚可表

10、現(xiàn)為生 理 性S2 分 裂 約2的正常人（多為兒童和青少年）可有生理性第二心音分裂。 聽診特點(diǎn)： 吸氣時(shí)分裂，呼氣時(shí)消失。 臥位時(shí)存在，坐位或站立位消失。 機(jī)制 ： 吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增大，使靜脈回心血量增加，右心排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉的時(shí)間也延緩，同時(shí)，左心的血量不變或減少，左心排血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉更提前，故A2P2間期增寬，出現(xiàn)S2分裂。 生理性S2分裂A2P2間期不超過0.04秒，若大于0.04秒即為異常分裂。 病 理 性 S2 分 裂【通常分裂】機(jī)制：主要是肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間明顯延遲，常見于二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄（右室排血時(shí)間延長(zhǎng)）等其次為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間明顯提前，常見于二尖瓣

11、關(guān)閉不全、室缺（坐室射血時(shí)間縮短）等，可持續(xù)整個(gè)呼吸周期，以深吸氣時(shí)分裂明顯。聽診特點(diǎn)： 臥位、坐位或站立位均能聽到。 呼氣時(shí)已有分裂，而吸氣時(shí)分裂加寬。 【固定分裂】 最常見于房間隔缺損(ASD)。機(jī)制： ASD時(shí)，右心除接納體靜脈回心血量外，尚接納左房分流而來的血液，血容量明顯增加，使右心排血時(shí)間延長(zhǎng)，故S2呼氣時(shí)已有明顯分裂。吸氣時(shí)，由于心房間大量的左向右分流，右室過度充盈，其容量已達(dá)頂峰，于吸氣時(shí)也不能使其容量再增加，故吸氣時(shí)S2分裂的增寬不明顯。 聽診特點(diǎn)：S2分裂加寬，不受呼吸影響，相對(duì)固定。 【反常分裂（S2逆分裂）】機(jī)制 在第二心音的兩個(gè)成分中，肺動(dòng)脈瓣音在前，主動(dòng)脈瓣音在后。

12、見于左室容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷明顯增加時(shí)，如主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，這些病因造成左室容量增大或（和）排空延遲，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，使S2逆分裂。聽診特點(diǎn)：呼氣時(shí)分裂明顯，吸氣時(shí)互相接近甚至消失。 5、額外心音指在原有心音以外新出現(xiàn)的病理性心音?；蜓灾Ｐ呐K不出現(xiàn)的雜音，而在病理狀態(tài)下新出現(xiàn)的心音?？沙霈F(xiàn)于收縮期、舒張期?？沙霈F(xiàn)一個(gè)音，與原S1、 S2構(gòu)成三音律；也可以出現(xiàn)二個(gè)音，與原S1、 S2構(gòu)成四音律。額外心音病理性第三心音第四心音開瓣音心包叩擊音其他奔馬律收縮期舒張期喀喇音（一）舒張期額外心音1、奔馬律(gallop rhythm)：S1、 S2與額外心音（常

13、見病理性的S3或S4）所構(gòu)成的三音律、或四音律，在心率100次/分時(shí)，極似跑馬蹄聲，故名。它是心肌嚴(yán)重受損的體征。分為舒張?jiān)缙?、舒張晚期奔馬律。S1S2S1S2S3奔馬律S4奔馬律舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolic gallop)又稱為第三心音奔馬律，或室性奔馬律，它是由S1 、S2 、病理性S3構(gòu)成。產(chǎn)生機(jī)制心室容量負(fù)荷過重，心肌的順應(yīng)性降低。當(dāng)血液快速充盈時(shí)，引起室壁震動(dòng)而產(chǎn)生。與生理性S3形成機(jī)制相似。聽診特點(diǎn)調(diào)低、強(qiáng)度弱、S2之后出現(xiàn)，心尖部最響，呼氣末清楚。臨床意義心臟容量負(fù)荷過重，心室功能低下，心肌損害嚴(yán)重。經(jīng)過治療心功能好轉(zhuǎn)時(shí)，奔馬律可以消失。見于心肌梗塞、心肌病、心肌

14、炎、高心病等。左、右心室皆可產(chǎn)生，以左室性奔馬律為多。演示S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別生理性 S3 舒張?jiān)缙诒捡R律背景: 健康人 器質(zhì)性心臟病 心率：100次min特點(diǎn)：距S2較近， 距S2較遠(yuǎn) 聲音較低 聲音較響舒張晚期奔馬律(late diastolic gallop)又稱為收縮期前奔馬律，第四心音奔馬律或房性奔馬律。由S4、S1、S2構(gòu)成，發(fā)生于舒張晚期（收縮期前）。形成機(jī)制心房收縮音。舒張末期心室內(nèi)壓高（壓力負(fù)荷重），順應(yīng)性差，心房必須用力收縮而形成。聽診特點(diǎn)調(diào)低、強(qiáng)度弱、S1近，心尖部及內(nèi)上方最響，呼氣末清楚。臨床意義反映了心室壓力負(fù)荷過重，心室順應(yīng)性差，常見于能夠引起心室肥厚的疾病。

15、如高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈辦關(guān)閉不全。也見于心肌損害性疾病，如冠心病、心肌病。演示中期奔馬律又稱重疊奔馬律(summation gallop)：即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽診呈“kelenda1a”四個(gè)音響，稱為四音律。臨床意義：常見于心肌病心衰竭2、開瓣音(opening snap)又稱為二尖瓣開放拍擊音。在二尖瓣狹窄時(shí)，二尖瓣在開放中突然中止而產(chǎn)生。產(chǎn)生機(jī)制舒張?jiān)缙?，血流從左房進(jìn)入左室，彈性良好的二尖瓣因瓣膜周圍粘連，開放突然中止，瓣葉形成張帆樣改變而出現(xiàn)的震動(dòng)，即拍擊音。聽診特點(diǎn)高調(diào)、歷時(shí)短，清脆，心尖及內(nèi)側(cè)清楚，呼氣末增強(qiáng)。臨床意義見于二尖瓣

16、狹窄。它提示二尖瓣葉彈性、活動(dòng)良好。若瓣葉彈性差或合并二尖瓣關(guān)閉不全，此因消失。三尖瓣亦然演示3、心包叩擊音(pericardial knock)在縮窄性心包炎時(shí)，S2后出現(xiàn)的一個(gè)短促附加心音。形成機(jī)理心包增厚、粘連限制舒張。在快速充盈期，心室舒張突然停止，心室壁震動(dòng)產(chǎn)生。聽診特點(diǎn)整個(gè)心前區(qū)皆可聞及。臨床意義縮窄性心包炎，心包增厚、粘連。4、腫瘤撲落音(tumor plop)： 產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí) 隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于 瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱為腫瘤撲 落音 聽診特點(diǎn)： 在心尖部及胸骨左緣3、4肋間 在s2后，較開瓣音出現(xiàn)晚 與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響

17、常隨體位改變而變化 （二）收縮期額外心音又稱為收縮期喀喇音，它有收縮早期和收縮中晚期之分。S1S1雜音S2雜音S21、收縮早期喀喇音（噴射音）形成機(jī)制出現(xiàn)于收縮早期主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓高或擴(kuò)張，心室射血時(shí)突發(fā)震動(dòng)；其瓣膜狹窄時(shí)，心室射血引起瓣膜凸起而震動(dòng)。臨床意義見于主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈辦關(guān)閉不全、高血壓；肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄，房缺、室缺。2、收縮中、晚期喀喇音形成機(jī)制出現(xiàn)于收縮中晚期因腱索、乳頭肌病變，二尖瓣在收縮期凸入左心房，二尖瓣被拉緊，引起“張帆樣”改變，產(chǎn)生喀喇音。二尖瓣脫垂。脫垂的二尖瓣產(chǎn)生關(guān)閉不全，血液流入左心房，產(chǎn)生收縮晚期雜音?？偡Q為二尖瓣脫垂綜合征。演示6心臟雜音概述 是

18、指除心音和額外心音之外出現(xiàn)的具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音。 產(chǎn)生機(jī)制： 各種原因使血流由層流變?yōu)橥牧?騷動(dòng)血流)，進(jìn)而形成旋渦撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生 振動(dòng)而發(fā)出聲音.具體機(jī)制如下： 平靜河面聽不到明顯水流聲;而當(dāng)漲洪水時(shí);在筑壩合隴口狹窄處;兩股流向不同的水匯合處,都可以聽到明顯的水流聲。1）血流加速 血流速度越快，越容易產(chǎn)生旋渦，雜音也越響。(見于運(yùn)動(dòng)、甲亢）2） 瓣膜口狹窄： 器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等； 相對(duì)性狹窄見于心室腔或主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)大引起的瓣膜口相對(duì)狹窄。3） 瓣膜口關(guān)閉不全： 器質(zhì)性關(guān)閉不全如MI、AI等 相對(duì)性關(guān)閉不全如左室大引起的MI

19、、右室大引起的TI等。4) 異常通道 如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。5) 心腔內(nèi)飄浮物： 由于乳頭肌或腱索斷裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)干擾血流,產(chǎn)生旋渦而引起雜音。6) 大動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張 血液在流經(jīng)該血管瘤（主要是動(dòng)脈瘤）時(shí)會(huì)形成渦流而產(chǎn)生雜音。 血液在心臟和血管里流動(dòng)、就像河水在河里流動(dòng), 只要出現(xiàn)打破河水平靜流動(dòng)的因素時(shí), 就會(huì)出現(xiàn)異常聲音。 心臟雜音聽診的要點(diǎn) 1） 部 位 2） 時(shí) 期 3） 性 質(zhì) 4） 傳 導(dǎo) 5） 強(qiáng) 度 6） 體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響1） 部位是指雜音的最響部位 臨床上，根據(jù)雜音出現(xiàn)的最響部位，一般就可作出某些心瓣膜病的定位診斷。雜音最響部位 雜音的發(fā)生部

20、位 相應(yīng)的病變部位二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣病變?nèi)獍瓴∽?) 時(shí)期 按心動(dòng)周期的變化一般分為三種 收縮期雜音：在收縮期出現(xiàn) 舒張期雜音 ：在舒張期出現(xiàn) 連續(xù)性性雜音：從收縮持續(xù)到舒張期。 雙期雜音：為收縮期和舒張期分別出現(xiàn)雜音時(shí)。心臟雜音出現(xiàn)時(shí)間和心瓣膜病的關(guān)系 瓣膜病變 收縮期 舒張期二尖瓣或三尖瓣 關(guān)閉不全 狹 窄主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣 狹 窄 關(guān)閉不全3）性質(zhì)是指雜音的音調(diào)和音色，可分為：吹風(fēng)樣柔和的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音； 二尖瓣區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。隆隆樣心尖部隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特 征性雜音。噴射樣主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)可在主動(dòng)脈區(qū)聞及。嘆氣樣是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

21、的特征性雜音。機(jī)器聲樣動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。4）傳導(dǎo)： 病變 最響部位 傳導(dǎo)部位二尖瓣關(guān)閉不全 心尖部 左腋下、左肩胛下區(qū)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 第二聽診區(qū) 胸骨下端、心尖部主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣區(qū) 頸部、胸骨上窩肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨左緣第3肋間 5) 強(qiáng)度： 雜音的強(qiáng)度取決于： 狹窄程度： 一般來說狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時(shí)，則雜音反而減弱或消失 血流速度：速度越快，雜音越強(qiáng) 壓力階差： 狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng) 心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng) 收縮期雜音強(qiáng)度的分級(jí) 1級(jí) 雜音很弱，在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽才能聽到。 2級(jí) 雜音柔和但容易聽到。 3級(jí) 雜音明顯但不很

22、響。 4級(jí) 雜音響亮，通常伴震顫。 5級(jí) 雜音很響亮，聽診器離開胸壁即聽不到。 6級(jí) 雜音特別響，聽診器離開胸壁仍能聽到。 記錄方法：16/6，分子=雜音強(qiáng)度/分母=分級(jí)法 。 一般認(rèn)為，2/6級(jí)以下的雜音多為功能性；3/6級(jí)及其以上的雜音多為器質(zhì)性的，具有病理意義。6) 體位、呼吸對(duì)雜音的影響： 體 位： 左側(cè)臥位：可使二尖瓣狹窄的舒張期雜音更明顯 坐位前傾：可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯， 仰臥位：可使二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。 呼 吸： 深吸氣時(shí)，起源于右心瓣膜的雜音如三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣狹窄的雜音增強(qiáng)。 深呼氣時(shí)，起源于左心瓣膜的雜音如二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

23、的雜音增強(qiáng)。雜音的臨床意義 有重要價(jià)值，但并非必備條件,即有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音。 根據(jù)雜音的部位有無器質(zhì)性病變可區(qū)分為器質(zhì)性雜音和功能性雜音。 根據(jù)雜音的臨床意義有可分為病理性雜音和生理性雜音（包括無害性雜音）。雜音的臨床意義 器質(zhì)性雜音是指雜音產(chǎn)生部位有器質(zhì)性病變存在；而功能性雜音是指產(chǎn)生雜音的部位沒有器質(zhì)性病變。 功能性雜音包括 生理性雜音 全身性疾病造成的血流動(dòng)力學(xué)改變產(chǎn)生的雜音 有心臟病理意義的相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音（雖局部無器質(zhì)性病變，但與器質(zhì)性雜音合稱為病理性雜音）。功能性雜音和器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點(diǎn) 生理性 器質(zhì)性年齡 兒童、青少年多見 不定部位 肺動(dòng)

24、脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū) 不定性質(zhì) 柔和，吹風(fēng)樣 粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間 短促 較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度 2/6級(jí) 3/6級(jí)震顫 無 3/6級(jí)以上，常伴震顫傳導(dǎo) 局限 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣二尖瓣狹窄 心尖部局限性，舒張中、晚期低調(diào)、遞增型隆隆樣雜音，常伴震顫、第一心音增強(qiáng)，開瓣音。二尖瓣關(guān)閉不全 心尖部粗糙、吹風(fēng)樣，3/6級(jí)以上，全收縮期，向左腋下傳導(dǎo)，呼氣時(shí)增強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更明顯，心衰糾正后雜音增強(qiáng)。 主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及收縮期響亮而粗糙的噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)，常伴震顫，A2減弱。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣1、2聽診區(qū)聞及舒張期柔和的嘆氣樣、遞減型、A2最清楚，沿胸骨左緣向下傳達(dá)

25、可達(dá)心尖部，前傾坐位，呼氣末更易聽到。先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉胸骨左緣第二肋間稍外側(cè)，可聞及粗糙響亮、機(jī)器樣，連續(xù)性雜音，常捫及震顫。室間隔缺損在胸骨左緣第3、4肋間可聞及響亮而粗糙的全收縮期雜音，常捫及震顫GrahamSteell雜音當(dāng)二尖瓣狹窄時(shí)伴重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，即有二尖瓣狹窄又有肺動(dòng)脈相對(duì)性關(guān)閉不全的雜音。Austin-Flint雜音當(dāng)主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)引起相對(duì)性二尖瓣狹窄。7心包摩擦音(pericardial friction sound) 聽診特點(diǎn): 1） 在整個(gè)心前區(qū)均可聽到，但以胸骨左緣 3、4肋間最響 2） 性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣， 3） 與心跳一致，聲音呈三相，即心房收縮 心室收縮心室

26、舒 張均出現(xiàn)摩擦音。 4） 與胸膜摩擦音的區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜摩 擦音消失，心包摩擦音仍然存在。臨床意義: 常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕性、化膿性)也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。常見運(yùn)動(dòng)損傷的急救 運(yùn)動(dòng)損傷急救概念 針對(duì)在體育運(yùn)動(dòng)中造成的肌體傷害,為了傷病員的生命安全，避免再度傷害，減輕痛苦，預(yù)防并發(fā)癥，并為傷員轉(zhuǎn)運(yùn)和進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件而進(jìn)行的緊急臨時(shí)性的處理。常見運(yùn)動(dòng)損傷的急救運(yùn)動(dòng)損傷的分類運(yùn)動(dòng)損傷的原因運(yùn)動(dòng)損傷的急救原則軟組織損傷的處理運(yùn)動(dòng)損傷的分類 1按損傷組織的種類 2按運(yùn)動(dòng)損傷的輕重程度 3按損傷組織是否有創(chuàng)口與外界相通程度 按損傷組織分類分為肌肉韌帶的損傷

27、及撕裂，挫傷，四肢骨折，顱骨骨折，脊柱骨折，關(guān)節(jié)脫位，腦震蕩，內(nèi)臟破裂，凍傷，積水等。 下頁(yè)下頁(yè)下頁(yè)按運(yùn)動(dòng)損傷的輕重程度 傷后不損失工作能力的輕傷；傷后失去工作能力 24h 以上，需要在門診治療的中等傷；傷后需要長(zhǎng)期住院治療的重傷。 傷口是否和外界接觸 可分為開放性損傷與閉合性損傷。此外，根據(jù)發(fā)病的緩急，還可以急性損傷和慢性損傷；根據(jù)病因，又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷等。 運(yùn)動(dòng)損傷的原因 可以分為基本原因與間接原因兩方面。 基本原因 包括以下7條。1 、思想因素 事實(shí)證明，運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生，常與體育教師，教練員和體育鍛煉參加者對(duì)預(yù)防損傷的意義認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。 下頁(yè)2 準(zhǔn)備活動(dòng)中的缺點(diǎn) 據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查統(tǒng)計(jì)

28、資料表明，缺乏準(zhǔn)備活動(dòng)或準(zhǔn)備活動(dòng)不正確，是造成運(yùn)動(dòng)損傷的首要原因。在準(zhǔn)備活動(dòng)上常存在的缺點(diǎn)有： 不做準(zhǔn)備活動(dòng) 或者準(zhǔn)備活動(dòng)不充分 準(zhǔn)備活動(dòng)的內(nèi)容與體育課或訓(xùn)練課的內(nèi)容 結(jié)合得不好，或者缺乏專項(xiàng)準(zhǔn)備活動(dòng) 。 準(zhǔn)備活動(dòng)的量過大下頁(yè)基本原因3 技術(shù)上的缺點(diǎn)和錯(cuò)誤 由于技術(shù)上的缺點(diǎn)和錯(cuò)誤，違反了人體結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和各器官的系統(tǒng)功能活動(dòng)的規(guī)律，以及運(yùn)動(dòng)時(shí)的力學(xué)原理，也易引起機(jī)體組織損傷。 4. 運(yùn)動(dòng)量（尤其是局部負(fù)擔(dān)量）過大 安排運(yùn)動(dòng)量時(shí)，沒有充分考慮到體育鍛煉者的生理特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)量超過了鍛煉者可能承受的生理負(fù)擔(dān)，尤其是局部負(fù)擔(dān)量過大，這常是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練特別是專項(xiàng)訓(xùn)練中造成運(yùn)動(dòng)損傷的主要原因。 下頁(yè)5. 身體的功

29、能狀況不良 在睡眠或休息不好，患病帶傷或傷病初愈階段，以及疲勞時(shí)，生理功能和運(yùn)動(dòng)能力相對(duì)下降，在這種情況下若參加劇烈的運(yùn)動(dòng)，將會(huì)因肌肉力量較弱，反應(yīng)較遲鈍，身體協(xié)調(diào)性較差等導(dǎo)致?lián)p傷。下頁(yè)6. 場(chǎng)地設(shè)施運(yùn)動(dòng)環(huán)境的缺點(diǎn) : 1、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地不平，有碎石或雜物；跑道硬滑，沙坑太硬或有小石，坑沿高出地面，踏板與地面不平齊。 2、器械年久失修維護(hù)不良，表面生銹，不光滑或有裂痕；器械安裝不牢固或安放位置不妥當(dāng)。 3、運(yùn)動(dòng)時(shí)的服裝和鞋襪不符合體育衛(wèi)生的要求等，這些都能成為受傷的原因。 下頁(yè)7氣象因素的影響 氣溫過高，易發(fā)生中暑和疲勞；氣溫過低，易發(fā)生凍傷或出現(xiàn)肌肉僵硬，身體協(xié)調(diào)性下降而引起肌肉拉傷；潮濕高溫的氣

30、候使人容易大量出汗，影響體內(nèi)水鹽代謝，可發(fā)生肌肉痙攣或虛脫;光線不良影響視力，使鍛煉者在運(yùn)動(dòng)中反映遲鈍。下頁(yè)間接原因-誘因1. 各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的技術(shù)特點(diǎn) 由于各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目都有自己的技術(shù)特點(diǎn)人體各部位的負(fù)擔(dān)量不同。 因此，各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目都有它的易傷部位。 籃球的膝關(guān)節(jié)，網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)的肘關(guān)節(jié)，乒乓球運(yùn)動(dòng)的肩關(guān)節(jié)下頁(yè)2. 人體解剖和運(yùn)動(dòng)生理特點(diǎn) 某些組織所處的特殊的解剖位置，在運(yùn)動(dòng)中承受力不夠.1、如肩袖；在結(jié)構(gòu)上較為薄弱，抗拉或抗折能力相對(duì)較差，在一定外力作用下易發(fā)生損害.2、如骺軟骨板；關(guān)節(jié)在一定的屈曲角度時(shí)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，易發(fā)生“不合槽”的活動(dòng)。3、如膝關(guān)節(jié)半蹲位“發(fā)力”；或某些關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)面承受到幾

31、個(gè)不同方面的應(yīng)力。4、如肱橈關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)過程中，關(guān)節(jié)面既有滑動(dòng)又有旋轉(zhuǎn)摩動(dòng)；或運(yùn)動(dòng)中由于相互間力學(xué)關(guān)系的改變，而導(dǎo)致負(fù)擔(dān)最大的組織發(fā)生損傷。運(yùn)動(dòng)損傷的急救 做好現(xiàn)場(chǎng)急救的目的: 保護(hù)傷病員的生命安全，避免再度傷害，減輕痛苦，預(yù)防并發(fā)癥，并為傷員轉(zhuǎn)運(yùn)和進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。因此，無論何種急性損傷，及時(shí)而正確的急救都是很重要的。 下頁(yè) 急救的原則和注意事項(xiàng) 急救原則是抓住主要矛盾，救命在先，防止休克。 下頁(yè) 一、出血的急救 成年人失血20%(約800ml)即休克； 失血40%（約1600ml）即會(huì)死亡。 主要矛盾是：失血止血 止血的方法 ： 在運(yùn)動(dòng)損傷急救中，外出血的止血方法 常用繃帶加壓包扎。 包扎

32、法、指壓法和止血帶法近心端加壓包扎三種。 下頁(yè)二、骨折的急救 骨折的急救 凡骨或骨小梁的連續(xù)性發(fā)生斷裂，則統(tǒng)稱為骨折。骨折是較嚴(yán)重的一種運(yùn)動(dòng)損傷，但發(fā)病率較低，約占整個(gè)運(yùn)動(dòng)損傷的 1.5 。 骨折的征象 疼痛 腫脹和皮下瘀血 、功能障礙 、畸形 、異?；顒?dòng)伴有骨擦音。 下頁(yè) 骨折急救的主要矛盾：救命在先，防止休克 。 嚴(yán)重骨折，多發(fā)性骨折，或同時(shí)有其他并發(fā)癥的傷員，易引起休克。 早期就地固定 ：骨折的及時(shí)固定，可避免骨折斷端的移動(dòng)，防止加重?fù)p傷；固定后肢體較為穩(wěn)定和安靜，以減輕疼痛，而且便于傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)。因此未經(jīng)制動(dòng)固定的傷員，不可任意移動(dòng)，在沒有把握或條件不充分的情況下，應(yīng)禁止做任何試圖復(fù)位的

33、動(dòng)作，以免發(fā)生休克和增加傷員的痛苦。 注意：開放性的骨折要先止血再包扎固定。下頁(yè)三、 關(guān)節(jié)脫位的急救 凡相鄰兩骨之間失去正常的聯(lián)接關(guān)系，即稱為關(guān)節(jié)脫位。主要矛盾：疼痛或者由疼痛引起的并發(fā)癥。 脫位征象 疼痛與壓痛 ，腫脹、畸形 ，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失 。下頁(yè)下頁(yè)關(guān)節(jié)脫位急救原則：抗休克 關(guān)節(jié)脫位，尤其是大關(guān)節(jié)脫位或合并其他損傷時(shí)，傷員常會(huì)發(fā)生休克。急救時(shí)要注意預(yù)防休克。急救處理：固定 用夾板或三角巾固定傷肢后，應(yīng)盡快將傷員送往醫(yī)院，爭(zhēng)取早期復(fù)位。因此，沒有整復(fù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的救護(hù)者，不可隨意做試圖復(fù)位的動(dòng)作，以免加重傷情，影響功能恢復(fù)。軟組織損傷的處理 開放性軟組織損傷 閉合性軟組織損傷 軟組織損傷的

34、處理原則 股四頭肌挫傷 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷 開放性軟組織損傷擦傷 擦傷是皮膚受到外力摩擦所致，皮膚組織被磨破出血或有組織液溢出。創(chuàng)口較淺，面積較小的擦傷，可用生理鹽水洗凈創(chuàng)口，創(chuàng)口周圍用 75 的酒精棉球消毒，局部擦以紅汞或紫藥水，無需包扎，讓其暴露在空氣中待干后即可。 閉合性軟組織損傷局部皮膚或粘膜完整，無裂口與外界相通，損傷時(shí)的出血積聚在組織內(nèi)。這種損傷在體育運(yùn)動(dòng)中最為多見。常見閉合性軟組織損傷的種類 挫傷 由鈍力直接作用于身體某部所致 , 如運(yùn)動(dòng)中相互沖撞，或被踢打，或身體撞擊在器械上引起皮下組織（如肌肉，韌帶等）挫傷。在體育運(yùn)動(dòng)中比較常見的是股四頭肌和小腿前部挫傷。 下頁(yè)肌肉肌腱拉傷 由于肌肉主動(dòng)的猛烈收縮或者伸展時(shí)，其收縮力超過了肌肉本身所承擔(dān)的能力。 關(guān)節(jié)韌帶扭傷 在外力作用下，關(guān)節(jié)發(fā)生超常范圍的活動(dòng)而造成損傷。輕者發(fā)生韌帶部分的撕裂，重者韌帶纖維完全斷裂，