目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題

1、目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題一，腎活檢病理檢查的歷史： 依賴于“經(jīng)皮腎活檢”的腎活檢病理學(xué)在腎臟病學(xué)的發(fā)展中，有重大的作用。1834年Ball對(duì)腎腫瘤進(jìn)行了穿刺活檢，1944年Alwall對(duì)內(nèi)科腎病嘗試穿刺活檢，到1951年Iverson 和 Brun從器械和技術(shù)方面，在腎活檢的常規(guī)應(yīng)用上，獲得了成功。1960年前后，免疫病理和電鏡技術(shù)的應(yīng)用，腎活檢病理學(xué)形成了一門完整的科學(xué)。我國(guó)始于1958年，文化大革命期間受阻，興盛于1980 目前，規(guī)范的腎臟病診斷應(yīng)包括臨床診斷（急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征等）和病理診斷（毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN、膜增生性GN、膜性GN等） 腎活檢病理學(xué)是病理學(xué)的一個(gè)重

2、要分支目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題二，腎活檢病理檢查的必要性 1，明確腎疾病的病理變化和病理類型 2，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制定 臨床治療方案 3，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷 預(yù)后 4，通過(guò)重復(fù)腎活檢，探索其發(fā)展規(guī)律，修正 治療方案 5，豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 以腎炎為例，根據(jù)臨床和化驗(yàn)，分為隱匿性腎炎、血尿、蛋白尿、腎病綜合征、急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、腎功能衰竭等 同一種臨床的腎炎，有不同的病理類型，其治療方法和預(yù)后有很大差別，從而顯示了腎活檢病理的重要性 如腎病綜合征可由微小病變性腎小球病、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、膜性腎

3、病、膜增生性腎小球腎炎乃至糖尿病腎病、淀粉樣變腎病等多種病理改變引起目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 再以急性腎功能衰竭為例： 腎小球疾?。杭毙試?yán)重的腎小球破壞（新月體性腎小球腎炎或急進(jìn)性腎炎等） 腎小管疾?。杭毙阅I小管壞死等 腎間質(zhì)疾?。杭毙赃^(guò)敏性間質(zhì)性腎炎等 腎血管疾?。篈NCA相關(guān)性多血管炎等目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 腎活檢病理檢查的必要性 1，明確腎疾病的病理變化和病理類型 2，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制定 臨床治療方案 3，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷 預(yù)后 4，通過(guò)重復(fù)腎活檢，探索其發(fā)展規(guī)律，修正 治療方案 5，豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病目前腎活檢病理檢查

4、中常見(jiàn)的問(wèn)題 腎活檢病理檢查的必要性 1，明確腎疾病的病理變化和病理類型 2，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制定 臨床治療方案 3，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷 預(yù)后 4，通過(guò)重復(fù)腎活檢，探索其發(fā)展規(guī)律，修正 治療方案 5，豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 腎活檢病理檢查的必要性 1，明確腎疾病的病理變化和病理類型 2，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度制定 臨床治療方案 3，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴(yán)重程度判斷 預(yù)后 4，通過(guò)重復(fù)腎活檢，探索其發(fā)展規(guī)律，修正 治療方案 5，豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 例：馬兜鈴酸腎?。?/p>

5、aristolochic acid neph-ropathy），是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一些中草藥導(dǎo)致的腎臟病。國(guó)外誤稱為Chinese herb NP。 臨床和實(shí)驗(yàn)證明，關(guān)木通、廣防己、仙人藤、尋骨風(fēng)、清木香、朱砂蓮等中草藥，有瀝水滲濕的功效，其中含有較多的馬兜鈴酸，用上述藥物制成的中成藥有龍膽瀉肝丸、八正散、耳聾丸、清目丸、當(dāng)歸四逆散、通乳丹、分清止淋丸、排石合劑、導(dǎo)赤散、冠心蘇合丸等。 馬兜鈴酸具有較強(qiáng)的傷腎和致癌作用。目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題三，腎活檢病理檢查的特殊性 1， 研究和實(shí)踐證明，多數(shù)腎疾病與免疫復(fù)合物（抗原抗體反應(yīng)產(chǎn)物）沉積有關(guān)，所以： 光學(xué)顯微鏡、免疫病理學(xué)和電子顯微鏡檢 查

6、三種方法組成，相輔相成，缺一不可 （1）光學(xué)顯微鏡檢查需要薄切片（3微米）否則因細(xì)胞重疊而誤診 HE、PAS、PASM、Masson等多種染色，判斷基底膜的變化，確定病變細(xì)胞的類型，觀察免疫復(fù)合物等特殊蛋白的沉積目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 （ 2） 免疫病理學(xué)檢查常用免疫熒光法，也用免疫組織化學(xué)法 可以檢查免疫復(fù)合物的沉積有無(wú)，免疫復(fù)合物的種類，以及其他病源的免疫標(biāo)記 對(duì)確定病因有重要作用目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 （3）電子顯微鏡檢查在腎活檢病理檢查中，主要應(yīng)用透射電鏡檢查。作用：1，可以驗(yàn)證光鏡和免疫病理學(xué)檢查的結(jié)果；2，有些腎疾病電鏡檢查所見(jiàn)是其唯一的病理診斷依據(jù)。 掃描電鏡觀察

7、細(xì)胞和組織的表面變化，在腎活檢病理檢查中不占重要位置。 免疫電鏡可以進(jìn)一步說(shuō)明腎內(nèi)的病原物質(zhì)和特殊結(jié)構(gòu)。目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 四，我國(guó)腎活檢病理檢查的現(xiàn)狀 各醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了腎活檢病理檢查的重要性，得以普遍開(kāi)展，每年腎活檢達(dá)800010000例 但是，由于一些人為的因素、觀念和習(xí)慣的因素、經(jīng)濟(jì)條件的限制，使得很多腎活檢病理檢查不滿意，給患者和送檢醫(yī)生帶來(lái)了不必要的損失和麻煩，也造成了資源的浪費(fèi) 可歸納為以下幾方面：目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題1，腎活檢標(biāo)本取材不滿意 僅有皮膚，肌肉，結(jié)締組織，肝或其他 穿刺過(guò)深，僅有腎髓質(zhì) 組織太少，不能滿足光鏡、免疫熒光和電鏡的檢查 標(biāo)本所含腎小

8、球太少(不足10個(gè))改進(jìn)措施 腎內(nèi)科醫(yī)生親自動(dòng)手，苦練基本功目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題2，腎活檢病理檢查的方法不完備光鏡、免疫熒光或免疫病理、電鏡三種檢查方法對(duì)腎臟病的病理診斷是相輔相成的，缺一不可的光鏡：是腎臟病病理診斷的基礎(chǔ)，決定疾病的大類，嚴(yán)重的程度，判斷預(yù)后免疫熒光或免疫病理：解決腎臟疾病的病因發(fā)病機(jī)制電鏡：可觀察細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，核實(shí)光鏡和免疫病理的診斷，對(duì)一些腎臟疾病有特殊的診斷價(jià)值 目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 患者王某某，男，63歲。某大學(xué)教授。 病歷號(hào)：3565712，病理號(hào)：KB 03396。 因體重下降、貧血、蛋白尿、水腫入院。 患者近兩個(gè)月來(lái)，無(wú)原因地衰弱、消瘦、蒼

9、白和水腫。體檢：慢性衰弱病容，下肢和背部可凹性水腫，少量腹水?；?yàn)：血紅蛋白80g/L，尿蛋白定量：，血漿白蛋白：26g/L，血膽固醇：14mmol/L 臨床診斷：腎病綜合征，貧血原因待查目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題3,腎活檢病理檢查的標(biāo)本制作質(zhì)量欠佳 切片太厚、染色方法不全的光鏡標(biāo)本極易產(chǎn)生誤診 免疫病理的切片制作和抗體不合格極易誤導(dǎo)診斷 電鏡標(biāo)本的制作和染色不合格極易誤導(dǎo)診斷目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題4,臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生不能密切協(xié)作和配合 臨床醫(yī)生應(yīng)了解腎活檢病理的知識(shí)和應(yīng)用范圍，適用癥和禁忌癥 填寫合格的病理檢查申請(qǐng)單，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出 病理醫(yī)生應(yīng)了解腎疾病的臨床知識(shí) 應(yīng)能向

10、臨床提供描述性病理診斷 對(duì)填空式病理申請(qǐng)單和病理報(bào)告單的商榷目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 實(shí)踐證明，同一臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn) 不同的病理變化；另一方面，相同的病理變化，也可呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 急性腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN 急進(jìn)性腎炎 新月體性GN 隱匿性腎炎 系膜增生性GN(輕中重) 原發(fā) 腎病綜合征 膜增生性GN 和 慢性腎炎 腎小球微小病變 繼發(fā) 急性腎衰 膜性GN 慢性腎衰 硬化性GN 急性腎小管壞死 間質(zhì)性腎炎（急性、慢性） 腎臟血管炎目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題病理申請(qǐng)單舉例1姓名：周 婭 性別：女 年齡：成 病歷號(hào)：病歷摘要： 發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿1周

11、入院。臨床診斷：腎炎病理檢查： 免疫熒光：IgG(2+)、IgA（3）、IgM（2）、C3（3）、C1q（2）、FRA（2），沿系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁團(tuán)塊和顆粒狀沉積 光鏡：12個(gè)腎小球，基底膜增厚，系膜輕至中度增生 電鏡：腎小球系膜區(qū)、上皮下、內(nèi)皮下電子致密物沉積 病理診斷：不典型膜性腎病，狼瘡性腎炎？乙肝病毒相關(guān)腎炎？目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題病理申請(qǐng)單舉例2 姓名：李俊艷 性別：女 年齡：38歲 已婚 職業(yè)：農(nóng)民 住址：北京房山縣二道河村 病歷號(hào)：29666 病歷摘要：因雙下肢浮腫于2002年4月9日11：55入我院。 患者緣于2002年3月初出現(xiàn)感冒癥狀。一周后出現(xiàn)雙下肢 水腫，晚間加

12、重，晨起減輕，為對(duì)稱性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾診為 “腎病綜合征”，經(jīng)強(qiáng)地松(60mg/日)、腎炎舒、潘生丁 等治療，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 既往患者患“銀屑病”5年余，自服中藥和中藥熏蒸等治療，效果尚可。月經(jīng)失調(diào)1年，服中藥治療，效果欠佳。家族史：爺爺患精神病。父親3年前死于心臟病。母親健在。丈夫和一兒(12歲)一女(10歲)均體健。 查體：血壓：14/8kpa，心率：70次/分，律齊，呼吸：30次/分，體溫：36，五觀端正，毛發(fā)整齊。全身皮膚可見(jiàn)散在分布的斑片狀鱗屑，刮開(kāi)鱗屑可見(jiàn)出血點(diǎn)。雙下肢輕度水腫。心、肺、腹無(wú)陽(yáng)性體征。目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb139

13、g/L,RBC 4.011012/L,WBC 7.8109/L,中性粒細(xì)胞 79.1%,PLT 130109/L,血沉：48mm/h, 血生化：ALB 18g/L, GLB 21.8g/L, A/G 0.8, CHO 11.41mmol/L, TG 2.59mmol/L, 肝腎功能、電解質(zhì)正常。血免疫：IgA 2.58g/L, IgG 4.18g/L,IgM 69g/L, 總補(bǔ)體 80g/L, C3 1.27g/L, C4 0.22g/L, ANCA ()，ENA()，AdsDNA()，ANA()，乙肝六項(xiàng)：HbsAg()，抗HBs()，HBeAg()，抗HBe()，抗HBc()，抗HBc-I

14、gM()，血蛋白電泳：ALB 35.7%, a1 4.3% a2 31.7%，b 20.7%, g 7.6%，血b2M3 119mg/L，尿常規(guī)：蛋白()，潛血()，紅細(xì)胞 4-6/HP，尿蛋白定量 ，尿b2-MO 295mg/L，尿酸化功能： 目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 ，HCO3 ， NH4，Uosm 509mosm/kgH2O，Sosm 235mosm/kgH2O， CH2 胸透：心、肺、膈無(wú)異常。心電圖：正常竇性心率。B超：肝、脾、腎無(wú)異常。 臨床診斷：腎病綜合征，銀屑病，月經(jīng)失調(diào) 病理檢查：免疫熒光：IgA(3+)、C3(3+)，其他陰性，系膜區(qū)團(tuán)塊狀沉積。 光鏡：9個(gè)腎小球，系

15、膜輕度增生。 電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積。 病理診斷：輕度系膜增生性IgA腎病 -+目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題病理申請(qǐng)單舉例3姓名：張浩峰 性別：男 年齡：11 住址：河北省石家莊市西苑小區(qū)9號(hào)樓205號(hào) 病歷號(hào)：309676病歷摘要：主因反復(fù)性肉眼血尿1年余入院。 患者一年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，伴劇烈腹痛；全身皮膚多處紅斑，以雙下肢明顯，高出皮面，有癢感，壓之不退色；當(dāng)日出現(xiàn)肉眼血尿，呈無(wú)痛性全程血尿，棕紅色。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)。尿潛血()，尿蛋白()，大便潛血()。診為過(guò)敏性紫癜，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。三天前因感冒，再度出現(xiàn)血尿，未見(jiàn)皮膚紅斑和腹痛。 入院檢查：血壓：120/75mmHg，皮膚

16、無(wú)紅斑及皮疹。尿常規(guī)：蛋白()，RBC 40/Hp，紅細(xì)胞呈明顯多形性；腎功能正常。臨床診斷：紫癜性腎炎病理檢查：免疫熒光：IgG(+)IgA(3+)IgM(-)C3(2+)C1q(-)FRA(+)。光鏡：15個(gè)腎小球，一個(gè)節(jié)段性纖維素樣壞死，其余系膜輕度增生。電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積。病理診斷：結(jié)合臨床符合局灶壞死性紫癜腎炎目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 描述式的腎活檢診斷病理報(bào)告： 腎活檢組織， 可見(jiàn)24個(gè)腎小球，系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，核碎形成，基底膜彌漫增厚，上皮下、基膜內(nèi)、內(nèi)皮下和系膜區(qū)多部位嗜復(fù)紅蛋白沉積，多數(shù)“白金耳”狀結(jié)構(gòu)和微血栓形成。腎小管上皮細(xì)胞空泡和顆

17、粒狀變性。腎間質(zhì)輕度水腫。小血管壁輕度增厚。 免疫熒光IgG,IgA,IgM,C3,C1q,Fib均呈3-4沿毛細(xì)血管壁顆粒和團(tuán)塊狀沉積。電鏡：系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，腎小球系膜區(qū)、上皮下、基膜內(nèi)均可見(jiàn)大塊電子致密物沉積。 結(jié)合臨床，符合活動(dòng)性膜型（）狼瘡性腎炎。目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 5，腎活檢病理醫(yī)生應(yīng)具備較全面的病理學(xué)知識(shí)： 腎臟是多血管的器官，功能復(fù)雜，是整個(gè)機(jī)體的一部分，與其他器官聯(lián)系非常密切，所以僅了解一些腎小球腎炎的病理知識(shí)是不夠的，應(yīng)具有堅(jiān)實(shí)的病理學(xué)基礎(chǔ)，便于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，作出正確的病理診斷。目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題例:王艷,女,43歲,病歷號(hào) 203752

18、0,腎活檢號(hào):2002218 因浮腫,蛋白尿一月余入院. 患者一月前,出現(xiàn)皮疹,脫發(fā),并相繼出現(xiàn)浮腫,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)稱有蛋白尿和血尿。 入院體檢：體弱狀,雙下肢可凹性水腫.化驗(yàn)：HB 90g/L,尿蛋白0.64g/24h,尿RBC 2-5/H, ANA及其他狼瘡指標(biāo)均陰性. 臨床診斷:蛋白尿血尿原因待查。 腎活檢:熒光：全陰性. 光鏡：腎小球局灶節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)單個(gè)核細(xì)胞壅積。 病理診斷：局灶增生性腎小球腎炎 目前腎活檢病理檢查中常見(jiàn)的問(wèn)題 進(jìn)一步進(jìn)行免疫組化檢查：F8（）， HLA（），CgA（） 透射電鏡檢查：腎小球內(nèi)怪異細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)內(nèi) 分泌顆粒 最終病理診斷：神經(jīng)內(nèi)分泌性惡性腫瘤，腎 內(nèi)轉(zhuǎn)移 后經(jīng)骨髓穿刺證實(shí)，骨髓內(nèi)有轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì) 胞 CT證實(shí)縱膈和肺門部有腫瘤包塊目前腎活檢病理