急診心律失常課件

1、急診心律失常一、基本概念心律失常 是指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律，以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等任何一項(xiàng)發(fā)生異常 急診心律失常(emergency arrhythmin) 是指各種原因所致的突發(fā)的緊急心律紊亂，或在原心律失常的基礎(chǔ)上加重的心律異常。 二、分類(一)按病理、生理學(xué)分類由于沖動(dòng)發(fā)生異常引起的心律失常由于傳導(dǎo)異常引起的心律失常由于沖動(dòng)發(fā)生和傳導(dǎo)異常及其他原因引起的心律失常人工起搏器引起的心律失常(二)按引起心律失常發(fā)生的部位分類竇性心律失常房性心律失常房室交接區(qū)心律失常室性心律失常其他如預(yù)激綜合征(三)按心律失常時(shí)心室率的快慢分類快速性心律失常 1.期前收縮 2.心動(dòng)過速 3.撲動(dòng)和顫動(dòng) 4. 預(yù)

2、激合并快速性心律失常緩慢性心律失常(四)按心律失常時(shí)血液循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度分類惡性心律失常潛在惡性心律失常良性心律失常三、發(fā)病機(jī)制(一)自律性異常自律性異常（自律性降低、不穩(wěn)定或增高）是由緩慢的舒張期去極化誘發(fā)的異常沖動(dòng)所造成。自律性增高機(jī)制所致的心動(dòng)過速可自發(fā)發(fā)生，它不能用程控刺激誘發(fā)或終止。 環(huán)形折返激動(dòng)示意圖(四)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)延緩或阻滯異常通路預(yù)激綜合癥遞減傳導(dǎo)單向傳導(dǎo)阻滯超常傳導(dǎo)(五)緩慢性心律失常的發(fā)生機(jī)制1.器質(zhì)性病變導(dǎo)致的緩慢性心律失常 包括炎癥、缺血、壞死、纖維化、淀粉樣變、退行性病變等器質(zhì)性病變都可引起緩慢性心律失常。2.功能性因素導(dǎo)致的緩慢性心律失常 迷走神經(jīng)興奮性

3、過高、服用了某些抑制心臟起搏和傳導(dǎo)組織功能的藥物等功能性因素也可導(dǎo)致的緩慢性心律失常。3.在器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上，功能性因素能夠明顯地抑制心臟的起搏和傳導(dǎo)功能。(三)原發(fā)病的表現(xiàn)原有各類心臟病的表現(xiàn)各類急危重病的表現(xiàn)(四)常見體征心率或快或慢節(jié)律可規(guī)整或不規(guī)整心音改變、雜音、奔馬律其他五、輔助檢查及監(jiān)測(cè)常規(guī)心電圖心電圖監(jiān)測(cè)心前區(qū)心電標(biāo)測(cè)特殊導(dǎo)聯(lián)心電圖心臟電生理檢查 六、診斷(一)診斷依據(jù)病史 查體 心電圖檢查(二)進(jìn)一步診斷確定心律失常類型血流動(dòng)力學(xué)情況七、治療(一)治療原則和目的1.強(qiáng)調(diào)綜合治療。2.終止發(fā)作，恢復(fù)健康。3.糾正心律失常所致的血液循環(huán)障礙。4. 預(yù)防復(fù)發(fā)，維持療效。5.積極治療

4、原發(fā)病和誘因(二)實(shí)施救治前要考慮的問題1.該心律失常有否緊急處理的指征2.有否需去除的引起心律失常的病因或誘因3.準(zhǔn)備采取搶救或治療的方式藥物治療、非藥物治療(電復(fù)律、程控電刺激、人工心臟起搏)4.如何選擇適宜的藥物注：離子流簡(jiǎn)稱(正文同此) Na：快鈉內(nèi)流；na-s：慢鈉內(nèi)流；K：延遲整流性外向鉀流；Kr、IKa分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；to：瞬間外向鉀流；Ca-L：L型鈣電流。、M2分別代表腎上腺素能受體和毒蕈堿受體。表中( )為正在研制的新藥。*有人將莫雷西嗪列入b類。表內(nèi)+表示作用強(qiáng)度Williams分類表(注)2、抗心律失常藥物作用機(jī)制類藥物阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(

5、Vmax)，減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。類藥物根據(jù)藥物與通道作用動(dòng)力學(xué)和阻滯強(qiáng)度的不同又可分為a、b和c類。 類藥物與開放和失活狀態(tài)的通道親和力大，因此呈使用依賴。對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，應(yīng)用要謹(jǐn)慎。 類藥物阻滯-腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由-受體介導(dǎo)的心律失常。減慢竇律，抑制自律性，也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)障礙者作用特別明顯。長(zhǎng)期口服對(duì)病態(tài)心肌細(xì)胞的復(fù)極時(shí)間可能有所縮短，能降低缺血心肌的復(fù)極離散度，并能提高致顫閾值，由此降低冠心病的猝死率。類藥物鉀通道阻滯劑，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，有效

6、地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗顫。鉀通道種類很多，與復(fù)極有關(guān)的有Kr、Ks、超速延遲整流性鉀流(Kur)、t0等 類藥物(續(xù)1)選擇性Ikr阻滯劑，即純類藥物，如右旋索他洛爾(d-sotalol)、多非利特(dofetilide)及其他新開發(fā)的藥物如司美利特(sematilide)、阿莫蘭特(almokalant)等。IKr，是心動(dòng)過緩時(shí)的主要復(fù)極電流，故此類藥物在心率減慢時(shí)作用最大，表現(xiàn)為逆使用依賴(reverse use dependence)，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速類藥物(續(xù)2)混合性或非選擇性IK阻滯劑，既阻滯IKr，又阻滯IKs或其他鉀通道，如胺碘酮、azimilide等。心動(dòng)

7、過速時(shí)，IKs復(fù)極電流加大，因此心率加快時(shí)此類藥物作用加強(qiáng)，表現(xiàn)使用依賴，誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速的機(jī)率極小。胺碘酮是多通道阻滯劑，除阻滯IKr、IKs、IKur、背景鉀流(IK1)外，也阻滯INa、INa-S，因此目前它是一較好的抗心律失常藥物。不足之處是心外副作用較多。 類藥物(續(xù)3)溴卞胺阻滯IK，延長(zhǎng)動(dòng)作電位2相，因此心電圖上不顯QT間期延長(zhǎng)靜注后瞬間作用是交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，表現(xiàn)心率上升、傳導(dǎo)加速、有效不應(yīng)期縮短，但隨后交感神經(jīng)末梢排空去甲腎上腺素，有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，縮短正常心肌與缺血心肌之間有效不應(yīng)期的離散該藥曾用于防止室速、室顫電復(fù)律后復(fù)發(fā)，但由于復(fù)蘇后表現(xiàn)低血壓，加上目前藥源不足

8、，現(xiàn)已少用。 類藥物鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細(xì)胞ICa-L，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，對(duì)早后除極和晚后除極電位及ICa-L參與的心律失常有治療作用。 3、抗心律失常藥物適應(yīng)癥和用法 (1)奎尼丁 主要用于房顫與心房撲動(dòng)(房撲)的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。 首先給0.1 g試服劑量，(1)0.2g、1次/8h，連服3d左右，其中有30左右的患者可恢復(fù)竇律(2)首日0.2g、1次/2h、共5次，次日0.3g、1次/2h、共5次，第三日0.4g、1次/2h、共5次。每次給藥前測(cè)血壓和QT間期，一旦復(fù)律成功，以有效單劑量作為維持量，每68h給藥一次。 (2)利多卡因僅用于室性心

9、律失常。給藥方法：負(fù)荷量1.0mg/kg，35min內(nèi)靜注，繼以12mg/min靜滴維持。如無(wú)效，510min后可重復(fù)負(fù)荷量，但1h內(nèi)最大用量不超過200300mg(4.5mg/kg)。連續(xù)應(yīng)用24-48h后半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)減少維持量。在低心排血量狀態(tài)，70歲以上高齡和肝功能障礙者，可接受正常的負(fù)荷量，但維持量為正常的1/2。(3)美西律利多卡因有效者口服美西律亦有效。起始劑量100150mg、1次/8h，如需要，23d后可增減50mg。宜與食物同服，以減少消化道反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)副作用也常見,如眩暈、震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語(yǔ)音不清、視力模糊等。有效血濃度與毒性血濃度接近，因此劑量不宜過大。 (4)普羅帕

10、酮適用于室上性和室性心律失常的治療。 口服初始劑量150 mg、1次/8 h，如需要，34d后力口量到200mg、1次/8h。最大200mg、1次/6h。如原有QRS波增寬者，劑量不得150mg、1次/8h。靜注可用1-2mg/kg，以10mg/min靜注，單次最大劑量不超過140mg?？墒故覂?nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化。因此，心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對(duì)禁忌或慎用。 (5)美托洛爾和艾司洛爾用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)。 美托洛爾：口服起始劑量25mg、2次d用法，

11、靜注美托洛爾5-10mg /次。艾司洛爾：負(fù)荷量0.5mg/kg，1 min內(nèi)靜注，繼之以0.05mg/(kgmin)靜滴4min，在5min末未獲得有效反應(yīng)，重復(fù)上述負(fù)荷量后繼以0.1mg /(kgmin) 滴注4min。每重復(fù)一次，維持量增加0.05mg。一般不超過0.2 mg /(kgmin) ，連續(xù)靜滴不超過48h。用藥的終點(diǎn)為達(dá)到預(yù)定心率。 (6)胺碘酮適用于室上性和室性心律失常的治療，可用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全者。靜注負(fù)荷量150mg(35mg/kg)，10min注入，10-15min后可重復(fù)，隨后11.5mg/min靜滴6h，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min。24h總

12、量一般不超過1.2g，最大可達(dá)2.2g。口服胺碘酮負(fù)荷量0.2g、3次/d、共57d，0.2g、2次/d、共5-7d，以后0.2(0.10.3)g、1次/d維持。副作用為低血壓、心動(dòng)過緩、QT間期延長(zhǎng)，甲狀腺功能改變、肺纖維化、日光敏感性皮炎，角膜色素沉著。(7)維拉帕米口服用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速?？诜?0120 mg、1次/8 h，可增加到160mg、1次/8h，最大劑量480mg/d，老年人酌情減量。靜注用于終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和某些特殊類型的室速。劑量5-10mg/5-10min靜注，如無(wú)反應(yīng)，15min后可重復(fù)5mg/5min。(8)地爾硫卓用于控制房顫和房撲的心室率

13、，減慢竇速。靜注負(fù)荷量15-25mg(0.25mgkg)，隨后515mgh靜滴。如首劑負(fù)荷重心室率控制不滿意，15min內(nèi)再給負(fù)荷量。靜注地爾硫卓應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓(9)洋地黃類用于終止室上速或控制快速房顫的心室率。毛花甙C 0.4-0.8mg稀釋后靜注，可以再追加0.2-0.4mg，24h內(nèi)不應(yīng)1.2mg地高辛0.1250.25mg、1次/d口服。洋地黃類適用于心功能不全患者，不足之處為起效慢，對(duì)體力活動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)的心室率控制不滿意。(五) 急診心律失常的治療 1、陣發(fā)性及持續(xù)性室性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速是指3個(gè)或3個(gè)以上的室性搏動(dòng)連續(xù)發(fā)生，頻率大于100次min的異常心律，發(fā)作時(shí)間30s，并

14、需使用藥物或電治療終止者稱為持續(xù)性室性心動(dòng)過速(1)急性發(fā)作期治療終止室速發(fā)作 使用抗心律失常藥物 直流電復(fù)律糾正血流動(dòng)力學(xué)異常去除誘因及治療原發(fā)病(2)發(fā)作間歇期預(yù)防發(fā)作藥物預(yù)防：受體阻滯劑 胺碘酮維拉帕米射頻消融人工心臟起搏器(ICD )2、雙向性室性心動(dòng)過速 (1)心電圖特點(diǎn)雙向性室性心動(dòng)過速的主要特點(diǎn)表現(xiàn)為心電圖出現(xiàn)特征性變化，即QRS波群的主波呈現(xiàn)交替性向上和向下180轉(zhuǎn)向性變化。雙向性心動(dòng)過速類型與可能發(fā)病機(jī)理圖(2)基本病因臨床上絕大多數(shù)情況見于洋地黃中毒，尤其是伴有低血鉀者 。也見于嚴(yán)重心肌病、冠心病手術(shù)麻醉過程中(3)治 療抗心律失常治療 利多卡因有一定療效停止洋地黃的使用原

15、發(fā)心臟病的處理補(bǔ)充氯化鉀硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂鹽等3、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速 (1)心電圖特點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速是指心電圖QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，呈自限性發(fā)作，典型者多伴有QT間期延長(zhǎng) (2)基本病因先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征 常合并耳聾，是遺傳性疾病獲得性QT間期延長(zhǎng)綜合征 心肌炎、心肌缺血 某些藥物(抗心律失常藥如奎尼丁等)和重金屬中毒 低鉀血癥或低鎂血癥(3)治療原則消除原發(fā)病停用誘發(fā)藥物使用藥物控制發(fā)作糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂(4)先天性Q-T間期延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)型室速先天性長(zhǎng)QT綜合征是控制離子通道的基因異常所致，分為-V型，其中、型為不同的鉀通道異常，型為復(fù)極時(shí)鈉通道反復(fù)開放，、V兩型的基

16、因型變異尚未完全搞清。臨床上、V型癥狀發(fā)生在運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，型多發(fā)生在睡眠中，型在運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、熟睡與喚醒之間。合并下列情況應(yīng)視為高?；颊撸合忍煨远@、嬰幼兒、家系中有猝死、T波交替、QTc600ms。 先天性長(zhǎng)QT綜合征治療 避免使用延長(zhǎng)QT間期的藥物 治療首選受體阻滯劑藥物無(wú)效的持續(xù)發(fā)作者電復(fù)律或人工起搏(ICD) 預(yù)防可行左側(cè)第4-5頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù) (5)獲得性Q-T延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)型室速首選硫酸鎂1-2-5g稀釋后靜注(3-5min)， 然后以2-20mgmin速度靜滴。 提高心率： 異丙腎上腺素或阿托品靜脈滴注 食道調(diào)搏或臨時(shí)心內(nèi)膜起搏必要時(shí)可試用b類抗心律失常藥物禁用 、 及類抗心律

17、失常藥物補(bǔ)充鉀鹽祛除和治療原發(fā)病和誘因(6)QT間期正常的扭轉(zhuǎn)型室速對(duì)聯(lián)律間期不短者藥物治療首選I或類藥物如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮禁用交感神經(jīng)興奮劑 對(duì)伴極短聯(lián)律間期者(RonT)藥物治療首選異搏定5-l0mg，靜注，有效后改口服制劑無(wú)效可行心臟調(diào)搏4、寬QRS波群心動(dòng)過速(1)心電圖特點(diǎn)QRS波群時(shí)間0.12s(常0.14s) ，頻率超過正常的心動(dòng)過速 (2)基本原因室性心動(dòng)過速(80%)室上速合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常 (差異性傳導(dǎo)、束支阻滯)預(yù)激合并心房纖顫或逆向折返性室上性心動(dòng)過速(3) 治療對(duì)心室率極快同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者(如伴發(fā)暈厥、心絞痛、低血壓、急性肺水沖)，首選治療措施為直流

18、電復(fù)律。 對(duì)心率不快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可采用普魯卡因酰胺或心律平靜脈注射或靜脈滴注。如果療效不佳時(shí)，可改用胺碘酮靜脈注射或滴注。(4)處理上應(yīng)注意的問題無(wú)充分依據(jù)時(shí)不應(yīng)輕易將寬QRS波群心動(dòng)過速診斷為室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)。在處理寬QRS波群心動(dòng)過速時(shí)應(yīng)慎用維拉帕米或洋地黃制劑，決不能輕易以維拉帕米做試驗(yàn)治療。有器質(zhì)性心臟病或心功能不全的患者，不宜使用利多卡因，也不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓。 5.加速性室性自主心律頻率為60-110次/min的一種異位室性心律。見于冠心病、風(fēng)心病、高血壓病、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、洋地黃過量、吸食可卡因等。在急性心梗再灌注治療時(shí)，其發(fā)生率

19、可達(dá)80以上。這是一種良性異位心律，多為一過性。由于頻率不快，通常可耐受。除治療基礎(chǔ)疾病外，對(duì)心律失常本身一般不需處理。阿托品可提高竇性心率、奪獲心室終止這種異位室性心律。 6、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是一種常見的快速型心律失常，由于患者心率快，心電圖上P波與其前一次心搏的T波相重疊，不易判斷，因此常常難以區(qū)分房性心動(dòng)過速或連接區(qū)性心動(dòng)過速，習(xí)慣上稱之為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 。 (1)基本病因中老年多為冠心病、急性心梗、高心病青年多為預(yù)激或心肌炎其他有甲亢或風(fēng)心病50%無(wú)器質(zhì)性心臟病(2)終止發(fā)作機(jī)械的方法 (刺激迷走神經(jīng)興奮)藥物 (1)維拉帕米靜脈注入。 (2)普羅帕酮緩

20、慢靜脈推注。 (3)腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注。 (4)毛花甙C靜注，起效慢，目前已少用。 (5)靜脈地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用，但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。在用藥過程中，要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過緩及(或)傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)立即停止給藥。程控電刺激或電復(fù)律(3)預(yù)防發(fā)作發(fā)作頻繁者，應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根除治療。藥物有口服普羅帕酮或莫雷西嗪，必要時(shí)伴以阿替洛爾或美托洛爾。發(fā)作不頻繁者不必長(zhǎng)年服藥。 7心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)相對(duì)少見，大多數(shù)情況為陣發(fā)性發(fā)作，多見于器質(zhì)性心臟病。房撲分兩型：型房撲心房率為240-340次min，、aVF導(dǎo)聯(lián)F波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立，電生理檢查時(shí)可以

21、誘發(fā)和終止，折返環(huán)位于右心房，型房撲射頻消融是首選方法，成功率達(dá)到83-96。型房撲心房率為340-430次min，、aVF導(dǎo)聯(lián)F波向上，F(xiàn)波不典型，電生理檢查不能誘發(fā)和終止。型房撲有時(shí)介于房顫與房撲之間，稱為不純房撲。(1)常見病因主要有急性心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、急性風(fēng)濕熱、慢性風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕活動(dòng)期藥物：洋地黃、腎上腺素、奎尼丁或普魯卡因酞胺等藥物中毒或過量也可見于外科術(shù)后、糖尿病以及其他類型心臟病患者，如高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心肌病、縮窄性心包炎及肺梗死等。(2)治療措施對(duì)無(wú)血流動(dòng)力學(xué)變化的陣發(fā)性發(fā)作，主要治療原發(fā)病，對(duì)房撲無(wú)需進(jìn)行特殊治療。對(duì)發(fā)作時(shí)間

22、長(zhǎng)，有明顯血流動(dòng)力學(xué)變化者首選直流電復(fù)律，成功率幾乎可達(dá)100%，是最有效的治療方法。無(wú)條件行電復(fù)律或曾大量使用洋地黃類藥物不宜行電復(fù)律者，可采用超速起搏終止其發(fā)作。藥物控制心室率，-阻滯劑等8.心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)(Af)是危重病急救中常見的一種心律失常類型，特別易見于伴有心衰的器質(zhì)性心臟病，臨床上以陣發(fā)性心房顫動(dòng)最為多見。 (1)病因和誘因風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病、甲亢及甲亢性心臟病是臨床上最常見的病因。感染、創(chuàng)傷、低鉀、缺氧、情緒激動(dòng)、過勞及心胸外科手術(shù)都可為常見的誘發(fā)因素。預(yù)激綜合征、縮窄性心包炎、洋地黃類藥物中毒一也可引起心房顫動(dòng)。(2)房顫的治療控制心室率：永久性

23、房顫需用藥物控制心室率，以避免心率過快，減輕癥狀，保護(hù)心功能。地高辛、-阻滯劑為首選藥；異搏定或地爾硫卓及胺碘酮。個(gè)別難治者也可行射頻消融改良房室結(jié)。慢快綜合征患者需安置起搏器后用藥，以策安全。 房顫藥物復(fù)律藥物復(fù)律常用Ia、Ic及類抗心律失常藥，包括胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾等，一般用分次口服的方法。靜脈給普羅帕酮、胺碘酮終止房顫也有效。有器質(zhì)性心臟病、心功能不全的患者首選胺碘酮；沒有器質(zhì)性心臟病者可首選I類藥，其中普羅帕酮450-600mg頓服終止房顫發(fā)作，成功率較高。復(fù)律要在住院或有心電監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行。房顫電復(fù)律電復(fù)律見效快、成功率高。電復(fù)律能量選

24、擇電復(fù)律前的藥物準(zhǔn)備： 地高辛準(zhǔn)備 用奎尼丁或普羅帕酮準(zhǔn)備。 用胺碘酮者最好能在用完負(fù)荷量后行電復(fù)律。伴血流動(dòng)力學(xué)障礙預(yù)激合并房顫經(jīng)旁路快速前傳、肥厚梗阻型心肌病合并快速房顫常引起血壓降低甚至?xí)炟蕬?yīng)該緊急處理，立即施行電復(fù)律；不宜行電復(fù)律者，可采用超速起搏終止其發(fā)作；無(wú)電復(fù)律條件者可靜脈應(yīng)用胺碘酮。無(wú)預(yù)激綜合征的患者也可以靜注毛花甙C(尤其是伴有心衰)，效果不佳者可以使用靜脈地爾硫卓。預(yù)防房顫復(fù)發(fā)房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)后要用藥維持竇律，此時(shí)可繼續(xù)使用各有效藥物的維持量。臨床上大多數(shù)情況首選奎尼丁，但目前有被索他洛爾取代的傾向。偶發(fā)的房顫不需維持用藥。較頻繁的陣發(fā)性房顫可以在發(fā)作時(shí)開始治療，也可以在發(fā)作間

25、歇期開始用藥。判斷療效要看是否有效地預(yù)防了房顫的發(fā)作。9.紊亂性房性心動(dòng)過紊亂性房性心動(dòng)過速又稱為多源性房性心動(dòng)過速，是一種不同于陣發(fā)性房速、房撲或房顫的心房異位節(jié)律。心電圖特征表現(xiàn)為心率在10010次/min左右，同一導(dǎo)聯(lián)上可見3個(gè)以上不同形態(tài)的P波，并且PP間期、RR間期、PR間期完全不等。(1)病因和誘因常見于肺心病、冠心病、糖尿病、低鉀血癥或低鎂血癥，以及某些藥物的影響如：洋地黃類、氨茶堿類。急性呼吸道感染及心力衰竭為最常見的誘發(fā)因素。(2)治療治療主要針對(duì)原發(fā)病或誘發(fā)因素抗心律失常藥物可采用：美多洛爾2550mg,每日2-3次口服；異搏定4080mg,每日2-3次口服或以510mg靜

26、脈注射10.嚴(yán)重的緩慢型心律失常 緩慢性心律失常主要由于竇房結(jié)發(fā)生的沖動(dòng)減少或所發(fā)出的沖動(dòng)在竇房結(jié)和心肌之間傳導(dǎo)受阻所致。主要包括型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯 ；病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(1)常見的原因和誘因各種心臟?。汗谛牟?、急性心梗、急性心肌炎、心肌病傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變迷走神經(jīng)張力過高藥物中毒，如洋地黃類、奎尼丁、受體阻滯劑、胺碘酮等中毒危重癥(顱高壓、阻塞性黃疸等)內(nèi)分泌疾病(粘液性水腫)電解質(zhì)紊亂(2)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)是一種竇房結(jié)自律性及其所發(fā)沖動(dòng)傳導(dǎo)心房延遲或阻滯的疾病。主要是竇房結(jié)功能部分或整個(gè)毀壞，纖維化、壞死或炎癥所引起 。本病多見于老年人，發(fā)病年齡最高峰是

27、60一70歲。臨床表現(xiàn)多樣化，可間歇發(fā)生。嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征常表現(xiàn)為頭暈、心悸、軟弱乏力、黑矇，近乎暈厥，甚至阿斯綜合征。 SSS的心電圖特征1)明顯而持久的竇性心動(dòng)過緩。2)對(duì)阿托品、異丙腎上腺素呈抗藥性的竇性心動(dòng)過緩。3)竇性靜止和(或)竇房傳導(dǎo)阻滯。4)心房調(diào)搏測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。5)慢性心房顫動(dòng)，緩慢型房室交接區(qū)逸搏心律(雙節(jié)病變)。6)心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征。7)8)頸動(dòng)脈竇性暈廄。9)房性期前收縮(早搏)后代償期延長(zhǎng)。10)電擊復(fù)律也不能恢復(fù)竇性心律。SSS的治療1)病因治療，改善心臟血液供應(yīng)，糾正電解質(zhì)紊亂，治療原發(fā)病，停用相關(guān)藥物等。2) 藥物治療：對(duì)有暈眩、黑艨等癥

28、狀，心率明顯減慢為40次min左右，運(yùn)動(dòng)后也不能使之增加的病例，可先使用阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素等藥，以增加心率。3)人工起搏器治療：如對(duì)藥物治療無(wú)效，且有發(fā)作性腦缺血癥狀，甚至發(fā)生阿斯綜合征的患著應(yīng)考慮安裝人工心臟起搏器。4)對(duì)心動(dòng)過緩-過速綜合征治療。(3)房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)心房沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中，于心房、房室結(jié)、房室束、束支任何部位發(fā)生延遲、部分或完全阻斷者都能引起房室傳導(dǎo)阻滯。按阻滯程度分為度(傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)傳導(dǎo)中斷)；度(部分沖動(dòng)傳導(dǎo)中斷)；度(全都沖動(dòng)傳導(dǎo)中斷)，又稱完全性傳導(dǎo)阻滯。度傳導(dǎo)阻滯中，阻滯程度達(dá)到3：1或以上時(shí)又稱為高度傳導(dǎo)阻滯。 度以上AVB常出現(xiàn)頭暈乏力

29、等心腦供血不足的表現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)暈厥和阿斯綜合征 AVB心電圖特征 I度房室傳導(dǎo)阻滯：P波后均有QRS波群，P-R間期0.20S。度房室侍導(dǎo)阻滯：P波間斷出現(xiàn)無(wú)QRS波群。又可分為兩型。I型亦稱莫氏I型(即文氏現(xiàn)象)，P-R間期不固定，心生脫漏后第一個(gè)P-R間期最短，以后逐次延長(zhǎng)，最后形成心室再脫漏；型P-R問期固定、正?；蜓娱L(zhǎng)，心室脫漏前后P-R間期不變。度房室傳導(dǎo)阻幫，P波全部不能下傳，P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，P-R和R-R間期基本規(guī)則。AVB治療1) 病因治療：如控制感染，停用相關(guān)藥物，糾正水與電解質(zhì)紊亂，治療原發(fā)病如風(fēng)心病、冠心病等。2) 藥物治療：如阿托品、異丙腎上腺素，堿性藥物

30、如碳酸氫鈉或乳酸蚋靜脈給藥。3) 人工起搏器治療：心室率過度緩慢、嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)，有導(dǎo)致暈厥和阿-斯綜合征可能者，宜安裝人工心臟起搏器。(4)緩慢性心律失常安裝人工起搏器的指怔(1)高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有癥狀者。(2)度型房室傳導(dǎo)阻帶伴有癥狀，或H-V間期l00ms，雖無(wú)癥狀亦為指征。(3)長(zhǎng)期心室率50次min，并伴有癥狀者。(4)心室率3s，雖無(wú)癥狀亦為指征。(5)必須應(yīng)用抑制性抗心律失常藥物，而患者伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征或傳導(dǎo)阻滯者。(6)頸動(dòng)脈竇過敏，致使R-R間期達(dá)到上述第4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，且有癥狀者。(六)特殊臨床情況下心律失常的處理1、急性心肌梗死時(shí)快速心律失常的處理 1.1急性

31、心梗心律失常的類型和原因 急性心肌梗死由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室性期前收縮、室速、室顫或出現(xiàn)加速性室性自主心律；由于泵衰竭或過度交感興奮可引起竇速、房性期前收縮、房顫、房撲或室上速；由于缺血或自主神經(jīng)反射可引起緩慢性心律失常(如竇性心動(dòng)過緩)、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。1.2室上性快速心律失常的治療(1)房性期前收縮其發(fā)生與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關(guān)，無(wú)特殊治療。(2)陣發(fā)性室上速由于快速心室率增加心肌耗氧量，必須積極處理?？伸o脈用維拉帕米、地爾硫卓或美托洛爾。合并心衰、低血壓者可用電轉(zhuǎn)復(fù)或食管心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時(shí)間較慢。 (3) 合并房撲或房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需迅速電轉(zhuǎn)復(fù)治

32、療。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要。無(wú)心功能不全者，可用美托洛爾、維拉帕米、地爾硫革靜注，然后口服治療；心功能不全者，首選洋地黃制劑。胺碘酮對(duì)終止房顫、減慢心室率及復(fù)律后維持竇律均有價(jià)值，可靜脈用藥并隨后口服治療。 1.3室性快速心律失常的治療(1)室顫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性多形室速應(yīng)迅速非同步電轉(zhuǎn)復(fù)。(2)持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓(90mmHg)應(yīng)盡早同步電轉(zhuǎn)復(fù)。(3)持續(xù)性單形室速不伴上述情況可選用靜脈利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾治療。(4)頻發(fā)室性期前收縮、室性期前收縮成對(duì)、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療(24h)。(5)加速性室性自主心律、

33、偶發(fā)室性期前收縮可予觀察。 1.4梗死后室性心律失常治療類藥物具有很好的心律失常抑制作用，但最終死亡率卻較安慰劑組明顯增高。類藥物中胺碘酮可降低心律失常死亡，促心律失常作用低，宜低劑量維持，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。類藥物降低死亡率，其有利作用并不主要與心律失常抑制有關(guān)。2.心衰中心律失常的處理 2.1總的原則有關(guān)心律失常的治療必須在積極治療心衰及原發(fā)病、消除誘發(fā)因素及糾正電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)上進(jìn)行。心衰中類抗心律失常藥物的應(yīng)用也顯示了心律失常抑制與死亡率的矛盾現(xiàn)象，因此不建議繼續(xù)應(yīng)用。胺碘酮對(duì)降低心衰猝死、改善生存有益，對(duì)心臟功能的抑制及促心律失常作用小，如無(wú)禁忌證，是嚴(yán)重心衰患者室性或房性心律失常的

34、可選治療藥物 2.2伴有心衰的房顫治療(1)應(yīng)盡可能使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性，對(duì)提高心功能，避免血栓栓塞及快速不規(guī)則心律均有利。胺碘酮可用于復(fù)律并維持竇律。(2) 心衰伴慢性房顫者并發(fā)腦卒中的發(fā)生率可達(dá)16年；如合并其他危險(xiǎn)因素，發(fā)生率更高，必須同時(shí)抗凝治療。2.3心衰室性心律失常的治療(1)對(duì)于無(wú)癥狀非持續(xù)性室速，不主張積極抗心律失常藥物治療。(2)室顫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速，首選胺碘酮，其次利多卡因，無(wú)效者電復(fù)律。(3)心衰中ICD植入對(duì)預(yù)防猝死的價(jià)值尚待證實(shí)(4)心衰中室速藥物治療選擇時(shí)應(yīng)注意，類鉀通道阻滯劑，以胺碘酮為主，可降低心臟性猝死，對(duì)總死

35、亡降低可能有益。類交感抑制劑，使心臟性猝死率降低，總死亡率降低。類鈉通道阻滯劑可能增加心衰猝死危險(xiǎn)，不宜用。八、抗心律失常藥物的促心律失常作用(proarrhythmia) (一)概念促心律失常是指用藥后誘發(fā)既往未曾發(fā)生過的心律失常，或者使原有的心律失常惡化。所用藥物的劑量或血漿藥物濃度低于中毒水平，從而區(qū)別于藥物中毒或過量導(dǎo)致的各種心律失常。確定促心律失常作用前需除外自身心律失常的惡化，以便確定停藥或是加藥。 1.1新出現(xiàn)的持續(xù)性心律失常1快速心律：(1)扭轉(zhuǎn)型室速，QT延長(zhǎng)；(2)多形室速，QT正常；(3)室顫；(4)持續(xù)性單形室速，間歇性發(fā)作；(5)持續(xù)性單形室速，不間斷性(incess

36、ant)；(6)房撲，1：1傳導(dǎo)。2心動(dòng)過緩及傳導(dǎo)障礙：(1)竇房結(jié)功能低下；(2)房室阻滯；(3)明顯的QRS增寬。 1.2原有心律失常惡化1非持續(xù)性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。2心動(dòng)過速頻率加快。(二)發(fā)生機(jī)制藥物引起QT間期延長(zhǎng)，尤其在低血鉀或心動(dòng)過緩時(shí)，可發(fā)生特異的扭轉(zhuǎn)型室速 誘發(fā)后除極電位的觸發(fā)活動(dòng)，導(dǎo)致室速或室顫 減緩室內(nèi)傳導(dǎo)，可能造成新的室內(nèi)折返途徑，引起不間斷性室速加重正常與病變心肌間不均勻的復(fù)極和傳導(dǎo)，產(chǎn)生新的折返，出現(xiàn)單形室速成扭轉(zhuǎn)型室速 c類藥物用于控制房顫時(shí)可以使房顫轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐?，反而造成更多的心房激?dòng)下傳，出現(xiàn)1:1房室傳導(dǎo)，加快心室率 酸堿、水電失衡，心臟狀況、肝腎功能 (三)預(yù)防嚴(yán)格掌握抗心律失常藥的適應(yīng)癥避免長(zhǎng)時(shí)間使用抗心律失常藥物明顯心肌缺血和心功能障礙，避免使用c類抗心律失常藥糾正共存的電解質(zhì)紊亂等因素九、抗心律失常藥物的藥物相互作用十