生殖系統(tǒng)炎癥課件

1、第二十四章 盆腔炎性疾病及生殖器結(jié)核(jih)第一節(jié) 盆腔炎性疾病第一頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥定 義是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括(boku)子宮內(nèi)膜炎輸卵管炎輸卵管卵巢膿腫盆腔腹膜炎多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女常見(jiàn)的是輸卵管炎和輸卵管卵巢膿腫第二頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥一 女性生殖器官的自然防御(fngy)功能1 解剖方面：左右大小陰唇自然(zrn)合攏/陰道口閉合，前后壁緊貼/宮頸口封閉且分泌黏液栓/輸卵管向?qū)m腔方向蠕動(dòng)。2. 生理方面：陰道PH值維持在45之間，有自?xún)糇饔?宮頸管黏膜腺體細(xì)胞分泌堿性液體，阻止噬酸性細(xì)胞上行。/月經(jīng)，沖洗作用。生殖道免疫系統(tǒng)。在月經(jīng)來(lái)潮，

2、不潔性生活，分娩，流產(chǎn)，手術(shù)及生殖器官損傷時(shí)，以上防御功能被破壞時(shí)，病原體入侵而引起炎癥，故多發(fā)生在已婚婦女。 第三頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥二 病原體 外源性病原體：性傳播疾病的病原體如衣原體、淋球菌。其他有支原體。內(nèi)源性病原體：需氧菌和厭氧菌 厭氧菌感染的特點(diǎn)(tdin)：易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡70%80%盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌第四頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥三 感染(gnrn)途徑 上行蔓延：病原體沿生殖器官黏膜上升，即由外陰侵入陰道，沿子宮頸管.子宮內(nèi)膜感染輸卵管黏膜達(dá)卵巢及腹膜。 葡萄球菌 、淋病雙球菌 、沙眼衣原體感染常見(jiàn)。經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：病原體經(jīng)由生殖

3、道損傷侵入。產(chǎn)后和流產(chǎn)(li chn)后感染 、宮內(nèi)節(jié)育器感染的主要途徑。經(jīng)血液循環(huán)傳播：是結(jié)核性盆腔炎的主要傳播途徑 。直接蔓延：生殖器官鄰近臟器感染蔓延，如闌尾炎引起輸卵管炎。 第五頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥高危(o wi)因素年齡：1525性活動(dòng)下生殖道感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染性衛(wèi)生(wishng)不良：陰道沖洗致盆腔炎性疾病發(fā)生率高。臨近器官炎癥直接蔓延盆腔炎性疾病急性發(fā)作第六頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥病理(bngl)及發(fā)病機(jī)制（一）急性子宮(zgng)內(nèi)膜炎及子宮(zgng)肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫1、炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延：輸卵管管腔和傘端閉鎖、積膿、盆腔廣泛粘

4、連2、病原體經(jīng)過(guò)宮頸的淋巴擴(kuò)散：輸卵管管腔通暢但增粗、彎曲，粘連、變硬3、輸卵管卵巢炎習(xí)稱(chēng)附件炎第七頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥病理(bngl)及發(fā)病機(jī)制（二）急性盆腔(pnqing)腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎敗血癥及膿毒血癥：后者需經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)肝周?chē)祝‵itz-Hugh-Curtis綜合征）：淋病奈瑟菌及衣原體感染引起的肝包膜炎癥而無(wú)肝實(shí)質(zhì)損害的肝周?chē)祝憩F(xiàn)為下腹痛后或同時(shí)右上腹疼痛第八頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥第九頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥 臨床表現(xiàn) 癥狀: 、下腹痛，發(fā)熱，陰道分泌物增加。重則高熱、寒戰(zhàn)、頭痛。 、消化道癥狀；腹膜炎時(shí)出現(xiàn)惡心、 嘔吐(u t)、腹脹、腹瀉。 、局部膿腫形

5、成癥狀；膀胱、直腸刺 激癥。第十頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥體 征： 、均，下腹壓痛(ytng)、反跳痛，腸鳴弱或無(wú)。 第十一頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥婦 檢： 陰道充血，大量膿性分泌物，宮頸充血觸痛，子宮(zgng)稍大、壓痛，附件壓痛，可觸及包塊。第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥 診 斷、病史、癥狀、體征。、細(xì)菌(xjn)培養(yǎng)：血、分泌物第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)（一）最低標(biāo)準(zhǔn)：宮頸舉痛或?qū)m體壓痛或附件區(qū)壓痛附加標(biāo)準(zhǔn)：體溫38.30C宮頸或陰道異常(ychng)黏液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見(jiàn)到大量白細(xì)胞紅細(xì)胞沉降率升高血C-反應(yīng)蛋白升高實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋

6、病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)（二）特異標(biāo)準(zhǔn)1、子宮(zgng)內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實(shí)為子宮(zgng)內(nèi)膜炎2、陰道超聲等顯示輸卵管增粗、輸卵管積膿、盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊3、腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)：對(duì)單獨(dú)發(fā)生的子宮內(nèi)膜炎無(wú)價(jià)值第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥鑒別(jinbi)診斷、急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)(nizhun)或破裂第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥 治療(zhlio)、一般支持療法(lio f) 半臥位，糾正水電解質(zhì)平衡，降溫、少婦檢。第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥、抗炎治療青霉素，紅霉素， 氨基糖甙類(lèi)（鏈、慶大、丁 胺），滅滴靈，

7、頭孢菌素類(lèi)。原則： 經(jīng)驗(yàn)性； 廣譜(un p)、聯(lián)合用藥； 及時(shí)及個(gè)體化，療程14天。 第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥、手術(shù)治療手術(shù)指征：藥物治療無(wú)效，膿腫形成。膿腫破裂(pli)。持續(xù)存在膿腫。手術(shù)范圍：以切除病灶為主。4、中藥治療5、性伴侶：患者出現(xiàn)癥狀前60天內(nèi)接觸過(guò)的性伴侶進(jìn)行檢查和治療。第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥盆腔炎性疾病后遺癥 盆腔炎性疾病導(dǎo)致的組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成輸卵管阻塞、輸卵管增粗輸卵管卵巢腫塊輸卵管積水(j shu)、輸卵管卵巢囊腫盆腔結(jié)締組織炎第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥病 理慢性輸卵管炎與輸卵管積水(j shu)輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫慢

8、性盆腔結(jié)締組織炎：可致“冰凍骨盆”第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥病 理第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥臨床表現(xiàn)癥狀：多種多樣1、不孕：PID后2030%；2、異位妊娠： PID后是正常婦女的810倍；3、慢性盆腔痛：可有下腹墜脹、隱痛以及腰骶部酸痛，在月經(jīng)、性交、勞累后加重；4、盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作：25%體征：附件區(qū)條索狀增厚、輕度壓痛(ytng)；或捫及囊性腫塊；或附件區(qū)片狀增厚，宮骶韌帶增粗觸痛；子宮活動(dòng)欠佳等。第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥處理(chl)原則綜合治療：中藥治療、物理治療、藥物(yow)治療和手術(shù)治療，并注意增強(qiáng)局部和全身抵抗力。第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎

9、癥預(yù)防(yfng)注意性生活衛(wèi)生(wishng)，減少性傳播疾病及時(shí)治療下生殖道感染公共衛(wèi)生教育嚴(yán)格掌握婦科手術(shù)指征，嚴(yán)格無(wú)菌操作。及時(shí)治療婦科盆腔炎性疾病。第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥生殖系統(tǒng)(shn zh x tn)結(jié)核第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥定 義由結(jié)核分枝桿菌侵入人體引起的輸卵管、子宮內(nèi)膜、卵巢、盆腔腹膜及子宮頸等女性生殖器官的炎性病變，又稱(chēng)為結(jié)核性盆腔炎。 2040歲的女性多發(fā)，也可見(jiàn)于絕經(jīng)后的老年(lonin)婦女 第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥傳染(chunrn)途徑生殖器結(jié)核常繼發(fā)于全身其他部位的結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等。但潛伏期很長(zhǎng),可達(dá)110年血行傳播:

10、主要(zhyo)傳播途徑直接蔓延淋巴傳播:消化道結(jié)核。少見(jiàn)性交傳播:罕見(jiàn)第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥病 理即常見(jiàn)的生殖器結(jié)核(jih)的類(lèi)型：輸卵管結(jié)核：90100%子宮內(nèi)膜結(jié)核：5080%子宮頸結(jié)核：1020%卵巢結(jié)核：2030%盆腔腹膜結(jié)核 ：滲出型以及粘連型第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥臨床表現(xiàn)不孕：由于輸卵管粘膜遭到破壞與粘連，或粘膜纖毛被破壞，使管腔阻塞或輸卵管蠕動(dòng)受限，子宮(zgng)內(nèi)膜結(jié)核等導(dǎo)致不孕。月經(jīng)失調(diào)：早期可見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則出血；病程長(zhǎng)者可有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。下腹墜痛：是因盆腔的炎癥和粘連，或形成結(jié)核性輸卵管卵巢膿腫引起的。白帶增多：當(dāng)合并子宮頸結(jié)核時(shí)癥狀明顯

11、，白帶可呈膿性或血性。第三十頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱(f r)：一般為低熱，個(gè)別患者可達(dá)39以上，月經(jīng)期明顯。如每次月經(jīng)期均有發(fā)熱，是生殖器結(jié)核的特有癥狀。一般癥狀：盜汗，疲勞，消瘦，食欲減退等。如有腹水時(shí)，可感腹脹。在原發(fā)不孕癥的婦女中，生殖器結(jié)核常為主要原因之一，約占10%。近年來(lái)有不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)。 第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥體 征可因病變程度、范圍不同而有較大差異。較輕者可無(wú)陽(yáng)性體征；病情較重者：子宮多因粘連而固定，往往發(fā)育較差兩側(cè)附件增厚、可觸及條索狀或不規(guī)則包塊外陰、陰道和宮頸(n jn)結(jié)核局部可見(jiàn)表淺潰瘍或乳頭樣增生合并腹膜結(jié)核時(shí)，觸診腹部多有柔韌

12、感或腹水征陽(yáng)性。 第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥診 斷組織病理學(xué)檢查(jinch)是診斷生殖器結(jié)核、尤其是子宮內(nèi)膜結(jié)核的可靠方法。生殖器結(jié)核以輸卵管結(jié)核最常見(jiàn)，而輸卵管結(jié)核有半數(shù)以上累及子宮內(nèi)膜，因此對(duì)懷疑有生殖器結(jié)核的患者均應(yīng)行診斷性刮宮術(shù)。第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥診刮注意事項(xiàng)1、刮宮(gugng)應(yīng)選擇在月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)（或經(jīng)前一周）。2、術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌內(nèi)注射鏈霉素0.75 g，口服異煙肼0.3 g，以防止刮宮引起結(jié)核擴(kuò)散。3、刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取子宮角部?jī)?nèi)膜，并將全部刮出物送病理檢查，病理切片找到典型結(jié)核結(jié)節(jié)即可確診，但陰性結(jié)果并不能完全排除結(jié)核的可能，必要時(shí)應(yīng)重復(fù)

13、刮宮23次。4、其他部位如外陰、陰道、宮頸的病變可直接做活檢送病理檢查，以明確診斷。第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥診 斷影像學(xué)檢查1、胸腹部X線(xiàn)攝片常規(guī)2、盆腔X線(xiàn)攝片如發(fā)現(xiàn)盆腔孤立鈣化(gihu)灶，提示曾存在盆腔淋巴結(jié)核病灶。3、子宮輸卵管碘油造影特征：子宮腔呈不同程度的狹窄或畸形，邊緣呈鋸齒狀；輸卵管管腔多處狹窄如串珠樣，或管腔細(xì)小而僵直；在相當(dāng)于盆腔輸卵管、卵巢、淋巴結(jié)的部位有鈣化灶；若造影劑進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。雖然子宮輸卵管碘油造影對(duì)生殖器結(jié)核的診斷意義較大，但該操作有可能將輸卵管管腔中的干酪樣物質(zhì)或結(jié)核菌帶入腹腔，因此造影前后應(yīng)使用抗結(jié)核藥物，

14、結(jié)核活動(dòng)期應(yīng)避免該項(xiàng)檢查。第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥診 斷腹腔鏡腹腔鏡技術(shù)是診斷生殖器結(jié)核直觀、簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確的方法。腹腔鏡下生殖器結(jié)核病變的特點(diǎn)有：輸卵管腫脹、硬化、迂曲、僵直，表面呈粟粒樣結(jié)節(jié)，可與卵巢及周?chē)M織粘連；以輸卵管為中心形成盆腔廣泛粘連；干酪樣壞死等結(jié)核特異性病理產(chǎn)物。腹腔鏡診斷的價(jià)值在于：可取腹腔積液做結(jié)核菌培養(yǎng)，或在病變處作活檢送病理檢查，避免開(kāi)腹手術(shù)；直接觀察盆腔情況，在病理陽(yáng)性診斷率僅50%左右(zuyu)的情況下，腹腔鏡可不依賴(lài)病理，根據(jù)鏡檢結(jié)果作出診斷；可作出早期診斷，利于早期治療。 第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥診 斷宮腔鏡宮腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷有

15、特殊意義。宮腔鏡下典型的子宮內(nèi)膜結(jié)核病變特點(diǎn)為：早期可見(jiàn)子宮角部表淺的黃色潰瘍，后期子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)干酪樣變、纖維化及鈣化，輸卵管子宮口可因病變引起炎性粘連、閉塞、消失。同時(shí)取組織做病理檢查可提高(t go)陽(yáng)性診斷率。 結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)若為陰性，一般認(rèn)為未曾有過(guò)結(jié)核菌感染；若為陽(yáng)性，提示體內(nèi)曾有過(guò)結(jié)核菌感染；若為強(qiáng)陽(yáng)性，提示目前仍有活動(dòng)性病灶，但不能明確病變部位。 第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥診 斷病原體檢查可取月經(jīng)血、腹水或刮出的子宮內(nèi)膜組織（含兩側(cè)宮角部位的取材）做結(jié)核菌檢查，采用方法有：涂片進(jìn)行抗酸染色尋找結(jié)核桿菌；結(jié)核桿菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率約50%左右，但此法要求一定的技術(shù)條件

16、，且需68周時(shí)間，因此目前臨床上已較少使用對(duì)培養(yǎng)陰性者，可采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或連接酶鏈反應(yīng)（LCR）檢測(cè)結(jié)核菌DNA，是一種簡(jiǎn)便(jinbin)、快捷的診斷方法，敏感性可達(dá)90%以上，且結(jié)果不受抗結(jié)核治療的影響1，但有時(shí)存在假陽(yáng)性結(jié)果。動(dòng)物接種法耗時(shí)長(zhǎng)，操作復(fù)雜，現(xiàn)臨床已很少應(yīng)用。 第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥鑒別(jinbi)診斷盆腔炎性疾病后遺癥子宮(zgng)內(nèi)膜異位癥 卵巢腫瘤 第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥治 療抗結(jié)核藥物(yow)治療為主，休息營(yíng)養(yǎng)為輔的治療原則抗結(jié)核藥物治療1、原則：五項(xiàng)原則即早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程2、常用藥物：異菸肼（I）、利福平（R）、

17、乙胺丁醇（E）及吡嗪酰胺（Z），聯(lián)合治療69個(gè)月。推薦兩階段短程藥物治療即前23個(gè)月為強(qiáng)化期，后46個(gè)月為鞏固期。第四十頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥常用(chn yn)藥物異煙肼(I):每日300mg口服(kuf) ,宜加服維生素B630mg/d.每月就診時(shí)應(yīng)作肝功能檢測(cè)。如SGOT活性升高超過(guò)正常值5倍則須立即停藥 。利福平（R）：結(jié)核桿菌對(duì)之高度敏感?？诜┝浚?0mg/（kgd）直至600mg/d或1周2次。最常見(jiàn)為胃腸道反應(yīng)及一般過(guò)敏反應(yīng)如發(fā)熱、頭痛、筋骨痛（總稱(chēng)流感綜合征）、皮疹等偶可發(fā)生血小板減少因此應(yīng)囑付病人注意有無(wú)皮膚瘀斑、紫癜或血尿出現(xiàn)。鏈霉素（S）：劑量1g/d，如每周2次則

18、日劑量為2030mg/kg體重，肌注第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥常用(chn yn)藥物吡嗪酰胺（Z）：為高效結(jié)核桿菌殺菌劑但僅對(duì)細(xì)胞內(nèi)菌群有殺滅作用?？诜┝?040mg/kg直至日劑量2g；每周兩次治療的日劑量為5070mg/kg。副反應(yīng)很少發(fā)生以高尿酸血癥及肝毒性多見(jiàn)乙胺丁醇（E）：常用(chn yn)劑量1525mg/（kgd）或50mg/kg1周2次。偶可發(fā)生視神經(jīng)炎但劑量25mg/kg極少發(fā)生停藥后可恢復(fù)。因此用藥期間應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)病人的視覺(jué)情況對(duì)大劑量用藥者須定期檢查視力和綠色視覺(jué)第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥常用(chn yn)方案目前常用方案：初治者2HRZE/4HR表

19、示前2個(gè)月為強(qiáng)化(qinghu)階段。每日聯(lián)合應(yīng)用異菸肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇；后4個(gè)月為鞏固階段每日應(yīng)用異菸肼、利福平。或鞏固期每周3次應(yīng)用異菸肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)4個(gè)月（ 2HRZE/4H3R3E3)治療失敗或復(fù)發(fā)者常用。第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥治 療一般治療(zhlio) 是一慢性消耗性疾病，故急性期病人至少需臥床休息3個(gè)月 并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)。生殖系統(tǒng)炎癥治 療皮質(zhì)甾體激素的應(yīng)用：應(yīng)用皮質(zhì)激素作為治療的輔助用藥以改善病變所發(fā)生的炎性反應(yīng)。其適應(yīng)征：各種結(jié)核性漿膜炎如生殖器結(jié)核并發(fā)結(jié)核性腹膜炎盆腔結(jié)核且中毒癥狀較重病例。在有效(yuxio)抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療基礎(chǔ)上加服強(qiáng)的松（日劑量3040mg）12周后漸漸遞減療程48周。高度虛弱和全身癥狀嚴(yán)重病人較小劑量強(qiáng)的松（日劑量30mg）常能使癥狀及時(shí)改善和退熱。 第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)