危重癥患者營養(yǎng)護(hù)理-課件

1、危重癥患者的營養(yǎng)護(hù)理危重癥患者的營養(yǎng)護(hù)理目 標(biāo)是否對危重患者進(jìn)行過營養(yǎng)評估？知道哪些營養(yǎng)評估的方法或工具？當(dāng)你想評估時，是否有相關(guān)指引或咨詢？這些指引或咨詢是否方便你使用？你在實(shí)施營養(yǎng)計劃中遇到的困難！是否了解各種營養(yǎng)制劑？深圳市第三人民醫(yī)院目 標(biāo)是否對危重患者進(jìn)行過營養(yǎng)評估？深圳市第三人民醫(yī)院提 綱1、危重患者營養(yǎng)特點(diǎn)與護(hù)理目的2、危重患者的營養(yǎng)評估 3、腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理 4、腸外營養(yǎng)的護(hù)理5、建議深圳市第三人民醫(yī)院提 綱1、危重患者營養(yǎng)特點(diǎn)與護(hù)理目的2、危重患者的營養(yǎng)評估危重患者營養(yǎng)特點(diǎn) 不能正常進(jìn)食（昏迷、鎮(zhèn)靜等） 胃腸道功能改變 創(chuàng)傷、感染、休克、手術(shù)等因素 營養(yǎng)代謝紊亂 1、體內(nèi)

2、激素水平的變化 2、能量代謝障礙 3、脂肪代謝紊亂 4、蛋白質(zhì)分解營養(yǎng)不良深圳市第三人民醫(yī)院危重患者營養(yǎng)特點(diǎn) 不能正常進(jìn)食（昏迷、鎮(zhèn)靜等）營養(yǎng)不良深圳市危重患者營養(yǎng)特點(diǎn)對患者的影響 肌力減弱包括呼吸肌 呼吸功能下降脫機(jī)困難 增加機(jī)械通氣時間 VAP增加 免疫功能減低感染增加 傷口愈合延遲、不良 貧血 術(shù)后并發(fā)癥增加 ICU住院日延長 并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率 增加 深圳市第三人民醫(yī)院危重患者營養(yǎng)特點(diǎn)對患者的影響深圳市第三人民醫(yī)院危重患者營養(yǎng)護(hù)理目的營養(yǎng)護(hù)理目的：根據(jù)每日需要制定個性化的營養(yǎng)計劃1、評估1：病史、營養(yǎng)狀態(tài)、疾病情況2、評估2：患者的營養(yǎng)需求（個性化）3、計劃： 符合患者一般及特殊要求

3、的營養(yǎng)計劃4、實(shí)施： 提供食物或更多的外來的營養(yǎng)物質(zhì)5、評價： 治療結(jié)果并提供準(zhǔn)確的反饋信息 便于患者院外治療或降低治療等級深圳市第三人民醫(yī)院危重患者營養(yǎng)護(hù)理目的營養(yǎng)護(hù)理目的：根據(jù)每日需要制定個性化的營基礎(chǔ)營養(yǎng)需要（實(shí)際需要）危重患者的營養(yǎng)評估水（Water ） : 30 ml/kg/day能量（Energy） : 25-35 kcal/kg/day內(nèi)科患者（Medical pts） : 25 kcal/kg/day外科患者（Surgical pts） : 35 kcal/kg/day (or 25 kcal/kg + stress factor) 蛋白質(zhì)（Protein ）: 1 - 1.5

4、 g/kg/day脂肪（Lipid ） : 2 g/kg/day糖（Glucose）: 3 g/kg/day鈉（Sodium） : 1 - 2 mmol/kg/day鉀（Potassium ）: 0.7 1 mmol/kg/day鈣（Calcium ）: 0.1 mmol/kg/day鎂（Magnesium ）: 0.1 mmol/kg/day磷（Phosphate ） : 0.4 mmol/kg/day深圳市第三人民醫(yī)院基礎(chǔ)營養(yǎng)需要（實(shí)際需要）危重患者的營養(yǎng)評估水（Water 營養(yǎng)評估方法危重患者的營養(yǎng)評估1) 體檢2) 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果3) 評估蛋白質(zhì)的需要4) 評估能量的需要沒有哪一種評估

5、方法是絕對可靠和準(zhǔn)確的，尤其是急性期！深圳市第三人民醫(yī)院營養(yǎng)評估方法危重患者的營養(yǎng)評估1) 體檢沒有哪一種評估方法是1）體檢危重患者的營養(yǎng)評估 望診特征 人體測量 身高、體重 體重指數(shù)（BMI）:Body Mass Index 其他深圳市第三人民醫(yī)院1）體檢危重患者的營養(yǎng)評估 望診特征深圳市第三人民醫(yī)院危重患者的營養(yǎng)評估a)望診特征一般外觀體重減輕肌肉萎縮皮下組織丟失情況水腫、腹水深圳市第三人民醫(yī)院危重患者的營養(yǎng)評估a)望診特征一般外觀深圳市第三人民醫(yī)院1）體檢危重患者的營養(yǎng)評估 望診特征 人體測量 身高、體重 體重指數(shù)（BMI）:Body Mass Index 其他深圳市第三人民醫(yī)院1）體檢

6、危重患者的營養(yǎng)評估 望診特征深圳市第三人民醫(yī)院危重患者的營養(yǎng)評估b)人體測量基于皮下組織厚度的測量肱三頭肌皮摺厚度上臂圍腰圍深圳市第三人民醫(yī)院危重患者的營養(yǎng)評估b)人體測量基于皮下組織厚度的測量深圳市第肱三頭肌皮摺厚度TSF (Triceps Skin-fold thickness，TSF)上肢皮下脂肪厚度做為機(jī)體儲存脂肪的一個指標(biāo)。 方法：被測者上臂自然下垂，取尺骨鷹嘴至肩峰連線中點(diǎn)，測量者用二指緊捏伸側(cè)的皮膚脂肪向下拉，使脂肪和肌肉分開，以卡尺測量褶皺的厚度。 正常值男性12.3mm，女性16.5mm。常用于健康人對ICU病人欠準(zhǔn)確，如： 傷口、水腫危重患者的營養(yǎng)評估深圳市第三人民醫(yī)院肱三

7、頭肌皮摺厚度TSF (Triceps Skin-fold上臂圍（Mid-arm circumference）蛋白漸增的指標(biāo)危重患者的營養(yǎng)評估深圳市第三人民醫(yī)院上臂圍（Mid-arm circumference）危重患者腰圍（Waist circumference）常用于判斷脂肪堆積男性 40英寸或女性 35 英寸 高危因素：type II DM, hypertension CAD危重患者的營養(yǎng)評估深圳市第三人民醫(yī)院腰圍（Waist circumference）危重患者的營養(yǎng)1）體檢危重患者的營養(yǎng)評估 望診特征 人體測量 身高、體重 體重指數(shù)（BMI）:Body Mass Index 其他深圳市

8、第三人民醫(yī)院1）體檢危重患者的營養(yǎng)評估 望診特征深圳市第三人民醫(yī)院危重患者的營養(yǎng)評估c)身高體重理想體重（IBW） 方法1： 62-（170-身高）X0.6（男） 52-（158-身高）X0.5（女） 方法2：（身高-80）X0.7（男） （身高-70）X0.6（女）深圳市第三人民醫(yī)院危重患者的營養(yǎng)評估c)身高體重理想體重（IBW）深圳市第三人危重患者的營養(yǎng)評估c)身高體重實(shí)際體重/理想體重（IBM） 10%) : 有營養(yǎng)不良的危險 85% of IBW : 營養(yǎng)不良 70% of IBW : 重度營養(yǎng)不良 90% 無營養(yǎng)不良 80-90% 輕度營養(yǎng)不良 60-80% 中度營養(yǎng)不良 60% 重

9、度營養(yǎng)不良深圳市第三人民醫(yī)院危重患者的營養(yǎng)評估c)身高體重體重下降:深圳市第三人民醫(yī)院1）體檢危重患者的營養(yǎng)評估 望診特征 人體測量 身高、體重 體重指數(shù)（BMI）:Body Mass Index 其他深圳市第三人民醫(yī)院1）體檢危重患者的營養(yǎng)評估 望診特征深圳市第三人民醫(yī)院危重患者的營養(yǎng)評估d)體重指數(shù)（BMI）BMI 又叫身體質(zhì)量指數(shù)，衡量體重與身高比例的工具。BMI = BW (kg) BH (m2) 40 kg/m2 : 肥胖（ 3級 極度肥胖)深圳市第三人民醫(yī)院危重患者的營養(yǎng)評估d)體重指數(shù)（BMI）BMI 又叫身體質(zhì)量危重患者的營養(yǎng)評估d)體重指數(shù)（BMI）Knee height：用

10、于臥床患者身高估計深圳市第三人民醫(yī)院危重患者的營養(yǎng)評估d)體重指數(shù)（BMI）Knee heigh營養(yǎng)評估方法危重患者的營養(yǎng)評估1) 體檢2) 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果3) 評估蛋白質(zhì)的需要4) 評估能量的需要沒有哪一種評估方法是絕對可靠和準(zhǔn)確的，尤其是急性期！深圳市第三人民醫(yī)院營養(yǎng)評估方法危重患者的營養(yǎng)評估1) 體檢沒有哪一種評估方法是2）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果危重患者的營養(yǎng)評估 血清白蛋白 維生素和微量元素 免疫狀態(tài) 其他 深圳市第三人民醫(yī)院2）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果危重患者的營養(yǎng)評估 血清白蛋白深圳市第三人a）血清白蛋白危重患者的營養(yǎng)評估總蛋白：不可靠，急性期，受感染、炎癥反應(yīng)等 因素影響 CRP： Normal

11、: 1500 mm3 ( 5 mm 24-72 小時內(nèi)） 營養(yǎng)不良深圳市第三人民醫(yī)院c）免疫狀態(tài)危重患者的營養(yǎng)評估免疫抑制營養(yǎng)不良深圳市第三人營養(yǎng)評估方法危重患者的營養(yǎng)評估1) 體檢2) 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果3) 評估蛋白質(zhì)的需要4) 評估能量的需要沒有哪一種評估方法是絕對可靠和準(zhǔn)確的，尤其是急性期！深圳市第三人民醫(yī)院營養(yǎng)評估方法危重患者的營養(yǎng)評估1) 體檢沒有哪一種評估方法是3）評價蛋白質(zhì)的需要危重患者的營養(yǎng)評估 肌酐-身高指數(shù)CHI( Creatinine-Height Index) 氮平衡（Nitrogen Balance） 估計蛋白質(zhì)的需要深圳市第三人民醫(yī)院3）評價蛋白質(zhì)的需要危重患者的營養(yǎng)

12、評估 肌酐-身高指數(shù)CHI危重患者的營養(yǎng)評估a)肌酐-身高指數(shù)CHI CHI: 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中, 腎功能正常時,尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān),而與尿量和進(jìn)食量無關(guān)。正常人為1.09, 營養(yǎng)不良時為0.5. 實(shí)測24小時尿肌酐量CHI(%)= 100 標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量(標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量=creatinine coefficient (CC) x BWCC for male is : 23 mg/kg CC for female : 18 mg/kg 深圳市第三人民醫(yī)院危重患者的營養(yǎng)評估a)肌酐-身高指數(shù)CHI CHI: 肌酐危重患者的營養(yǎng)評估a)肌酐

13、-身高指數(shù)CHI CHI 80-100% : 足夠的肌肉量 CHI 60-80% : 中等不足 of muscle mass CHI 60% : 嚴(yán)重 丟失受腎功能、臥床、分解代謝狀態(tài)、不正確的尿量收集等因素的影響(標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量=creatinine coefficient (CC) x BWCC for male is : 23 mg/kg CC for female : 18 mg/kg 深圳市第三人民醫(yī)院危重患者的營養(yǎng)評估a)肌酐-身高指數(shù)CHI CHI 803）評價蛋白質(zhì)的需要危重患者的營養(yǎng)評估 肌酐-身高指數(shù)CHI( Creatinine-Height Index) 氮平衡（Ni

14、trogen Balance） 估計蛋白質(zhì)的需要深圳市第三人民醫(yī)院3）評價蛋白質(zhì)的需要危重患者的營養(yǎng)評估 肌酐-身高指數(shù)CHI危重患者的營養(yǎng)評估b)氮平衡（NB）常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮平 衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負(fù)平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成氮平衡= 24小時攝入氮-24小時總氮丟失量 （24小時攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g6.25） （24小時總氮丟失量=24小時尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮， 每排便一次加1g。）深圳市第三人民醫(yī)院危重患者的營養(yǎng)評估b)氮平衡（NB）常用于營養(yǎng)治療過程中觀察危重患者的營養(yǎng)評估b)氮平衡（NB）

15、NB 0 (正氮平衡)高蛋白質(zhì)攝入 : 燒傷、傷口、腎衰 ICU 患者: NB = 4-6 gm深圳市第三人民醫(yī)院危重患者的營養(yǎng)評估b)氮平衡（NB）NB 1 : overfeedingRQ 0.85 : normalRQ 25度,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨(dú)輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì)配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸及鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)25%,Na,K離子總量應(yīng)150mmol/L,Ca,Mg5.0,不應(yīng)加入其他藥物.TPN的配制深圳市第三人民醫(yī)院腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理TPN的配置方法與注意事項(xiàng)：TPN的配制腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理1.與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥:

16、 空氣栓塞、動脈損傷、血?dú)庑亍⑿厍环e水、鎖骨下靜脈撕裂、中心靜脈及心臟穿孔、神經(jīng)損傷、心律紊亂,心臟驟停2.感染性并發(fā)癥： 導(dǎo)管入口部蜂窩織炎 導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成 導(dǎo)管敗血癥并發(fā)癥深圳市第三人民醫(yī)院腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理1.與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥:并發(fā)癥深圳市第三腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理3.代謝并發(fā)癥:糖代謝紊亂a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC) 或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)并發(fā)癥深圳市第三人民醫(yī)院腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理3.代謝并發(fā)癥:并發(fā)癥深圳市第三人民醫(yī)院腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理3.代謝并發(fā)癥:脂肪代謝紊亂a必需

17、脂肪酸缺乏 面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等. b.高脂血癥 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少, 溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥并發(fā)癥深圳市第三人民醫(yī)院腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理3.代謝并發(fā)癥:并發(fā)癥深圳市第三人民醫(yī)院腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理3.代謝并發(fā)癥:蛋白質(zhì)代謝異常 a.高血氨癥 ：由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,應(yīng)加用精氨酸治療. b.腎前性氮質(zhì)血癥：輸入過量的氨基酸或氨基酸配

18、方不適宜,可使機(jī)體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.電介質(zhì)紊亂代謝性酸中毒微量元素缺乏并發(fā)癥深圳市第三人民醫(yī)院腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理3.代謝并發(fā)癥:并發(fā)癥深圳市第三人民醫(yī)院腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理不是互相競爭，而是互為補(bǔ)充的選擇的原則是： 在胃腸道功能有效的情況下一般首選腸內(nèi)營養(yǎng) 在胃腸道功能無效的情況下先選腸外營養(yǎng)，經(jīng)過一段時 間后，逐步過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)選擇的原則深圳市第三人民醫(yī)院腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理不是互相競爭，而是互為補(bǔ)充的選擇的原則深腸外營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理是否能使用腸道：腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食， 但腹腔外疾