基本護(hù)理技術(shù)-醫(yī)療與護(hù)理文件記錄課件

1、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄山東XX醫(yī)學(xué)學(xué)校 XXX基本護(hù)理技術(shù)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄山東XX醫(yī)學(xué)學(xué)校 XXX基本護(hù)理技術(shù)基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求一、管理要求1.患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理文件由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。 2.必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。 基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求一、管理要求3.根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，患者及家屬有權(quán)復(fù)印門（急）診病歷、住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種檢查報(bào)告單、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄

2、單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。但復(fù)印前應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理相應(yīng)手續(xù)。 基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求一、管理要求4.患者出院時(shí)，由患者所在病區(qū)護(hù)理人員按出院病歷排列順序進(jìn)行整理，病案管理部門按規(guī)定及時(shí)收回，長(zhǎng)期保存。5.當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí),醫(yī)院主管部門應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷，封存后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。啟封時(shí)也應(yīng)醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)?；咀o(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求二、書寫要求（一）及

3、時(shí) 醫(yī)療及護(hù)理記錄必須及時(shí)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)內(nèi)容的記錄。如因搶救急（危）患者而未能及時(shí)記錄，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明?；咀o(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求二、書寫要求（二）準(zhǔn)確 患者的基本資料，如姓名、床號(hào)、住院號(hào)，必須正確無誤；記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，以作為法律證明文件；記錄內(nèi)容應(yīng)為客觀事實(shí)，記錄者必須是執(zhí)行者； 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行畫在錯(cuò)字上，就近寫上正確字句并應(yīng)保持原記錄清晰可辨。如果一般錯(cuò)詞句超過3個(gè)字或關(guān)鍵詞句或數(shù)據(jù)書寫錯(cuò)誤應(yīng)換頁重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字

4、跡?；咀o(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求二、書寫要求（三）完整 眉欄、頁碼必須首先填寫。各項(xiàng)護(hù)理記錄，尤其護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。記錄應(yīng)連續(xù)，每項(xiàng)記錄后應(yīng)簽全名，不留空白，以防添加。 基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求二、書寫要求（三）完整 如遇下述情況必須詳細(xì)記錄，及時(shí)報(bào)告并交接班：1.經(jīng)解釋和勸導(dǎo)后，患者仍然拒絕接受的治療、護(hù)理及其原因。2.提供治療護(hù)理后，仍不能緩解甚至惡化的癥狀、體征。3.合并癥先兆。4.情緒特別不穩(wěn)定、過度沮喪或自殺傾向者。5.意外事件發(fā)生經(jīng)過。6.患者外出的

5、時(shí)間、地點(diǎn)及返院時(shí)間?；咀o(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求二、書寫要求（四）簡(jiǎn)要 記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔。應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的疾病名稱、癥狀、體征等可以使用外文。基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求二、書寫要求（五）清晰 醫(yī)療護(hù)理文件按要求使用簽字筆、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，有特殊要求者除外。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求二、書寫要求（六）規(guī)范 醫(yī)療護(hù)理文件

6、的書寫，日期和時(shí)間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制記錄。使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位?；咀o(hù)理技術(shù)任務(wù)一醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求基本護(hù)理技術(shù)三、病案排列順序（一）住院期間的排列順1.體溫單（逆序）2.醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）（逆序）3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.特殊診療記錄單7.會(huì)診記錄8.各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單9.護(hù)理病歷10.護(hù)理記錄單11.住院病歷首頁12.門診或急診病歷13.身份證、戶口薄等證明文件復(fù)印件基本護(hù)理技術(shù)三、病案排列順序基本護(hù)理技術(shù)（二）出院期間的排列順序1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.入院記錄4.

7、病史及體格檢查5.病程記錄6.特殊診療記錄單7.會(huì)診記錄8.各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單9.護(hù)理病歷10.護(hù)理記錄單11.身份證、戶口薄等證明文件復(fù)印件12.醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）（順序）13.體溫單（順序）基本護(hù)理技術(shù)（二）出院期間的排列順序基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)二 繪制體溫單一、眉欄填寫 用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆填寫患者姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)等?；咀o(hù)理技術(shù)任務(wù)二 繪制體溫單基本護(hù)理技術(shù)1.藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆填寫日期、住院日數(shù)、手術(shù)（分娩）后日數(shù)。2.填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只寫日，如在7天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。如“20

8、12-1-1”或 “2-1”。二、42橫線以上部分的填寫基本護(hù)理技術(shù)1.藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆填寫日期、住院日數(shù)、基本護(hù)理技術(shù)3.“住院日數(shù)”從入院第一天開始填寫直至出院。4.填寫 “手術(shù)（分娩）后日數(shù)” 時(shí)，以入手術(shù)室時(shí)間為手術(shù)當(dāng)日，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，連續(xù)填寫10天。若在10天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日作為分子填寫。 二、42橫線以上部分的填寫基本護(hù)理技術(shù)3.“住院日數(shù)”從入院第一天開始填寫直至出院?；咀o(hù)理技術(shù)三、4042橫線之間的填寫1.用紅筆縱行頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假（限外出檢查）、外出、拒試（一般不允許）、呼

9、吸心跳停止等。 基本護(hù)理技術(shù)三、4042橫線之間的填寫基本護(hù)理技術(shù)三、4042橫線之間的填寫 除請(qǐng)假、拒試、外出不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)的時(shí)間，要求具體到時(shí)和分，以上時(shí)間用漢字書寫，如“入院于十時(shí)二十分”。轉(zhuǎn)科患者由接受科室填寫轉(zhuǎn)入時(shí)間。出院時(shí)間以離院時(shí)間為準(zhǔn)。入院后立即送入手術(shù)室者，入院和手術(shù)記錄為“急診手術(shù)入院于時(shí)分”?；咀o(hù)理技術(shù)三、4042橫線之間的填寫基本護(hù)理技術(shù)三、4042橫線之間的填寫2.擅自外出或拒絕測(cè)量生命體征者，用紅筆縱行 頂格填寫“外出”、“拒測(cè)”，外出和拒測(cè)相鄰兩次記錄不連線。外出后補(bǔ)測(cè)的體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，如補(bǔ)測(cè)時(shí)間與規(guī)定測(cè)量時(shí)間為同一時(shí)間段的應(yīng)在備注欄內(nèi)用

10、藍(lán)黑墨水或黑色墨水筆注明“補(bǔ)測(cè)”。到門診作檢查的患者回病室后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)測(cè)。3.患者請(qǐng)假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明“請(qǐng)假”并附“患者請(qǐng)假記錄單”。基本護(hù)理技術(shù)三、4042橫線之間的填寫基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（一）體溫曲線的繪制1.體溫符號(hào)：口溫為藍(lán)“”、腋溫為藍(lán)“”、肛溫為藍(lán)“”。2.每小格為0.1，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單3542之間，相鄰的溫度用藍(lán)線相連?；咀o(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（一）體

11、溫曲線的繪制3.體溫不升者，在35橫線以下用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆縱向頂格寫“體溫不升”?；咀o(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（一）體溫曲線的繪制4.物理半小時(shí)所測(cè)溫度，用紅“”表示，繪制在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測(cè)體溫符號(hào)與降溫前的體溫符號(hào)以藍(lán)線相連?；咀o(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制4.物理半小時(shí)所測(cè)基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（一）體溫曲線的繪制5.體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上一小英文字母“v”（verified，核實(shí)），以表示核

12、實(shí)?；咀o(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制5.體溫若與上次溫基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（二）脈搏曲線的繪制1.脈搏符號(hào)：以紅“”表示，每小格為脈搏2次，相鄰脈搏以紅線相連?；咀o(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制1.脈搏符號(hào)：以紅基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（二）脈搏曲線的繪制2,脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“”?；咀o(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制2,脈搏與體溫重疊基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（二）脈搏曲線的繪制3.脈搏短絀時(shí)，需同時(shí)繪制心率和脈搏，心率用紅“”表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線之間

13、用紅筆劃斜線填滿?；咀o(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制3.脈搏短絀時(shí)，需基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（三）呼吸曲線的繪制/數(shù)據(jù)錄入1.呼吸曲線的繪制 呼吸符號(hào)：以藍(lán)“”表示，每小格為呼吸1次，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連。基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制（三）呼吸曲線的繪制/數(shù)據(jù)錄入2.呼吸數(shù)據(jù)錄入 用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫實(shí)際呼吸數(shù)字，相鄰兩次呼吸上下交錯(cuò)填寫，先上后下。基本護(hù)理技術(shù)四、體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制基本護(hù)理技術(shù)（四）底欄的填寫 底欄的內(nèi)容包括血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量、體重等，用藍(lán)黑墨水

14、筆或黑色墨水筆填寫，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，不寫計(jì)量單位。基本護(hù)理技術(shù)（四）底欄的填寫基本護(hù)理技術(shù)（四）底欄的填寫基本護(hù)理技術(shù)（四）底欄的填寫基本護(hù)理技術(shù)（四）底欄的填寫 1.大便次數(shù)：24h記錄一次，記前一日的大便次數(shù)，如未解大便記“0”，大便10次及以上、大便失禁、人工肛門以“*”表示，灌腸符號(hào)以“E”表示，0/E表示灌腸后無大便；1/E表示灌腸后大便1次； 1 1/E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又解大便1次；3/2E表示灌腸2次后解大便3次。入院當(dāng)天也需記錄大便次數(shù)?；咀o(hù)理技術(shù)（四）底欄的填寫基本護(hù)理技術(shù)基本護(hù)理技術(shù)基本護(hù)理技術(shù)（四）底欄的填寫2.尿量：記錄前一日24h的總尿量。3.出入液

15、量：記錄前一日24h的出、入總量。4.體重：新入院患者記錄體重1次，以后應(yīng)每周記錄體重1次。新入院或住院期間因病情不允許測(cè)體重時(shí)，在體重欄內(nèi)填寫“平車”或“臥床”。 基本護(hù)理技術(shù)（四）底欄的填寫基本護(hù)理技術(shù)（四）底欄的填寫5.血壓：新入院患者記錄1次，以后每周至少測(cè)量記錄1次，出院當(dāng)周無血壓記錄者應(yīng)補(bǔ)測(cè)一次；手術(shù)患者術(shù)前測(cè)量1次；醫(yī)囑要求每日測(cè)量1次血壓的需記錄在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，每日測(cè)量2次及以上的，記錄在護(hù)理記錄單上；5歲以上需測(cè)量血壓，5歲以下免測(cè)，其他特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。基本護(hù)理技術(shù)（四）底欄的填寫基本護(hù)理技術(shù)（四）底欄的填寫6.藥物過敏：患者如有藥物過敏須在此欄寫出。7.其他：據(jù)病

16、情需要填寫。8.頁碼：用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆逐頁填寫。 基本護(hù)理技術(shù)（四）底欄的填寫基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)三 醫(yī)囑的處理 一、概述（一）醫(yī)囑的內(nèi)容（二）醫(yī)囑的種類1.長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要開出的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的醫(yī)囑，有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如一級(jí)護(hù)理、腎內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、低鹽飲食、維生素C200mg po tid。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效?；咀o(hù)理技術(shù)任務(wù)三 醫(yī)囑的處理 基本護(hù)理技術(shù)2.臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短期內(nèi)執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。（1）有的醫(yī)囑是在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，如手術(shù)、會(huì)診、X線攝片、大便隱血試驗(yàn)qd3天等。（2）有的醫(yī)囑是立即執(zhí)行（st），如安定5mg

17、 po st。（3）有的醫(yī)囑是限定次數(shù)執(zhí)行，如奎尼丁0.2g q2h5。（4）出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也屬于臨時(shí)醫(yī)囑。基本護(hù)理技術(shù)2.臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短期內(nèi)基本護(hù)理技術(shù)3.備用醫(yī)囑：分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑。（1）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn） 有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)執(zhí)行，由醫(yī)生注明停止日期后方失效，如哌替啶50mg im q6h prn。（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos） 僅在12h內(nèi)有效，必要時(shí)執(zhí)行，只用一次，過期尚未執(zhí)行則失效，如哌替啶50mg im sos。基本護(hù)理技術(shù)3.備用醫(yī)囑：分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑。基本護(hù)理技術(shù)二、醫(yī)囑處理原則1.先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄或轉(zhuǎn)錄。 2.

18、先急后緩，醫(yī)囑較多時(shí),應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時(shí)安排執(zhí)行的順序。3.先臨時(shí)后長(zhǎng)期。 4.醫(yī)囑執(zhí)行者必須在醫(yī)囑單上簽全名?；咀o(hù)理技術(shù)二、醫(yī)囑處理原則基本護(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑 醫(yī)生直接寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明開寫的日期和時(shí)間，并簽全名。護(hù)士先將醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如飲食單、輸液?jiǎn)?、注射單、治療單、服藥單等），核?duì)后護(hù)士簽全名?；咀o(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑基本護(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑（二）臨時(shí)醫(yī)囑 醫(yī)生直接寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明開寫的日期和時(shí)間，并簽全名。護(hù)士先將醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種臨時(shí)治療單或治療卡上，核對(duì)后在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽護(hù)士全名。具體執(zhí)行時(shí)間由執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士

19、填寫并簽全名?；咀o(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑基本護(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑（三）備用醫(yī)囑1.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明開寫的日期和時(shí)間，并簽全名。如哌替啶50mg im q6h prn，護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，以供下一次用藥參考?；咀o(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑基本護(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑（三）備用醫(yī)囑2.臨時(shí)備用醫(yī)囑：由醫(yī)生直接寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明開寫的日期和時(shí)間，并簽全名。護(hù)士執(zhí)行后寫上執(zhí)行時(shí)間，并簽全名；過期未執(zhí)行，由護(hù)士用藍(lán)黑鋼筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫“未用”并簽全名，同時(shí)在護(hù)理記錄單上記錄?；咀o(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑基本護(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑（四）停止醫(yī)囑 停止醫(yī)囑時(shí)，

20、護(hù)士應(yīng)將相應(yīng)的執(zhí)行單（如飲食單、輸液?jiǎn)巍⒆⑸鋯?、治療單、服藥單等）上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，同時(shí)注明停止日期和時(shí)間，并在長(zhǎng)期醫(yī)囑單原醫(yī)囑后填寫停止日期和時(shí)間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名?；咀o(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑基本護(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑（五）重整醫(yī)囑 凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過2頁或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重新整理醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，用紅筆在原醫(yī)囑最后一行下面劃一橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原日期、時(shí)間排列順序抄在紅線下，抄錄完畢，兩人核對(duì)無誤后簽全名。基本護(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑基本護(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑（五）重整醫(yī)囑 當(dāng)患者手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后也需要重新整理醫(yī)囑，用紅筆在原長(zhǎng)期醫(yī)囑最后一項(xiàng)下面

21、劃一橫線，并在紅線下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”，然后醫(yī)生開寫新的醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止，護(hù)士則執(zhí)行新開寫的醫(yī)囑?；咀o(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑基本護(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑（六）注意事項(xiàng)1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效。護(hù)士一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救或手術(shù)后請(qǐng)醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。2.對(duì)可疑醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行?；咀o(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑基本護(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑（六）注意事項(xiàng)3.對(duì)已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑第二個(gè)字上重疊用紅筆寫“取消”字樣，并簽名。4

22、.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄本上注明。5.醫(yī)囑需每班、每日查對(duì)，每周總查對(duì)，每次查對(duì)后應(yīng)簽全名。基本護(hù)理技術(shù)三、處理醫(yī)囑基本護(hù)理技術(shù)表15-2 長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名 科室 床號(hào) 住院號(hào) 第 頁基本護(hù)理技術(shù)表15-2 長(zhǎng)期醫(yī)囑單第 頁基本護(hù)理技術(shù)表15-3 臨時(shí)醫(yī)囑單姓名 科室 床號(hào) 住院號(hào) 第 頁基本護(hù)理技術(shù)表15-3 臨時(shí)醫(yī)囑單第 頁基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)四 記錄出入液量一、內(nèi)容和要求（一）每日液體入量 包括每日飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。為了記錄準(zhǔn)確，患者飲水時(shí)應(yīng)使用固定的量杯或測(cè)過容量的容器。凡固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)量或重量，如饅頭1個(gè)（50g），桔子1個(gè)（100

23、g）等，再根據(jù)醫(yī)院常用食物及水果含水量核算其含水量。基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)四 記錄出入液量基本護(hù)理技術(shù)表15-5醫(yī)院常用食物及水果含水量基本護(hù)理技術(shù)表15-5醫(yī)院常用食物及水果含水量基本護(hù)理技術(shù)（二）每日液體出量 主要為尿量，其他如糞便量，胃腸減壓抽出液，胸、腹腔抽出液，嘔吐物，咯出物量（咯血、咳痰）、引流出的膽汁、出血量、創(chuàng)面滲液量等，也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和記錄。除糞便以g為單位記錄外，其他液體以ml為單位記錄。為了記錄準(zhǔn)確，昏迷患者、尿失禁患者可留置導(dǎo)尿；嬰幼兒測(cè)定尿量可先測(cè)量干尿布的重量，再測(cè)量濕尿布的重量，二者之差則是排出的尿量； 此外，霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液

24、透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。 基本護(hù)理技術(shù)（二）每日液體出量基本護(hù)理技術(shù)二、記錄方法1.用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)，如床號(hào)、姓名、日期等。2.出入液量記錄，一律用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆記錄?；咀o(hù)理技術(shù)二、記錄方法基本護(hù)理技術(shù)二、記錄方法3.出入液量于每日應(yīng)進(jìn)行小結(jié)和總結(jié)。白天小結(jié)在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)書寫為“日間小結(jié)”，全天總結(jié)時(shí)在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)書寫為“24小時(shí)總結(jié)”，并在小結(jié)或總結(jié)出入量的數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識(shí)。統(tǒng)計(jì)不足12小時(shí)或24小時(shí)按實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄。出入液量需要時(shí)應(yīng)分類總結(jié)，并將結(jié)果分別記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，不足24小時(shí)的需要注明實(shí)際小時(shí)數(shù)。4.小結(jié)或總結(jié)

25、時(shí)間各醫(yī)院自行規(guī)范，統(tǒng)計(jì)總量應(yīng)精確到每毫升?；咀o(hù)理技術(shù)二、記錄方法表15-4 出入液量記錄單姓名 科室 床號(hào) 住院號(hào) 診斷 第 頁基本護(hù)理技術(shù)表15-4 出入液量記錄單第 頁基本護(hù)理技術(shù)基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)五 填寫護(hù)理表格 一、危重患者護(hù)理記錄 凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的患者，應(yīng)做好特別護(hù)理記錄，以便及時(shí)了解和全面掌握患者病情變化，觀察治療或搶救后的效果。 基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)五 填寫護(hù)理表格基本護(hù)理技術(shù)（一）記錄內(nèi)容 記錄主要包括患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療的效果及反應(yīng)等?；咀o(hù)理技術(shù)（一）記錄內(nèi)容基本護(hù)理技術(shù)表15-6 危重患者護(hù)理記

26、錄姓名 科室 床號(hào) 診斷 住院號(hào) 第 頁注：1.意識(shí)：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 深昏迷 2.瞳孔對(duì)光反應(yīng)：靈敏 遲鈍 消失基本護(hù)理技術(shù)表15-6 危重患者護(hù)理記錄第 頁基本護(hù)理技術(shù)（二）記錄方法1.用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)。2.護(hù)理記錄一律用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆記錄。3.每頁首次記錄和跨年的第1次記錄時(shí)間應(yīng)寫“-年-月-日”?？缭掠涗洖椤霸?日”，時(shí)間具體到分鐘，同一日內(nèi)只記錄時(shí)間?；咀o(hù)理技術(shù)（二）記錄方法基本護(hù)理技術(shù)（二）記錄方法4.新入院危重患者首次記錄應(yīng)記錄生命體征、主訴、治療原則、護(hù)理措施。5.搶救患者未能及時(shí)書寫搶救記錄的，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

27、基本護(hù)理技術(shù)（二）記錄方法基本護(hù)理技術(shù)（二）記錄方法6.記錄頻次：特級(jí)護(hù)理、監(jiān)護(hù)室的患者至少0.51小時(shí)記錄1次 ；一級(jí)護(hù)理患者日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次；病情變化隨時(shí)記錄。每次記錄后應(yīng)簽全名。7.對(duì)患者日間和24小時(shí)的總出入液量、病情、治療護(hù)理做一次日間小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)。小結(jié)和總結(jié)與出入液量記錄相同?；咀o(hù)理技術(shù)（二）記錄方法基本護(hù)理技術(shù)（二）記錄方法8.停止特別護(hù)理記錄應(yīng)有病情說明。如果患者死亡，護(hù)理記錄最后需寫呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，醫(yī)生于*時(shí)*分宣布患者死亡。9.患者出院或死亡后，特別護(hù)理記錄單應(yīng)隨病歷保存?；咀o(hù)理技術(shù)（二）記錄方法基

28、本護(hù)理技術(shù)任務(wù)五 填寫護(hù)理表格二、一般患者護(hù)理記錄 一般護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)一般患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。（一）記錄內(nèi)容 包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等?；咀o(hù)理技術(shù)任務(wù)五 填寫護(hù)理表格基本護(hù)理技術(shù)一般護(hù)理記錄單 姓名 科室 床號(hào) 診斷 住院號(hào) 第 頁基本護(hù)理技術(shù)一般護(hù)理記錄單第 頁基本護(hù)理技術(shù)（二）記錄方法1.用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆填寫眉欄及各項(xiàng)記錄。2.一般患者在入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄。擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。3.二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理患者每周定期記錄。4.病情變化、護(hù)理措施的實(shí)施效果應(yīng)隨時(shí)記錄。5.

29、患者拒絕輸液、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護(hù)理記錄單上記錄。6.一般護(hù)理記錄單上不寫小結(jié)?；咀o(hù)理技術(shù)（二）記錄方法基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)五 填寫護(hù)理表格三、手術(shù)護(hù)理記錄 手術(shù)護(hù)理記錄是指手術(shù)室巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料以及術(shù)畢離開手術(shù)室護(hù)理交班要點(diǎn)等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束完成。 基本護(hù)理技術(shù)任務(wù)五 填寫護(hù)理表格基本護(hù)理技術(shù)（二）記錄方法1.用藍(lán)黑墨水筆或黑色墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打勾“”或填寫的方式記錄。2.敷料、器械的清點(diǎn)應(yīng)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士在手術(shù)開始前、關(guān)閉胸腹腔和深部切口前(關(guān)前)、切口皮膚縫合前(關(guān)后)、手術(shù)結(jié)束后4次仔細(xì)清點(diǎn)。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。3.清點(diǎn)核對(duì)后由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名，如無手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生校對(duì)并各自簽名?；咀o(hù)理技術(shù)（二）記錄方法基本護(hù)理技術(shù)4.手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用數(shù)量不相符時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“備注欄”內(nèi)，參加查找的醫(yī)生、護(hù)士各自簽名。5.手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。 基本護(hù)理技術(shù)4.手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體