外科補液以及臨床應用

1、關于外科補液及臨床應用第1頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 （一）基本知識 一 、基本知識第2頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四體液組成體 液男性60%女性50%細胞內(nèi)液（男性40%，女性35%）細胞外液（20%）血 漿（5%）組織間液（15%）功能性細胞外液無功能性細胞外液（第三間隙）（1%-2%）如70Kg成年男性 體液總量 40L細胞內(nèi)液 25L血漿 3L （血液5L）組織間液 12L第3頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四電解質(zhì)細胞外液 陽離子: Na+ 陰離子：Cl-、HCO-、蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液 陽離子:K+、 Mg+

2、陰離子：HPO2-4、蛋白質(zhì)電解質(zhì)組成第4頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四滲透壓 在半透膜兩側(cè)溶液的滲透濃度不相等時，水由濃度低側(cè)向濃度高側(cè)移動，為阻止水的轉(zhuǎn)移并保持平衡，滲透壓高側(cè)便產(chǎn)生一定的壓力，這種壓力稱為滲透壓。 正常：280-310mOsm/L 血漿滲透壓=2（Na+ K+）+葡萄糖+尿素氮滲透壓第5頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 體液平衡及滲透液的調(diào)節(jié) 1.下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素（調(diào)節(jié)滲透壓） 2.腎素-醛固酮（血容量） 失水滲透壓下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素 滲透壓恢復正常 血容量血壓腎素醛固酮Na+吸收， K+、H+排泄體

3、液調(diào)節(jié)口渴飲水腎臟重吸收第6頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 攝入水 2000-3000 把1500-2000ml定為生理需要量，或每日30-40ml/Kg，或按攝入熱量估算即1ml/Kcal體液平衡（一）水的代謝飲水1000-2000食物中含水700內(nèi)生水300 糖0.6ml/g脂肪1.07ml/g蛋白質(zhì)0.4ml/g第7頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四水排出2000-3000體液平衡（一）水的代謝腎1000-2000胃腸道150肺350皮膚500第8頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四（一）水的代謝人體內(nèi)的體液通過四種途徑

4、排出體外。 1、腎排尿：一般每日尿量約10001500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物3540g，每15 mL尿能排出1g固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1，從皮膚丟失的水份將增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約350-400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。體液平衡體液平衡第9頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中

5、絕大部分重吸收，只有100-150mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的35倍。 以上通過各種途徑排出體外的水份總量約20002500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。第10頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四（二）電解質(zhì)1、鈉離子(Na+)：細胞外液主要陽離子，維持細 胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多 排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.56g，正常需要量也為4.56g。2、鉀離子(K+)：細胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神 經(jīng)-肌肉應激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。 細胞合成糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細

6、胞外進入細胞 內(nèi)；細胞分解糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細胞內(nèi)移出 細胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的 含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日的排 泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3 5g，正常需要量也是此數(shù)值。 第11頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四3、氯離子(Cl-)：細胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細胞外液主要陰離子。在細胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導致Cl-增多時，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。 結合前面所

7、說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進食的成人每日需補充生理鹽水500mL，10%氯化鉀3040mL，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。 第12頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 正常血液pH為7.357.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對是HCO3-/H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時，由H2CO3中和。肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當H2CO3

8、濃度增高時，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。腎調(diào)節(jié)：腎有強大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收； b分泌HN4+以帶出H+； c直接排出H2SO4和HCl等。 (三）酸堿平衡第13頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 （一）基本知識二、體液失衡第14頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 與體液丟失量、速度、種類、機體的代償反應有關 表現(xiàn)為組織血液灌注不足、腎臟、血流動力學代償反應表現(xiàn) 組織血流灌注不足：乏力、口渴、頭暈 腎臟：少尿 血流動力學：低血壓性休克 如：70Kg男性，總水量40L 細胞外液15L 血

9、液5L 設血細胞比容為45% 如丟失水1L 血容量下降 1/40 2.5% 丟失等滲溶液1L 血容量下降 1/15 6.6% （細胞外液） 出血1L 血容量下降 1/5 20%臨床表現(xiàn)第15頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四脫 水 1、高滲性脫水：因進水量不足(如長期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導致細胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。 臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：輕度：明顯口渴，失水占體重的2%4%。中度：嚴重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減 退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%6%。重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷

10、，抽搐，失水占體重的6%以上。 高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補水（5%葡萄糖）為主。第16頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 2、低滲性脫水：因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反復嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。 臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.50.75g/kg；重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.751.25g/kg

11、。 低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L， 中度血鈉小于130mmol/L， 重度血鈉小于120mmol/L。 治療先補等滲鹽水，嚴重病例應補高滲鹽水。第17頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 3、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當，以細胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。 臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%4%；中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失水約占體重的4%6%；重度：上述癥狀加

12、重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。 等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽 液為主。 第18頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；堿中度導致細胞外鉀內(nèi)移和長期應用利尿劑引起鉀排出過多。 低血鉀的臨床表現(xiàn)： 中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失； 消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱； 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（T波低平或倒 置，出現(xiàn)u波）。 低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀

13、。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。 低血鉀第19頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應等引起細胞內(nèi)鉀移到細胞外）。 高血鉀的臨床表現(xiàn)： 四肢乏力，重者軟癱； 皮膚蒼白，感覺異常； 心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。 高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入；其次應及時降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。高血鉀第20頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四代謝性酸中毒外科

14、最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；精神萎靡，頭暈，嗜睡；心跳加快，血壓偏低；化驗檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。 代謝性酸中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測得HCO3-值）體重（kg） 0.7，一般先給計算量的1/2，避免補酸過度。 代謝性酸中毒第21頁，共52頁，20

15、22年，5月20日，6點40分，星期四 代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)： 呼吸變慢變淺； 頭暈，嗜睡； 心律失常，血壓偏低； 手足抽搐。 代謝性堿中毒的治療： 處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因； 輕度代謝性堿中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解； 重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，靜脈用精氨酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。代謝性堿中毒第22頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 （一）基本知識三、補 液第23頁，共52頁，20

16、22年，5月20日，6點40分，星期四 制定補液計劃目的：首先補充有效循環(huán)血容量，然后盡可能使體內(nèi)水鈉平衡恢復正常補液的量、途徑、速度、和溶液種類根據(jù)丟失的量、速度、種類決定。（補液量？補什么？怎么補？）第24頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四1、補液量 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結果來制定補液計劃。補液計劃應包括三個內(nèi)容：已丟失量：估計病人入院前可能丟失水的累積量；繼續(xù)丟失量：估計病人繼續(xù)丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量。 高熱散失的液體量(體溫每升高1，每千克體重應補35mL液體)。 氣管切開呼氣散失的液體量(200ml左右)。 大汗丟失的液

17、體量。每日正常生理需要液體量，以2000mL計算。 第25頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 已丟失量計算方法有四種 男性，原體重60Kg，失水后煩躁、頭昏，心率加快，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L）?，F(xiàn)體重57.5Kg，估計失水多少？1.依據(jù)失水程度 中度脫水，失水相當于體重4%-6%，即2400-3600ml。2.依據(jù)體重減少量 與原體重的比較，該患者體重下降2.5Kg，故失水2500ml。第26頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四3.依據(jù)血鈉濃度，計算方法有三，適用與高滲性失水 丟失量正常體液總量現(xiàn)有體液總量 正常體液總量原體重

18、60% 現(xiàn)有體液總量正常血清鈉/實測血清鈉正常體液總量 丟失量60 0.6 142 /15260 0.6 2.4Kg （2400ml） 丟失量（實測血清鈉正常血清鈉）現(xiàn)體重0.6 正常血清鈉 （152 142） 57.5 0.6 142 2.43 Kg （2430ml） 丟失量現(xiàn)體重K（實測血清鈉正常血清鈉） K 4 ，女K 3 57.5 4（152 142） 2300ml4.按血細胞比容 適用于低滲性失水 補液量（ml） 體重（Kg）200正常血細胞比容：男性：0.48 女性：0.42第27頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 2、（補液種類）補什么？ 根據(jù)病人的具體情況

19、選用： 晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等 滲鹽水、平衡鹽溶液等。 膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等。 補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水。 堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸 鈉，用以糾正酸中毒。第28頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四臨床常用靜脈輸注液體的組成和滲透壓 溶液 滲透液 Na+ Cl- K+ Ga + Mg+ 乳酸根 葡萄糖(g/L) mosm/L mmol/L5%葡萄糖 280 500.9%氯化鈉 310 154 154 5%葡萄糖+ 561 154 154 500.9%氯化鈉林格液 309 147 154 4 2-2.25 乳酸林格液 275 1

20、30 109 4 1.5 28 3%氯化鈉 1025 513 513 第29頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四補液方案1.高滲性失水 以補水為主，補鈉為輔 參考配方： 5%葡萄糖 1000+ 0.9%氯化鈉 500 + 5%碳酸氫鈉50 2.等滲性失水 以補等滲溶液為主 參考配方： 0.9%氯化鈉1000 + 5%葡萄糖 500 + 5%碳酸氫鈉100 3.低滲性失水 以補高滲溶液為主 參考配方： 0.9%氯化鈉 1000 + 10%葡萄糖 250 + 5%碳酸氫鈉100 第30頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 3、（補液方法）怎么補？ 具體補液方

21、法： 補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體。 補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當于每小時250ml。 注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度要快。 第31頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四根據(jù)病人的具體情況選用：晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐；補熱量常用l0葡萄糖鹽水；堿性液體常用5碳酸氫鈉或11.2乳酸鈉，用以糾正酸中毒。第32頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四（二）補液原則 四、補液原則第33頁，共

22、52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四1、補充液體的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復血容量，就應當用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達不到恢復血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達到每小時40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。第34頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等

23、的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。 第35頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準確。就診后的失水量應該準確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應該按記錄的失水量損失多少，補充多少。 第36頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四(三)安全補液的監(jiān)護指標 安全補液的檢測指標第37頁，共52頁，202

24、2年，5月20日，6點40分，星期四1、中心靜脈壓(CVP)：正常為510cmH2O。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗第38頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四 中心靜脈壓與補液的關系CVP血壓臨床意義處理低低 血容量嚴重不足充分補液低 正常血容量不足適當補液高低 心功能不全或血容量多強心、糾酸、舒血管高 正常容量血管收縮過度舒血管正常低 心功能不全或血容量不足補液試驗第39頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四補液試驗

25、 方法：快速(5-10分鐘）靜脈，注入等滲鹽水250ml. 觀察：血壓升高，CVP不變， 提示血容量不足。血壓不變，CVP升高， 提示心功能不全。第40頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；若變快變?nèi)?，預示病情加重或發(fā)生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小時50mL以上)表示補液適當。5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。第41頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四病 例

26、1男性，62歲。胃癌行全胃切除術后第2天消瘦，體重50kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨日尿量1500ml，胃管引出腸液200ml，腹腔引出淡紅色液體100mlT38，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時補液方案第42頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四病例1的補液方案？總液體量：? 5%糖鹽水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 復合氨基酸溶液: ?脂肪乳劑： ?其它液體： ?第43頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四步驟一：首先計算總熱量總熱量：25-35Kcal/kg/d一般取最低： 5025=1250Kcal第44頁，共52頁，2022年，5月20日，6點40分，星期四步驟二：先計算氨基酸有兩種算法：按公斤體重：0.8-1.2g/Kg/d 此時按照第一種算法：0.850=40g按熱氮比：N:R