外科輸血課件

1、 輸 血 Blood transfusion 輸 血輸 血Blood transfusion外科學(xué)輸 血外科學(xué)輸血 Blood Transfusion臨床輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)輸血的并發(fā)癥及其防治自體輸血血液成份制品血漿代用品輸血 Blood Transfusion臨床輸血的適應(yīng)證、輸輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)第一節(jié)外科輸血課件 大量失血（massive blood loss） 重癥貧血或低蛋白血癥 (anemia and hypoproteinemia) 重癥感染(severe infection) 凝血異常(coagulation di

2、sorder) （一）適應(yīng)證 大量失血（massive blood loss） 重癥（一）適應(yīng)證1.大量失血 （massive blood loss)24小時(shí)內(nèi)全部或更多；3小時(shí)內(nèi)循環(huán)量50%；4小時(shí)內(nèi)需8U RBC，伴持續(xù)性出血10% 晶+膠 20% 晶+膠+少量血漿代用品30% 晶+膠+CRBC30% 晶+膠+1/2CRBC+1/2全血 50% 晶+膠+全血+白蛋白+血小板 （一）適應(yīng)證1.大量失血 （massive blood lo低血容量性休克分級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)失血量百分比15%1530%3040%40% 容量（ml）7507501500150020002000 心收縮壓未改變正常降低極低

3、心舒張壓未改變升高降低極低脈搏（次/分）輕微心動(dòng)過(guò)速100120120-140140毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常慢（2s）慢（2s）無(wú)法檢查呼吸速率正常20-3030-4040尿流率（ml/h）302030520010四肢顏色正常蒼白蒼白蒼白并發(fā)冷面色正常蒼白蒼白灰白精神狀態(tài)清醒焦慮不安焦慮不安或嗜睡嗜睡，昏迷或無(wú)意識(shí)低血容量性休克分級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)失血量百分比15%15 衛(wèi)生部輸血指南（2000年） 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血 Hb100g/L 不輸 Hb70g/L 考慮輸入濃縮紅細(xì)胞 Hb70g/L-100g/L 根據(jù)病情決定是否輸血 衛(wèi)生部輸血指南（2000年）急性失血70g/L70100gL100gL當(dāng)估計(jì)實(shí)

4、際的和預(yù)期的血紅蛋白濃度100gL時(shí)，不需輸注紅細(xì)胞。 需要輸注紅細(xì)胞。應(yīng)根據(jù)紅細(xì)胞丟失速度來(lái)輸注紅細(xì)胞。如果患者病情穩(wěn)定，在成人應(yīng)輸2單位紅細(xì)胞，此后應(yīng)重新估計(jì)患者的臨床狀態(tài)和血紅蛋白濃度。 尚無(wú)明確的輸血策略。臨床醫(yī)生通常輸注紅細(xì)胞，但已有的證據(jù)表明并無(wú)正當(dāng)理由。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷。根據(jù)血紅蛋白濃度與失血速度之間的因素聯(lián)合考慮輸血需求急性失血70g/L70100gL100gL當(dāng)估計(jì)實(shí)在家生產(chǎn)大出血 送院輸血2.4萬(wàn)ml相當(dāng)于成人換血六遍，產(chǎn)婦仍危殆在家生產(chǎn)大出血 送院輸血2.4萬(wàn)ml相當(dāng)于成人換血六遍，產(chǎn)（二）輸血技術(shù)1.途徑 周圍靜脈輸血2.速度 成人：510ml/分 老人、心功能差：1

5、ml/分 小兒：10滴/分（二）輸血技術(shù)1.途徑 周圍靜脈輸血輸血前相容性檢測(cè)輸血申請(qǐng)、血樣采集與送檢12單擊此處添加文字內(nèi)容3輸血流程 輸血(觀察、評(píng)估、記錄) 4發(fā)血(雙人核對(duì))輸血前相容性檢測(cè)輸血申請(qǐng)、血樣采集與送檢12單擊此處添加文字（三）注意事項(xiàng)核對(duì)：病人、供者的姓名、血型、交叉。檢查：血液顏色、血袋是否漏。配伍：不可加入任何藥物。觀察：有無(wú)不良反應(yīng)：T、P、Bp及尿色，輸畢留血袋24小時(shí)，以備化驗(yàn)檢查。（三）注意事項(xiàng)核對(duì)：病人、供者的姓名、血型、交叉。 輸血并發(fā)癥及其防治第二節(jié)complications of transfusion 輸血并發(fā)癥及其防治第二節(jié)complication

6、s o輸血反應(yīng)1 發(fā)熱反應(yīng) 6 輸血相關(guān)的急性肺損傷2 過(guò)敏反應(yīng) 7 TA-GVHD3 溶血反應(yīng) 8 疾病傳播4 細(xì)菌污染反應(yīng) 9 免疫抑制5 循環(huán)超負(fù)荷 10 大量輸血的影響輸血反應(yīng)1 發(fā)熱反應(yīng) 6 輸血相關(guān)的急（一）發(fā)熱反應(yīng)（fever）發(fā)生率 2%10%，發(fā)生15min2h內(nèi)，寒戰(zhàn)、高熱、3940，伴皮膚潮紅，頭痛，30min2h后緩解。原因：免疫反應(yīng)（體內(nèi)有白細(xì)胞或血小板抗體）、致熱原（蛋白質(zhì)、死菌或細(xì)菌的代謝產(chǎn)物）、細(xì)菌污染和溶血治療：癥狀輕減慢輸血速度，嚴(yán)重者停止輸血及對(duì)癥處理預(yù)防：嚴(yán)格消毒、控制致熱原。 （一）發(fā)熱反應(yīng)（fever）發(fā)生率 2%10%，發(fā)生15m二、過(guò)敏反應(yīng)（al

7、lergic reaction）發(fā)生率3%，數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，輕度反應(yīng)為全身性皮膚搔癢及蕁麻疹，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難或過(guò)敏性休克。機(jī)理IgE介導(dǎo)的、受者針對(duì)供者血漿蛋白成分發(fā)生的抗原-抗體反應(yīng)。組織肥大細(xì)胞及循環(huán)嗜堿細(xì)胞釋放組胺引起呼吸及消化道平滑肌收縮及毛細(xì)血管擴(kuò)張。在血小板濃縮液中組胺濃度較高。二、過(guò)敏反應(yīng)（allergic reaction）發(fā)生率3%二、過(guò)敏反應(yīng)（allergic reaction）處理：輕者，減慢輸血速度，口服抗組胺藥。重者需停止輸血，用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、氣管切開等，按過(guò)敏性休克處理。預(yù)防 1、輸血前用抗過(guò)敏藥；2、輸不含IgA的血液；3、獻(xiàn)血者不應(yīng)有過(guò)敏史、采血前應(yīng)禁

8、食。二、過(guò)敏反應(yīng)（allergic reaction）處理：輕者三、溶血反應(yīng)（hemolytic reaction)輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要的原因是誤輸ABO血型不合的紅細(xì)胞抗原-抗體反應(yīng)一般在輸入異型血1020ml后，出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腹背酸痛、頭痛、胸悶、心率加快乃至血壓下降、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。術(shù)中：不明原因的血壓下降和術(shù)野滲血三、溶血反應(yīng)（hemolytic reaction)輸血最三、溶血反應(yīng)（hemolytic reaction）機(jī)制 多為免疫性，ABO血型不合輸入有缺陷的紅細(xì)胞受血者自身免疫性貧血治療 抗休克保護(hù)腎功能（3）若DI

9、C明顯，還應(yīng)考慮肝素治療（4）血漿交換治療預(yù)防 加強(qiáng)核查、按規(guī)程操作、同型輸血 三、溶血反應(yīng)（hemolytic reaction）機(jī)制 六、輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）Transfusion-related acute lung injury威脅生命的輸血并發(fā)癥，死亡率20%左右發(fā)作快，在輸血6h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫呼吸淺快，作功增加及紫紺有明顯低氧血癥PaO2/FiO2300mmHg胸片：肺水腫心功能正常六、輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）Transfusion機(jī)制：供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或HLA特異性抗體所致。機(jī)制：供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或HLA特異性抗體所致。TRALI機(jī)

10、制激活的白細(xì)胞黏附于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮、釋放炎性介質(zhì) 吸引粒細(xì)胞 肺循環(huán)粒細(xì)胞不斷聚集 釋放ROS、蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)等 血管收縮、末梢血管堵塞、血管壁通透性增加 肺水腫、肺組織損傷TRALI機(jī)制激活的白細(xì)胞黏附于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮、釋放炎性介質(zhì)25TRALI-胸片發(fā)病前發(fā)病時(shí)恢復(fù)時(shí)25TRALI-胸片發(fā)病前發(fā)病時(shí)恢復(fù)時(shí)SARS ABO/hemolytic TRALI的死亡率 9.56%11.8%Bacterial Contamination13.9%20.1%2002.11.1-2003.7.1 WHOFDA 2004 TRALI Consensus ConferenceSARSABO/hem

11、olytic TRALI的死亡率 9TRALI預(yù)防輸注不含抗白細(xì)胞抗體的血液合理把握血漿治療適應(yīng)證和指征輸注濾除白細(xì)胞的血液體外循環(huán)中加設(shè)白細(xì)胞過(guò)濾裝置TRALI預(yù)防輸注不含抗白細(xì)胞抗體的血液七、輸血相關(guān)的移植物抗宿主transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD因：有免疫活性的淋巴細(xì)胞輸入有嚴(yán)重免疫缺陷的受血者體內(nèi)后，成為移植物并增殖，對(duì)受血者的組織起反應(yīng)。臨：發(fā)熱、皮疹、肝炎、腹瀉、骨髓抑制治：無(wú)有效的治療手段防：輻照血七、輸血相關(guān)的移植物抗宿主transfusion assoc八.疾病傳播（transmission of

12、 diseases)八.疾病傳播（transmission of disease外科輸血課件外科輸血課件八.疾病傳播（transmission of diseases)HBVHCVHIV梅毒八.疾病傳播（transmission of disease輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險(xiǎn)病毒標(biāo)記物檢測(cè)技術(shù)的局限性 窗口期 試劑敏感性檢測(cè)病毒種類的局限性 檢測(cè)：HBV HCV HIV 未檢測(cè) ：HTLV CMV EBV B19 新病毒不斷被發(fā)現(xiàn) SARS? WNV輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險(xiǎn)病毒標(biāo)記物檢測(cè)技術(shù)的局限性HBV markers during early infectionInfectionDay 0HBV D

13、NADay 32 HBsAgDay 59; disappears Day 120HBV DNA (PCR)Anti-HBcInfection1200102030405060708090100110HBsAgALT59COURTESY: Dr. G Schreiber, ISBT 2002HBV markers during early infecHCV markers during early infectionHCV RNAAnti-HCV120102030405060708090100 InfectionDay 0 HCV RNADay 12 HCV AntibodyDay 70COURT

14、ESY: Dr. G Schreiber, ISBT 2002HCV markers during early infecHIV markers during early infectionHIV RNA (plasma)HIV Antibody110102030405060708090100HIV p24 Ag16225 Days6 DaysTheoretical Infectivity Day 0HIV RNADay 11HIV p24 AgDay 16HIV AntibodyDay 22COURTESY: Dr. G Schreiber, ISBT 2002HIV markers dur

15、ing early infecFour Protecting WallsDonor criteriatestingInactivation removalRational UseModified from: N Dhingra, 17-18 June 2003Four Protecting WallsDonor cri外科輸血課件男子13年獻(xiàn)血6.6萬(wàn)毫升現(xiàn)患重病男子13年獻(xiàn)血6.6萬(wàn)毫升現(xiàn)患重病四、細(xì)菌污染反應(yīng)（bacterial contamination）煩燥、寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困難，發(fā)紺，腹痛和休克，血紅pr尿，急性腎衰。治療：中止輸血、抗感染。與感染性休克相同。 預(yù)防：要求嚴(yán)格無(wú)菌操作

16、。定期檢查四、細(xì)菌污染反應(yīng)（bacterial contaminat五、循環(huán)超負(fù)荷（circulatory overload）輸血過(guò)量或過(guò)快，可發(fā)生心力衰竭和急性肺水腫。癥狀：突發(fā)心率加快，呼吸急促，發(fā)紺，咳吐血性泡沫痰，全身水腫，頸V怒張等。治療：立即停止輸血、半坐位、吸氧、強(qiáng)心、利尿劑預(yù)防：要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，控制輸血速度。五、循環(huán)超負(fù)荷（circulatory overload）九、免疫抑制(immunosuppression)十、大量輸血的影響低體溫堿中毒暫時(shí)性低血鈣高血鉀九、免疫抑制(immunosuppression)輸血是一把雙刃劍好處：改善氧供，糾正凝血病，補(bǔ)充容量害處：過(guò)敏反應(yīng)，傳播

17、疾病，配錯(cuò)血型 不良反應(yīng)，院內(nèi)感染，ARDS 把血液當(dāng)成“特殊藥品”而不是“補(bǔ)品”輸血是一把雙刃劍好處：改善氧供，糾正凝血病，補(bǔ)充容量自體輸血第三節(jié) Autotransfusion自體輸血第三節(jié) Autotransfusio自體輸血優(yōu)點(diǎn)： 1不需檢測(cè)、交叉配合。 2減少輸血反應(yīng)和疾病傳播 3節(jié)約庫(kù)血自體輸血優(yōu)點(diǎn)：術(shù)前數(shù)日內(nèi)，反復(fù)采血貯存?zhèn)溆谩Ｗ泽w采血裝置抗凝、過(guò)濾、回輸用血漿增量劑交換，血液稀釋。自體輸血方式回收式預(yù)存式稀釋式術(shù)前數(shù)日內(nèi)，反復(fù)采血貯存?zhèn)溆?。自體采血裝置用血漿增量劑交換，紅細(xì)胞回收系統(tǒng)（cell saver）紅細(xì)胞回收系統(tǒng)（cell saver）外科輸血課件禁忌癥血液已受胃腸道內(nèi)

18、容物、消化液或尿液等污染。血液可能受腫瘤C沾污。肝、腎功能不全的病人。已有嚴(yán)重貧血的病人，不宜在術(shù)前采血或血液稀釋法作自體輸血。有膿毒血癥或菌血癥者。胸、腹腔開放性損傷超過(guò)4小時(shí)或血液在體腔中存留過(guò)久者。禁忌癥血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染。血液成分制品第四節(jié)血液成分制品第四節(jié)定義 成分輸血（transfusion of blood components）是根據(jù)血液比重不同，將血液的各種成分加以分離提純，依據(jù)病情需要輸注有關(guān)的成分。 定義2.成分輸血的優(yōu)點(diǎn)一血多用，節(jié)約血源針對(duì)性強(qiáng)，療效好副作用少便于保存和運(yùn)輸2.成分輸血的優(yōu)點(diǎn)一血多用，節(jié)約血源外科輸血課件全血采集全血采集 成分血(

19、Blood component ) 成分血(Blood component ) 全血離心富含血小板的血漿濃縮紅細(xì)胞少白細(xì)胞的紅細(xì)胞-80 冷凍冰凍紅細(xì)胞20離心血小板少血小板的血漿-30 冷凍新鮮冰凍血漿-30冷凍冰凍血漿4 融化冷沉淀血液成分制品過(guò)濾全血6h內(nèi)分離 全血離心富含血小板的血漿濃縮紅細(xì)胞少白細(xì)胞的紅細(xì)胞-80常用血液成分制品種類及應(yīng)用細(xì)胞成分紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 血漿成分新鮮冰凍血漿 普通冰凍血漿 冷沉淀 血漿蛋白成分制品白蛋白制劑 免疫球蛋白 濃縮凝血因子 常用血液成分制品種類及應(yīng)用細(xì)胞成分紅細(xì)胞 血細(xì)胞成分-RBC品名特點(diǎn)（200ml全血來(lái)源）適應(yīng)癥濃縮RBC1U總量為11

20、0-120ml，HCT70-80%急性失血、慢性失血、心功能不全者洗滌RBC紅細(xì)胞170-190ml，內(nèi)含少量血漿、無(wú)功能白細(xì)胞及血小板適用于輸全血或血漿蛋白過(guò)敏而又需要繼續(xù)輸血（對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者及腎功能不全不能耐受庫(kù)存血中之高鉀者）冰凍RBCRBC170-190ml，不含血漿同洗滌；自身紅細(xì)胞的儲(chǔ)存去白R(shí)BC殘留WBC數(shù)為108左右多次輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者；預(yù)期需長(zhǎng)期或反復(fù)輸血者 血細(xì)胞成分-RBC品名特點(diǎn)（200ml全血來(lái)源）適應(yīng)癥濃縮血小板制劑 手工-2.01010/袋（200ml全血） 機(jī)采-2.51011/袋（分離機(jī)單采） 作用：止血 適用：血小板減少所致出血 血小板功能

21、障礙所致出血注意：同型輸注原則 手工分血小板需交叉配血 22振蕩保存，5天內(nèi)有效 一次足量，快速輸注血小板制劑 手工-2.01010/袋（200ml全血新鮮冰凍血漿 作用：主要用于補(bǔ)充各種凝血因子適用：明顯凝血功能障礙（如凝血因子缺乏、 嚴(yán)重肝病、DIC、燒傷手術(shù)大量輸血等）注意：同型或相容輸注 不應(yīng)用于擴(kuò)容和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 過(guò)敏反應(yīng)常見 血容量正常者慎用 新鮮冰凍血漿 普通冰凍血漿 作用：主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定凝血因子適用：基本同F(xiàn)FP，區(qū)別在缺少不穩(wěn)定的V和 因子普通冰凍血漿 冷沉淀含因子80-100U，纖維蛋白原約250mg作用：補(bǔ)充凝血因子（主要因子）、纖維蛋白原適用：甲型血友病、血管性血友病、纖

22、維蛋白原缺乏癥注意：同型或相容輸注；足量、快速輸注冷沉淀血漿蛋白成分白蛋白免疫球蛋白 濃縮凝血因子 抗血友病因子、抗凝血酶、濃縮因子、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等。血漿蛋白成分白蛋白血漿代用品第五節(jié)Plasma substitute血漿代用品第五節(jié)Plasma substitute 血漿代用品又稱血漿增量劑(plasma volume expander)是經(jīng)天然加工或合成的高分子物質(zhì)制成的膠體溶液，可以代替血漿以擴(kuò)充血容量。臨床常用的包括右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠制劑。 血漿代用品又稱血漿增量劑(plasm血漿代用品 能有效地恢復(fù)血漿容量 沒(méi)有傳播疾病的危險(xiǎn) 溶液穩(wěn)定和應(yīng)用方便 相對(duì)的價(jià)廉常用的人造血漿代用品 右旋醣酐 羥乙基淀粉 明膠制劑 血漿代用品 能有效地恢復(fù)血漿容量 血漿代用品1中:擴(kuò)血容量低:改善微循環(huán)2擴(kuò)血容量低血容量休克羥乙基淀粉3抗休克改善微循環(huán)右旋糖酐明膠血漿代用品1中:擴(kuò)血容量2擴(kuò)血容量羥乙基淀粉3抗休克右旋糖酐血漿代用品的比較血漿代用品HES200/0.5HES130/0.4血安定分子