卒中預(yù)防的血壓管理策略(9-14)課件

1、卒中預(yù)防的血壓管理問題 北京大學人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 高旭光 卒中預(yù)防的血壓管理問題 北京大學人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 一、概述 一、概述Join the Fight Against Stroke! World Stroke Day: October 29, 2011 高旭光。2010世界卒中日之“六分之一”行動。 中國醫(yī)學前沿雜志 2010；2（4）：18-21高旭光。2010世界卒中日之“六分之一”行動。世界卒中日主題：1/61/6：全世界每6人中有1人可能在一生中罹患卒中1/6：每6秒鐘，就有1人死于卒中1/6：每6例卒中患者，就有1例永久致殘世界卒中日主題：1/61/6：全世界每6人中有1人可能在

2、一生SINO-MONICA研究：中國21年卒中流行病學轉(zhuǎn)變Stroke. 2008; 39: 1668-1674發(fā)病率升高急性期死亡率下降中國21年缺血性卒中流行病學特點(1/100 000)(1/100 000)SINO-MONICA研究：中國21年卒中流行病學轉(zhuǎn)變Str WHO-MONICA: 1984-2002年北京25-79歲居民卒中復(fù)發(fā)率中國復(fù)發(fā)性卒中居世界各國之首中華流行病學雜志,. 2003; 24: 236-239 WHO-MONICA: 1984-2002年北京25-792011年報告：卒中仍是中國巨大醫(yī)療負擔每年有250萬中國人新發(fā)卒中每年有160萬中國人死于卒中卒中是我國

3、年齡60歲人群總 死亡第二位原因，15-59歲人口總死亡第五位原因每年腦卒中治療費用約400億元人民幣1.Liping Liu , Yongjun Wang . et al . Stroke. 2011;42:00-00.2011年11月3日中國卒中現(xiàn)狀報告2011年報告：卒中仍是中國巨大醫(yī)療負擔每年有250萬中國人卒中預(yù)防意義重大死亡率高復(fù)發(fā)率高發(fā)病率高致殘率高卒中預(yù)防意義重大卒中預(yù)防意義重大死亡率高復(fù)發(fā)率高發(fā)病率高致殘率高卒中預(yù)防高血壓與缺血性卒中Adapted from Wolf PA. In: Hypertension Primer. The Essentials of High Bl

4、ood Pressure. 3rd ed. 2003:239243; Sacco RL. In: Merritts Textbook of Neurology. 9th ed. 1995:227243; Grau AM et al Stroke 2001;32:25592566; Phillips SJ, Whisnant JP. In: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. 1995:465478; Simon G J Clin Hypertens 2002;4(5):338344.高血壓大血管病變

5、小血管病變心臟病變血栓形成或 栓塞事件缺血性卒中高血壓與缺血性卒中Adapted from Wolf PA. Framingham 血壓升高對腦出血和腦梗死的相對危險分別為5.44與5.24BP升高5 mmHg卒中發(fā)生率上升46% Framingham 血壓升中美心腦血管疾病分布存在差異在中國，卒中發(fā)生率遠高于心肌梗死AHA Heart Disease and Stroke StatisticsReport on CVD in China 2006Fourth National Survey on Health Service /publicfiles 患病例數(shù)（百萬）中美心腦血管疾病分布存在

6、差異AHA Heart Diseas我國高血壓患者的特點 發(fā)病率南低北高高鹽攝入，低鉀（尿 K/Na 0.15 US 0.45） 鹽敏感性高血壓患者比例高 晝夜血壓差變異大 高同型半胱氨酸血癥 （H型高血壓）我國高血壓患者的特點 發(fā)病率南低北高INTERSTROKE研究“INTERSTROKE研究包括22個國家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對照病例，其中81%來自于東南亞、印度及非洲等中低收入國家和地區(qū)?！?0個可控危險因素解釋了90%卒中風險Lancet. 2010; 376; 11223高血壓是卒中患者首要危險因素危險因素風險比（99%CI）高血壓34.6%（30.439.1）吸煙1

7、8.9% （15.323.1）腰臀比值26.5%（18.836.0）飲食18.8%（11.229.7） 體力活動28.5%（14.548.5）糖尿病5.0%（2.69.5）酒精3.8%（0.914.4）心理因素4.6%（2.19.6）心源性因素6.7%（4.89.1）脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%（15.737.1）INTERSTROKE研究“INTERSTROKE研究包括2高血壓是卒中最重要的危險因素不可糾治年齡 60 歲腦卒中家族史性別曾有TIA或腦卒中可糾治高血壓LVH房顫糖尿病高脂血癥肥胖吸煙American Stroke Association. What are the ris

8、k factors for stroke? Available at: 干預(yù)危險因素一年可以預(yù)防的腦卒中病例數(shù)345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫飲酒*以每年發(fā)生700,000例卒中估算高血壓是卒中最重要的危險因素不可糾治可糾治American 卒中防治關(guān)鍵因素：控制血壓 控制高血壓 戒煙 治療房顫 控制血脂 飲食 A: 阿司匹林, AF （房顫） B: 血壓控制C: 膽固醇D: 飲食, 糖尿病E: 體育鍛煉S：卒中單元二級預(yù)防：防復(fù)發(fā)一級預(yù)防：防首

9、發(fā)降血壓是關(guān)鍵 卒中防治關(guān)鍵因素：控制血壓 二、指南對降血壓的建議 二、指南對降血壓的建議各國指南均將降血壓作為卒中預(yù)防的首要因素2010年美國卒中二級預(yù)防指南2010年中國卒中一級預(yù)防指南2010年中國卒中二級預(yù)防指南降血壓在卒中預(yù)防中居首要地位2010年美國卒中一級預(yù)防指南各國指南均將降血壓作為卒中預(yù)防的首要因素2010年美國2012006年ASA指南2008年ESO指南2010年ASA指南對發(fā)生過缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后進行抗高血壓治療以預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件（I類；A級證據(jù)）建議在急性期后降血壓，包括血壓正常的患者缺血性卒中或TIA患者，出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事

10、件的目的，推薦在發(fā)病24h后開始降壓（類；A級證據(jù)） e-Business _Fulfill Demand更多卒中指南偏向于盡早積極降壓治療各指南對降壓開始時間的規(guī)定尚存在爭議，期待更多研究證實2006年ASA指南2008年ESO指南2010年ASA指南Circulation 2008;118;176-187Lancet Neurol. 2010; 9: 767-775對于急性期降壓治療的研究尚在繼續(xù)COSSACS研究CHHIPS研究卒中后24-48h后開始降壓藥物治療Circulation 2008;118;176-187La各國指南對急性期是否降血壓存在爭議，但對急性期后的降血壓有明確規(guī)定

11、！各國指南對急性期是否降血壓存在爭議，但對急性期后的降血壓有明ASA關(guān)于降血壓的推薦意見I/Aa/B缺血性卒中或TIA患者，出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件的目的，推薦在發(fā)病24h后開始降壓絕對的目標血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當個體化， 但血壓平均降低大約10/5 mmHg就可以獲益，JNC 7認為正常血壓水平是120/80 mmHg降壓達標，嚴格控制血壓獲益更大ASA關(guān)于降血壓的推薦意見I/Aa/B缺血性卒中或TIA患 ESO關(guān)于降壓的推薦意見推薦缺血性卒中/TIA患者應(yīng)用抗高血壓藥，既可以預(yù)防再發(fā)卒中，也可以預(yù)防其他血管事件超急性期除外I/A推薦缺血性卒中/TIA患者降壓治療目標低于14

12、0/90 mmHg。C強化降血壓在預(yù)防卒中基礎(chǔ)上，還可以預(yù)防其他動脈粥樣硬化事件。 ESO關(guān)于降壓的推薦意見推薦缺血性卒中/TIA患者應(yīng)用我國指南關(guān)于降壓的推薦意見對于缺血性卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風險I/A在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應(yīng)達到140/90 mmHg，理想應(yīng)達到130/80 mmHg/B降壓治療預(yù)防卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身I/A降血壓達標是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的關(guān)鍵我國指南關(guān)于降壓的推薦意見對于缺血性卒中和TIA，建議進行抗中國高血壓防治指南（2010年修訂版）對一般卒中后的高血壓患者，應(yīng)進行積極

13、的常規(guī)降血壓治療。對缺血性或出血性卒中、男或女性、任何年齡患者均應(yīng)予降血壓治療高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件： 有效，平穩(wěn) 安全，不良反應(yīng)少 服藥簡便， 依從性好2011年5月15日頒布中國高血壓防治指南（2010年修訂版）對一般卒中后的高血壓患中國缺血性卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南2010對于IS和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風險，可耐受的情況下，降血壓目標值140mmHg，理想13080mmHg降血壓治療預(yù)防卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身(I級推薦，A級證據(jù))。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進行抗高血壓治療(級推薦，B級證據(jù)) 伴糖尿病合并高血壓的患者

14、應(yīng)嚴格控制血壓在13080 mmHg以下，降壓藥物以ARB和ACEI在降低心腦血管事件方面獲益明顯中華神經(jīng)科雜志, 2010, 43(2):154-160中國缺血性卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南2010對于IS和T2011美國AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南 絕對的目標血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當個體化，但血壓平均降低大約10/5mmHg可以獲益，JNC7認為正常血壓水平是1個降壓藥物，ACEI和ARB被推薦作為首選藥物Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-276.2011美國AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南 絕對的平穩(wěn)控制額外獲益高依從性

15、全程管理 長期達標遵循指南，血壓全程管理平穩(wěn)控制額外獲益高依從性全程管理 長期達標遵循指南，血壓全程常用降壓藥物的種類降壓治療的主要獲益源自降壓本身，達標是根本常用的降壓藥物有5大類：CCB利尿劑ACEIARB阻滯劑常用降壓藥物的種類降壓治療的主要獲益源自降壓本身，達標是根本ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑CCB受體阻滯劑ARBACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑CCB受體阻滯劑ARB.1.Journal of Hypertension. 2003; 21: 1011-10532.European Heart Journal. 2007; 28: 14621536卒中伴高血壓患者聯(lián)合用藥ACE抑制劑受體阻

16、滯劑利尿劑CCB受體阻滯劑ARBACE1、有效的抗高血壓治療對于卒中的預(yù)防非常重要2、積極平穩(wěn)地控制血壓，不僅預(yù)防卒中，而且能夠保護血管 中國CCB降血壓專家共識建議中華內(nèi)科雜志2006.3 中國CCB降血壓專家共識建議中華內(nèi)科雜志2003、長效鈣通道阻滯劑（長效CCB）不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動脈粥樣硬化作用，因此，長效鈣通道阻滯劑可做為高血壓伴有動脈粥樣硬化性卒中的首選藥物4、卒中急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降血壓治療應(yīng)慎重中華內(nèi)科雜志2006.3 中國CCB降血壓專家共識建議3、長效鈣通道阻滯劑（長效CCB）不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，中國ARB防治卒中專家共識建議 1

17、. 高血壓是卒中最重要的可干預(yù)危險因素。ARB能夠有效地控制血壓2.由于ARB可以降低高血壓伴有糖尿病、心房顫動、左室肥厚、頸動脈內(nèi)膜硬化等患者發(fā)生卒中，推薦ARB作為高血壓患者預(yù)防卒中的一線用藥3.鑒于ARB有較好的耐受性和依從性，長期應(yīng)用有利于減少卒中的發(fā)生和再發(fā)4LIFE、SCOPE、JIKEI HEART、ACTIVE I 證實ARB能夠有效地預(yù)防高血壓患者卒中的首次發(fā)病，適合用于卒中一級預(yù)防的用藥中國ARB防治卒中專家共識建議 1. 高血壓是卒中最重要的可小動脈持續(xù)收縮導致結(jié)構(gòu)改變阻力持續(xù)增高腦灌注不足小動脈收縮阻力增高小動脈收縮減輕阻力降低腦灌注正常血壓控制不好 臨床：無缺血癥狀繼

18、續(xù)理想降壓 自動調(diào)節(jié)保存或可逆性輕度受損自動調(diào)節(jié)不可逆性損害高血壓早期血壓控制良好降壓部較困難，或許需要維持一定的血壓水平？降壓需要早期、高效、平穩(wěn)、持久小動脈持續(xù)收縮小動脈收縮小動脈收縮減輕血壓控制不好 臨床三、血壓控制應(yīng)平穩(wěn)、 持久和達標三、血壓控制應(yīng)平穩(wěn)、侵入性測量方法汞柱血壓計可觀測一段時間內(nèi)（通常24h內(nèi))的血壓變化1905年，俄國醫(yī)生Korotkoff發(fā)現(xiàn)了克氏音，憑借克氏音來測量血壓的汞柱血壓計成為最常用的測量方法，但是難以反映血壓的波動性1733年, Reverend Stephen Hales首次在馬的動脈中測量到血壓隨著血壓監(jiān)測技術(shù)進步，平穩(wěn)降壓越來越受到重視動態(tài)血壓監(jiān)測侵

19、入性測量方法汞柱血壓計可觀測一段時間內(nèi)（通常24h內(nèi))的血平均血壓變化 -20-15-10-50時間(h)07:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00(mmHg)藥物 A藥物 B診室血壓常規(guī)測量時間動態(tài)血壓 給藥Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.血壓的“點” 與 “全景”:診室血壓與動態(tài)血壓平均血壓變化 -20-15-10-50時間(h)07:00BMJ 2009;338:b1665 147 個試驗 958 000 例患者降低收縮壓帶來的事件下降降低舒張壓帶來的事件下降降血壓治療顯著降低卒中風險治療收

20、縮壓下降幅度（mmHg）卒中突發(fā)冠心病事件和卒中下降百分比冠心病治療前收縮壓（mmHg）一種藥物標準劑量治療三藥聯(lián)合半標準劑量治療治療治療舒張壓下降幅度（mmHg）卒中冠心病突發(fā)冠心病事件和卒中下降百分比三藥聯(lián)合半標準劑量治療治療治療前舒張壓（mmHg）一種藥物標準劑量治療BMJ 2009;338:b1665 147 個試驗降低收縮Events/patientsCombinationSBPFavours Favours RR reductionSBP (mmHg)activeplacebotherapydifferenceactiveplacebo(95% CI)p trendAll part

21、icipants 16095/787149/78568%11.1 mmHg39 (-21 to 53)0.05140 to 159105/1192 150/120458%9.2 mmHg31 (-11 to 46)120 to 13995/898109/88953%7.6 mmHg14 (-13 to 35)12012/17412/17642%7.4 mmHg0 (-123 to 55)Total 307/3051420/305458%9.0 mmHg28 (-17 to 38)2.0Hazard ratio (95% CI)1.00.4PROGRESS研究任何血壓水平接受降壓治療均可預(yù)防卒中

22、再發(fā)Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-1208Events/patientsCombinationIntensive Events (%/yr)StandardEvents (%/yr)HR (95% CI)PPrimary208 (1.87)237 (2.09)0.89 (0.73-1.07)0.20Total Mortality150 (1.28)144 (1.19)1.07 (0.85-1.35)0.55Cardiovascular Deaths60 (0.52)58 (0.49)1.06 (0.74-1.52)0.74Nonfatal

23、MI126 (1.13)146 (1.28)0.87 (0.68-1.10)0.25Nonfatal Stroke34 (0.30)55 (0.47)0.63 (0.41-0.97)0.03Total Stroke36 (0.32)62 (0.53)0.59 (0.39-0.89)0.01ACCORD研究強化降壓(SBP120mmHg) 更有效降低卒中風險降壓治療后兩組血壓平均水平 標準降壓 133.5mmHg vs. 強化降壓 119.3 mmHg, = 14.2 mmHgIntensive StandardHR (95% CI)PGiuseppe Mancia, Co-Chairperso

24、n, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536降血壓之外保護只占5-10%ESC/ESH指南強調(diào)高血壓治療的獲益90以上源于血壓降低Giuseppe Mancia, Co-Chairperso1 Blood Pressure Monitoring 2006, 11:235241診室血壓35個月達標率1達標標準：診室血壓140/90mmHg 動態(tài)血壓35個月達標率1達標標準：ABPM白天血壓135/85mmHg理想與現(xiàn)實的差距：卒中患者血壓達標率遠遠不夠2Cerebrovasc Dis 2007;23:156

25、161診室血壓6個月達標率2達標標準：診室血壓140/90mmHg 43.3%32.1%27%血壓達標率1 Blood Pressure Monitoring 206PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg200150100 50Hypertension. 2010;56:765-773 血壓波動最常見的時段:清晨-表現(xiàn)為晨峰血壓6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒晨峰血壓：高血壓患者卒中的最強獨立預(yù)測因素Hypertens Res 2006; 29: 581587與診室血壓、24h動態(tài)血壓，清醒、睡眠狀態(tài)時段血壓等相比，清晨SB

26、P升高是卒中事件的最強預(yù)測因素（RR=1.44, 95%CI 1.25-1.67， P0.0001)白大衣高血壓（n=147）白大衣高血壓+清晨高血壓（n=58）持續(xù)高血壓（n=228）清晨高血壓（n=86）不同高血壓亞組晨峰血壓：高血壓患者卒中的最強獨立預(yù)測因素Hypertens優(yōu)化降壓治療需要平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓的衡量指標平滑指數(shù)谷峰比值晨峰血壓控制血壓變異性 優(yōu)化降壓治療需要平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓的衡量指標血管順應(yīng)性降低心、腦血管事件動脈硬化或AS內(nèi)皮損傷增大血管內(nèi)壓力或剪切力增大BP增加BPV增加血管內(nèi)BP增加BPV增加Parat et al, J Hypertension 1998服藥后時間（

27、小時）平滑指數(shù)(Smoothness Index, SI) ：降壓藥物治療后24h每小時血壓下降的均值（H）與其標準差（SD：每小時降壓幅度與H差值的均值）的比值。平滑指數(shù)越高,藥物24h降壓效果越平穩(wěn) BP (mmHg) H / SD = 3.7 H =8.6SD = 2.3h 均值-15-10-5004812162024平滑指數(shù)：評價藥物療效平穩(wěn)性Parat et al, J Hypertension 19Rockville. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988.Meredith PA, Elliott HL. J Cardi

28、ovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30.T/P比值：FDA評價降壓藥物療效持久的金指標FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經(jīng)安慰劑校正后的T/P比值不應(yīng)小于50%66%T/P比值越接近1越理想T/P比值高能夠減少血壓波動，降低由血壓波動導致的致死率T/P比值評價降壓長效平穩(wěn)的另一重要指標Rockville. MD. US Food and Dru PWV：脈搏波傳導速度 PWV可評估大動脈的彈性及硬度PWV(m/s)L/ t (兩個壓力記錄部位之間脈搏波傳導距離 / 傳導時間)PWV由專門的儀器無創(chuàng)檢測得出PWV值越小, 動脈僵硬度越小，反映動脈彈性越好

29、評價動脈僵硬度的金標準PWVJ Am Coll Cardiol 2011;57:151122 PWV：脈搏波傳導速度 PWV可評估大動脈的彈性及硬度評價降血壓作用： 降壓達標，平穩(wěn)，持久降血壓達標（ 130/80mmHg ）單藥無法達標，或血壓160/100者應(yīng)采用聯(lián)合降壓降壓外作用降壓外的額外獲益:抗動脈粥樣硬化作用靶器官保護循證醫(yī)學證據(jù)相對充分伴隨內(nèi)科疾病有無嚴重血管狹窄，低灌注患者依從性：服用方便，耐受性好, 經(jīng)濟承受能力，卒中二級預(yù)防的降血壓藥物實踐選擇原則Circulation 2006;113;e873-e923.降血壓作用： 降壓達標，平穩(wěn)，持久卒中二級預(yù)防的降血壓藥物實卒中二級

30、預(yù)防降壓目標分層管理Anding xu, et tal. Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32按照卒中類型 出血性卒中：140/90mmHg, 盡可能達到120/80mmHg 缺血性卒中 雙側(cè)ICA嚴重狹窄，可能SBP不能160mmHg 低血流動力學梗死：不宜過強降壓 其他腦梗死：140/90mmHg, 盡可能達到130/80mmHg按照年齡 65歲以上者，SBP220/120mmHg; 卒中發(fā)生1d后使用降壓藥物有合理的安全性，大多數(shù)輕中度卒中患者若無顱高壓危險，可于血管事件發(fā)生24h后恢復(fù)使用降壓藥物中國急性缺血性腦卒中診療指南2010準備溶栓者應(yīng)

31、使SBP180mmHg/DBP100mmHg缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高患者應(yīng)慎重處理，若血壓持續(xù)升高SBP200mmHg或BP110mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療并嚴密觀察血壓變化有高血壓病史且正在服用將壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物AHA/ASA 2011版卒中二級預(yù)防指南推薦對缺血性卒中或TIA患者在發(fā)病24h后進行降壓治療指南：缺血性卒中急性期的降血壓時機AHA/ASA 2007成評估卒中急性期降壓治療的臨床研究支持卒中急性期降壓治療的臨床研究不支持卒中急性期降壓治療的臨床研究缺血性卒中ACCESSCHHIPSSITS

32、-ISTSNIND出血性卒中INTERACTATACH缺血性或出血性BESTINVEST COSSACSSCAST 出血性卒中降壓：安全、改善預(yù)后 缺血性卒中：未能取得一致結(jié)果J Clin Hypertens, 2011, 13: 205-211評估卒中急性期降壓治療的臨床研究支持卒中急性期不支持卒中急性最大規(guī)模卒中急性期降壓研究：SCAST多中心、隨機、安慰劑對照、雙盲急性卒中臨床試驗 2,029例患者，85%CI，14%CH，其余TIA，平均年齡71歲癥狀發(fā)作30 h內(nèi)收縮壓 140 mm Hg，平均收縮壓為171mmHg，平均舒張壓為90mmHg0-2R坎地沙坦4 mg 16 mg7d

33、N =1,017安慰劑7dN =1,012N = 2,092天隨訪6個月3-7d治療組幾乎立即使血壓降低。治療第2天，血壓降低數(shù)值與安慰劑相比達到統(tǒng)計學意義，第4天開始，降壓效應(yīng)趨于緩和治療結(jié)束時：治療組血壓降至平均147/82 mmHg，安慰劑組為152/84 mmHg Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST)The Lancet 2011; 377(9767):741-750 Expert Rev. Neurother 2011; 9(6): 691-696最大規(guī)模卒中急性期降壓研究：SCAST多中心、隨機、安慰劑對終點事件Pu

34、blished OnlineFebruary 11, 2011DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3結(jié)論：卒中后第1周內(nèi)開始接受坎地沙坦或安慰劑治療的患者，6個月后的心血管、臨床和功能性預(yù)后幾乎相同降壓治療可能增加2日內(nèi)卒中進展的發(fā)生率SCAST研究的局限性 包含多種卒中亞型：缺血和出血 降壓治療時間啟動太早：平均18h 研究基線血壓僅171/90mmHg 入選患者平均年齡71歲，對降血壓更敏感 未評估血壓變異性的影響終點事件Pub

35、lished OnlinePublished 急性期降壓薈萃分析Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3急性期降壓薈萃分析Published Online Febr急性期血壓的治療血壓（1）準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，

36、必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始恢復(fù)使用降壓藥物（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施急性期血壓的治療血壓卒中急性期血壓與預(yù)后血壓增高與較高的病死率相關(guān)血壓升高的患者神經(jīng)癥狀加重的風險低血壓與預(yù)后的關(guān)系呈U型曲線卒中急性期血壓與預(yù)后血壓增高與較高的病死率相關(guān)降血壓的作用觀察性研究 病死率就診時血壓和病死率SBP (mm Hg)1 個月病死率 (%)FogelholmVemmos降血壓的作用就診時血壓和病死率SBP (mm Hg)1 個

37、月腦出血急性期高血壓處理觀念的演變 時期 I(1985-1997) 時期(1998-2003) 時期(2004-2009) 時期 (2010-)急性腦出血不處理血壓-實驗/臨床研究適度控制血壓-病例系列積極控制血壓的探索 小規(guī)模試驗研究肯定積極控制血壓- 期研究血腫周圍缺血 高血壓血腫擴大血壓下降血腫擴大血壓下降患者的結(jié)局引自Qureshi AI 2012天壇會議發(fā)言腦出血急性期高血壓處理觀念的演變 時期 I 時期基線2 h24 hIV 抗高血壓藥物SBP升高和血腫擴大/降低SBP防止血腫進一步擴大基線2 h24 hIV 抗高血壓藥物SBP升高和血腫擴大/試驗設(shè)計: INTERACT / AT

38、ACH Qureshi AI. Neurocrit Care. 2011 ;15:559-576.基線24h收縮壓180 mm Hg收縮壓140 mm Hg3個月試驗設(shè)計: INTERACT / ATACH Qu卒中預(yù)防是需要正確的降壓管理從高血壓降到目標值高界，進而降到理想目標值，并且盡量使24h內(nèi)血壓的波動幅度在20/8mmHg以內(nèi)對高血壓合并糖尿病的患者，其患者的目標血壓應(yīng)當更低（BP 130 /80 mmHg）由于卒中的預(yù)防效果和降血壓程度呈線性相關(guān)，因此，當治療能耐受時，應(yīng)該將目標血壓控制在理想血壓130/80mmHg 以下*Collins R, Peto R, MacMahon S

39、, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2, short- term reductions in blood pressure:overview of randomized drug trials in their epidemiological context.Lancet 1990;335:827-838.卒中預(yù)防是需要正確的降壓管理從高血壓降到目標值高界，進而降急性卒中的爭議腦卒中急性期高血壓的控制要不要降？何時降？維持在什么水平合理？哪些卒中類型不宜降？急性卒中的爭議腦卒中急性期高血壓的控制卒中急

40、性期血壓處理的矛盾血壓下降可通過減少復(fù)發(fā)改善預(yù)后也可因為使缺血區(qū)域血流灌注進一步下降導致預(yù)后更差血壓升高 提高缺血區(qū)域血流灌注改善預(yù)后也可誘發(fā)腦水腫和早期再發(fā)使預(yù)后更差卒中急性期血壓處理的矛盾血壓下降腦梗死急性期抗高血壓治療急性缺血性卒中急性期血壓升高，一般不需要緊急治療需立即降壓的適應(yīng)證為：收縮壓220mmHg 、 舒張壓120mmHg需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴格控制在收縮壓185mmHg舒張壓、220/130mmHg 歐洲EUSI: 220/120mmHg 德國: 200/110mmHg 中國: 220/120mmHg （？）但都強調(diào)維持腦灌注的重要性既往有高血壓者血壓維持在160-180/100-105mmHg 既往無高血壓者血壓維持在100-180/100mmHg腦梗死急性期的降血壓治療國際上降壓治療的血壓標準不太一致