腦梗塞合并肺部感染課件

1、護(hù) 理 查 房蕾蕾2011年5月23日星期二1查房提綱病例資料病程介紹護(hù)理診斷護(hù)理措施病例資料 患者徐榮山，男，68歲，2011/6/23 11:30“精神異常三天”入院。 病史：患者一周前感冒后再武當(dāng)山醫(yī)院治療，住院期間暫戒酒，近3天出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)為胡言亂語，幻視，訴“看見房間地上有坑，我要下地干活”無惡心嘔吐，無肢體抽搐，無肢體癱瘓，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后未得好轉(zhuǎn)。病例資料 既往史：長期大量飲酒史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核、高血壓、糖尿病、心臟病”等特殊病史。 入院時(shí)體檢:T37.5 ,HR72 BPM ，R18BPM，BP93/55mmHg，神志譫妄，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。吐詞清楚，四肢

2、肌張力正常，雙側(cè)腱反射存在，其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查查體不配合。 病例資料相關(guān)檢查 血常規(guī)結(jié)果提示三系下降，生化提示肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害。 ALT653IU/L AST3710IU/L Y-GT114IU/L、 BUN16.45mmol/LCr397.6mmol/L病例資料【醫(yī)學(xué)診斷】 1.酒精戒斷綜合征。 2.中毒性腦病、全身炎癥反應(yīng)綜合征、肺部感染6病程介紹6-23 11:50入院，頻繁并發(fā)肢體抽搐，給予脫水減輕腦水腫，血氧飽血度仍不能維持，并繼發(fā)多器官功能障礙。16：45入ICU，神志譫妄，牙關(guān)緊閉，四肢肌張力高。鎮(zhèn)靜后氣管插管，后血壓偏低，給予膠體擴(kuò)容，多巴胺升壓，目前查體： T37.5 ,HR8

3、9 BPM ，R20BPM，BP112/76mmHg，SPo2100。動(dòng)脈血?dú)馓崾舅嶂卸?，心電圖正常?；颊叱Ｄ甏罅匡嬀剖罚文I功高，經(jīng)腎內(nèi)會(huì)診后具有透析指針，家屬不同意，治療上給予促醒、營養(yǎng)腦細(xì)胞、護(hù)肝、擴(kuò)張腎臟血管等對癥支持治療。注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，繼續(xù)觀察病情變化?；颊咭归g鼻腔出現(xiàn)活動(dòng)性出血、左下腹及腹股溝區(qū)出現(xiàn)皮膚青紫腫脹。急診B超示：腹腔少量積液。考慮為肝功能不全引起凝血功能障礙，繼發(fā)DIC，引起自發(fā)性出血。積極申請紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀改善凝血功能及抗纖溶。6-24 10:30患者出院。病程介紹護(hù)理診斷1、呼吸困難:與酒精中毒有關(guān)。2、有摔倒碰傷的危:與酒精中毒有關(guān)。3、出血：皮膚黏膜

4、和內(nèi)臟出血,與DIC有關(guān)。4、組織灌注量改變：低血壓或休克,與DIC有關(guān)。知識(shí)鏈接酒精中毒怎么辦?。恳?、概論 飲入酒精（乙醇）量過多，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制的狀態(tài)，稱為酒精（乙醇）中毒（alcohol poisoning， alcoholism ）。 酒精中毒可造成酒精依賴（alcohol dependence），是一種酒精濫用（alcohol misuse）造成的疾病。 短時(shí)間內(nèi)大量飲酒引起急性酒精中毒（acute alcoholism) 。可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，在很多情況下，甚至是威脅生命的。 酒精中毒 大量飲酒增加患某些癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是肝臟、食管、咽和喉頭等部位的癌癥。 大量飲酒也會(huì)

5、引起肝硬化（liver cirrhosis）、免疫系統(tǒng)疾病、腦損害；如果在懷孕期，將對胎兒造成傷害。 長期持續(xù)飲酒可造成慢性酒精中毒（chronic alcoholism），是一種普遍存在的消耗性疾病，在醫(yī)療保健費(fèi)用（healthcare costs）、工資損失和個(gè)人身心痛苦等方面對社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)。 酒精中毒不僅造成飲酒者本人身體和精神方面的損害，更不幸的是危害社會(huì)。造成家庭矛盾；社會(huì)犯罪增多；交通事故增加；影響正常工作。酒精戒斷綜合征 戒酒綜合征(withdrawal syndrome)：指在長期大量飲酒的基礎(chǔ)上，突然停止飲酒或驟然減量時(shí)隨即產(chǎn)生的一系列癥狀與體征。多發(fā)生在已有軀體依賴的酗

6、酒者，其發(fā)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)失去酒精的抑制作用而產(chǎn)生大腦皮層或腎上腺素能神經(jīng)過度興奮有關(guān)。戒酒綜合征常有以下幾種表現(xiàn)，可單獨(dú)或同時(shí)發(fā)生。二、發(fā)病機(jī)理各種酒中乙醇含量：啤酒3%-5%黃酒12%-15%葡萄酒10%-25%低度白酒30%-40%烈性酒（白酒、白蘭地、威士忌）40%-60% 人體對乙醇的吸收、分布、代謝和排除經(jīng)胃和小腸在0.5-3小時(shí)內(nèi)完全吸收；血液中的濃度可直接反映全身的濃度；90%以上在肝中代謝，其次是腎。首先在乙醇脫氫酶和過氧化氫酶的作用下分解成乙醛，然后由乙醛脫氫酶氧化成乙酸，進(jìn)入三羧酸循環(huán)代謝為能量、H2O和CO2；不到10%經(jīng)腎和肺排出，人體對乙醇的清除率2.2mmol/k

7、g/h (100mg/kg/h),成人每小時(shí)可清除乙醇7g (100%乙醇9ml) 。大多數(shù)成人乙醇致死量為250-500ml,未飲酒者血中幾乎測不到乙醇；只要飲酒，血中乙醇就可檢測到，有人高達(dá)87-152mmol/L(400-700mg/dl) 。急性毒害作用：主要對中樞神經(jīng)系統(tǒng)：乙醇既有水溶性也有脂溶性，可迅速通過血腦屏障和細(xì)胞膜，作用于膜上的某些酶而影響腦細(xì)胞功能。小劑量飲酒，出現(xiàn)興奮作用，乙醇作用于-氨基丁酸受體，干擾-氨基丁酸對腦的抑制作用，產(chǎn)生興奮癥狀。大劑量飲酒，毒害小腦功能，引起共濟(jì)失調(diào)；作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起昏睡和昏迷；極高濃度的乙醇抑制延髓呼吸和循環(huán)中樞，引起呼吸循環(huán)功能障礙

8、。對代謝的毒害作用在肝臟代謝，增加肝臟負(fù)擔(dān)，代謝產(chǎn)生大量還原型輔酶A，導(dǎo)致乳酸增高、酮體增高形成代謝性酸中毒；糖異生受阻引起低血糖。 營養(yǎng)缺乏酒是高熱量而無營養(yǎng)成分的飲料，長期大量飲酒時(shí)進(jìn)食較少，同時(shí)對胃的刺激可造成胃炎和胃蠕動(dòng)減弱，食欲差，可造成明顯的營養(yǎng)缺乏。如果缺乏維生素B1，引起Wernicke-Korsakoff綜合征，周圍神經(jīng)麻痹；葉酸缺乏造成巨幼紅細(xì)胞貧血；中樞營養(yǎng)減低，造成記憶力差等。毒性刺激作用乙醇對黏膜和腺體有刺激作用，引起食道炎、胃炎、胃出血、胰腺炎等；對肝的毒性可造成肝細(xì)胞壞死、酒精性肝炎、肝功能異常、脂肪肝，甚至肝癌等。對心臟毒性作用造成酒精性心肌病。對生殖系統(tǒng)損害造

9、成胎兒畸形、發(fā)育遲緩、智力低下。 三、血液乙醇濃度與中毒程度 興奮期：11mmol/L(50mg/dl)頭痛、欣快、興奮；16mmol/L(75mg/dl)健談、情緒不穩(wěn)定、自負(fù)、有粗魯行為和攻擊行為，或沉沒、孤僻。 22mmol/L(100mg/dl)架車易發(fā)生車禍。 共濟(jì)失調(diào)期：33mmol/L(150mg/dl)肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、行動(dòng)笨拙、步態(tài)不穩(wěn)、言語含糊不清、眼球震顫、視力模糊、復(fù)視、出現(xiàn)明顯共濟(jì)失調(diào)。43mmol/L(200mg/dl)出現(xiàn)惡心、嘔吐和困倦。 昏迷期54mmol/L(250mg/dl)昏迷、昏睡、瞳孔散大、體溫降低；87mmol/L(400mg/dl)陷入深昏迷、心率

10、快或慢、血壓下降、呼吸慢而不規(guī)則、有呼吸道阻塞和鼾音。 死亡一般人酒精致死量為5-8g/kg。血中酒精濃度在87mmol/L(400mg/dl)以上，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)麻痹而危及生命。對病人的觀察表明，醉酒病人死亡過程是：鼾聲呼吸-上呼吸道梗阻-低氧血癥-反射性呼吸加深加快-酒精中毒抑制反射-加重低氧血癥-心臟缺氧心率減慢-竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、心跳停止。 醉酒醒后狀態(tài)頭痛、頭暈、惡心、乏力、震顫；重者酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、低血糖、肺炎、急性肌病。 四、特殊檢查異常急性酒精中毒時(shí)，呼氣中乙醇濃度與血清中乙醇濃度相當(dāng)；急性酒精中毒時(shí)，有輕度代謝性酸中毒；可有低血鉀、低血鎂、低血鈣、低血糖；有明

11、顯肝功能異常。五、酒精相關(guān)的兼癥醫(yī)學(xué)飲酒相關(guān)性疾病肥胖、高血脂（特別是高甘油三酯）、糖尿病、高血壓病、冠心病、酒精性心肌病，猝死；Wernike病、Korsakoff病、周圍神經(jīng)炎；反流性食管炎、胃炎、胃潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、胃出血、急性胰腺炎、小腸營養(yǎng)吸收不良，酒精性肝病、脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化、肝癌；其他疾?。好谀蛳到Y(jié)石；胎兒畸形；維生素B1 缺乏癥，痛風(fēng) 。 原發(fā)疾病與酒精中毒心臟病、高血壓病：雙重作用，弊大于利。糖尿?。航?。消化性潰瘍：刺激胃酸分泌，誘發(fā)穿孔。膽、胰疾?。耗懴倒Ｗ?、胰腺炎。乙型肝炎病毒攜帶者：加重肝功損害，促發(fā)肝硬化和肝癌。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)：加重癥狀，誘發(fā)危象，誘發(fā)房顫

12、。過敏：加重過敏。藥物與酒精中毒安定類藥物：增加中樞抑制作用；抗生素：雙硫侖樣反應(yīng)；組織胺：增加組織胺釋放，對抗抗組織胺藥物作用；降壓藥：增加中樞抑制；或降壓效果不量；抗凝劑：出血副作用；降糖藥物：高血糖或低血糖；毒品：增強(qiáng)作用，易成癮。六、急性酒精中毒的急救對于輕癥病人 無需治療，興奮躁動(dòng)者加以約束；終止繼續(xù)飲酒。共濟(jì)失調(diào)者 避免活動(dòng)，避免摔倒；禁止駕車和操作，避免事故；酒后停止一切工作；終止繼續(xù)飲酒；適當(dāng)休息即可好轉(zhuǎn)。 煩躁不安、過度興奮者 一般不用鎮(zhèn)靜劑，可用小劑量地西泮，禁止用嗎啡、氯丙嗪、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑。對于昏迷患者： 重點(diǎn)是維持生命體征。（1）維持氣道通暢，給氧，必要時(shí)用口咽通氣

13、道、氣管插管、人工輔助呼吸；（2）維持循環(huán)功能：注意血壓、脈搏，靜脈輸入5%葡萄糖鹽水溶液。（3）心電監(jiān)護(hù)，有無心律失常和心肌損害。（4）保溫，維持正常體溫。（5）維持營養(yǎng)：保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，應(yīng)用能量和維生素。肌注維生素B1100-200mg。（6）保護(hù)大腦功能，應(yīng)用naloxane（納洛酮）0.4-0.8mg靜脈注射或滴注，可縮短昏迷時(shí)間，可重復(fù)給藥。（7）治療和預(yù)防并發(fā)癥：如預(yù)防胃出血、預(yù)防腦出血、預(yù)防心臟性猝死；如出現(xiàn)并發(fā)癥，給予相應(yīng)的治療。 七、護(hù)理措施（一）使用鎮(zhèn)靜劑及對癥處理以治療興奮期病人1.一般對癥處理（1）保暖 對于體溫低下、感覺寒冷病人可因地制宜采用相應(yīng)的物品，如衣

14、服、被服、毛毯等包裹病人身體，保持體溫。（2）約束 應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員或病人家屬守護(hù)病人，適當(dāng)限制病人活動(dòng)，防止外傷。（3）適量飲水2.鎮(zhèn)靜劑使用 僅限于極度興奮、難以約束的病人?？墒褂玫匚縻?020mg肌注。避免使用嗎啡、氯丙嗪、苯巴比妥類藥物，使用中注意觀察病人呼吸及血壓變化。七、護(hù)理措施（二） 保持呼吸道通暢以防止窒息（1）取平臥位，解開衣領(lǐng)，清除口鼻內(nèi)分泌物，取出義齒，如嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸。（2）病人如意識(shí)存在，舌根后墜兒阻塞氣道，應(yīng)保持呼吸道通暢。（3）必要時(shí)可采用口咽通氣道、鼻咽通氣道，甚至氣管插管，以防止窒息出現(xiàn)。七、護(hù)理措施（三） 吸氧以糾正缺氧及改善養(yǎng)合氧療具體方法較多，包

15、括：鼻導(dǎo)管法、開放面罩法及經(jīng)氣管導(dǎo)管法等。七、護(hù)理措施（四）促醒、促進(jìn)酒精代謝及對癥處理以治療病人1.建立靜脈通道2.促醒 應(yīng)用納洛酮0.40.8mg，1530分鐘一次，至病人清醒，呼吸平穩(wěn)。3.促進(jìn)酒精代謝及對癥處理（1）確診無糖尿病的病人可給予10%葡萄糖500ml+胰島素812u+10%氯化鉀10ml靜滴。（2）保護(hù)胃粘膜 組織胺H2受體阻滯劑（西咪替丁、法莫替?。?、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、泮托拉唑），12小時(shí)一次。七、護(hù)理措施（3）10%葡萄糖5001000ml+大量VitC靜滴，并肌注VitB1、VitB6和煙酸100mg。加速酒精在體內(nèi)氧化過程，降低酒精濃度，縮短昏迷時(shí)間。（4）持

16、續(xù)惡心、嘔吐病人給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）10mg肌注或VitB6200mg入液靜點(diǎn)。（5)休克時(shí)給予補(bǔ)液擴(kuò)容，并給予血管活性藥物。（6）呼吸心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇。4.記錄用藥情況。七、護(hù)理措施（五）經(jīng)積極治療處理，病情仍未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡快行血液透析或血液灌流治療。八、從保健的觀點(diǎn)出發(fā)建議限酒觀點(diǎn)：由“少量飲酒”改為“酒，越少越好?！彪m然酒對心血管有雙向作用，但不要過分強(qiáng)調(diào)有益作用；適量飲酒的概念是：每日不超過15毫升酒精量。啤酒4%，限量15/4%=375毫升；紅酒12%，限量125毫升；低度白酒35%，限量43毫升；高度白酒60%，限量25毫升。 適量飲紅葡萄酒、黃酒或紹興酒是有益的，但決不

17、能酗酒。紅葡萄酒50-100ml/日，其次是白葡萄酒、米酒、紹興酒。知識(shí)鏈接病人出現(xiàn)DIC，你如何護(hù)理？DIC定義 DIC（disseminated intravascular coagulation）,即彌散性血管內(nèi)凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，從而引起一個(gè)以凝血功能失常為主要特征的病理過程。主要臨床表現(xiàn)為出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血。是許多疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重病理狀態(tài)，是一種獲得性出血性綜合征 。分類及分期 根據(jù)血管內(nèi)凝血發(fā)病快慢和病程長短,可分為3型 1急性型其特點(diǎn)為：突發(fā)性起病，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；病情兇險(xiǎn)，可呈暴發(fā)型；出血傾向

18、嚴(yán)重；常伴有休克；常見于暴發(fā)型流腦、流行型出血熱、病理產(chǎn)科、敗血癥等。 2亞急性型其特點(diǎn)為：急性起病，在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)?。贿M(jìn)展較緩慢，常見于惡性疾病，如急性白血病(特別是早幼粒細(xì)胞性白血病)，腫瘤轉(zhuǎn)移，死胎滯留及局部血栓成。 3慢性型臨床上少見：起病緩慢；病程可達(dá)數(shù)月或數(shù)年；高凝期明顯，出血不重，可僅有淤點(diǎn)或淤斑。 分類及分期 根據(jù)血液凝固性,出血和纖溶,DIC可分3期: 1高凝血期僅在抽血時(shí)凝固性增高,多見慢性型，也可見于亞急性型,急性型不明顯。 2消耗性低凝血期由于血漿凝血因子和血小板大量被消耗，血液凝固性降低,出血癥狀明顯。 3繼發(fā)性纖溶期由于血管內(nèi)凝血,纖溶系統(tǒng)被激活，造成繼發(fā)性纖維蛋白溶解,出血癥狀更明顯 DIC臨床表現(xiàn)主要有出血、休克、栓塞及溶血四方面的表現(xiàn)。 病情觀察1觀察出血癥狀可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。 2觀察有無微循環(huán)障礙癥狀皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。 3觀察有無高凝和栓塞