心臟同步化治療適應(yīng)征的意義和展望課件

1、心臟同步化治療適應(yīng)征的意義和展望上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院吳立群心臟同步化治療適應(yīng)征的意義和展望上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)CRT適應(yīng)征的意義和展望：明確的適應(yīng)征：拓展或尚不明確的適應(yīng)征：NYHA III或IV級伴不同步NYHA II級伴不同步房顫伴心衰的患者具起搏適應(yīng)征的患者窄QRS波的心衰患者CRBBB的心衰患者CRT適應(yīng)征的意義和展望：明確的適應(yīng)征：NYHA III或I心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖2019ACC公布，據(jù)此ESC指南將CRT列為I類適應(yīng)癥心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖2019ACC公布，據(jù)此對4500余例以上NYHA III/IV的CHF、EF130ms的

2、患者的臨床試驗(yàn)表明:CRT可以增強(qiáng)功能狀況:CRT可以限制疾病進(jìn)展:CRT可以減少心衰住院:CRT可以降低死亡率(泵衰竭所致)生活質(zhì)量(QOL)NYHA分級運(yùn)動(dòng)耐量逆轉(zhuǎn)重構(gòu)改善心臟功能對4500余例以上NYHA III/IV的CHF、EF1年的患者，推薦CRT-P/CRT-D 來降低心力衰竭住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)IA非LBBB QRS波形態(tài)對于竇性心律，QRS波時(shí)限150ms，無論為何種QRS波形態(tài)，EF35%，預(yù)計(jì)良好存活時(shí)間1年的患者，可考慮CRT-P/CRT-D 來降低心力衰竭住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)IIaACRT-D=心臟再同步化治療除顫儀 CRT-P=心臟再同步化治療起搏器 EF=射血分?jǐn)?shù) LBB

3、B=左束支阻滯 NYHA=紐約心臟協(xié)會(huì)推薦使用CRT的強(qiáng)指征竇性心律，NYHA心功能分級III級或動(dòng)態(tài)IV級的心力衰竭患者，盡管優(yōu)化藥物治療，仍有持續(xù)射血分?jǐn)?shù)減低推薦分級證據(jù)水平LBBB QRS波形態(tài)IA非LBBB QRS心力衰竭: NYHA 分級NYHA 分級I-II者約為2/3Gras D: HRS 2019心力衰竭: NYHA 分級NYHA 分級I-II者約為2/3心臟同步化治療適應(yīng)征的意義和展望課件對癥狀輕微心衰患者作用的結(jié)論：可以降低死亡率可以減少心衰住院可以改善心臟功能可以逆轉(zhuǎn)重構(gòu)對癥狀輕微心衰患者作用的結(jié)論：可以降低死亡率亞組分析：QRS150ms獲益N Engl J Med 2

4、009；361:1329JACC 2009；54:1837N Engl J Med 2019；363:2385REVERSEMADIT-CRTRAFT亞組分析：QRS150ms獲益N Engl J Med 2CRT-D=心臟再同步化治療除顫儀 EF=射血分?jǐn)?shù) LBBB=左束支阻滯 NYHA=紐約心臟協(xié)會(huì)推薦分級證據(jù)水平LBBB QRS波形態(tài)對于竇性心率，QRS波時(shí)限130ms，QRS波形態(tài)呈LBBB，EF30%，預(yù)計(jì)良好存活時(shí)間1年的患者，推薦CRT，尤其是CRT-D 來降低心力衰竭住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)IA非LBBB QRS波形態(tài)對于竇性心律，QRS波時(shí)限150ms，無論為何種QRS波形態(tài)，EF3

5、0%，預(yù)計(jì)良好存活時(shí)間1年的患者，可考慮CRT，尤其是CRT-D 來降低心力衰竭住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)IIaA推薦使用CRT的強(qiáng)指征竇性心律，NYHA心功能分級II級的心力衰竭患者，盡管優(yōu)化藥物治療，仍有持續(xù)射血分?jǐn)?shù)減低CRT-D=心臟再同步化治療除顫儀 EF=射血分?jǐn)?shù) LBCRT適應(yīng)征的意義和展望：明確的適應(yīng)征：拓展或尚不明確的適應(yīng)征：NYHA III或IV級伴不同步NYHA II級伴不同步房顫伴心衰的患者具起搏適應(yīng)征的患者窄QRS波的心衰患者CRBBB的心衰患者CRT適應(yīng)征的意義和展望：明確的適應(yīng)征：NYHA III或I房顫伴心衰患者房顫伴心衰患者ACC/AHA/HRS 2019指南LVEF35

6、%QRS波間期0.12s房顫NYHA分級III或動(dòng)態(tài)IV經(jīng)優(yōu)化的藥物治療CRT或CRT-D的適應(yīng)證: IIa類B級ACC/AHA/HRS 2019指南LVEF35%CRT或Wilton SB, et al. Heart Rhythm 2019;8:1088-1094Wilton SB, et al. Heart RhythmWilton SB, et al. Heart Rhythm 2019;8:1088-1094Wilton SB, et al. Heart RhythmWilton SB, et al. Heart Rhythm 2019;8:1088-1094Wilton SB, et

7、 al. Heart Rhythm房室結(jié)消融提高療效的可能機(jī)制：不規(guī)則的心室率不依賴于平均心率的心排量12%（短R-R間期所致的心室充盈量的并不能被長R-R間期所代償）；AVN消融規(guī)則心率CO（1）（2）目前的心室感知反應(yīng)或觸發(fā)起搏模式心室融合而非雙室起搏無效；AVN消融療效糾正（3）(4)目前的資料支持AVN消融，不支持的以回顧性或小樣本居多（5）如心室起搏百分比92%，AVN消融最好在3-6月內(nèi)進(jìn)行（6）房室結(jié)消融提高療效的可能機(jī)制：不規(guī)則的心室率不依賴于平均心推薦分級證據(jù)水平永久性房顫患者對于NYHA心功能分級III級或動(dòng)態(tài)IV級，QRS波時(shí)限120ms，EF35%，預(yù)計(jì)良好存活時(shí)間1年

8、的患者，在以下情況下可考慮CRT-P/CRT-D 來降低心力衰竭惡化的風(fēng)險(xiǎn)：患者因本身心室率緩慢需要起搏治療房室結(jié)消融后起搏器依賴的患者患者靜息時(shí)心室率60b.p.m.且活動(dòng)時(shí)90b.p.m.IIbIIbIIbCCC使用CRT依據(jù)仍不充分癥狀性心力衰竭（NYHA心功能分級II-IV級），盡管優(yōu)化藥物治療，仍有持續(xù)射血分?jǐn)?shù)減低，伴有房顫或傳統(tǒng)起搏指征的患者推薦分級證據(jù)水平永久性房顫患者對于NYHA心功能分級III級AVN消融+起搏治療正在進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)AVN消融+起搏治療正在進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)具起搏適應(yīng)征的患者具起搏適應(yīng)征的患者RVA起搏不同步左室重構(gòu):功能性的:電激動(dòng)的不同步(1)灌注缺陷(2

9、)二尖瓣返流(3)dP/dt, 每搏作功(stroke work)(4)泵功能, EF(4)-(6)結(jié)構(gòu)性的:改變的蛋白表達(dá)(7)心肌纖維排列紊亂(8)非向心性肥厚(9)收縮末期和舒張末期容量(4)(1)JACC 1986;7:1228-1233;(2) Heart Rhythm 2019;2:1058-1063;(3) JACC 2019;44:1619-1625;(4) PACE 2019;25:484-498;(5) JACC 2019;44:1883-1888;(6) JACC 2000;6:1453-1461;(7) Circulation 2019;108:929-932; (8)

10、 Am Heart J 1990;119:1077-1083;(9) Circulation 2019;98:588-598(LBBB)RVA起搏不同步左室重構(gòu):功能性的:結(jié)構(gòu)性的:(1)JA心室不同步所致心臟重構(gòu)的臨床結(jié)果:心房纖顫(1)-(2)心衰惡化/心衰住院(2)-(6)室性心律失常(6)死亡率(5)-(6)(1)JACC2000;6:1453-1461;(2)Circulation2019;23:2932-2937;(3)Heart Rhythm2019;2:245-151;(4)Circulation2019;(5)JAMA2019;288(24):3115-3123;(6)JCE

11、2019;16(4):359-365心室不同步所致心臟重構(gòu)的臨床結(jié)果:心房纖顫(1)-(2)(RD-CHF研究(PACE 2019;30:S23-S30)CRT較RVP改善29%CRT較RVP改善19%RD-CHF研究(PACE 2019;30:S23-S30The Homburg Bivetricular Pacing Evulation(HOBIPACE)研究(Kindermann et al. JACC,2019;47:1927-37)LVEF: CRT較RVP增加22%,P0.0002LVESV: CRT較RVP減小17%,P1年的患者：對于NYHA心功能分級III或IV級，EF35%

12、，無論QRS波間期長短，可考慮CRT來減少心力衰竭惡化的風(fēng)險(xiǎn)對于NYHA心功能分級II級，EF35%，無論QRS波間期長短，可考慮CRT來減少心力衰竭惡化的風(fēng)險(xiǎn)IIaIIbCC推薦分級證據(jù)水平存在傳統(tǒng)起搏指征且無其他CRT指征的患者預(yù)計(jì)正在進(jìn)行中的RCT：BioPace 研究：具常規(guī)起搏指征和高度心室起搏可能的患者； 80各醫(yī)學(xué)中心,預(yù)計(jì)入選1800例患者; 預(yù)計(jì)初期結(jié)果要到2019年12月，最終結(jié)果要到2019年6月公布BLOCK HF研究：具永久起搏指征（AVB），LVEF50%，個(gè)醫(yī)學(xué)中心，擬入選例以上患者，預(yù)計(jì)初期結(jié)果要到2019年11月，最終結(jié)果要到2019年6月正在進(jìn)行中的RCT：

13、BioPace 研究：具常規(guī)起搏指征和高窄QRS波的心衰患者窄QRS波的心衰患者心衰患者窄QRS的百分比:Beshai JF,et al. Curr Opin Cardiol 2019;23:447-451心衰患者窄QRS的百分比:Beshai JF,et al. Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2019;357:2461-71) RethinQ研究方法:入選標(biāo)準(zhǔn):LVEF35%NYHA IIIQRS130s心超機(jī)

14、械不同步的證據(jù)172例符合ICD指征的患者隨機(jī)分為CRT組和非CRT組Cardiac-Resynchronization TherCardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2019;357:2461-71)RethinQ研究終點(diǎn):主要研究終點(diǎn):6個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大耗氧量至少增加1.0ml/kg/min次要研究終點(diǎn):NYHA分級, QOL積分, 6分鐘步行試驗(yàn), LVEF、LVESV、LVEDD、MR的等心超指標(biāo)Cardiac

15、-Resynchronization Ther結(jié)果結(jié)果Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2019;357:2461-71)RethinQ研究結(jié)論:對于本組研究人群，CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大氧耗量，提示: 窄QRS的心衰患者CRT治療未能獲益Cardiac-Resynchronization TherEchocardiography Guided Cardiac Resynchronization The

16、rapy(EchoCRT)目的: 評估CRT對窄QRS心衰(左室收縮功能所致)患者死亡率和病殘率的作用入選標(biāo)準(zhǔn): CHF, OMT, QRS130s, EF35%, NYHA III/IV心超心室不同步的證據(jù)隨機(jī)、雙盲、對照、并行試驗(yàn)研究開始: 2019年8月, 預(yù)計(jì)完成:2019年12月預(yù)計(jì)入選: 2330例Echocardiography Guided CardiaCRBBB的患者CRBBB的患者2000-2019單中心對636例植入CRT患者隨訪33月的結(jié)果：Adelstein EC and Saba S, Am J Cardiol 2009;103:238-242 2000-2019單

17、中心對636例植入CRT患者隨訪33月的不同QRS形態(tài)無心臟移植或LVAD的生存率：Adelstein EC and Saba S, Am J Cardiol 2009;103:238-242 RBBB患者的生存率明顯較差RBBB n=56例不同QRS形態(tài)無心臟移植或LVAD的生存率：Adelstei不同QRS形態(tài)對癥狀的反應(yīng)率（NYHA分級0.5）：Adelstein EC and Saba S, Am J Cardiol 2009;103:238-242 RBBB患者的生存率明顯較差不同QRS形態(tài)對癥狀的反應(yīng)率（NYHA分級0.5）：ACARE-HF對820例患者一級終點(diǎn)（死亡或CV住院）

18、獨(dú)立預(yù)測因素的多變量分析結(jié)果：Gervais R,et al. Eur J of heart Failure 2009;11:699-705RBBB和長PR的患者預(yù)后較差CARE-HF對820例患者一級終點(diǎn)（死亡或CV住院）獨(dú)立預(yù)MADIT-CRT不同QRS形態(tài)的構(gòu)成:非LBBB 534例30%LBBB 1281例70%MADIT-CRT不同QRS形態(tài)的構(gòu)成:非LBBB 534MADIT-CRT研究：治療對LBBB和非LBBB心衰事件或死亡的可能性：P=NSZareba et al. Circulation 2019;123:1061-1072MADIT-CRT研究：治療對LBBB和非LBBB

19、心衰事件或MADIT-CRT研究：治療對RBBB和IVCD心衰事件或死亡的可能性：P=NSZareba et al. Circulation 2019;123:1061-1072P=NSMADIT-CRT研究：治療對RBBB和IVCD心衰事件或死RBBB患者CRT療效差的可能原因：這類患者以缺血性心臟病居多病情較重傳導(dǎo)延遲在右室而非左室RBBB可能是右室病變的一個(gè)指標(biāo)CRT可能使RBBB的患者病情惡化RBBB患者CRT療效差的可能原因：這類患者以缺血性心臟病居PACE-RBBB研究（NCT01169493）假設(shè)：對心衰伴RBBB的患者，RV起搏對改善心功能、HF癥狀和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)與CRT相當(dāng)入