外科休克5552課件

1、外 科 休 克第一節(jié) 概論一、休克的定義 休克（Shock）是一個由多種病因引起，但最終共同以： 有效循環(huán)血量減少（充足血容量、 有效排出量、良好外周阻力） 為主要病理改 組織灌注不足、缺O(jiān)2 變的綜合征 細胞代謝紊亂、功能受損 早期：容量減少、灌注不足積極診治限制范圍未發(fā)現(xiàn)或處理不當 嚴重灌注不足細胞損害加重灌注不足 二、休克的分類 低血容量性 感染性 心源性 神經(jīng)性 過敏性 三、休克的病理生理 主要包括：微循環(huán)障礙,代謝障礙, 內臟繼發(fā)性損害。 （一）微循環(huán)的變化：有效循環(huán)血量不足引起休克的過程中，占總循環(huán)血量20%的微循環(huán)也相應發(fā)生不同階段的變化. 1、早期（代償期，微循環(huán)收縮期） 容量

2、 A血壓 灌注 細胞缺O(jiān)2 機體代償機制調節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化, 主動脈弓和頸A竇壓力感受器，兒茶酚胺， 腎素+血管緊張素。2、休克抑制期 組織灌注不足乳酸,病酮酸等酸性代謝產(chǎn)物大量堆積 caps前括約肌耐受性差舒張 caps后括約肌耐受性強仍收縮微循環(huán)只進不出血大量灌入capscaps內靜壓血漿外滲血液濃縮和血液粘稠度回心血心排量心腦灌注不足,休克加重微循環(huán)的特點是廣泛擴張 臨床血壓下降，意識模糊，酸中毒 3、不可逆休克期（DIC） 廣泛淤滯在微循中的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于 高疑狀態(tài)，紅C和血小板聚集血管內形成微血栓 彌漫性血管內疑血缺O(jiān)2加重，C溶酶體破裂， 多種酸性水解酶溢出細胞自

3、溶并損害周圍其它 細胞，大片組織器官功能受損3、細胞各種膜的功能: Na-K泵失靈細胞內外離子分布出現(xiàn)異常，溶酶體膜破裂,細胞自溶線粒體膜等功能障礙。能量不足影響細胞某些受體的生成激素功能（三）內臟器官的繼發(fā)性損害： 1、肺： 肺泡正常結構 正常功能依賴于 充足灌注 二者比例適當(正常通氣/血流=0.8) 休克時,低灌注和缺O(jiān)2損害caps內皮細胞,肺泡上皮細胞肺泡表面活性物質生成肺泡表面張力肺泡萎陷肺不張通氣/血流比例失調。臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難(ARDS) 3、心: 代償期無明顯變化 抑制期: 心排出量 主A壓 冠脈灌流量心肌缺O(jiān)2 舒張壓 低氧血癥 代謝性酸中毒 心肌受損 高K 心肌抑

4、制因子 4、腦 BP腦灌注不足腦缺O(jiān)2 腦水腫 酸中毒血管通透性 腦水腫 5、胃腸道 Bp腸粘膜上皮C屏障受損 胃腸道缺血及再灌注損傷胃黏膜受損 腸道細菌移位 四、臨床表現(xiàn)（見表5-1，P46）（一）休克代償期：精神緊張，興奮或煩躁不安，皮膚蒼白 四肢劂冷，心率快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少（二）休克抑制期：神志淡漠，反應遲鈍，意識模糊或昏迷，皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺，皮膚粘膜，消化道出血，口唇肢端發(fā)紺，脈搏細，少尿，無尿，血壓進行性下降，測不出進行性呼吸困難，脈迷，煩躁，發(fā)紺，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥五、診斷：重在早期 興奮、不安、出冷汗、 P、脈壓、BP 、尿 若收縮壓降至90mmHg以

5、下及尿少者,標志病人進入了休克抑制期。 六、休克的監(jiān)測： （一）一般監(jiān)測 1、精神狀態(tài):反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反應 2、皮膚溫度、色澤:反映體表灌流 3、血壓(動態(tài)):穩(wěn)定的Bp在休治中很重要， Bp不是休克反應最敏指標， 收縮壓90mmHg,脈壓30ml/hr,表示休克已糾正 25ml/hr,比重高說明腎血管收縮,血容量不足 比重輕,BP正?？赡苡屑毙阅I衰（二）特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP）:5-10cmH2O (0.49-0.98Kpa) 特點: 變化比動脈壓變化早影響因素多(血容,靜脈血管張力,右心排血量,etc.) 15 cmH2O,心功不全,V血床過度收縮,肺循環(huán)阻力增高 20

6、 cmH2O,充血性心衰2、肺毛細血管楔壓(PCWP): 反映肺V,左心房,左心室壓力 正常值: 6-15mmHg 降低: 血容量不足 升高: 肺阻力高,肺水腫3、心排出量(CO)和心指數(shù)(CI): 正常值CO: 4-6L/min C1:2.5-3.5L/(min m2) SVR（外周血管阻力）5、動脈血乳酸測定：1-1.5mmol/L，無O2代謝和高乳酸血癥，估計休克及復蘇變化。6、DIC的檢測: 7、胃腸粘膜內PH（intramucosal PH, PHi）值監(jiān)測：8.休克指數(shù)脈率/脈壓 正常值0.5 1時，血容量喪失2030 1-2時，血容量喪失3050（二）補充血容量: 1、補充已喪失

7、量+擴大的血管床容量 2、據(jù)監(jiān)測,調節(jié)補液量和速度，CVP、Bp、尿量 3、各種臨床表現(xiàn)（三）積極處理原發(fā)病 1、抗休克同時進行手術：內臟出血，絞窄腸梗阻，腸壞死等 2、休克糾正后或好轉,積極手術(穿孔，腹膜炎)（四）糾正酸堿平衡失調: 輕度酸中毒往往不需用堿性藥 重度休克時,酸中毒會影響擴容效果,需用堿性藥，測著補（五）血管活性藥物的應用 1、血管收縮劑： （1）去甲腎上腺素 （2）問羥胺 （3）多巴胺 2、血管擴張劑:酚妥拉明,酚芐明(受體阻斷劑) 阿托品,6542 3、強心藥: 西地蘭,多巴胺（六）治療DIC, 改善微循環(huán): 診斷DIC，用肝素抗疑（七）皮質類固醇和其他藥物: 短期、劑量

8、要大，靜脈給藥。 1、阻斷受體,擴管,改善微循環(huán) 2、保護細胞溶酶體,防止破裂 3、加強心力,增加CO 4、增強線粒體功能,防止WBC凝集 5、促進糖異生,乳酸葡萄糖,減輕酸中毒第二節(jié) 低血容量性休克 低血容量性休克（三低: BPCVP心排量） 病因：大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙 失血性休克 大血管破裂 損傷性休克 損傷和大手術，失血，血漿喪失 主要表現(xiàn)：CVP，回心量，CO（心排出量）下降所造成的低血壓，外周血管收縮，血管阻力,心率 治療關鍵：補充血容,處理原發(fā)灶失血性休克 在外科休克中很常見,如:肝脾破裂,門脈高壓,消化道出血一、治療：（一）補充血容量：估計失血量見表5-1,

9、早期快速補充平衡鹽或等滲鹽水 適當補充膠體 針對性的輸血 高滲鹽水的應用 堿性藥物的使用（二）止血: 補充血容量的同時,積極止血 第三節(jié) 感染性休克一、病因：細菌及其毒素 多繼發(fā)于釋放內毒素的革蘭氏陰性桿菌感染，又稱內毒素性休克。 1、外科疾?。杭毙愿鼓ぱ住⒛懙栏腥?、絞窄性腸梗阻、泌尿系感染、大面積燒傷、靜脈長期置管 2、細菌內毒素：內毒素：與機體內的補體、抗體、結合。刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管及內皮細胞。 結果：微循環(huán)障礙，代謝紊亂，器官功能不全 3、全身炎癥反應綜合征：除可能以不出現(xiàn)明顯感染灶，（38T90次/分，R20次/分，WBC）二、臨床特點： 機體組織細胞損害發(fā)生早， 微循環(huán)各期同存，進入DIC快， V-A短路大開放，內臟繼發(fā)損害嚴重 體液動力: 1)冷休克:G- 低排(高阻) 多見 外周血管收縮，微循環(huán)於滯, 大量毛細血管滲出,血容量及CO減少; 2)暖休克:G+ 高排(低阻) 少見 外周血管擴張,阻力下降, A-V開放 CO正?；蛏? 暖冷三、治療：治療休克, 兼治感染 休克糾正, 重治感染 1、補