伴或不伴嘔吐的急性腹瀉患兒的循證治療指南

1、無(wú)論在社區(qū)診所還是醫(yī)院急診室，小兒急性腹瀉均很常見(jiàn)。預(yù)防和治療脫水是年幼腹瀉患兒的常規(guī)治療措施。但一些全科醫(yī)師尚未意識(shí)到關(guān)于急性腹瀉患兒并且不主張做一些常規(guī)的檢查及予止瀉藥和止吐藥，也不主張即時(shí)調(diào)整飲食。本指南鑒于循證原則，為基層醫(yī)護(hù)人員提供伴或不伴嘔吐的急性腹瀉患兒的治療方案，并且獲得了澳大利亞皇家全科醫(yī)學(xué)院的認(rèn)可1。75的患兒家長(zhǎng)或看護(hù)人會(huì)咨詢?nèi)漆t(yī)師505會(huì)征求藥劑師的意見(jiàn)。該指南的適用范圍患兒。不適用于以下患兒：?jiǎn)渭儑I吐、除胃腸炎外還有其他引起急性腹瀉的原如尿路感染、急性闌尾炎、腹膜炎、腸套疊及抗生素不良反映7及年齡小于3 (1(2(3(4補(bǔ)液治療及口服、鼻飼、靜脈補(bǔ)液的指征(5高滲性

2、脫水和乳糖不是否留院的指征。該指南的形成進(jìn)程關(guān)于指南進(jìn)行了修改，部分內(nèi)容有一些變2。BC4(RCT(MetaRCT：病歷報(bào)道、系列病歷、專家意見(jiàn)。建議診斷 或大便變得越發(fā)松軟。辨別診斷 1。表 1 兒童腹瀉的辨別診斷臨床表現(xiàn)可能的診斷胃腸炎松散大便、很少帶有血或白細(xì)胞，有呼吸系統(tǒng)癥狀病毒性胃腸炎/)細(xì)菌性胃腸炎/食物中毒多系統(tǒng)受累，體質(zhì)量減輕寄生蟲性胃腸其他急性腹瀉排尿困難，尿頻，排尿時(shí)燒灼感尿路感染松散大便，轉(zhuǎn)移性右腹股溝區(qū)痛，如穿孔則伴高熱急性闌尾炎或腹膜炎腹部膨隆，黏液血便腸套疊畏食，松散大便，使用抗生素抗生素的不良其他慢性腹瀉貧血，帶血水樣便牛奶過(guò)/不耐受生長(zhǎng)緩慢，貧血，解大量淺色泡沫

3、狀大便谷蛋白過(guò)乳瀉)排便急，里急后重，體質(zhì)量減輕潰瘍性結(jié)腸炎體質(zhì)量減輕，肛門周圍疾病局限性腸克恩)4 實(shí)驗(yàn)室檢查4.1 4 實(shí)驗(yàn)室檢查4.1 大便培養(yǎng) 明確腹瀉病因關(guān)于每個(gè)患兒都很重要，但并且非一定要在明確病原微生物后才可以開(kāi)始治療。因此，不主張要，尤其是當(dāng)疾病暴發(fā)流行或發(fā)生食物中毒時(shí)，明確其原及其任何相關(guān)因素均非常重要。但無(wú)證據(jù)支持要常規(guī)進(jìn)行大便培養(yǎng)。因此，當(dāng)急性腹瀉患兒就診時(shí)，全科醫(yī)師何時(shí)進(jìn)行大便?(1)C突發(fā)腹瀉，大便每日44最初24h5(2)近期有海外旅行史。4.2 血生化檢查多項(xiàng)醫(yī)院隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，近來(lái)在發(fā)達(dá)國(guó)家急性胃腸炎很少發(fā)生電解質(zhì)紊亂，因此同樣不推薦關(guān)于急性腹)BUN/C( )(

4、1(2可能存在(3診斷不明確的中度脫水或存在其他病理因素(4(5出現(xiàn)12h 尿時(shí)。5 評(píng)估腹瀉的評(píng)估重點(diǎn)在于關(guān)于脫水嚴(yán)重程度的評(píng)估：輕、中、重度。兒童腹瀉時(shí)，無(wú)論伴或不伴嘔吐，如未攝入足夠水分，則可迅速出現(xiàn)脫水，若脫水未被即時(shí)糾正，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。關(guān)于脫水嚴(yán)重程度最準(zhǔn)確的評(píng)估是根據(jù)體質(zhì)量丟失量占脫水前總體質(zhì)量的百分比，但臨床很難獲得患兒患病前的準(zhǔn)確體質(zhì)量。兒童脫水的臨床表現(xiàn)和檢測(cè)常不太準(zhǔn)確，因此綜合評(píng)估較單一評(píng)估更能提高診斷的準(zhǔn)確性。(1)A級(jí)循證依據(jù)：腹瀉患兒脫水體征常不太準(zhǔn)確，因此難以準(zhǔn)確評(píng)估脫水的嚴(yán)重程度。的基礎(chǔ)上綜合進(jìn)行脫水嚴(yán)重程度的評(píng)估(3)A級(jí)循證依據(jù)：父母報(bào)告尿量正常提示脫水的

5、可能性降低，但尿量減少也并且不表明脫水的可能性增加。腹瀉患兒病史中有以下因素時(shí)，提醒臨床醫(yī)師存在脫水的高風(fēng)()(16(2在過(guò)去 24h8(3在過(guò)去24h腹瀉伴4)(4代謝性疾病及生長(zhǎng)發(fā)育遲滯等并且存疾病者(5拒絕口服補(bǔ)液者。非藥物治療(ORS囊括HyralytGastrolytPeialytRepalyt。與ORS5 倍， 4 倍或?qū)⑻嵘耧嬃舷♂?0 倍飲用(非進(jìn)餐時(shí))。(1)A2)級(jí)循ORS3)一旦采用ORSRS可用于糾正脫水，并且應(yīng)每4h給予1 次。關(guān)于于缺乏證據(jù)的部分，指南制定小(GG還是連續(xù)鼻飼關(guān)于糾正脫水更有效。RCTORSORS的患兒再次發(fā)生嘔吐和腹瀉的次數(shù)度脫水患兒只有不耐受鼻飼

6、補(bǔ)液或鼻飼補(bǔ)液無(wú)效的情況)才采用靜脈補(bǔ)液。無(wú)證據(jù)表明在靜脈 補(bǔ)液之前應(yīng)關(guān)于鼻飼補(bǔ)液療效觀察多長(zhǎng)時(shí)間。有關(guān)補(bǔ)液的循證依據(jù)(1)(120mLk-1-1)口服持續(xù)4(2)15min1 次ORS5mLk-1)糾正脫水或采用靜脈補(bǔ)液(3) 1h 以上，或者在此期間脫水加重，則采用鼻飼補(bǔ)液(4)級(jí)循證依據(jù)：如患兒有持續(xù)嘔吐或脫水加重，不能或不愿接受鼻飼補(bǔ)液時(shí)則采用靜脈補(bǔ)液。藥物治療止瀉藥 許多家長(zhǎng)和醫(yī)療專業(yè)人員仍然認(rèn)為腹瀉好轉(zhuǎn)才表明治療成功。另一方面，由于患兒的護(hù)理問(wèn)題和家長(zhǎng)工作G 一致認(rèn)為胃腸炎患兒不應(yīng)使用止瀉藥，因?yàn)闊o(wú)證據(jù)表明其能有效減輕腹瀉，并且且其具有潛在的嚴(yán)重不良反映。(1)A級(jí)循證依據(jù)：不推薦

7、使用洛哌丁胺治療兒童急性胃腸炎(2)患兒不使用止瀉藥物。止吐藥 關(guān)于嘔吐的大多數(shù)研究均以?shī)W坦西隆作為試驗(yàn)藥物。一項(xiàng)關(guān)于奧坦西隆、甲氧氯普胺和安慰劑療效進(jìn)行比較的尚未批準(zhǔn)奧坦西隆用于兒童患者。目前尚缺乏證據(jù)評(píng)估其他止吐藥關(guān)于腹瀉和嘔吐患兒的有效性和安全性的報(bào)G同意止吐藥不應(yīng)常規(guī)用于此類患兒。(1)A或(2)A級(jí)循證依據(jù)：止吐藥不應(yīng)常規(guī)用于腹瀉和嘔吐患兒。益生菌 4“乳酸菌caseii GG“Biolactis所做的研究表明益生菌關(guān)于輪狀病毒性胃腸炎患兒有益，但這兩種產(chǎn)品目前在澳大利亞市面上均無(wú)銷售。(乳酸菌caseii GG或“Biolactis”目前在澳大利亞尚不能獲得飲食 過(guò)去在糾正脫水期間

8、患兒是禁食(常持續(xù)24h)，目前則用逐漸增加濃度的牛奶喂養(yǎng)胃腸炎患兒。這并且)不會(huì)導(dǎo)致腹瀉加重或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，也不會(huì)增加乳糖不耐受的發(fā)生率。80%急性腹瀉患兒能在繼續(xù)喂養(yǎng)未稀釋的非母乳時(shí)治療有效。飲食治療的循證依據(jù)(1)A2)AORS通常持續(xù)4h )糾正脫水后應(yīng)重新予與年齡相適應(yīng)的飲囊括含乳 。(3)量常用飲食，避免高糖或高脂飲食。乳糖不耐受癥6個(gè)月的嬰兒曾經(jīng)非往往見(jiàn)，但其發(fā)生率已顯著降低，目前則少有發(fā)生。在缺乏足夠證據(jù)的情GG7(。關(guān)于急性腹瀉后乳糖不耐受癥患兒采取什么樣的治療，這個(gè)問(wèn)題目前尚不清楚。非關(guān)于照試驗(yàn)證實(shí)了不含乳糖的配方奶或飲食與含乳糖的配方奶或飲食比較的有效性。在缺乏足夠證據(jù)的

9、情況下G(A ：關(guān)于繼發(fā)于急性腹瀉的感染后乳糖不耐受癥患兒(1母乳喂養(yǎng)者應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)周再過(guò)渡到普通配方奶。將患兒送往醫(yī)院1h的嘗試后仍拒絕口服補(bǔ)液的中度脫水患兒均應(yīng)送往醫(yī)院。治療原則伴或不伴嘔吐的腹瀉患兒在社區(qū)診所的治療原則(1) 胃腸炎以外原因引起的腹瀉，急性原因：尿路感染、腸炎、囊性纖維化、先天性巨結(jié)腸。) (相當(dāng)于丟失體質(zhì)量的液體應(yīng)注意：如患兒脫水癥狀和體征程度有交叉，則按最重的表現(xiàn)處理。(1) 624h84(3)有短腸綜合征、發(fā)育遲滯或代謝性疾病等并且存疾病。(1) 增加平常飲用液體的次數(shù)和量時(shí)可在患兒家里進(jìn)行。最佳方法是稱患兒體質(zhì)量，并且記錄液體進(jìn)出量。予適當(dāng)?shù)囊后w：母、稀釋4 倍

10、的不加甜味10未稀釋的果汁或提神飲料；如患兒饑餓則予平常的飲食；向家長(zhǎng)提供書面資料，親自進(jìn)行再次評(píng)估；如有需要也可經(jīng)過(guò)(2如患兒不能耐受口服補(bǔ)液，則送往醫(yī)院。如患兒耐受口服補(bǔ)液則使用口ORSRepalytGastrolytPeialytHyralyte也可以在患兒家中進(jìn)行1h內(nèi)予120mLk-1的OR15min5mLk-1；依照患兒意愿使用杯子、瓶子、匙、點(diǎn)滴器、注射器等。向后進(jìn)行再次評(píng)估；如患兒耐受口服液體應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)1送往醫(yī)院。(1) 回醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，則可將耐受口服液體的患兒帶回家無(wú)反映，則送往醫(yī)院。且重新應(yīng)考慮診斷，繼續(xù)糾正脫水，咨詢兒科或急診內(nèi)科醫(yī)師。伴或不伴嘔吐的腹瀉患兒在醫(yī)院的治療(1

11、) 、配方奶、稀釋4 10 h (2ORS口服補(bǔ)液：稱患兒體質(zhì)量，制定補(bǔ)液平衡計(jì)劃；1小時(shí)予120mLk-1-1，按每15min5mLk-1OR；依照患h(3制定補(bǔ)液平衡計(jì)劃；靜脈通路建立后，立即測(cè)血糖BU、C9g-1 鹽水20mLk-1；115min再評(píng)估。(1)120mLk-1h-13(2(NGTNGT予ORS 20mLk-1h-14hNGT9g-1鹽水 20mLk-1-1。每小時(shí)評(píng)估1(3有反映：繼續(xù)9g-1鹽水靜脈補(bǔ)液10mLk-1-1；每小時(shí)評(píng)估1(49g-1 20mLk-1或安排轉(zhuǎn)院。(1) 無(wú)反映：送往醫(yī)院；考慮請(qǐng)高年資醫(yī)師會(huì)診；重新考慮診斷；繼續(xù)糾正脫水，經(jīng)鼻胃管或靜脈補(bǔ)液。9 9 小結(jié)脫水最有用的評(píng)估指標(biāo)是毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、皮膚彈性和呼吸節(jié)律無(wú)證據(jù)支持關(guān)于胃腸炎患兒要常規(guī)行大便培果汁、提神飲料和軟飲料等液體因含糖量高和含鈉量低，使得其糾正脫水的效果