心血管疾病介入診斷治療護(hù)理課件

1、2022/10/121 介入診斷治療的 護(hù)理2022/10/122心血管疾病介入診斷1 心血管疾病的介入 診斷治療：2 外周血管疾病的介入診斷治療：2022/10/123概述與背景冠狀動(dòng)脈成形術(shù)作為冠狀動(dòng)脈血管重建的一種非外科方法，于1977年引入。該技術(shù)基本操作是將一根前端尖細(xì)球囊導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈狹窄段，充盈球囊后去充盈，然后撤出導(dǎo)管。2022/10/124PCI范疇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention PCI)開(kāi)始時(shí)僅限于球囊血管成形術(shù)既為經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（Percutaneous Transluminal Coronry Ang

2、ioplasty PTCA,),目前還包括能夠解除冠狀動(dòng)脈狹窄的其它新技術(shù)。旋切、定向切除、抽吸切除、激光血管成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)和其他治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的導(dǎo)管器械，都屬與PCI范疇。2022/10/125心血管疾病的介入診斷治療2022/10/127 正常選擇性左冠狀動(dòng)脈造影圖像2022/10/128 正常選擇性右冠狀動(dòng)脈造影圖像2022/10/1210冠狀動(dòng)脈球囊預(yù)裝支架 -擴(kuò)張后的圖像10-20ATM2022/10/1211藥物涂層支架的臨床應(yīng)用： 能夠使支架術(shù)后再狹窄率明顯下降，由15-25%降至5-7%，糖尿病病人由50%降至10%左右。2022/10/1212介入診斷治療術(shù)

3、前的準(zhǔn)備和護(hù)理 -再狹窄的發(fā)生（術(shù)后3-6個(gè)月）普通金屬裸支架：非糖尿病病人15-25%，糖尿病病人約：50%；支架每多1毫米，再狹窄增加1%；2022/10/1214PCI成功的判定手術(shù)成功 PCI成功應(yīng)當(dāng)是血管造影成功，并且住院期間沒(méi)有嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，如死亡、心肌梗死、急診CABG。臨床成功 PCI臨床短期成功的標(biāo)準(zhǔn)包括解刨形態(tài)成功和介入手術(shù)成功，術(shù)后患者心肌缺血的癥狀與體征緩解。臨床長(zhǎng)期成功是臨床短期成功的延續(xù)，術(shù)后心肌缺血的癥狀與體征緩解在6個(gè)月以上。2022/10/1215介入手術(shù)并發(fā)癥死亡MI急診CABG卒中腎功能衰竭 血管徑路并發(fā)癥 2022/10/1217 介入診斷治療術(shù)前

4、準(zhǔn)備和護(hù)理2022/10/1218介入診斷治療術(shù)前 心理護(hù)理和一般處理1 充分宣教介入診斷治療的必要性、安全性和有效性；2 術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，物品準(zhǔn)備。3 向病人發(fā)放知情同意書，簡(jiǎn)介此項(xiàng)檢查治療的過(guò)程，讓病人有一定的認(rèn)識(shí)；4 術(shù)前晚若病人緊張，可口服鎮(zhèn)靜藥物以幫助病人放松；手術(shù)當(dāng)日晨或中午應(yīng)禁食；5 術(shù)前也應(yīng)向家屬交待手術(shù)程序及風(fēng)險(xiǎn)，并必須簽署手術(shù)志愿書。2022/10/1219術(shù)前重要準(zhǔn)備藥物的使用和注意 阿司匹林的正確應(yīng)用： 阿司匹林的作用機(jī)制主要是通過(guò)花生四烯酸代謝途徑拮抗血小板的聚集和進(jìn)一步的激活，從而抑制以血小板聚集為始動(dòng)環(huán)節(jié)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)白色血栓的形成。人體研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：阿司匹

5、林在50-150毫克/日的劑量情況下，對(duì)于血小板的抑制都是有效的；阿司匹林100毫克/日，即可達(dá)到有效確定的抗血小板的作用，同時(shí)副作用較少；2022/10/1220術(shù)前重要準(zhǔn)備藥物的使用和注意波立維（氯吡格雷片-PLAVIX）的應(yīng)用： 副作用很少，抗血小板作用起效迅速，口服2小時(shí)起效，6小時(shí)達(dá)到最大作用強(qiáng)度。75毫克/片，首先負(fù)荷量300毫克，后75毫克，1次/日；對(duì)于置入藥物涂層支架病人，要求：至少服用至術(shù)后9個(gè)月（CYPHER-雷帕酶素涂層支架）-至12個(gè)月，特別是TAXUS-紫杉醇涂層支架。2022/10/1221術(shù)前重要準(zhǔn)備藥物的使用和注意鈣拮抗劑的應(yīng)用： 在冠心病病人中，有相當(dāng)部分比

6、例病人在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，伴有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣-Spasm，而產(chǎn)生更加嚴(yán)重心肌的缺血典型的是變異性心絞痛； 冠狀動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架置入高壓擴(kuò)張的刺激，也會(huì)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，甚至在進(jìn)行冠脈造影造影導(dǎo)管就會(huì)刺激冠脈痙攣，其中最常見(jiàn)的就是RCA。2022/10/1222術(shù)前重要準(zhǔn)備藥物的使用和注意鈣拮抗劑的應(yīng)用：防止冠脈痙攣?zhàn)钣行У乃幬铮合跛猁}制劑，鈣離子拮抗劑；因此正規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備：要求在冠脈介入術(shù)前應(yīng)用鈣離子拮抗劑，目前最常應(yīng)用的是硫氮卓酮（合心爽，恬爾心等）-其主要作用機(jī)制為擴(kuò)張冠脈微小血管，但若病人術(shù)前因高血壓已經(jīng)服用鈣離子拮抗劑波依定，拜心同等藥物時(shí)，可不必再服用硫氮卓酮。根據(jù)

7、病人情況一般15-30毫克/次，3次/日，應(yīng)監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行。2022/10/1224術(shù)前重要準(zhǔn)備藥物的使用和注意 口服: 硝酸甘油，硝酸異山梨醇酯（ISDN):正規(guī)的使用方法：間斷給藥保證無(wú)藥間期，是避免硝酸鹽制劑產(chǎn)生耐藥的唯一有效使用的方法?；謴?fù)敏感性需要14小時(shí)無(wú)藥間期。 正確的給藥方案應(yīng)是：8：00AM，3：00PM；應(yīng)注意的是：硝酸鹽制劑可加重：呼吸的通氣-血流灌注比例的失調(diào)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)低氧血癥的加重、低血壓反射性心跳加快；有報(bào)道：靜脈硝酸甘油可能降低機(jī)體對(duì)肝素的敏感性，因此有可能增加肝素用量。 2022/10/1225術(shù)前重要準(zhǔn)備藥物的使用和注意 對(duì)于輕度腎功能不全病人（血肌酐輕度升

8、高150mmol/L)的術(shù)前特殊水化準(zhǔn)備： 盡管血管造影的造影劑已經(jīng)有了很大的進(jìn)步發(fā)展，但是目前使用的非離子型碘造影劑，仍然對(duì)于腎臟有相當(dāng)?shù)牟涣甲饔茫渲心承┎∪藢?duì)于造影劑過(guò)度敏感，有些病人已經(jīng)存在有輕中度腎功能不全，因此，為防止此類病人在使用大量造影劑后出現(xiàn)造影劑性腎功能不全，在術(shù)前24小時(shí)應(yīng)進(jìn)行水化處理，主要為術(shù)前24小時(shí)靜脈給與生理鹽水1000毫升，后再給與5%碳酸氫鈉125毫升。2022/10/1227 介入診斷治療術(shù)后 觀察護(hù)理2022/10/1228 心血管體征的監(jiān)護(hù)心律、心率情況的監(jiān)測(cè)： 正常應(yīng)該為竇性心律，或者為病人術(shù)前的心律-心率，當(dāng)病人出現(xiàn)心律-心率突然變化時(shí)，應(yīng)特別注意并

9、及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 2022/10/1229 心血管體征的監(jiān)護(hù)1 心率增快：內(nèi)出血（穿刺部位）;造影劑遲發(fā)過(guò)敏;血壓突然下降;急性、亞急性心包填塞（術(shù)中冠脈穿孔、強(qiáng)化抗凝后出現(xiàn)嚴(yán)重心包出血填塞；急性、亞急性再梗塞-支架內(nèi)急性血栓形成，多伴有再次心絞痛出現(xiàn)、心電圖改變。 病人新發(fā)心房纖顫-一般預(yù)示心功能不良。2022/10/1230 心血管體征的監(jiān)護(hù)2 心率突然減慢：最常見(jiàn)于迷走神經(jīng)反射-穿刺部位出血、血腫，包扎過(guò)緊壓迫股動(dòng)脈過(guò)緊；3 心律、心率改變：心動(dòng)過(guò)速-嚴(yán)重的，室速、室顫-應(yīng)立即進(jìn)行電擊除顫和胸外心臟按壓、心肺復(fù)蘇； 心動(dòng)過(guò)緩：交界區(qū)逸搏 ，室性逸搏，基本都意味著冠脈出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題-急性、亞急

10、性閉塞或嚴(yán)重痙攣，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并盡快進(jìn)行再次冠脈造影以明確冠脈內(nèi)情況，心率50次/分應(yīng)引起高度注意。2022/10/1231心血管體征的監(jiān)護(hù)和注意呼吸模式、頻率、血氧（氧飽和度）：呼吸模式、頻率：一般地當(dāng)病人出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，是呼吸頻率增快，考慮有無(wú)腦血管問(wèn)題，有無(wú)肺血管問(wèn)題，同時(shí)也應(yīng)考慮有無(wú)心臟情況的突然變化，包括急性左心衰、肺水腫，亞急性心包填塞等緊急情況。2022/10/1232心血管體征的監(jiān)護(hù)和注意血氧：一般非慢支肺氣腫病人，氧飽和度監(jiān)測(cè)均應(yīng)在95%以上，當(dāng)病人出現(xiàn)氧飽和度快速下降，合并呼吸困難，應(yīng)考慮病人是否有急性左心衰竭和肺水腫，有無(wú)下肢靜脈血栓形成后導(dǎo)致的急性肺動(dòng)脈栓塞。SaO26-

11、10cm）；橈動(dòng)脈穿刺部位監(jiān)護(hù)： 注意有無(wú)手指 嚴(yán)重腫脹，動(dòng)脈搏動(dòng)情況；上肢 前臂有無(wú)腫脹肢端有無(wú)嚴(yán)重紫紺 和血液充盈明顯減慢。2022/10/1239 神經(jīng)系統(tǒng)體征的監(jiān)護(hù) 最可能出現(xiàn)的是卒中征象：語(yǔ)言不暢，口角輕度歪斜甚至肢體運(yùn)動(dòng)障礙等 顱內(nèi)出血：AMI病人，老年，高血壓病人，強(qiáng)化抗凝病人，在介入術(shù)中給了大量抗凝抗血小板藥物，再加靜脈溶栓藥物，導(dǎo)致顱內(nèi)出血； 介入術(shù)后大量應(yīng)用肝素抗凝，突然或快速停用肝素，導(dǎo)致凝血反彈，導(dǎo)致腦血管栓塞；2022/10/1240遲發(fā)性造影劑過(guò)敏反應(yīng) 的監(jiān)護(hù)： 目前的造影劑已經(jīng)不同于以往的離子型造影劑-泛影葡胺，目前常用：優(yōu)維顯，安射立，歐乃派克，威士派克等，非離

12、子型造影劑，過(guò)敏反應(yīng)及副作用明顯降低，但仍有部分病人出現(xiàn)遲發(fā)型過(guò)敏，表現(xiàn)：胸部發(fā)紅，小皮疹，心率輕度增快等，可歸于口服抗過(guò)敏藥物。2022/10/1241介入診斷治療后的護(hù)理 現(xiàn)已明確臥位后6小時(shí)，人體即可出現(xiàn)生理性去適應(yīng)，而不適應(yīng)直立位的姿勢(shì)，出現(xiàn)頭暈乏力等；因此目前對(duì)于AMI和支架術(shù)后病人，一般情況穩(wěn)定者，應(yīng)在12小時(shí)后起床活動(dòng)并可以使用床旁衛(wèi)生設(shè)施。而不一定必須在床上或床旁大小便。2022/10/1242介入診斷治療后的護(hù)理 關(guān)于AMI病人包括AMI急診介入治療術(shù)后病人盡量應(yīng)避免Valsalva動(dòng)作的意義：避免Valsalva動(dòng)作，是對(duì)于所有冠心病病人包括介入術(shù)后病人的一項(xiàng)非常重要預(yù)防措

13、施，這種動(dòng)作所造成：強(qiáng)迫呼氣而聲門抵抗性關(guān)閉，可以引發(fā)收縮壓和心率的突然而強(qiáng)烈的變化-促使病人發(fā)生室性心律失常；必須保持大便通暢。2022/10/1243 心血管藥物的使用和注意事項(xiàng)術(shù)后靜脈肝素的使用：一般地靜脈肝素應(yīng)用有以下原則：1 介入術(shù)非常順利，病變簡(jiǎn)單A型病變，術(shù)后可不用肝素，術(shù)后3小時(shí)左右即可拔除動(dòng)脈鞘管；在此期間護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫和穿刺側(cè)動(dòng)脈血壓波動(dòng)情況。2 介入術(shù)進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間、較復(fù)雜、放置支架較多，即使術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘管，也應(yīng)考慮維持肝素至術(shù)后24小時(shí)，特別是AMI急診術(shù)病人可考慮維持至48小時(shí)，500-1000U/小時(shí)。2022/10/1244 心血管藥物的使用

14、和注意事項(xiàng)3 激活的全凝血時(shí)間-ACT：介入治療中、術(shù)后監(jiān)測(cè)ACT對(duì)于指導(dǎo)肝素用量、拔出動(dòng)脈鞘管非常重要，一般地，介入術(shù)前支架進(jìn)入前，ACT應(yīng)在300s以上，在ACT120-150s時(shí)，可拔出動(dòng)脈鞘管，出血、血腫危險(xiǎn)明顯降低。2022/10/1245心血管藥物的使用和注意事項(xiàng)術(shù)后硝酸甘油： 若病人出現(xiàn)胸痛癥狀或是AMI急診病人仍然還有胸痛，血壓正常，可考慮使用靜脈硝酸甘油以緩解癥狀。規(guī)范的用法：5-10ug/min開(kāi)始。2022/10/1246 心血管藥物的使用和注意事項(xiàng)術(shù)后低分子肝素使用： 在低分子肝素應(yīng)用的時(shí)代，以前許多靜脈肝素適應(yīng)癥已被取代：介入術(shù)進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間、較復(fù)雜、放置支架較多，即使

15、術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘管，也應(yīng)考慮維持肝素，使用低分子肝素：法安明、克賽等可在術(shù)后使用3-5天；但低分子肝素的問(wèn)題是目前臨床上無(wú)可用的監(jiān)測(cè)方法。因此急性冠脈綜合癥病人介入術(shù)后仍應(yīng)使用靜脈肝素至48小時(shí)以上再更換為低分子肝素(4000-6000U/支/次 1/12h)。2022/10/1247 介入診斷治療后 特殊情況的急救和處理 2022/10/1248術(shù)后拔出動(dòng)脈鞘管時(shí)的監(jiān)護(hù)和注意： 術(shù)后拔出動(dòng)脈鞘管時(shí)，由于外拉動(dòng)脈鞘管、強(qiáng)力壓迫止血穿刺部位，由此有病人會(huì)出現(xiàn)明顯迷走神經(jīng)反射，造成心率緩慢-逸搏-心室纖顫、血壓快速下降等嚴(yán)重情況，甚至死亡。急救處理：1 在介入術(shù)后病人應(yīng)始終建立一個(gè)良好的靜脈通路-套

16、管針，一旦緊急情況，可有效快速給進(jìn)搶救藥物；2 輕度的迷走神經(jīng)反射病人，可立即全部放開(kāi)液體/低分子右旋糖酐、生理鹽水，快速增加病人的血管內(nèi)容量并抬高病人下肢位置；2022/10/1249術(shù)后拔出動(dòng)脈鞘管時(shí)的監(jiān)護(hù)和注意：3 當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重迷走反射時(shí)-血壓明顯下降、心率明顯減慢、逸搏時(shí)，應(yīng)立即靜脈注射阿托品0.5-1.0mg,以迅速阻斷迷走神經(jīng)張力，一般，成人2mg阿托品即可完全阻斷體內(nèi)迷走神經(jīng)張力，靜脈注射最大作用在3分鐘內(nèi)出現(xiàn)；但劑量0.5mg或非靜脈給藥反而可能激活迷走系統(tǒng)活性，加重心動(dòng)過(guò)緩和A-V阻滯；4 多巴胺：當(dāng)病人血壓上升緩慢時(shí)，可靜脈推注多巴胺5-10mg,也同時(shí)激活了交感神經(jīng)，以

17、拮抗部分迷走神經(jīng)張力；2022/10/1250拔出動(dòng)脈鞘管或出現(xiàn)穿刺局部較大血腫時(shí)出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射的機(jī)制： 對(duì)于疼痛、機(jī)械性刺激和溫度突然變化作出反應(yīng)的感受器股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、心房心室肌、膀胱、胃腸道等，作為傳入信號(hào)的起源，觸發(fā)各種神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制異常導(dǎo)致的暈厥癥狀；傳入神經(jīng)迷走神經(jīng)，將信號(hào)傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)（髓質(zhì)、孤束核等），通過(guò)傳出神經(jīng)傳出信號(hào)導(dǎo)致心率減慢、周圍血管迅速擴(kuò)張、血壓下降。2022/10/1251血管迷走性暈厥的特點(diǎn) 血壓突然下降、有明顯的或無(wú)心動(dòng)過(guò)緩，同時(shí)伴有自主神經(jīng)、體液系統(tǒng)的激活；面色蒼白、惡心、出汗、瞳孔散大、心動(dòng)過(guò)緩逸搏心律，過(guò)度換氣少尿；常見(jiàn)原因疼痛、恐懼穿刺、長(zhǎng)時(shí)間站立

18、牙科眼科手術(shù)，甚至過(guò)熱、疲勞直至無(wú)明顯誘因；2022/10/1252血管迷走性暈厥三個(gè)階段第一階段：由于壓力感受器調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)張力增加，血壓上升，心率增快；第二階段：心率突然減慢，血壓迅速下降，心率減慢甚至停跳10-20秒以上，而后暈厥；第三階段：平躺后逐漸恢復(fù)意識(shí)血壓等；2022/10/1253低血壓狀態(tài)時(shí)的監(jiān)護(hù)和處理：應(yīng)仔細(xì)鑒別血壓較低原因： 容量性，出血性，神經(jīng)性；心包填塞；1 病人禁食一天，口干口渴感明顯、尿黃，則表示缺水容量；2 穿刺部位巨大血腫、腹腔內(nèi)積液/血，心率增快-出血性；3 血壓下降伴有心律減慢神經(jīng)性/迷走反射，2022/10/1254 4 血壓下降-維持困難，心率增快，

19、呼吸困難明顯，頸靜脈充盈或怒張，超聲有積液心包積液；5 當(dāng)明確病人為急性心包填塞時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行心包穿刺引流，酌情停用抗凝藥物；低血壓狀態(tài)時(shí)的監(jiān)護(hù)和處理2022/10/1255 特殊情況的急救和處理腹膜后血腫 多數(shù)血管插管部位的出血并發(fā)癥表現(xiàn)明顯，并且容易處理，但應(yīng)警惕腹膜后血腫，其癥狀和體征表現(xiàn)為低血壓、會(huì)陰部皮膚張力明顯增加，以及嚴(yán)重的背部或腰部疼痛。PCI后血細(xì)胞容積絕對(duì)減少5%-6%以上。2022/10/1256 特殊情況的急救和處理術(shù)后出現(xiàn)再次出現(xiàn)胸痛胸悶等癥狀時(shí) 應(yīng)立即監(jiān)測(cè)血壓，心率/心律，氧飽和度，呼吸等重要生命體征，同時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生立即進(jìn)行心電圖檢查，若診斷為再次發(fā)生急性心肌梗塞時(shí)

20、，血壓良好，應(yīng)盡快使用靜脈硝酸甘油，嗎啡，靜脈美托洛爾等藥物； 胸悶為急性心力衰竭所致，治療心衰 胸悶為急性、亞急性心包填塞所致，心包穿刺等急救處理2022/10/1257急性心包填塞的觀察護(hù)理急性心包填塞是要緊急處理和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的心血管系統(tǒng)急癥之一，是由于各種原因造成心包腔內(nèi)液體量急劇增加，影響心臟舒縮功能，從而導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重失常，急性循環(huán)衰竭，如不及時(shí)準(zhǔn)確診斷處理，將迅速危及患者生命。2022/10/1258急性心包填塞的觀察護(hù)理觀察要點(diǎn)：癥狀：患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、出汗、乏力、惡心、焦慮、躁動(dòng)不安等癥狀時(shí)，應(yīng)引起高度警惕，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，盡快明確診斷。體征：患者出現(xiàn)心包填塞時(shí)，可出現(xiàn)面色蒼白、末梢發(fā)紺、血壓下降、脈壓差變小。早期有明顯的心動(dòng)過(guò)速，晚期心率變慢，可有靜脈壓升高，查體有頸靜脈怒張，肝臟腫大等。2022/10/1259急性心包填塞的觀察護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)1.一旦確診為急性心包填塞，應(yīng)盡快做好心包穿刺引流減壓和外科切開(kāi)引流術(shù)的一切準(zhǔn)備工作。2.進(jìn)行心電、呼吸、血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。3.在進(jìn)行心包穿刺過(guò)程