工程安全施工措施審查備案表_第1頁
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1、2編號(hào):河南省建設(shè)工程安全施工措施審查備案表安全生產(chǎn)許可證證號(hào)備注工程名稱工程地址結(jié)構(gòu)安全生產(chǎn)許可證證號(hào)備注工程名稱工程地址結(jié)構(gòu)層數(shù)建筑面積（規(guī)模）造價(jià)開工時(shí)間竣工時(shí)間建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話勘察單位資質(zhì)等級(jí)單位負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位電話資質(zhì)等級(jí)單位負(fù)責(zé)人電話監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位電話資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目經(jīng)理電話建設(shè)單位（蓋章)：監(jiān)理單位（蓋章施工單位（蓋章河南省建設(shè)廳監(jiān)制年月日一、基本情況七、起重機(jī)械設(shè)備及施工機(jī)具一覽表二、安全施工措施有關(guān)情況項(xiàng)目（）落實(shí)情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：年月日危險(xiǎn)性較大的分布分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案施工現(xiàn)場(chǎng)的總平面布置圖和安全標(biāo)志布置圖施工現(xiàn)場(chǎng)三通一平、五牌一圖、安全宣揚(yáng)語和安

2、全警示標(biāo)志傷害蓋程師簽字：防觸電、防機(jī)械損害、防物體打擊、防年月日坍塌、防火災(zāi)、放中毒文明施工的主要措施,包括：大門、圍墻、場(chǎng)地、宣揚(yáng)欄、食堂、住宿、藥箱、公廁臨時(shí)設(shè)施規(guī)劃方案和已搭建的情況企業(yè)法人簽字：安全防蓋搭設(shè)（設(shè)置）計(jì)劃年月施工進(jìn)度計(jì)劃日安全措施費(fèi)用計(jì)劃及落實(shí)證明押金的證明建委(建設(shè)局）安全監(jiān)施工單位企業(yè)經(jīng)理(法人）與項(xiàng)目經(jīng)理簽訂的安（機(jī)構(gòu)審查意全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書見（蓋章)項(xiàng)目入場(chǎng)人員安全培訓(xùn)情況(含分包隊(duì)伍)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案年月日序號(hào)姓名性別年齡序號(hào)姓名性別年齡職務(wù)電話序號(hào)姓名性別年齡工種資格證號(hào)電話序號(hào) 名序號(hào)性別 齡位許合電話 發(fā)證日期號(hào)號(hào)四、施工單位特種作業(yè)人員名單五

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