激素和中藥治療難治性腎病綜合征體會課件

1、中醫(yī)藥對傳染病的認(rèn)識和防治上海中醫(yī)藥大學(xué) 沈慶法中華中醫(yī)藥學(xué)會感染病分會副主任委員，內(nèi)科分會常務(wù)委員 上海市感染分會顧問，上海市防治非典、禽流感、甲型Hini流感中醫(yī)專家組成員 溫病學(xué)教授，博士生導(dǎo)師 中醫(yī)藥對傳染病的認(rèn)識和防治上海中醫(yī)藥大學(xué) 沈慶法認(rèn)識中醫(yī)藥歷史上把傳染病稱為瘟疫，也有謂之疫病。無論是中國歷史上，還是世界歷史上，疫病對人民的健康和生命的威脅是很大的。但在中國歷史上基本上沒有出現(xiàn)因疫病流行而造成“空城”，或者導(dǎo)致人口大規(guī)模外遷及大幅度人口銳減的情況。在西漢到明代，我國人口基本上在4600萬到6000萬之間。人口總數(shù)變動不大，而歷史上三次大規(guī)模的人口南遷都是由于政治原因，而不是疫

2、病的流行。為什么古代疫病的流行后果沒有象西方國家那么嚴(yán)重，這主要應(yīng)該歸功于中醫(yī)藥在防治疫病上的貢獻(xiàn)。認(rèn)識中醫(yī)藥歷史上把傳染病稱為瘟疫，也有謂之疫病。認(rèn)識疫病有傳染性、流行性、季節(jié)性和地域性的特點(diǎn)。如素問刺法論指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！敝T病源侯論也說：“病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人?！眰偛≌撝v到了流行性：“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家?！被仡櫼咔榘l(fā)生的歷史無不與政府無能，戰(zhàn)爭不斷以及防疫措施不健全有關(guān)。認(rèn)識疫病有傳染性、流行性、季節(jié)性和地域性的特點(diǎn)。如素問刺認(rèn)識東漢末年，桓、靈二帝昏庸，時局動蕩，導(dǎo)致疫病流行非常嚴(yán)重，如曹植論疫氣一書中

3、說：“建安二十二年，厲氣流行，家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀，或闔門而殪，或覆族而喪?！蔽膶W(xué)史上著名的“建安七子”竟有4人同時死于疫病。認(rèn)識東漢末年，桓、靈二帝昏庸，時局動蕩，導(dǎo)致疫病流行非常嚴(yán)重認(rèn)識明清時代，經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展起來的江浙一帶，成為疫病流行的高發(fā)地帶。在防疫措施不健全的情況下，城市建設(shè)的人口集中，居住擁擠、環(huán)境惡劣，導(dǎo)致疫病流行的重要原因。如疫證集說：“在昔閉關(guān)時代，鄉(xiāng)邑患疫不至及都會，此省疫作來必串入他省。近則道路交通，凡舟車所至之地皆為疫癘可到之地?！蓖趺嫌⒃诨魜y論中分析上?；魜y流行的原因時認(rèn)為：“人煙繁萃，地氣愈熱，室廬稠密，穢氣欲盛，附郭之河，藏污納垢，水皆惡濁不堪?！贝藭r采

4、取消毒隔離是何等重要！認(rèn)識明清時代，經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展起來的江浙一帶，成為疫病流行的高發(fā)認(rèn)識盡管疫癘流行如此猖獗，但在與之相斗爭的過程中，出現(xiàn)了許多著名醫(yī)家。也為這些醫(yī)家獲得了很多實(shí)踐的機(jī)遇。這些醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)之積累越來越豐富，理論之闡述越來越成熟，方法之應(yīng)用越來越正確，方藥之療效越來越顯著，這些著名醫(yī)家有漢代創(chuàng)六經(jīng)辨證的張仲景，晉代擅長治急重證的葛洪，隋代揭示病原的巢元方，唐代自制辟瘟方劑的孫思邈，金代擅治熱病的劉河間，元代總結(jié)治肺結(jié)核方的葛可久，明代擅治梅毒的陳司成，專述瘟疫論治的吳又可。 認(rèn)識盡管疫癘流行如此猖獗，但在與之相斗爭的過程中，出現(xiàn)了許多認(rèn)識 清代創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證的葉天士，專述濕熱病論治的薛

5、生白，立三焦辨證的吳鞠通，倡寒溫融合的俞根初，創(chuàng)名方升降散的楊栗山，創(chuàng)清瘟敗毒飲的余師愚，著霍亂論的王孟英等等。這些醫(yī)家留下了防治疫病的豐富經(jīng)驗(yàn)。這些經(jīng)驗(yàn)既有理論上的闡述，又有臨床上的治療根據(jù)。既有總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，又有治療后有效的用藥?，F(xiàn)在看來，在中國傳染病學(xué)發(fā)展史上，傷寒學(xué)說、瘟疫學(xué)說、溫病學(xué)說是最令人注目的，其著名醫(yī)家張仲景、吳又可、葉天士、吳鞠通是杰出的代表。正是他們敢于面對不斷變化的疾病譜，深入臨床，勇于探索，善于繼承，突出創(chuàng)新，才挽救了大量的急重患者，為后人留下了極其寶貴的理論和經(jīng)驗(yàn)。這次甲流預(yù)案中辨證論治就是運(yùn)用清代葉天士倡導(dǎo)的衛(wèi)氣營血辨證論治的方法.認(rèn)識 清代創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證的葉天士

6、，專述濕熱病論治認(rèn)識 中醫(yī)藥歷史上防治傳染病的理論和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)從戰(zhàn)略上予以認(rèn)識。這些理論和經(jīng)驗(yàn)必須很好繼承，整理，并且進(jìn)行有效方劑的篩選，采用現(xiàn)代科學(xué)手段，進(jìn)行深入的研究。中醫(yī)藥歷史上防治傳染病的著名醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)也充分說明他們不但繼承了前人完整的經(jīng)驗(yàn)，而且在自己的實(shí)踐中進(jìn)行創(chuàng)新，傷寒論的六經(jīng)辨證為后來醫(yī)家繼承，但根據(jù)自己實(shí)踐又創(chuàng)立不少有名的方藥，如吳又可的達(dá)原飲，楊栗山的升降散，余師愚的清瘟敗毒飲等等。認(rèn)識 中醫(yī)藥歷史上防治傳染病的理論和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)從防治策略 從中醫(yī)藥積累的數(shù)千年的疫病防治經(jīng)驗(yàn)，而進(jìn)一步形成相應(yīng)的較為系統(tǒng)而豐富的疫病防治理論來看，其防治傳染病的策略主要反映在以下兩大方面。2.1防

7、治策略的基礎(chǔ)： 中醫(yī)藥防治傳染病的治法和方法是建立在對疫病認(rèn)識的基礎(chǔ)上，其主要內(nèi)容有以下幾點(diǎn)：防治策略防治策略2.1.1切斷傳播途徑天受，傳染，天行。金元時期劉河間在傷寒標(biāo)本中講到：“凡傷寒疫癘之病，何以別之，蓋脈不浮者，傳染也。”疫氣，戾氣一類致病物質(zhì)的傳播途徑為口鼻而入。瘟疫論強(qiáng)調(diào)，邪之所著，有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一。這里所說的天不是指日月星辰的天，書中接著講到“凡人口鼻之氣通乎天氣?！憋@然是指空氣。而傳染則指接觸傳染。疫證治例（成書于1891年）中指出“人在氣交之中，呼吸吐納，清濁混淆，中其毒者，率由口鼻入，口氣通地，鼻氣通天，口鼻受邪，直干肺胃，稽留氣道，蘊(yùn)蓄軀殼，病發(fā)為疫。

8、”這與傳染病的病原體通過近距離呼吸道飛沫和密切接觸傳播是一致的。與此同時，疫氣從口鼻而入，直趨中道，出現(xiàn)脾胃功能損傷表現(xiàn)，反映在傳染病患者要惡心嘔吐，腹痛腹瀉等癥狀。 切斷傳染途徑，注意與傳染病患者的距離，以及與其接觸的人如何做到防其傳播是非常重要的。在防治上極有臨床意義。防治策略2.1.1切斷傳播途徑天受，傳染，天行。金元時期防治策略2.1.2 避毒，守險，防患。如何做好消毒，隔離是控制傳染病流行的關(guān)鍵。特別注意環(huán)境，居住，飲水和飲食。切斷傳染源，古代醫(yī)家對疫病的認(rèn)識也完全是這樣。在黃帝內(nèi)經(jīng)中強(qiáng)調(diào)“正氣內(nèi)存，邪不可干，避其毒氣?！本唧w的說應(yīng)該首先重視增強(qiáng)人體體質(zhì)，提高防御病邪的能力。平時注意

9、個人起居，隨時令季節(jié)變化，氣溫改變，合理的增加衣服，注意勞逸結(jié)合。切勿過分勞累而損傷正氣，保持居室清潔及空氣流通，這樣正氣充足，也可使病邪不能侵犯。同時要避免與疫邪接觸的機(jī)會。故在傳染病流行期間，告戒切勿去公共場所，減少人群密集，避免與疫區(qū)來的人員接觸，都說明這一點(diǎn)。防治策略防治策略這里從王孟英提出疫病的預(yù)防為主，“守險”為上策，有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。他指出疫病流行期間，一是必須注意居住衛(wèi)生，指出“住房不論大小，必要開爽通氣，掃除潔凈。設(shè)不得已而居市廛湫隘之區(qū)，亦可以人工翰旋幾分，稍留余地，以為活路。”同時，如果居室潮濕，天時雨濕，室中可以艾搓為繩條燃之，而解穢避患。二是注意環(huán)境衛(wèi)生，平時要把

10、疏通河道，凈潔水源列為上策?；蛴盟幬飦韮艋?，如將白礬，雄精置于井中，解水毒；把降香、石菖蒲置于缸內(nèi)，避穢濁。同時要盡快“斂埋暴露，掃除穢惡”，王孟英針對霍亂死者是這樣處理，而現(xiàn)在對傳染病患者的尸體，糞便處理亦是如此。防治策略防治策略2.1.3審證求因，已病防傳辨證、防傳、窮源 疫病的變化過程可用急、重、變、兇四個字來概括。患者發(fā)病急，臨床表現(xiàn)也急，寒熱俱重，脈不浮，苔白為積粉，病情重，初起一、二日即見但熱而不惡寒，頭痛如劈，變化多，疫邪入于膜原潰散后有九種傳變，有稱“疫有九傳”。預(yù)后兇，吳又可分析溫疫，若“不服藥或投緩劑，羈遲二、三日必死。設(shè)不死，服藥亦無及矣。”根據(jù)這種證候變化，不同于六

11、經(jīng)辨證，不同于衛(wèi)氣營血辨證，三焦辨證。審證求因，表現(xiàn)出急、重、變、兇的特點(diǎn)。顯示其感受戾氣以后特有的變化規(guī)律，即表里傳變，戴北山在廣溫疫論里指出：“疫邪見證，變化萬千，然總不出表里二者?！痹诖嘶A(chǔ)上，又隨疫邪的寒熱性質(zhì)不同，其特點(diǎn)也不同。如余師愚在疫診一得述其熱疫“癘氣為五形之毒，以火毒為本?！狈乐尾呗?.1.3審證求因，已病防傳辨證、防傳、窮源防治策略2.1.4審因論治祛邪，扶正，善后。在對疫病辨證基礎(chǔ)上，從預(yù)防到治療及恢復(fù)期的善后康復(fù)來看，中醫(yī)藥的治療一方面是針對病邪，另一方面卻是著重調(diào)整并提高機(jī)體整體抗病功能，即使具有特異性治療效果。但卻更重視通過調(diào)整整體機(jī)能狀態(tài)而使其非特異性治療作用得

12、到充分發(fā)揮。中醫(yī)藥治療并不單純是針對病毒而治，而是始終針對患病的人，強(qiáng)調(diào)整體，強(qiáng)調(diào)個體化，進(jìn)行辨證論治。從疫病的治療進(jìn)行分析，始終做好祛邪、扶正和善后3個環(huán)節(jié)。 祛邪為第一要義 溫疫論指出“客邪貴乎早逐”，“邪不去則病不愈”，“注意祛邪，勿拘結(jié)糞”反映了有邪必逐，留邪生變，除寇務(wù)盡的觀點(diǎn)。疫邪入侵，病在初期多為上焦證，見“肺熱內(nèi)郁，風(fēng)邪束表”，也有見挾濕表現(xiàn)。邪熱入里則見上、中二焦證，見“肺胃熱盛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)”或見重癥“肺熱腑實(shí)，痰濁瘀阻”，期間，亦有見證情危重而為逆轉(zhuǎn)心包，邪入下焦，出現(xiàn)“內(nèi)閉外脫，氣陰耗竭”或?yàn)殛枤馑ッ?，在治療上采用祛風(fēng)、解表、清熱、攻下、化痰、透濕、開竅等以祛邪為主。從楊栗

13、山在傷寒溫疫條辨中立清泄中焦、宣上通下，透表達(dá)里等治療，著眼于上下升降表里開合而達(dá)到祛邪為目的。余師愚在疫診一得中針對熱疫毒而立清熱涼血解毒法而獲奇效。防治策略2.1.4審因論治祛邪，扶正，善后。在對疫病辨證防治策略 注重扶正以達(dá)邪 針對不同體質(zhì)因人、因時、因地進(jìn)行辨證施防，防止邪氣侵襲，增強(qiáng)抗病能力。而在疫病治療過程中，強(qiáng)調(diào)祛邪的同時，非常注重扶正。廣溫疫論說：“雖疫證為熱證傷陰者多，然亦由用藥太過而傷臟腑。”“為病藥所傷，當(dāng)消息氣所傷在陽以施補(bǔ)陰補(bǔ)陽之法”。 善后調(diào)理 幾乎所有疫病專著都十分注意病后調(diào)理。吳又可在溫疫論中，講述“疫乃熱癥”而強(qiáng)調(diào)“解后宜養(yǎng)陰而忌投參、術(shù)?！辈⑶以凇罢{(diào)理法”一

14、節(jié)中說“若夫大病之后，客邪新去，胃口方開，幾微之氣，所當(dāng)持續(xù)，多與早與遲與，皆非所宜，宜先與粥飲、次糊飲、次糜飲、循序漸進(jìn)，先后勿失其時。”這些對于促病后及早恢復(fù)是非常重要的。防治策略 注重扶正以達(dá)邪 針對不同體質(zhì)因人防治策略2.2防治策略的原則從漢代到明清時代，正是中醫(yī)藥與傳染病作斗爭建立了理論基礎(chǔ)上進(jìn)行不斷發(fā)展，不斷實(shí)踐，不斷總結(jié)，不斷創(chuàng)新的時期，最終形成一套比較成熟的經(jīng)驗(yàn)。這個經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)在由正確理論指導(dǎo)下不斷涌現(xiàn)出新經(jīng)驗(yàn)，而中醫(yī)藥介入和參與流行性乙型腦炎和非典型性肺炎的防治上又積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。茲作以下簡析。防治策略2.2防治策略的原則防治策略2.2.1 善用古方，自立驗(yàn)方 中醫(yī)藥理論核心

15、即辨證論治對疫病進(jìn)行防治中最重要的就是因人、因時、因地制宜。藥隨證變。在疫病的防治歷史上確實(shí)是這樣。一方面善用古方，如吳又可非常善于應(yīng)用張仲景的承氣湯，但卻不是一成不變，大大的擴(kuò)充了治療范圍，故在此基礎(chǔ)上進(jìn)行變化，經(jīng)過長期實(shí)踐，也總結(jié)了有效的驗(yàn)方。如溫疫論的達(dá)原飲：方用檳榔除伏邪為疏利之藥以除邪氣，厚樸破戾氣所結(jié)，草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，三藥協(xié)力，使其邪其潰敗，速離膜原，另外知母以滋陰，加白芍以和血，加黃芩以清熱，甘草為和中之用。現(xiàn)代醫(yī)家稱其對傷寒、副傷寒、流行性感冒、瘧疾等病均有較好療效。防治策略2.2.1 善用古方，自立驗(yàn)方 中醫(yī)藥理又如傷寒溫疫條辨的升降散，方用僵蠶清熱解郁，勝鳳除濕、

16、化瘀散結(jié)、解毒定驚，辟一切怫郁之邪氣，蟬蛻祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒，姜黃行氣散郁、辟疫解毒、大黃攻積導(dǎo)滯，泄熱解毒，蜂蜜清熱潤燥而自散瘟毒。諸藥合用，宣透疏散，寒涼清泄郁熱，升降并施，宣泄三焦邪熱，逐穢解毒。此方為現(xiàn)代著名醫(yī)家蒲輔周，趙紹琴等贊賞。用于乙型腦炎、肺炎、病毒性肝炎、咽炎、扁桃體炎、膽道感染等均有顯效。再如疫診一得的清瘟敗毒飲，余師愚針對熱疫的特點(diǎn)，認(rèn)為治療上既不可拘于傷寒治法，妄施發(fā)表，攻下；亦不可套用吳又可瘟疫治法，而極力推崇劉河間清熱解毒之論，方藥上在熊憑昭的敗毒散、桔梗湯基礎(chǔ)上創(chuàng)制了具有大清氣血解毒作用的清瘟敗毒飲，集白虎湯、涼膈散、黃連解毒湯、犀角地黃湯于一劑。當(dāng)時“醫(yī)以張

17、介賓法者多死，以有性法亦不太盡驗(yàn)，鴻臚寺馮應(yīng)榴姬人呼吸將絕，霖與大劑石膏，應(yīng)手而痊，踵其法者，活人無算。（清史稿）中他總結(jié)擅長使用石膏的寶貴經(jīng)驗(yàn)，這在現(xiàn)代治療乙型肝炎，腦脊髓膜、流行性出血熱等急性傳染病方面，有很好療效。又如傷寒溫疫條辨的升降散，方用僵蠶清熱解郁，勝鳳除濕、化防治策略2.2.2 注重?fù)尵任Ｖ仉U癥 疫病的危重險癥在溫病條辨的上焦篇第11條自注最詳：“細(xì)按溫病死狀百端，大綱不越五條。在上焦有二，一曰肺之化源絕者死；二曰心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死。在中焦有二：一曰陽明太實(shí)，土克水者死；二曰脾郁發(fā)黃，黃極則諸竅為閉，穢濁塞竅者死。在下焦則無非熱邪深入，消鑠津液，涸盡而死也?！眳怯挚稍跍匾哒?/p>

18、中描述溫疫一日三變，見于舌苔白苔如積粉，午前變黃色，午后通舌變黑生刺，次早鼻黑苔刺如失，并且指出：“此證不服藥或投緩劑，羈遲二、三日必死。設(shè)不死，服藥亦無及矣?！痹诤髞淼膫疁匾邨l辨、廣溫疫論、通俗傷寒論、溫?zé)岱暝粗杏涊d更多。然而總結(jié)這些危重險癥搶救方藥不少，直至現(xiàn)代仍有指導(dǎo)意義的。 防治策略2.2.2 注重?fù)尵任Ｖ仉U癥 疫病的危重險癥防治策略如：1、開竅醒神：用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、神犀丹等。2、清退高熱：用白虎湯、清瘟敗毒飲。3、息風(fēng)：用羚羊角，勾藤。4、涼血止血用犀角（用水牛角代）地黃湯。5、辟濁用達(dá)原飲升降散。有報道指出：應(yīng)該要注意的是必須掌握好辨證論治才能用藥取得更為理想療效。中醫(yī)藥的及時應(yīng)用與大劑量的激素一起使用，既能增加療效，又可減輕激素引起的副反應(yīng)，同時還可以較為順利的撤減。防治策略如：現(xiàn)代防治疫病思考中醫(yī)藥有三個戰(zhàn)略性問題應(yīng)該進(jìn)行慎重思考，并進(jìn)行計劃準(zhǔn)備，有備而能萬無一失。（1）以不變應(yīng)萬變 中醫(yī)藥對傳染病的防治，如同過去