中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療文書3

1、中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療文書書寫規(guī)范主講人：汪洋2013.10.11主要內(nèi)容第一章 病歷書寫基本要求 第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式第三章 入院記錄書寫要求及格式第四章 病程記錄書寫要求及格式第一章 病歷書寫基本要求 病歷的定義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。中醫(yī)病歷書寫，是指中醫(yī)藥醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查 ，進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷書寫是臨床實(shí)踐中一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨

2、床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑，病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫得好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。通過一份病歷可以看出書寫者的工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解、執(zhí)行情況等。病歷書寫的基本原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范1、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的

3、外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。8、病歷書寫中

4、涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。9、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘。10、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標(biāo)注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2.頁，病程記錄第1、2.頁等。11、各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)資料影像檢查等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。12、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，

5、應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)人簽字；為搶救患者，在法定代理人或授權(quán)人無法簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的人負(fù)責(zé)簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式1、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、急診留觀記錄要在患者留院觀察期間每天進(jìn)行病情變化和診療措施記

6、錄。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)及時書寫搶救記錄。3、入院記錄，再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。4、24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成。5、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。6、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。7、病危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。8、病重患者至少2天記錄一次病程記錄。9、病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。10、會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。第三章 入院記錄書寫要求及格式第一節(jié) 入院記錄書寫

7、要求及格式1、入院記錄由住院醫(yī)師親自書寫，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆。要求每份住院病案中均要有“入院記錄”。2、入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。3、注意記錄中醫(yī)望、聞、切診，包括神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。4、實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度。第三章 入院記錄書寫要求及格式第二節(jié) 再次或多次入院記錄書寫要求及格式1、是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。2、現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3、既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。4、中醫(yī)望、聞、切診的情況，應(yīng)認(rèn)真記錄。

8、5、如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫。并將過去的住院診斷列入既往史中。第三章 入院記錄書寫要求及格式第三節(jié)24小時內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式1、患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。2、在患者出院后24小時內(nèi)完成。3、如已書寫完入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。4、患者入院超過8小時出院者，則要在規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程記錄。第三章 入院記錄書寫要求及格式第四節(jié)24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式1、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。2、在患者死亡后24小時內(nèi)完成。3、如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患

9、者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。4、患者入院超過8小時死亡者，需在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄。第四章 病程記錄書寫要求及格式第一節(jié)首次病程記錄書寫要求及格式1、首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。2、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。3、首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。（1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)

10、行分析。鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。中醫(yī)鑒別診斷包括疾病鑒別與證型鑒別，若無可資鑒別疾病進(jìn)行證型鑒別。并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨證依據(jù)和西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。（3）診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。4、首次病程記錄應(yīng)高度慨括，突出重點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見解、充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動情況。第四章 病程記錄書寫要求及格式第二節(jié)日常病程記錄書寫要求及格式1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。2、由經(jīng)治醫(yī)師書寫、也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或使用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽

11、名。但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。3、日常病程記錄書寫的間隔時間依據(jù)患者的病情而定。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。4、日常病程記錄的內(nèi)容：第一行左頂格記錄日期和時間，標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。主要有以下幾個方面。（1）患者自覺癥狀、情緒、精神、飲食、睡眠、大小便等情況。（2）病情變化、癥狀、體征的變化、有無新的癥狀與體征出現(xiàn)。分析發(fā)生變化的原因

12、：有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。舌象、脈象的變化及其病機(jī)分析。對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。（3）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中；對重要的輔助檢查結(jié)果，要及時進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。（4）采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。記錄各種診療操作的詳細(xì)過程：重要醫(yī)囑的更改及其理由；會診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)等。（5）醫(yī)師查房意見（能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房）、會診意見等。（6）近親屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見。（7）向患者及其近親屬告知的重要事項等，需要時可

13、請患方簽字。5、病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、治療計劃及效果。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見。診療有計劃，切忌流水賬。第四章 病程記錄書寫要求及格式第三節(jié)上級醫(yī)師查房記錄書寫要求格式1、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。2、書寫上級醫(yī)師查房記錄時，第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。另起行空兩格記錄查房內(nèi)容。3、上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時

14、內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師首次查房應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、仔細(xì)地詢問病史；既全面又重點(diǎn)地進(jìn)行查體、其作出的診斷為患者本次住院診斷（病案首頁上），應(yīng)對診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析、討論，提出有針對性的診療計劃，制定具體醫(yī)囑，不能與首次病程記錄雷同。4、上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)當(dāng)每天一次，病重者2-3天，一般患者應(yīng)每周1-2次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析和診療意見等。5、對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師以及專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職分析和

15、診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。6、上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師、查房記錄體現(xiàn)了上級醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，下級醫(yī)師應(yīng)如實(shí)詳細(xì)地記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級醫(yī)師同意診斷治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級醫(yī)師應(yīng)及時修改審閱下級醫(yī)師書寫的查房記錄。第四章 病程記錄書寫要求及格式第四節(jié)疑難病例討論記錄的書寫要求及格式1、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。2、內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持

16、人小結(jié)意見等。3、要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱、修改并簽名。第五節(jié)交（接）班記錄書寫要求及格式 1.交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。2.交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容包括：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交意事項、醫(yī)師簽名等。交班記錄應(yīng)簡明扼要的記錄患者的主要病情及診治經(jīng)過，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的連續(xù)進(jìn)行。計劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療方案，患者目前的病

17、情和存在的問題，今后的診療意見，解決方法和其他注意事項等，也應(yīng)詳細(xì)記錄。3.接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 接班記錄在復(fù)習(xí)病史和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)詢問相關(guān)病史和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)，著重書寫今后的診斷、治療的具體計劃和注意事項。第六節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式1.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室或轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。2.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的病情和治療及轉(zhuǎn)科時需注意事項?；颊咿D(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的本科治療項目也應(yīng)詳細(xì)