局限型癲癇的治療措施

1、關(guān)于局限型癲癇的治療措施第1頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三2第2頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三3根據(jù)發(fā)作時(shí)的癥狀主要分為以下幾種類型局限性發(fā)作大腦局部異常放電且擴(kuò)散至大腦半球某個(gè)部位所引起的發(fā)作，只表現(xiàn)大腦局部功能紊亂的癥狀。全身性發(fā)作異常放電涉及全腦，導(dǎo)致突然意識(shí)喪失。第3頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三4局限性發(fā)作（1） 單純性局限性發(fā)作（局灶性癲癇）：為大腦 皮層局部神經(jīng)細(xì)胞群受病理刺激而引起，表現(xiàn) 為一側(cè)面部或肢體肌肉抽搐或感覺異常。如抽 搐發(fā)展到對(duì)側(cè)則可出現(xiàn)意識(shí)消失，全身抽搐。（2） 綜合性局限性發(fā)作（

2、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）：主要 表現(xiàn)為陣發(fā)性精神失常，病人突然意識(shí)模糊， 伴有無意識(shí)動(dòng)作，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日不等。（3） 部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，也 稱先兆。 第4頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三5全身性發(fā)作1、失神性發(fā)作：分典型和非典型發(fā)作。典型發(fā)作也稱小發(fā)作，突然意識(shí)喪失，動(dòng)作中斷，但不抽搐倒地，持續(xù)數(shù)秒鐘即恢復(fù)，每日可發(fā)作數(shù)十次至百次，多見于兒童。非典型者意識(shí)喪失發(fā)生和休止緩慢，肌張力改變明顯。2、強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）：病人突然意識(shí)喪失，先出現(xiàn)全身強(qiáng)直，然后轉(zhuǎn)為陣攣性抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘，最后疲勞性昏睡。如連續(xù)發(fā)作，持續(xù)昏迷者，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。3、肌陣

3、攣性發(fā)作：突然、短暫、快速的肌肉收縮，可能遍及全身，也可能限于局部。第5頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三6第6頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三7抗癲癇藥物的作用方式：藥物作用抑制放電穩(wěn)定膜、抑制放電擴(kuò)散（主要的）用藥目的：減少或防止發(fā)作。需長期服藥。第7頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三8常用抗癲癇藥抗癲癇藥（antiepileptic drugs）發(fā)展較慢，自發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英。兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今。1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉。近年來，又合成了很多新的藥物，仍停留在對(duì)癥治療水平。第8頁，共4

4、2頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三9苯妥英鈉（phenytoin sodium）又名大侖丁(dilantin)，為二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽，1908年合成，開始作為鎮(zhèn)靜催眠藥，1938年發(fā)現(xiàn)具有抗癲癇作用，是目前常用的抗癲癇藥。第9頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三10【藥理作用及臨床用途】抗癲癇 在不引起中樞全面抑制的劑量就能起到抗癲癇作用，阻止驚厥癥狀的發(fā)生。大發(fā)作（強(qiáng)直陣攣性發(fā)作）和局限性 發(fā)作首選。小發(fā)作無效，甚至使病情惡化。由于作用緩慢，對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)先用苯巴比妥或地西泮等控制癥狀，再用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作及維持治療。第10頁，共42頁，2022年，5月

5、20日，23點(diǎn)32分，星期三11治療外周神經(jīng)痛 對(duì)三叉神經(jīng)痛療效較好，服藥后1-2天見效，疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少直至完全消失；對(duì)舌咽神經(jīng)痛也有療效。該作用與穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜有關(guān)。抗心律失常 與影響心肌細(xì)胞膜的電生理特性有關(guān)，見第22章。治療室性心律失常。第11頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三12【作用機(jī)制】1、抑制突觸傳遞的強(qiáng)直后增強(qiáng)（ PTP）2、膜穩(wěn)定作用（各種組織可興奮膜：如 中樞、外周神經(jīng)元、心肌細(xì)胞）。阻 止病灶放電向正常組織擴(kuò)散（阻滯Na+ 通道，抑制Na+內(nèi)流，導(dǎo)致動(dòng)作電位不 易產(chǎn)生）第12頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三13阻斷

6、電壓依賴性鈉通道 使鈉依賴性 動(dòng)作電位不能形成，降低興奮性。 （主要機(jī)制）阻斷電壓依賴性鈣通道 阻斷L型和N 型鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，阻斷突觸 傳遞；對(duì)T型無作用（失神發(fā)作無效）。膜穩(wěn)定作用第13頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三14po吸收慢而不規(guī)則（約610天起效）， 刺激性強(qiáng)，不作肌注；靜注用于癲癇持續(xù) 狀態(tài)。 血漿蛋白結(jié)合率高（8590）。 肝臟代謝，約5%原形由腎臟排泄。 t1/2與血藥濃度相關(guān)。低于10g/ml時(shí)， 按恒比消除，t1/2約20小時(shí)，超過此濃度 按恒量消除，t1/2達(dá)60小時(shí)?！倔w內(nèi)過程】第14頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)3

7、2分，星期三15【不良反應(yīng)】1.局部刺激堿性強(qiáng)，刺激性大，不肌注?？诜碳の改c道，與食物同服可減輕；靜脈注射可發(fā)生靜脈炎，注射時(shí)應(yīng)選用較粗大的血管。第15頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三162.與劑量有關(guān)的毒性反應(yīng) 靜注過快致心律失常、血壓下降。 過量致急性中毒，影響小腦-前庭功能。 10ug/ml 有效控制; 20ug/ml 眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等; 40ug/ml 精神錯(cuò)亂; 50ug/ml 昏睡、昏迷【不良反應(yīng)】第16頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三173.慢性毒性反應(yīng)（1）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 眩暈、精神緊張、頭痛等。（2）齒齦增生 長期

8、應(yīng)用發(fā)生率20%，為膠原代謝 改變引起結(jié)締組織增生的結(jié)果。口服Vc可減輕。（3）造血系統(tǒng)反應(yīng) 久用葉酸缺乏巨細(xì)胞性貧 血，抑制葉酸吸收和代謝（抑制二氫葉酸還原 酶）。甲酰四氫葉酸預(yù)防。（4）骨骼系統(tǒng) 加速Vit D代謝，長期應(yīng)用可致低血 鈣。必要時(shí)應(yīng)用Vit D預(yù)防。（5）其它反應(yīng)偶見男性乳房增大，女性多毛癥， 淋巴結(jié)腫大?！静涣挤磻?yīng)】第17頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三184.過敏反應(yīng)及肝功異常 皮疹、粒C、再障、肝損（2-5%），定期做血常規(guī)及肝功能檢查。如有異常，及早停藥。5.致畸反應(yīng) 孕婦服用可偶致畸胎。如：小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等，稱“胎兒

9、妥因綜合征” ?！静涣挤磻?yīng)】第18頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三19【藥物相互作用】與苯妥英鈉競爭血漿蛋白結(jié)合部位的藥物：丙戊酸鈉、保泰松、磺胺藥、水楊酸類、苯二氮卓類、口服抗凝血藥等。肝藥酶抑制劑能提高苯妥英鈉的血濃度：氯霉素、異煙肼等。肝藥酶誘導(dǎo)劑可加速苯妥英鈉的代謝：苯巴比妥、卡馬西平。本身具有肝藥酶誘導(dǎo)作用，能加速皮質(zhì)類固醇、避孕藥等的代謝。第19頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三20苯巴比妥 (phenobarbital)抗癲癇作用的機(jī)制與加強(qiáng)中樞內(nèi)GABA能神經(jīng)的抑制能力有關(guān)。選擇性抑制病灶的放電，提高病灶周圍正常組織的興奮閾值，

10、 阻止放電向周圍腦組織的擴(kuò)散。第20頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三21苯巴比妥，又名魯米那(luminal)對(duì)大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)（臨床主張用戊巴比妥）效果好，對(duì)單純性局限性發(fā)作及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性發(fā)作有效，對(duì)小發(fā)作和嬰兒痙攣效果差。優(yōu)點(diǎn)起效快，療效好，毒性低，價(jià)格低廉。缺點(diǎn) 中樞抑制明顯第21頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三22撲米酮在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。藥物原型和2個(gè)代謝產(chǎn)物均有抗癲癇作用。對(duì)大發(fā)作和局限性發(fā)作療效較好，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作也有效，但對(duì)小發(fā)作無效。不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈和共濟(jì)失調(diào)等。偶可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血、

11、白細(xì)胞減少、血小板減少。撲米酮 (primidone)第22頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三23卡馬西平 (Carbamazepine)又稱酰胺咪嗪。結(jié)構(gòu)類似三環(huán)類抗抑郁藥。最初用于治療三叉神經(jīng)痛，并對(duì)躁狂-抑郁癥有效，現(xiàn)主要用于治療各種癲癇。第23頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三24【藥理作用和臨床應(yīng)用】1. 抗癲癇作用：廣譜抗癲癇（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作首選（2）復(fù)合性局限性發(fā)作 效好（3）小發(fā)作，效差（4）癲癇并發(fā)的精神癥狀，有效第24頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三25【藥理作用和臨床應(yīng)用】2. 抗躁狂抑

12、郁作用 鋰鹽無效的躁狂、抑 郁病人應(yīng)用，副作用少而療效好。3. 抗中樞性疼痛 優(yōu)于苯妥英鈉。與穩(wěn)定細(xì)胞膜有關(guān)。4. 抗利尿 促進(jìn)抗利尿激素分泌，用于神經(jīng)性尿崩癥。第25頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三26阻滯N a通道，提高放電興奮閾值， 抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元放電；增強(qiáng)GABA在突觸后的作用【作用機(jī)制】第26頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三27 常見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、共濟(jì)失 調(diào)、手指震顫、皮疹、粒細(xì)胞減少及血小 板減少。 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)骨髓抑制、肝損害?！静涣挤磻?yīng)】第27頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三28乙琥

13、胺 (Ethosuximide)失神小發(fā)作首選，其療效不及氯硝西泮。但副作用少，耐受性產(chǎn)生少。對(duì)其他癲癇無效。機(jī)制抑制T型鈣通道，從而抑制3Hz異常放電的發(fā)生。高于治療濃度時(shí)還可抑制Na+-K+ -ATP酶，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶。副作用有嗜睡、眩暈、呃逆、食欲不振及惡心、嘔吐等。偶見白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)再障。第28頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三29丙戊酸鈉 (Sodium valproate)早年作有機(jī)溶劑用，后發(fā)現(xiàn)其本身即具有抗驚厥作用，而且對(duì)大多數(shù)動(dòng)物驚厥模型都有效。第29頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三30丙戊酸鈉 (Sodi

14、um valproate) 廣譜抗癲癇藥 是大發(fā)作合并小發(fā)作時(shí)的首選藥 大發(fā)作不及苯妥英鈉 小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺 復(fù)雜部分發(fā)作似卡馬西平 非典型小發(fā)作不及氯硝西泮 對(duì)頑固性癲癇可能有效第30頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三31機(jī)制：(1)增強(qiáng)腦內(nèi)GABA功能。 增強(qiáng)脫羧酶活性，抑制轉(zhuǎn)氨酶活性 + - 脫羧酶 轉(zhuǎn)氨酶谷氨酸 GABA 琥珀酸半醛 提高突觸后膜對(duì)GABA 的敏感性 穩(wěn)定細(xì)胞膜：抑制Na+通道，阻斷T型 Ca2+通道。丙戊酸鈉 (Sodium valproate)第31頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三32較輕，如輕微的胃腸道反應(yīng)。近年發(fā)

15、現(xiàn)有肝損害，表現(xiàn)為谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)有肝炎發(fā)生，已有肝衰竭的死亡報(bào)告。注意丙戊酸鈉的藥物相互作用問題。【不良反應(yīng)】第32頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三33苯二氮卓類1. 地西泮：是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，具有顯效快、較其他藥物安全的優(yōu)點(diǎn)。靜注偶致呼吸抑制。2. 氯硝西泮：是這類藥物中抗癲癇譜比較廣的藥物?？捎糜诟餍桶d癇，尤其用于小發(fā)作，靜脈注射也用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。對(duì)肌陣攣性發(fā)作、嬰兒痙攣也有效果。3. 硝西泮：主要用于癲癇小發(fā)作，肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等。第33頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三34氟桂利嗪（flunarizine)

16、鈣拮藥；各型癲癇 ，尤大發(fā)作、局限性發(fā)作，安全有效；困倦、體重抗癇靈（antiepilepsirin)廣譜 大發(fā)作明顯；5HT，少肝、腎、造血毒性第34頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三35拉莫三嗪(lamotrigine）似苯妥英鈉、卡馬西平阻止VDC-Na+阻止放電用于：成人局限性發(fā)作的輔助治療與他藥合用于難治癲癇。第35頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三36托吡酯(topiramate)1995新藥廣譜 局限性發(fā)作和大發(fā)作動(dòng)物致癌 孕婦慎用第36頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三37抗癲癇藥應(yīng)用注意1.根據(jù)發(fā)作類型選

17、藥單純局限性發(fā)作卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉失神發(fā)作首選乙琥胺、次選氯硝西泮、丙戊酸鈉大發(fā)作苯妥英、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥第37頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三382、是否聯(lián)合用藥？3、長期用藥不得突然停藥；不隨意換藥， 過渡式換藥! ；4、定期查血象、肝功；5、致畸、死胎抗癲癇藥應(yīng)用注意第38頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三39抗驚厥藥(Anticonvulsion drugs)驚厥(convulsion)是由于各種原因（高熱、子癇、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作及某些藥物中毒等）引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮，呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，為一臨床急癥，需緊急處理。常用藥物：巴比妥類、苯二氮卓類、水合氯醛、硫酸鎂。第39頁，共42頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)32分，星期三40硫酸鎂（magnesium sulfate)特點(diǎn)： 給藥途徑不同，作用性質(zhì)、用途不同。1.口服：下瀉、利膽 瀉藥（驅(qū)蟲、排毒） 十二指腸膽汁引流；2.注射：抗驚厥、降壓、 中樞抑制 主要用于子癇（首選）、破傷風(fēng)等引起 的