醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)防和處理方案為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保 障患者就醫(yī)及醫(yī)務(wù)人員自身安全，特制定本方案。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概念醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險(xiǎn)因素，而這種因 素雖然存在，但不一定會(huì)造成不良后果，有人稱其為“遭受損害的可能性”。 籠統(tǒng)稱為醫(yī)療不良事件，或者稱為醫(yī)療缺陷。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的概念醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)療系統(tǒng)，多指醫(yī)院，有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)對病人的危害和經(jīng)濟(jì)損失的活動(dòng)。換言之，它是通過醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析，尋 求風(fēng)險(xiǎn)防范措施，盡可能減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的程序，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估

2、及處 置。第一章醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分類識別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別是醫(yī)療過程中超前防范醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療安全的有效方法 進(jìn)而達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)減少醫(yī)療差錯(cuò)的目的。一、診療護(hù)理過程.門（急）診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者，未請上級醫(yī)師 復(fù)診。.危重患者到達(dá)急診科后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救。.門（急）診醫(yī)師對危重患者未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對病情涉及多科的 患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室。.門（急）診醫(yī)師未見患者即開具“住院證”或病房醫(yī)師不查看患者即開 醫(yī)囑。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理.對于危重患者，會(huì)診醫(yī)師和醫(yī)技科室的醫(yī)（技）師在接到會(huì)診邀請后， 未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場診查患者。.會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書寫

3、會(huì)診記錄或未診查患者進(jìn)行“電話會(huì)診”、“病歷會(huì)診”。.三級醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄內(nèi)容不規(guī)范。.科室二線或三線值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不通暢或不能及時(shí)到 位。.患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請上級醫(yī)師查看病人 或請相關(guān)科室人員會(huì)診。.對疑難、危重病例未及時(shí)提請科內(nèi)病例討論或科間會(huì)診。.需馬上執(zhí)行醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。.對危重患者未做床頭雙交接班，或未將危重患者的病情、處理事項(xiàng)寫 入交班記錄或存在漏交、漏接情況。.高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)科。.麻醉師缺少術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄，或術(shù)后患者返回病房24小時(shí) 內(nèi)未診查患者。.手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)患者

4、，或3日內(nèi)無三級醫(yī)師查房記 錄。.對術(shù)后患者觀察不仔細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。.醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е率中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。.未落實(shí)輸血前檢驗(yàn)和核對制度，或檢驗(yàn)項(xiàng)目不齊全，或知情同意書簽 署不規(guī)范。.護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑或違反“三查九對”制度。.錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物。.處方中藥物出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未 注明。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理.違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥 品。.采取體液標(biāo)本時(shí)，采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、用錯(cuò)試管、非患者原因?qū)е?采集量不夠而需要重新采取。.無菌操作觀念不強(qiáng)，消毒隔離制度不落實(shí)或方法欠妥，存在院內(nèi)患者 交叉感染的隱患。.漏報(bào)、錯(cuò)

5、報(bào)、遲報(bào)傳染病，或遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、集體中 毒等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)，未及時(shí)上報(bào)。.因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn) 入科室無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。.輸血、輸液反應(yīng)。.其他未引起人身損害后果，但有患者投訴的診療行為。二、醫(yī)療文書書寫.門（急）診醫(yī)師未按時(shí)書寫門（急）診病歷，或記載內(nèi)容不全。.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動(dòng)強(qiáng)行出院等特殊情況記錄在門 （急）診病歷或住院病歷中。.未在門（急）診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸 血史。.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院病歷、首程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論，術(shù)前 診斷、手術(shù)記錄、麻醉記錄及其它記錄。.未

6、及時(shí)與患者簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書，或缺項(xiàng)少款，不填 時(shí)間，不簽名。.大、中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論，或缺乏必要的輔助檢查報(bào)告，或無術(shù) 前小結(jié)、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后觀察要點(diǎn)。.術(shù)中記錄不準(zhǔn)確、不完整，對術(shù)中陽性發(fā)現(xiàn)描述不細(xì)，或?qū)πg(shù)中出現(xiàn)的 意外和失誤未能如實(shí)反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理.對危重患者未及時(shí)向其家屬下達(dá)病危通知書，或缺少與家屬談話并簽字 的記錄，或有記錄而無家屬簽字。.凡決定轉(zhuǎn)出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。.對自動(dòng)要求出院的患者，出院記錄過于簡單，無出院醫(yī)囑和有關(guān)注意 事項(xiàng)交代，缺少患者本人或法定代理人簽名及上級醫(yī)師的審核簽字。.意外死亡病例未當(dāng)日及時(shí)討論并

7、上報(bào)醫(yī)務(wù)科或行政總值班。.病歷涂改嚴(yán)重、書寫錯(cuò)誤或缺乏病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療內(nèi)容，或造 成病歷等資料缺損、丟失。三、醫(yī)技后勤保障.搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換 出現(xiàn)賬物不符。.供應(yīng)過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。.急救設(shè)備、器材出現(xiàn)故障。.醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維修導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果失真。.醫(yī)技科室疏于查對，弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。.漏填、錯(cuò)報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果或丟失檢查申請單、結(jié)果報(bào)告單。.血、尿、大便標(biāo)本遺失。.特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本保留（存）時(shí)間短于規(guī)定時(shí)間。.檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，未與臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢 查，發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告。.藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥

8、物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用 量超過極量等。.供電、供氧、供水系統(tǒng)未定期檢測而影響使用。.停電、停水未及時(shí)通知到病人或停電、停水未按應(yīng)急預(yù)案處置。四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷.態(tài)度冷漠，語言粗暴。.抬高自己，貶低別人。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理.搬弄是非，故意挑撥矛盾。.玩忽職守，擅離崗位。.夸大療效及對不良預(yù)后估計(jì)不足。.醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、手術(shù)、發(fā)藥過程中有聊天、打手機(jī)等不良行 為。.不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬誤解。.出現(xiàn)其他醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。五、醫(yī)護(hù)人員安全.治療、手術(shù)過程中發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員身體傷害事件，包括針刺、銳器刺 傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害。.診療過程中醫(yī)務(wù)人員人身安全受到

9、威脅。第二章醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估及管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估及管控機(jī)構(gòu)由兩級構(gòu)成?？剖矣煽剖屹|(zhì)量與安全管理小組負(fù) 責(zé)，醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。最高管理機(jī)構(gòu)為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委 員會(huì)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，要及時(shí)向科主任及護(hù)士長報(bào)告并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分三級預(yù)警：藍(lán)色、黃色、紅色。.藍(lán)色預(yù)警：雖發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，未產(chǎn)生后果，未引起醫(yī)療糾紛。.黃色預(yù)警：發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，未產(chǎn)生后果或產(chǎn)生的后果較輕，但病人已投訴。一年內(nèi)，被兩次藍(lán)色預(yù)警的。.紅色預(yù)警發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生嚴(yán)重后果或患者死亡，釀成嚴(yán)重糾紛。由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定 為醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)損毀的。嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)

10、風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽(yù)損毀的。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理一年內(nèi)，兩次被醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)黃色警示的。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制（一）科室管控機(jī)制.各科室必須建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)登記本，指定專人負(fù)責(zé)，對發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)要 詳細(xì)登記，根據(jù)其情節(jié)及時(shí)上報(bào)。.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師隨時(shí)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療服務(wù)過程的各環(huán)節(jié)是 否滿足質(zhì)量要求，是否有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的種種隱患，排查風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因，防止不 良醫(yī)療事件的再次發(fā)生。.科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行 全面檢查，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，及時(shí)指出責(zé)任人的錯(cuò)誤，提 出批評，采取相應(yīng)措施，防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的擴(kuò)大或造成不良后果。.科室質(zhì)量與安全管理小組在

11、科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，每周檢查醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量一次。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或差錯(cuò)，應(yīng)認(rèn)真分析討論幫助責(zé)任人查找 原因，確定改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。.對于嚴(yán)重醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或差錯(cuò)，科室必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，門診病 人上報(bào)門診部。如果隱瞞不報(bào)或有意包庇者，要追究責(zé)任 從嚴(yán)處理。（二）醫(yī)院管控機(jī)制.通過對科室的平時(shí)檢查和專項(xiàng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或安全隱患。.通過患者及其家屬的投訴，確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、程度與后果。.凡發(fā)生患者投訴或通過檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，24小時(shí)內(nèi)由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理辦 公室立案，并向當(dāng)事科室和責(zé)任人下達(dá)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)投訴限期整改通知 單。.調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因，判定醫(yī)

12、療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)及責(zé) 任，分別給予責(zé)任人不同級別的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任人在接到限期整改通知后，24小時(shí)內(nèi)要寫出書面報(bào)告，制 訂改進(jìn)措施，存檔。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理.被醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)黃色、紅色預(yù)警的責(zé)任人，必須在接到警示通知的當(dāng)天到醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室接受“警示”談話，根據(jù)談話后本人的悔改表現(xiàn)，7個(gè)工作 日內(nèi)給予處罰。.檢查、監(jiān)督當(dāng)事科室和責(zé)任人對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的整改情況，對于整改情況予 以驗(yàn)證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加 大督查力度，直至風(fēng)險(xiǎn)整改完畢。第三章醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)急預(yù)案一、防范預(yù)案.各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療 安全第一宗旨，

13、完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。.各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時(shí)投入使用。根據(jù)資源共享、特 殊急救設(shè)備共享的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。.從維護(hù)全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之 間、門、急診與病房之間應(yīng)相互配合.嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對診療的不同意見，嚴(yán)禁在患者 面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。.禁止在診療過程中、手術(shù)中談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。.任何情況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)立參加各種會(huì)診。.加強(qiáng)對下列重點(diǎn)患者的關(guān)注與溝通：低收入階層的患者。孤寡老人或雖有子女，但家

14、庭不睦者。在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者。本人對治療期望值過高者。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理對交代病情中表示難以理解者。有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者。病情復(fù)雜 各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者。住院預(yù)交金不足者。已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。經(jīng)他人介紹者?；颊呋蚣覍倬哂幸欢ㄡt(yī)學(xué)知識者。(15)艾滋病患者?；颊哌x醫(yī)師診療者。特殊身份的患者。.對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診 治措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。.各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。 重視對于疾病的轉(zhuǎn)

15、歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，其結(jié)果要認(rèn)真 分析，妥善保管。.合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)注老年人 和孕婦、兒童的用藥安全。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴(yán)禁濫用抗菌藥物。.重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控人員的作 用，對于己經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)登記報(bào)告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù) 指導(dǎo)。.輸血時(shí)必須進(jìn)行肝功、HIV, HCV,乙肝五項(xiàng)及梅毒血清抗體等檢查。 輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管不少于1天。.各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時(shí)，必須配備搶救設(shè)備并保證隨時(shí)可用;在 接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)出醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理具結(jié)

16、果（個(gè)別檢查項(xiàng)目除外）。.藥學(xué)部保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量 保證搶救藥品及時(shí)到位。.病歷書寫。嚴(yán)格按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、中華人民共和國執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法、西藏自治區(qū)病歷書寫基本規(guī)范的要求進(jìn)行書寫嚴(yán)禁涂改、粘 貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。.住院病歷：首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及病歷書寫基本規(guī)范要求進(jìn)行填寫。 各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時(shí)檢查進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)，上級醫(yī)師對運(yùn)行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管 理質(zhì)量負(fù)責(zé)。各科室必須認(rèn)真對待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷通知書3天內(nèi)對病歷進(jìn) 行完善，填寫整改意見答復(fù)表，以書面形式上交質(zhì)控科。住院病歷必須在24小時(shí)之內(nèi)完成。主治醫(yī)師必須在24

17、小時(shí)內(nèi)對新人院患者進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查 房意見。急診患者人院2天之內(nèi)、門診患者入院3天之內(nèi)必須有科主任或副主任 醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。住院病歷的其它內(nèi)容參照病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時(shí)完成?？浦魅蔚慕K末病歷簽字必須在患者出院1周之內(nèi)完成。死亡病歷討論必須在1周之內(nèi)完成。手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親自書寫或?qū)?閱手術(shù)記錄并簽字。搶救記錄如未能及時(shí)書寫完善，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并 加以注明。各種檢驗(yàn)報(bào)告、影像、病理報(bào)告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。杜絕

18、患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。（15）禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。保管好住院病歷，防止丟失。.門診病歷：必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。處方必須符合相關(guān)規(guī)定。門診病歷交由患者保管。門診醫(yī)護(hù)人員不得私自扣留患者病歷 以防丟失。.收治病人收治患者落實(shí)急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者 造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點(diǎn)，不得 以種種借口拒收患者。凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者?；颊咴谵k理住院手續(xù)時(shí)，簽署住院知情同意書和委托書，負(fù)責(zé)代理 患者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。.三級查房及會(huì)診

19、三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級醫(yī)師必 須嚴(yán)格執(zhí)行。對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任 （副主任醫(yī)師）每周查房1-2次。對于重點(diǎn)（危重）患者，必須及時(shí)查房和巡視。對于危重患者和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須 及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)請?jiān)和鈱＜視?huì)診。收治14歲以下患者術(shù)前必須請兒科會(huì)診。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位。.術(shù)前討論：住院期間的大、中手術(shù)病例必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)病例除 外），病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。禁止以術(shù)前討論代替三級查房。

20、.患者的知情同意內(nèi)容如下：疾病的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾， 門診治療中藥物的毒副作用;住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任 （主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）。檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的 進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。醫(yī)療費(fèi)用中自付費(fèi)用情況。手術(shù)、麻醉及其它侵襲性操作的實(shí)施情況。手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致病灶。術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者交代的器官組織時(shí)。危重患者因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。輸血及特殊檢查等。其它需患者或家屬了解的內(nèi)容。上述第3-10條均應(yīng)有文字記載以及患者或受托人簽字。二

21、、應(yīng)急預(yù)案.一旦發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時(shí)報(bào)告院醫(yī)政 管理人員，白天為院醫(yī)務(wù)科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補(bǔ) 救措施，避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。由 護(hù)理因素導(dǎo)致的差錯(cuò)事故，除按上述程序上報(bào)外同時(shí)按照護(hù)理體系逐級上醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)。.由醫(yī)政職能部門組織科室負(fù)責(zé)人查找原因。.由醫(yī)政職能部門組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為當(dāng)班最高級別醫(yī)師。.科室主任與醫(yī)政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進(jìn)行 病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人為差錯(cuò)、事故或糾紛第一責(zé)任人其它 任何醫(yī)務(wù)人員不得擅自參與處理。.醫(yī)政職能部門結(jié)合情況，是否封存醫(yī)療事

22、故處理?xiàng)l例中所規(guī)定的病 歷內(nèi)容。.疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者 或家屬共同在場的情況下，立即對實(shí)物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院保管。.如患者死亡，應(yīng)動(dòng)員家屬進(jìn)行尸解，并在病歷中記錄。.如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。.糾紛當(dāng)事科室須在24小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過寫出書面報(bào)告，同時(shí)提出初步 處理意見，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。.任何科室和個(gè)人不得私自減免患者住院費(fèi)用。第四章處罰一、處罰類別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任人警示處罰分為，書面檢討，通報(bào)批評，罰款，取消晉升資 格，技術(shù)職稱低聘，離崗待聘，追償經(jīng)濟(jì)責(zé)任。二、處罰原則.根據(jù)警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。.區(qū)別直接責(zé)任人

23、、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任， 并給予相應(yīng)處罰。.堅(jiān)持教育為主，處罰為輔的原則。三、處罰權(quán)限與項(xiàng)目（一）被醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)藍(lán)色警示的責(zé)任人，由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)作出醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理處罰決定。（二）被醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)黃色、紅色警示的責(zé)任人，由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員 會(huì)作出處罰決定。（三）處罰項(xiàng)目.被藍(lán)色警示的責(zé)任人，罰款50元至200元，下發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（投訴） 限期整改通知單.被黃色警示的責(zé)任人，罰款200元至500元，下發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（投 訴）限期整改通知單，全院通報(bào)。.被紅色警示的責(zé)任人，罰款500元至1000元，下發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（投 訴）限期整改通知單，書面檢討，全院通報(bào)，負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金（

24、按醫(yī) 療事故處理?xiàng)l例實(shí)行），由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)視具體情況處以延期一 年晉升資格，高職低聘、離崗待聘等處罰。一、醫(yī)療管理方面1、各臨床科室均須嚴(yán)格按專業(yè)收治患者。2、對科室手術(shù)級別和人員資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范，各臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級制度，并落 實(shí)手術(shù)準(zhǔn)入制度。特別在ICU、門急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開展 診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷3、醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護(hù)理流程，制定各項(xiàng)診療操作規(guī)范，強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制。4、保障醫(yī)療信息通暢，強(qiáng)化問題逐級上報(bào)機(jī)制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報(bào)現(xiàn)象， 加強(qiáng)不良事件防范力度，規(guī)避同一問題重犯的風(fēng)險(xiǎn)。二、醫(yī)務(wù)人員能力和道德培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動(dòng)的主體

25、，是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)， 規(guī)范的醫(yī)療行為以及強(qiáng)化全員參與意識，對于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的 意義。醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和醫(yī)德教育，通過分析討論，批評教育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)， 以及必要的按章處罰來提高全院職工風(fēng)險(xiǎn)防范和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的意識和能力。三、設(shè)施問題1、搶救設(shè)備 必需定期檢查、維護(hù)并記錄，使其永遠(yuǎn)處于備用正常運(yùn)行狀態(tài)。一旦搶 救病人過程中設(shè)備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、喉鏡、吸痰器等等，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后 果。對于電源插座之類都應(yīng)列入定期檢查和維護(hù)項(xiàng)目之中。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理2、實(shí)驗(yàn)設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報(bào)告有誤。錯(cuò)誤報(bào)告可能會(huì)引導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷失誤。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理的監(jiān)控程序深刻地認(rèn)識那些可能影響組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及現(xiàn)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制措施的充分性 和有效性，為確定最合適的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對方法奠定基礎(chǔ)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果可作為組織決 策過程的輸入。1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過程。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目 標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的事件或情況。一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以識別，組織應(yīng)對現(xiàn)有的控制措施（人員、過程 和系統(tǒng)等）進(jìn)行識別。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別過程包括識別那些可能對目標(biāo)產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 源、影響范圍、