新生兒急性腎損傷課件

1、新生兒腎損傷 中國醫(yī)大二院兒科魏克倫新生兒腎功能特點(diǎn)妊娠8周胎兒開始出現(xiàn)腎功能性腎單位妊娠31-35周胎兒具有足量腎小球,約100萬新生兒出生后不再形成新的腎單位,但結(jié)構(gòu)與功能極不成熟.腎小球平均直徑約0.11m m,僅為成人的1/21/3.新生兒近端腎小管發(fā)育較腎小球更差,近端腎小管長度僅為成人的1/10.新生兒腎單位呈極端不均衡性,同一水平的各皮質(zhì)腎單位相差甚大.腎血流量占心排出量小 胎兒期 2%3% 出生后1周 6% 生后1月 15%18% 成人 20%25%腎小球?yàn)V過率低下胎兒3436周GFR每分鐘20ml/1.73m2出生72小時GFR每分鐘1824ml/1.73m2生后47天GFR

2、每分鐘2053ml/1.73m2,平均為35ml生后1530天GFR每分鐘4090ml/1.73m2,36月為成人的1/2生后12歲達(dá)成人水平 新生兒酸堿平衡的腎臟調(diào)節(jié) HCO3 是細(xì)胞外液中對酸性物質(zhì)進(jìn)行緩沖的最重要的緩沖鹽。 腎臟通過調(diào)節(jié)HCO3的再吸收和重新生成，以維持HCO3濃度和酸堿平衡。 新生兒HCO3再吸收和重新生 成方面的發(fā)育 泌H+在妊娠晚期，胎兒的凈酸排出能力已經(jīng)成熟（凈酸排出量好(NH4+NaH2PO4) HCO3）。但早產(chǎn)兒(胎齡2936周）在出生周后才達(dá)足月兒水平。 再吸收HCO3 正常成人血漿HCO3為 2426mmol/L; 足月兒為1921mmol/L; 早產(chǎn)兒

3、為1618mmol/L。 原因: 新生兒的腎臟排出HCO3的閾值 低下，尿偏堿。 新生兒血漿HCO3偏低是一種生理現(xiàn)象。 胎兒和剛出生的新生兒的ECF占體重的4060，生后降到小于30。ECF擴(kuò)張導(dǎo)致近曲小管再吸收HCO3降低，進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管的HCO3增多，乃出現(xiàn)堿性尿。 生后利尿，ECF減少，腎小管再吸收HCO3即增加，尿液也變得偏酸。腎小管功能低下 1 .鈉平衡調(diào)節(jié)功能不足 新生兒血漿醛固酮濃度升高,近端腎小管回吸收鈉減少,早產(chǎn)兒腎小管鈉回吸收更少,鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)與胎齡呈負(fù)相關(guān) 2.濃縮功能低下,易發(fā)生水滁留及浮腫 3.腎糖閾值低,易發(fā)生高血糖與糖尿 4.對氨基酸的回吸收能力低下,可

4、有生理性高氨基酸尿 5.碳酸氫鹽的腎閾值低,易發(fā)生代酸 腎臟溶質(zhì)負(fù)荷: 1. 靜脈滴注葡萄糖和低電解質(zhì)時約為 20 moms/100Kcal; 2.母乳喂和牛奶喂養(yǎng)分別為 10和30 moms/100Kcal; 3.禁食時蛋白質(zhì)分解增多,酮酸產(chǎn)生增加, 可達(dá) 30 moms/Kg. 4.母喂養(yǎng)排尿所需水量最低(5060ml/100Kcal) 5.牛乳喂養(yǎng)或禁食時所需液量增加(8090 ml/100Kcal)且易發(fā)生高滲脫水或氮質(zhì)血癥.新生兒急性腎損傷新生兒急性腎損傷是新生兒危重臨床綜合征之一，即指新生兒在血容量低下，休克、缺氧、溶血、低體溫等各種病理狀態(tài)下腎功能受到損害，出現(xiàn)少尿或無尿，體液紊

5、亂，酸堿失調(diào)，以及血漿中腎排出的代謝產(chǎn)物（尿素、肌酐等）濃度增高。新生兒急性腎衰竭(ARF)在NICU中的發(fā)生率高達(dá)23%，病死率2550%.病因分類：分為腎前性、腎性和腎后性腎前性 任何原因引起的有效血容量減少致腎血容量下降，使腎功能損害。主要包括：血容量不足（出血、脫水）低氧血癥（窒息、低體溫）正壓呼吸（CPAP、IPPV）等 腎前性ARF不及時處理，可致腎實(shí)質(zhì)缺血性損傷甚至發(fā)展為腎性腎衰腎性：又稱器質(zhì)性或真性腎功衰竭包括： 腎缺氧 任何原因的新生兒低氧血癥，可致腎缺氧，以圍產(chǎn)缺氧最常見。窒息、RDS嬰兒腎血管收縮，腎灌流降低、腎小球?yàn)V過率(GFR)下降。嚴(yán)重窒息新生兒可出現(xiàn)腎皮質(zhì)和髓質(zhì)壞

6、死。 腎缺血 可見于新生兒失血、感染性休克、敗血癥等，因腎血流量減少或入球小動脈痙攣而致腎缺血，腎小管供血不足。輕者有間質(zhì)和腎小管水腫，來重可產(chǎn)生小管上皮細(xì)胞壞死，甚而有基底膜斷裂、破壞等。腎中毒：新生兒以細(xì)菌毒素和藥物損害多見。近年較多報道慶大霉素為主要代表的氨基糖苷類抗生素的腎毒害作用。其機(jī)理尚不清楚。（1）藥物與近曲小管刷狀緣膜受體結(jié)合而產(chǎn)生毒性作用（2）藥物在腎組織（皮質(zhì)）濃度高（3）作用于腎小管細(xì)胞的溶酶體酶，抑制其磷脂酶產(chǎn)生 獲得性磷脂沉積癥，使溶酶體膜滲透顆粒不易通過，導(dǎo)致溶酶體膜破裂及細(xì)胞壞死（4）作用線粒體氧化磷酸化能量代謝及轉(zhuǎn)遷功能等新生兒窒息后腎損傷 的實(shí)驗(yàn)研究 新生兒窒

7、息是新生兒死亡和傷殘的主要病因之一。 窒息新生兒約 70% 合并不同程度臟器損傷，其中腎損傷發(fā)生率最高，為59%。 目前關(guān)于缺氧缺血性和或再灌注性 腎損傷的發(fā)生機(jī)制，無論在成人還是在小兒，都在各個方面不斷突破- 我們通過對大白鼠宮內(nèi)急性缺及再灌注模型的研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)急性缺血缺氧時，細(xì)胞膜和線粒體Ca2+-ATPase活性降低，再灌注后其活性繼續(xù)降低，提示Ca2+-ATPase活性的降低可能是發(fā)生細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載的重要機(jī)制；線粒體Ca2+-ATPase的活性再灌注后降低更明顯，恢復(fù)也相對緩慢，提示線粒體攝取Ca2+的功能障礙可能起著更為重要的作用。這一發(fā)現(xiàn)對今后阻斷細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高的防治研究具

8、有指導(dǎo)意義。炎癥反應(yīng)在窒息后腎損傷發(fā)生中的作用 腎臟缺血缺氧可引發(fā)一系列病理生理變化，導(dǎo)致再灌注時白細(xì)胞進(jìn)入缺血區(qū)，與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。 現(xiàn)在研究認(rèn)為，這一炎癥反應(yīng)可能由TNF-和IL-1等促炎性因子介導(dǎo)啟動的。 我們對胎鼠腎臟缺血和再灌注模型的組織形態(tài)學(xué)研究證實(shí)，胎腎在再灌注后存在炎癥反應(yīng)，而腎組織TNF-在缺血和再灌注時的變化規(guī)律提示它可能是啟動這一炎性反應(yīng)的重要媒介。 PMN和氧自由基在腎再灌注損傷中的作用與細(xì)胞粘附分子有關(guān)，其中比較重要的粘附分子為ICAM-1。 ICAM-1又稱CD54，是細(xì)胞間粘附分子四大家族中免疫球蛋白超家族中的一個成員，在內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、成纖維

9、細(xì)胞和粒細(xì)胞上均有表達(dá) 。內(nèi)毒素，一些炎性細(xì)胞因子如TNF-和IL-1可刺激其表達(dá)。 ICAM-1激活腎內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)白細(xì)胞與其粘附，通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)而促進(jìn)了缺血性腎損傷的發(fā)生。ICAM-1ICAM-1 我們對胎鼠腎臟的研究顯示: 宮內(nèi)急性缺血缺氧可以刺激ICAM-1mRNA的轉(zhuǎn)錄進(jìn)而導(dǎo)致蛋白表達(dá)增強(qiáng)，其表達(dá)變化與組織形態(tài)學(xué)改變一致，提示ICAM-1可能參與了炎癥反應(yīng)的發(fā)生。 已有學(xué)者嘗試應(yīng)用ICAM-1或其配體的抗體等方法抑制或封閉其生物學(xué)活性來防治缺血后腎損傷，這為防治新生兒窒息后腎損傷也開辟了新途徑。自由基在窒息后腎損傷的地位 缺血缺氧組織能量代謝障礙和 PMN 呼吸爆發(fā)大量自由基生成細(xì)

10、胞損傷和功能障礙。 對胎鼠研究顯示，宮內(nèi)缺血缺氧時，腎組織丙二醛（MDA）增高， SOD 活性 降低，且隨缺血程度加重，再灌注后改變繼續(xù)加重一段時間后再恢復(fù)，表明自由基可能參與窒息后腎損傷。 NO近來較受重視，它具有雙重性: 重要細(xì)胞內(nèi)信使，維持腎結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定； 與超氧陰離子生成過氧化亞硝酸鹽，引起組織傷。窒息后腎損傷時 NO 的作用及一氧化氮合酶（NOS）（即NO合成限速酶）的變化成為關(guān)注熱點(diǎn)。我們通過對胎鼠腎臟缺血缺氧及再灌注模型的研究發(fā)現(xiàn)： 缺血缺氧及再灌注早期，胎腎NO含量降低，提示此階段NO可能起保護(hù)作用；此后NO水平升高并與組織損傷成正比，表明后期NO可能參與損傷過程。 NO水平

11、的雙相改變可能與NOS的兩種同工酶eNOS（內(nèi)皮型）和iNOS（誘導(dǎo)型）的綜合作用有關(guān)。生長因子在新生兒窒息后腎損傷中的作用 窒息后腎損傷常為可逆形式，損傷和修復(fù)過程同時存在， 一些生長因子， 包括表皮生長因子（EGF） 和轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-，）均對修復(fù)過程有重要作用。 EGF和TGF-同屬于EGF家族，作用于同一受體EGFR，對胚胎期肝、腎等生長發(fā)育及出生后功能成熟起重要作用。我們通過對胎鼠腎臟缺血和再灌注模型的研究發(fā)現(xiàn) 胎兒后期，腎組織 EGF含量仍甚微，而TGF-可能才是與 EGFR結(jié)合的主要生長因 子配體。 宮內(nèi)急性缺血缺氧后，胎腎EGFR表達(dá)迅速增高，TGF-增加相對緩慢，而EG

12、F未見明顯表達(dá)，提示應(yīng)用外源性EGF和TGF-可能對防治腎損傷有重要作用。 外源性生長因子更適應(yīng)生理要求， 副作 用小， 無疑為圍產(chǎn)期窒息時腎損傷的防治帶 來新思路。 血管緊張素受體2的作用Ang是RAS 最具生物活性的物質(zhì),有研究表明: Ang直接參與了進(jìn)行性腎損傷。Ang通過受體發(fā)揮作用, AT2R 在胚胎期高表達(dá),生后迅速下降,其功能尚未完全清楚，研究表明：在一些病理情況下已經(jīng)不表達(dá)或表達(dá)很少的AT2R又可以重新表達(dá)或表達(dá)增強(qiáng)。 我們通過宮內(nèi)胎鼠急性缺血再灌注損傷模型的研究發(fā)現(xiàn) 胎鼠急性缺血再灌注損傷后腎臟AT2R的表達(dá)出現(xiàn)改變， 在不同缺血再灌注時間表達(dá)出現(xiàn)不同程度的增強(qiáng)， AT2R可

13、能參與了損傷過程。 新生兒窒息與腎功能損傷臨床研究新生兒窒息與腎功能損傷90例臨床分析對窒息患兒90例腎功能監(jiān)測尿素氮、肌酐、尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)窒息患兒有不同程度腎功能損害者54例 摘自徐道彥現(xiàn)代新生兒與治療雜志 2004。J an15(1)新生兒窒息對腎功能影響的臨床分析觀察50例窒息新生兒腎功能,其血清尿素氮增高(9mmol/L),尿蛋白陽性及尿紅血球5個/HP,分別為29例,44例及25例,而40例對照組正常兒均分別為0例,兩組差異顯著. - 摘自孫海萍等Clin.J.2002.Vol 22.NO 3不同程度窒息對新生兒腎功能的影響方法:對98例窒息新生兒于生后23天測定血BUN、Cr 及尿2

14、MG異常率為37.5%-87.9%.結(jié)果:輕度窒息組分別為37.5%、43.7%及56.3%. 重度窒息組分別為62.1%、66.7%及87.9%. 兩組間有顯著差異,P值分別為0.05,0.05及0.01. -摘自申改青等2004年11月,7卷,6期窒息新生兒血尿素氮、肌酐、陰離子間隙與電解質(zhì)變化結(jié)果顯示: 重度窒息組血鉀高于對照組. 窒息組血鈉低于對照組,其中重度又低于輕度組. 重度窒息組血鈣低于輕度組與對照組,血磷高于輕度組與對照組. 重度窒息組血陰離子間隙、肌酐、尿素氮均高于輕度組與對照組.論結(jié): 新生兒窒息后出現(xiàn)高鉀,低鈉,低鈣,高磷血癥及高AG型代酸,血生化代謝改變與腎功能損傷密切

15、相關(guān). - 摘自陳志福等 13卷,2期 Jan.2003.新生兒缺氧缺血性腦病與腎功能損害對105例HIE足月新生兒和50例正常新生兒血尿素氮和肌酐檢測結(jié)果示105例HIE患兒血BUN7.14mol/L48例，血r88.4 mol/L 71例,顯著高于對照組(P0.01).中度HIE血BUN,Cr顯著高于輕度組(P0.05),重度HIE血BUN,Cr顯著高于中度HIE組.結(jié)論:窒息缺氧會導(dǎo)致腦損傷和腎損傷,治療HIE應(yīng)監(jiān)測腎功能,以早期發(fā)現(xiàn)腎損害和及時治療. -摘自湯鳴等2002年2月 第9卷第1期缺氧缺血性腦病患兒血清尿酸檢測的臨床意義對72例HIE分為輕、中、重及24例對照組做血UA測定.

16、結(jié)果:HIE組血UA明顯高于對照組(P0.01). 重度HIEUA組明顯高于輕度組(P0.01). 重度HIEUA組明顯高于中度組(P0.05). 中度HIEUA組明顯高于輕度組(P0.05).結(jié)論:檢測UA可早期敏感反映HIE程度,是治療和評估預(yù)后的生化指標(biāo)之一. -摘自賀玲玲2004,19(8),667-668NAG,RBP和2MG在窒息新生兒腎功能損害早期診斷中的應(yīng)用研究結(jié)果: 窒息新生兒生后第1天尿NAG,RBP和2MG均顯著升高與正常對照組相比,差異有顯著意義(P0.01). 重度窒息足月兒,早產(chǎn)兒較輕度窒息足月兒,早產(chǎn)兒尿NAG,RBP 和2MG水平高,差異有顯著意義(P0.01)

17、. 窒息兒生后第1天NAG,RBP水平仍較高,與對照組差異顯著,而2MG水平則下降,與正常對照組無顯著差異(P0.05). 窒息兒生后第7天尿NAG,RBP和2MG與正常對照組水平接近,無顯著差異. -摘自王鍵等2002,第18卷.第5期 血、尿_2-MG及尿NAG測定與新生兒窒息后腎功能的評價周傳新 中國當(dāng)代兒科雜志2003年06期結(jié)果 窒息組血、尿2 MG及尿NAG值(4 .4 61 .4 2 )mg/L,(2 .6 91 .80 )mg/L ,(1 3.6 82 .0 1 )U/mmol.Cr明顯高于正常組(2 .971 .2 4 )mg/L ,(0 .960 .82 )mg/L ,(6

18、 .1 21 .1 6 )U/mmol.Cr(P 0 .0 1 )。重度窒息組血、尿2 MG及尿NAG值(4 .991 .2 8)mg/L ,(3.861 .1 4 )mg/L ,(1 3.943.82 )U/mmol.Cr高于輕度窒息組(4 .301 .2 1 )mg/L ,(2 .930 .87)mg/L ,(9.6 81 .2 7)U/mmol.Cr(P0 .0 5 )。窒息新生兒尿2 MG較血2 MG升高更明顯(P 0 .0 1 )。結(jié)論血、尿2 MG及尿NAG測定對早期評價新生兒窒息后腎功能損害,尤其是對腎小球或腎小管的損害定位、預(yù)測損傷程度具有重要意義。 目的:評價胎齡、日齡、窒息

19、有無對新生兒血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)和尿酸(UA)的影響。 方法:將92例344 2W新生兒分為窒息與非窒息組,分別對其13d、7d、2 8d不同日齡段血清腎功能檢查結(jié)果進(jìn)行分析。不同日齡新生兒腎功能相關(guān)性分析朱翠平. 易著文. 謝宗德. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003年18期 結(jié)果: 日齡與BUN、Scr、UA均有明顯負(fù)相關(guān)性(P 0 .0 5 ) ; 胎齡與BUN、Scr亦呈負(fù)相關(guān)性(P 0 .0 5 ) ;窒息只與Scr有明顯相關(guān)性(P 0 .0 5 ) ; 窒息組13dBUN明顯高于7d和2 8d(P 0 .0 5 ) ,Scr無論有無窒息13d均較2 8d明顯升高(P 0 .

20、0 5 ) ,UA亦呈現(xiàn)類似表現(xiàn),但統(tǒng)計分析無窒息組各日齡間無明顯差異,窒息組13d組明顯高于后兩組(P 0 .0 5 )。結(jié)論: 344 2周新生兒無論日齡、胎齡,還是窒息均對Scr有明顯影響; 出生后前3dBUN、Scr、UA均有一峰值; 輕度窒息即可導(dǎo)致這一峰值抬高,雖3d后有所下降,但1個月內(nèi)的下降程度前后無明顯差異。尿1微球蛋白的測定對新生兒窒息后腎功能的評價 對37例輕度窒息兒,25例重度窒息兒及30例正常對照兒在1272h測定其血BUN,Cr及尿1微球蛋白,結(jié)果顯示: 窒息組尿1微球蛋白明顯高于對照組,兩組均有顯著差異(P0.001),而尿素氮和肌酐在輕度窒息組稍高于對照組,兩組

21、無顯著差異,在重度窒息組則明顯高于對照組,差異顯著.提示: 尿1微球蛋白可新生兒窒息早期腎功能損害監(jiān) 測的敏感方法之一. -摘自林珍等2001年12月,第21卷.第12期 尿1微球蛋白的測定對新生兒窒息后腎功能的研究測定62例新生兒窒息患兒和30例正常新生兒尿1-MG.結(jié)果:尿1-MG水平在新生兒窒息組明顯高于正常新生兒(P0.001).結(jié)論:尿1-MG的測定可作為新生兒窒息早期腎功能損傷判定方法. 組別 例數(shù) 1-MG P值窒息組 輕度 37 22.35 0.01 重度 25 40.64 0.01對照組 30 7.58血與尿胱抑素C對窒息新生兒腎功能的診斷價值王禮周 結(jié)果:(1)輕度窒息組和

22、重度窒息組血清cysC均較對照組有顯著升高(P 0 .0 1) ;重度窒息組血清cysC較輕度窒息組顯著升高(P 0 .0 1)。(2 )輕度窒息組血清cysC的異常率顯著高于BUN和Scr的異常率(均P 0 .0 1) ;重度窒息組血清cysC的異常顯著高于BUN和Scr的異常率(均P 0 .0 5 )。(3)輕度窒息組和重度窒息組尿cysC顯著高于對照組(P 0 .0 1) ;重度窒息組尿cysC顯著高于輕度窒息組(P 0 .0 5 ) ,但均顯著高于尿1-MG異常率(P 0 .0 5 )。(5 )血cysC與Scr、BUN有良好直線相關(guān)性(r分別為0 .80 6、0 .84 3,P 0

23、.0 0 1) ;血cysC與1-MG間有良好直線相關(guān)性(r為0 .831,P 0 .0 0 1)。 結(jié)論:血清cysC可作為窒息新生兒腎功能損傷的診斷指標(biāo),而且敏感性高于血BUN和Scr;尿cysC可作為反映腎小管損傷的診斷指標(biāo),其診斷性能優(yōu)于尿1-MG ,與尿RBP相似。 腎損傷的早期診斷窒息后腎血流的改變和檢測窒息后血液重新分布，腎血流量減少是導(dǎo)致腎衰的主要原因。超聲多譜勒檢測窒息后腎血流：無創(chuàng)、重復(fù)性好、床頭監(jiān)測和簡便易學(xué)。參數(shù)：收縮期最大速度（Vmax）、舒張期末速度（Vmin）、時間平均速度（Vmean）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）和腎血流量。Akinbi檢測窒息兒腎血流發(fā)

24、現(xiàn)，Vmax降低和PI升高與窒息程度有相關(guān)性。我們對窒息兒在生后一周內(nèi)動態(tài)監(jiān)測： 生后第一天腎動脈血流速度和血流量降低，阻力升高，這種改變隨窒息程度加重而加重， 輕度窒息組在三天內(nèi)恢復(fù),重度組完全恢復(fù)常需一周以上； 與臨床化驗(yàn)指標(biāo)相比，這項技術(shù)能早期、敏感地反映窒息后腎損傷。 尿酶測定 尿酶的測定，可幫助評估腎臟的損害程度、 腎毒性疾病。藥損害及腎小管損傷，并能早期發(fā)現(xiàn)亞臨床的腎臟 各種腎內(nèi)外疾病中尿酶的增加，雖無特異性，但是腎臟受損和病變活動的敏感指標(biāo)。 40余種的微量尿酶大多分布在近端腎小管上皮細(xì)胞。 刷狀緣酶：如丙氨酸氨基肽酶 (AAP) 和r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)尿中排量增加，提示

25、輕度組織損傷； 尿溶酶體酶排量增加如溶菌酶(Cys)，N-乙酰-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）， -葡萄糖苷酶（ -GD）顯示較嚴(yán)重組織損傷。 尿中胞漿蛋白酶如配體（ligardin)增加可反映嚴(yán)損害或細(xì)胞壞死。臨床報告較多的是NAG及Lys。NAG：是一種大分子糖蛋白酶由近曲小管釋放，不能通過腎小球?yàn)V過膜，在腎小管受損，腎臟出現(xiàn)結(jié)構(gòu)損傷或腎細(xì)胞功能紊亂時尿 NAG酶升高，是反映腎小管損傷最靈敏可靠 指標(biāo)之一。我們研究發(fā)現(xiàn)： 窒息早產(chǎn)兒 (2836周) 尿NAG隨日齡增加，第四天達(dá)峰值，第七天降低，與正常組差異有顯著性(P3g/ml。尿微量蛋白檢測：尿微量蛋白系列 （Alb 、 IgG 、 SIg

26、A 、 TRF 、 1-M 、 2 - M 、 RBP 、 THP） 為原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病、腎毒性損害提供敏感可靠的生化指標(biāo)，能早期發(fā)現(xiàn)亞臨床腎病。Alb(尿微量白蛋白)： 是一種中分子蛋白質(zhì)，是腎小球早期損害的標(biāo)志物。各種腎病特別是腎小球受損時首先出現(xiàn)尿 Alb升高，隨后為BUN 、 Scr水平異常。 我們的研究發(fā)現(xiàn)： 正常早產(chǎn)兒同一胎齡段隨日齡增加mAlb呈下降趨勢但差異無顯著性(P0.05)。正常早產(chǎn)兒同日齡隨胎齡增加尿mAlb均明顯降低，差異有顯著性。 窒息組早產(chǎn)兒隨日齡增加尿 mAlb 無明顯改變 (P0.05) 但與正常組比顯著增高(P0.01)。 TRF(尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白)：

27、 是新的腎小球早期損害標(biāo)志物，比Alb尿出現(xiàn)早，尿 TRF/尿 Cr比值較尿Alb/尿 Cr 比值更敏感的腎小球性蛋白 尿標(biāo)志， TRF (ELISA) 正常值 1.0 mg / L，是反映腎小球?yàn)V過功能 不全 的早期指標(biāo)。尿1-M（尿1微球蛋白）： 分子量小是較早反應(yīng)腎功能損害一項每感指標(biāo)，不受尿液酸堿度影響較2微球蛋白測定更為優(yōu)越。尿2-M（尿2微球蛋白）： 在酸性環(huán)境中易分解，當(dāng)腎小球受損或腎灌流量不足引起少尿或尿閉時可使血2 - M升高。腎小管病變時尿2-M升高。RBp（視黃醇結(jié)合蛋白）：是一種低分子蛋白，正常人尿排出量極微，較2-M更敏感反映近曲小管損傷程度RBp（ELISA法）正常

28、 0.3mg/L。窒息早產(chǎn)兒尿RBP動態(tài)變化研究發(fā)現(xiàn)： 正常早產(chǎn)兒2836周隨日齡增加呈現(xiàn)先增高后降低的趨勢，于生后第四天達(dá)高峰，不同胎齡間差異顯著(P0.01)。 窒息組早產(chǎn)兒隨日齡增加尿RBP于生后第四天達(dá)高峰，而后明顯下降，且各日齡段均顯著高于正常早產(chǎn)兒組(P0.05或0.01)腎功能試驗(yàn)?zāi)I小球清除率（GFR） 5天） UV 1.73 GFR = P S.A. U：尿Cr（mr/dl) V：尿量總ml/分鐘數(shù)（ml/min) P：血清肌酐Scr(mg/dl) S.A.：體表面積平方米（m2)矯正腎小球清除率（CCr） 0.55 L CCr = PCr L：身長cm數(shù) PCr：血漿肌酐SC

29、r mg/dl尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa） 尿鈉 血漿肌酐 = 100 尿肌酐 血漿鈉 FENa2.5為腎實(shí)質(zhì)性損害腎衰指數(shù)RFI 尿鈉 = 血漿肌酐 尿肌酐 RFI3為腎實(shí)質(zhì)損害血、尿滲透壓（mOsm/L)其他項目檢查尿液分析尿液收集方法：恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺法、膀胱導(dǎo)尿術(shù)、尿袋法特殊檢查：除比重（滲透壓），pH，葡萄糖，蛋白質(zhì)，沉渣等常規(guī)外，應(yīng)包括非葡萄糖性還原物質(zhì)試驗(yàn)，糖的色譜分析，酮體試驗(yàn)和氯化高鐵篩選試驗(yàn)等排泄性泌尿系造影和超聲波：適于檢測尿道口周圍異常；尿道下裂；血尿素氮和肌酐增加；排尿不完全；可疑有下腔靜脈血栓形成；腹腔腫塊等。放射性核素技術(shù)的腎掃描，用以顯示尚有功能的腎位置血生化學(xué)和

30、清除率試驗(yàn)：確定腎功能狀態(tài)，鑒別腎性與腎前性急性腎衰ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)血清肌酐（Cr）1mg/dl(76.3mol/L)1.5mg/dl(114.45 mol/L)可確診ARFBUN 20mg/dl(7.14mol/L)為氮質(zhì)血癥；40mg/dl(14.28mmol/L)可診斷急性腎衰腎前性與腎性少尿腎衰鑒別127mg/mmol/cr2ml/kg.h對激發(fā)反應(yīng)20BUN/Cr1.012尿比重0.81.31.2U/P滲壓比300350尿滲透壓(mosm/L)50(40%)20尿鈉濃度(Meq/L)3%(2%)2.1%(0.05,無顯著差異.換血方法:雙管換血法,靜脈用前額或顳淺靜脈,動脈用橈動脈,肱

31、動脈.結(jié)果:對照組 治療-5例, 好轉(zhuǎn)-4例, 未療-3例. 治療組 治療-11例,好轉(zhuǎn)-2例.新生兒全換血術(shù)治療急性腎功衰竭新生兒腹膜透析療法指征：新生兒ARF應(yīng)用以上措施治療無效,伴有下列表現(xiàn) 可考慮腹膜透析. 1.嚴(yán)重的液體負(fù)荷; 2.出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫; 3.嚴(yán)重代謝性酸中毒(PH35.7mmol/L.(100mg/dL);禁忌證：腹膜炎癥；出血素質(zhì)；低灌流新生兒腹膜透析療法注意事項: 1.透析液每次2030ml/kg.(最多不超過40ml/kg) 2.開始每次透析20-24次,病情好轉(zhuǎn)可減為10-12次. 3.透析周期為1小時: 流入腹腔內(nèi)10分鐘; 腹腔內(nèi)保留35分鐘; 經(jīng) 引流管流出15分鐘. 4.根據(jù)水腫情況、血生化指標(biāo)及血糖調(diào)整透析液的葡萄糖 濃度為1.5%-4.5% 5.腹膜透析液不斷改進(jìn),已從傳統(tǒng)的葡萄糖乳酸鹽發(fā)展至多 聚糖、多肽腹透液、碳酸鹽及丙酮酸緩沖液等. 腹膜透析連續(xù)性血液濾過在新生兒臨床的應(yīng)用由于新生兒血液動力學(xué)不穩(wěn)定及血容量小的特點(diǎn)，開展經(jīng)典透析困難，且腹膜透析的腹腔并發(fā)癥多，有腹部創(chuàng)傷、炎癥或腹部手術(shù)后者不能進(jìn)行腹膜透析血液濾過操作技術(shù)簡單、不需要復(fù)雜設(shè)備，在床邊即可進(jìn)行，尤其適于在新生兒急救中心（NICU）中開展。原理血液濾過是一種與血液透析類似的技術(shù)，療法均有體外循環(huán)徑路，與