血?dú)鈽?biāo)本的采集

1、血?dú)鈽?biāo)本的采集與分析龍崗區(qū)中醫(yī)院ICU 曹齊鳳 主要內(nèi)容目的部位選擇采集方法及技巧注意事項(xiàng)血?dú)夥治龊?jiǎn)易識(shí)別法1目 的目 的為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據(jù)監(jiān)測(cè)有無酸堿平衡失調(diào)、缺氧和二氧化碳潴留為指導(dǎo)氧療、調(diào)節(jié)機(jī)械通氣的各種參數(shù)提供依據(jù)2 部位選擇常用動(dòng)脈穿刺部位足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈橈動(dòng)脈 3 采集方法及技巧 橈動(dòng)脈特點(diǎn)易觸及搏動(dòng)、皮下脂肪少、管徑細(xì)、易于壓迫止血； 采血時(shí)操作方便，對(duì)有凝血功能障礙及出血傾向者，方便觀察穿刺部位的出血情況，減少血腫的發(fā)生率。橈動(dòng)脈穿刺平臥位或半臥位，腕部伸直略外展，掌心向上，手自然放松，放在毛巾卷上保持過伸位操作者左手中、食指，定點(diǎn)至腕橫紋一橫指（1-2cm）

2、、距外側(cè)0.5cm處，以搏動(dòng)點(diǎn)明顯為準(zhǔn)，食指邊動(dòng)脈搏動(dòng)處；或橈骨莖突為基點(diǎn)，向尺側(cè)移動(dòng)1cm，再向肘方向移動(dòng)0.5 cm為穿刺點(diǎn)橈動(dòng)脈穿刺斜刺：逆動(dòng)脈血流穿刺，30-45角度；用以消毒的手指觸橈動(dòng)脈波動(dòng)準(zhǔn)確位置，使動(dòng)脈恰在手指的下方，在食指下的動(dòng)脈搏動(dòng)處進(jìn)針直刺：食、中指在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處的縱向兩側(cè)，相距1cm固定橈動(dòng)脈，中間搏動(dòng)最明顯，注射器中間垂直進(jìn)針0.5-1cm，見回血后固定針頭。 股動(dòng)脈特點(diǎn)管徑粗，動(dòng)脈壓力高，血流量大，搏動(dòng)易觸摸股動(dòng)脈穿刺部位較深，有出血不易立即發(fā)現(xiàn)，易逐漸形成血腫；解剖位置較深，容易造成感染股動(dòng)脈與股靜脈相距僅 0.5cm，容易誤穿靜脈適用于血容量不足，血壓偏低

3、，動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯的病人股動(dòng)脈穿刺患者取平臥位，下肢伸直略外展，恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘連線中點(diǎn)為股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，搏動(dòng)點(diǎn)最明顯處為穿刺點(diǎn)。食指、中指都應(yīng)摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)，兩指中間為穿刺點(diǎn).股動(dòng)脈穿刺右手持注射器與皮膚成90垂直進(jìn)針，如無回血，可緩慢退針，見有鮮紅色回血，右手固定穿刺的深度和方向。 肱動(dòng)脈特點(diǎn)動(dòng)脈管徑較粗，搏動(dòng)易觸及，不受體位限制，患者暴露部位少。肱動(dòng)脈穿刺成功率較橈動(dòng)脈低如果因其他原因（腕部外傷、 靜脈輸液、 橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱等）不方便穿刺情況下，肱動(dòng)脈是很好的選擇肱動(dòng)脈穿刺平臥或斜坡臥位上肢伸直略外展，手心朝上，肘下墊一軟枕，穿刺點(diǎn)在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，穿刺時(shí)繃緊皮膚固定血管，在

4、搏動(dòng)明顯處壓一指印，做進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)志，斜刺進(jìn)針。十字交叉法：以肘橫紋為橫軸，肱動(dòng)脈搏動(dòng)為縱軸交叉點(diǎn)+-0.5cm為穿刺點(diǎn)，在搏動(dòng)明顯處壓一指印，做進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)志，垂直進(jìn)針。 足背動(dòng)脈特點(diǎn)解剖位置表淺，易于暴露，不易滑動(dòng)，患者容易配合，按壓方便4%-12%的正常人先天無法摸到足背動(dòng)脈，而老年人動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生生理性老化，血管走向畸形，6%的老年人無法摸到足背動(dòng)脈或搏動(dòng)很微弱，大大降低了足背動(dòng)脈穿刺成功率不適用于低血壓，休克，末梢循環(huán)差的病人。足背動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)最明顯處在足背第1、第2趾骨之間或內(nèi)外踝連線中點(diǎn)。逆動(dòng)脈血流穿刺，與皮膚呈15-30；用已消毒的手指觸足背動(dòng)脈搏動(dòng)準(zhǔn)確位置，使動(dòng)脈恰在手指下方，在食指下

5、動(dòng)脈搏動(dòng)處進(jìn)針。 專用動(dòng)脈采血器 專用動(dòng)脈采血器使用方法4 注意事項(xiàng) 注意事項(xiàng)加壓止血至少在五分鐘以上，避免皮下血腫的產(chǎn)生如果抗凝機(jī)制不好的病人，加壓的時(shí)間要在十分鐘以上，并觀察穿刺部位有無出血跡象肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈的加壓時(shí)間要順應(yīng)延長(zhǎng)注意事項(xiàng)在密封前查看血樣標(biāo)本有無氣泡存在，如果有，要立即排出排除完氣泡，立即用橡皮塞把針頭堵塞住，防止空氣的進(jìn)入充分混合血液標(biāo)本，搓動(dòng)針筒5秒及上下?lián)u勻5次，讓血樣和針管里的肝素抗凝劑充分混合注意事項(xiàng)填寫血?dú)夥治錾暾?qǐng)單時(shí)，要注明采血時(shí)間、體溫、患者吸氧濃度。立即送檢，室溫保存時(shí)間一般不超過20分鐘如果無法立即送檢血液標(biāo)本時(shí)，就要把血液標(biāo)本放置在冰水中進(jìn)行保存，然后送

6、檢思考題什么是Allen實(shí)驗(yàn)橈動(dòng)脈采血前為什么要做Allen實(shí)驗(yàn)Allen實(shí)驗(yàn)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的干擾因素吸氧：患者如果病情允許應(yīng)該停止吸氧30分鐘后再采血,否則測(cè)定的PaO2值會(huì)升高，病情不允許停止吸氧的患者則應(yīng)注明吸氧濃度?；颊叩捏w溫：體溫高于37，每增加1 ，PaO2將增加7.2%，PaCO2增加4.4%，；體溫低于37 ， PH值、PaCO2影響不明顯，而PaO2影響顯著，每降低1 ，PaO2將降低7.2%，動(dòng)脈血?dú)鈶?yīng)注明患者實(shí)際體溫氣泡的影響：采集過程中如果混入氣體，可導(dǎo)致PH值、PaO2升高，PaCO2降低。標(biāo)本的質(zhì)量：凝血標(biāo)本會(huì)堵塞儀器管道系統(tǒng)，切忌分析。溶血標(biāo)本血?dú)夥治鼋Y(jié)果PaO2、

7、PaCO2升高，PH值降低抗凝劑的影響：采用肝素鈉抗凝時(shí)，因肝素的PH值是6.56，沒有與血液混勻，可直接導(dǎo)致測(cè)定的結(jié)果偏酸，因此要充分搖勻。標(biāo)本放置時(shí)間：一般動(dòng)脈血標(biāo)本體外保存時(shí)，紅細(xì)胞仍在代謝，每10分鐘PaCO2增加1mmHg,PH值減少0.015 血?dú)夥治龊?jiǎn)易識(shí)別法快速識(shí)別血?dú)夥治鍪紫饶鷳?yīng)該掌握的知識(shí)： PaO250mmHg為型呼吸衰竭 正常值：PH值7.40.5 PaCO2 40 5mmHg HCO3- 242mmHg 其次您應(yīng)該了解的知識(shí)： HH公式 代謝因素HCO3- PH=Pka+log 0.03*呼吸因素PCO2H+=24x(PaCO2)/HCO3- 此HH公式可檢測(cè)血?dú)饨Y(jié)果

8、是否準(zhǔn)確現(xiàn)在使用自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，結(jié)果準(zhǔn)確臨床可省略此步驟 酸堿平衡紊亂判斷方法：第一步：定酸堿： PH 7.4 為堿 （原發(fā)異常）第二步：定呼吸還是代謝： PaCO2改變?yōu)楹粑?，與PH值改變方向相反； HCO3-改變?yōu)榇x性，與PH值改變方向相同。第三步： PaCO2與HCO3-改變方向相反必有混合型酸堿紊亂 PaCO2與HCO3-改變方向相同時(shí)，計(jì)算是否存在代償和混合型酸堿紊亂 例如： pH為7.33，PCO2為70mmHg， HCO3-為36mmHg原發(fā)異常是否產(chǎn)生代償或存在混合型酸堿紊亂異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒Pacao2=（1.5Hco3-)+82急性呼吸性酸中毒Hco3

9、-=(Pacao2-40)/10+243慢性呼吸性酸中毒Hco3-=(Pacao2-40)/3+24代謝性堿中毒Pacao2=0.6(Hco3-)急性呼吸性堿中毒Hco3-=2(Hco3-/10)慢性呼吸性堿中毒Hco3-=5(Hco3-/10)至7(Hco3-/10)舉例分析病人的pH為7.13 ，PCO2為35mmHg， HCO3-為12mmHg 。第一步：pH值小于7.4，提示為酸中毒；第二步：PCO2正常，HCO3-和pH值同向改變表明為代謝性；病人的pH為7.16 ，PCO2為55mmHg HCO3-為18mmHg 第一步：pH值小于7.4，提示為酸中毒；第二步：PCO2和pH值反向

10、改變，表明為呼吸性； HCO3-下降，存在代謝性因素。第三步： PCO2和HCO3-反向改變，說明為混合型，呼酸并代酸病人的pH為7.50 PCO2為50mmHg HCO3-為38mmHg 。第一步：pH值大于7.4，提示為堿中毒；第二步：PCO2和pH值同向改變，表明呼酸； HCO3-上升表明為代堿； PCO2和HCO3-同向改變，需要進(jìn)行計(jì)算來區(qū)分是存在代償還是混合型紊亂代酸原因：酸產(chǎn)生過多： 分解代謝亢進(jìn)（高熱、感染、驚厥、抽搐） 酮酸血癥（糖尿病、饑餓、酒精中毒） 乳酸性中毒（組織缺氧、腎病、休克、糖尿病） 酸排泄困難：腎功能衰竭 腎小管酸中毒（近曲管、遠(yuǎn)曲小管功能低下） 高鉀血癥或高

11、鉀飲食（排K+抑制排H+） 堿缺少：重度腹瀉、腸吸引術(shù)（失HCO3-） 大面積燒傷（失K+ 、Na+同時(shí)失HCO3- 臨床表現(xiàn)： 呼吸系統(tǒng)：過度換氣或出現(xiàn)深而大的呼吸形式，呼吸不規(guī)則，發(fā)生 庫式呼吸 心血管系統(tǒng)：心衰、心率快、低血壓 神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)模糊，嗜睡、頭痛頭暈等 其他：腎功能不全，凝血功能障礙，低體溫代堿 原因失去含HCL的胃液太多：高度幽門梗阻、高位腸梗阻伴嘔吐、持續(xù)胃腸減壓入堿太多：治療代酸過度用HCO3-缺鉀性代謝性堿中毒：使用排鉀利尿劑，腎排H增多臨床表現(xiàn) 低鉀血癥，呼吸淺慢、脈搏不規(guī)則、意識(shí)錯(cuò)亂譫妄甚至昏迷，手足抽搐、缺水。 呼酸原因呼吸中樞麻痹或受制引起換氣不足（心室顫動(dòng)、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦血管意外、藥物中毒）呼吸肌麻痹（急性脊髓灰質(zhì)炎、嚴(yán)重失鉀、重癥肌無力）急性氣管、支氣管阻塞（異物、痰液、咯血阻塞、哮喘等）急性廣泛性肺組織病變（肺炎、支氣管、肺膿瘍）臨床表現(xiàn) 胸悶、氣促、呼吸困難，早期心率快，血壓上升