干燥綜合征診治進展課件

1、干燥綜合征診治進展zhgb75123干燥綜合征（Sicca Syndrome ，SS）：SS是一個主要累及外分泌腺體的慢性系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病。原發(fā)性和繼發(fā)性SS：本病可以獨立存在，不伴有其它免疫性結締組織病，稱原發(fā)性干燥綜合征（pSS）。如果存在肯定的結締組織病如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥等基礎上出現(xiàn)干燥綜合征，則稱為繼發(fā)性干燥綜合征。定義2011年中華風濕病學會指南病因： 1.遺傳因素：家族史陽性者發(fā)病率。 2.病毒感染：EB病毒、逆轉錄病毒、丙型肝炎病毒等免疫因素：免疫異常。 3.內分泌因素：雌激素水平發(fā)病機制： 免疫紊亂是SS發(fā)病及病變延續(xù)的主要基礎。唾液腺組織的

2、管道上皮細胞起了抗原遞呈細胞的作用。細胞識別抗原后，通過細胞因子促使T、B細胞增殖，使后者分化為漿細胞，產(chǎn)生大量免疫球蛋白及多種自身抗體。 病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn) 1.口干燥癥： 70%80%有口干； 猖獗性齲齒是本病的特征之一； 腮腺炎； 舌痛，舌面干、裂等； 口腔黏膜潰瘍或感染。 2.干燥性角、結膜炎 3.其他淺表部位：如鼻、硬腭等口干、眼干與猖獗齒唇腺活檢：灶性淋巴浸潤Schirmer試驗臨床表現(xiàn)（二）系統(tǒng)表現(xiàn) SS可出現(xiàn)全身癥狀，如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)外分泌腺體外的多系統(tǒng)損害。 1.皮膚：因局部血管受損，可出現(xiàn)紫癜樣皮疹、結節(jié)性紅斑、雷諾現(xiàn)象2.骨骼肌肉：關節(jié)

3、腫脹、肌炎。3.血液系統(tǒng) ：白細胞減少或（和）血小板減少，嚴重者可有出血現(xiàn)象。 4.腎臟：約3050有腎損害，主要累及遠端腎小管，表現(xiàn)為I型腎小管酸中毒，出現(xiàn)低鉀性麻痹，低血鈣、高尿鈣，嚴重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結石及軟骨病。 臨床表現(xiàn)（二）系統(tǒng)表現(xiàn) 5.消化系統(tǒng)：萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良、肝臟損害、慢性胰腺炎； 6.肺：少見肺間質纖維化； 7.神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)損害； 8.淋巴增生和淋巴瘤 2002年國際風濕病學會SS分類診斷標準1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述任 一條則可診斷： a. 符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組 織學檢查）和條目VI（自身抗體）

4、； b. 條目III、IV、V、VI 4條任3條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y締組織 ?。?，符合表1條目I和II中任1條，同時符合條目III、IV、 V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋 巴瘤，結節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應用（如阿托 品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。Revised International Classification Criteria for Sjgrens Syndrome, 2002具體診斷標準及分類：從定義、分類、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等方面全面給出建議，但診斷部分為：“請參考2002年國際風濕病

5、學會指南”。2011年中華風濕病學會診治指南2002國際SS診斷指南已使用10余年，但實踐中逐漸發(fā)現(xiàn)不足之處：過于復雜，不利于臨床實踐；含有主觀癥狀，客觀性較差，如“口干3個月以上”；部分客觀指標重復性不好，如Schirmer 試驗；部分檢查昂貴或有創(chuàng)，如腮腺造影、唾液腺同位素檢查2002國際指南的不足之處2012年美國風濕病學會SS分類診斷共識ACR診斷標準這套新標準的突出特點是僅包括客觀指標，未涉及干燥癥狀的描述。也就是說，如果能證實患者有眼干或涎腺炎的客觀指標，再加上潛在的自身免疫異常（如抗SSA和/或SSB抗體陽性等），即可診斷為SS。新指南不再使用“原發(fā)性SS”和“繼發(fā)性SS”這兩個

6、概念。專家認為，這種分類方法已經(jīng)過時并且容易造成疾病診斷上的混淆。因為現(xiàn)已證實許多疾病都有自身免疫機制的參與，因此沒有必要嚴格區(qū)分某一種自身免疫病是否繼發(fā)于另一種自身免疫疾病。我們可以將所有符合SS診斷標準的患者統(tǒng)稱為SS，同時對并存的其他自身免疫病做出相應診斷即可，而無需再區(qū)分原發(fā)性SS和繼發(fā)性SS。此外，新指南還指出，在SS的臨床研究中，如果患者接受過頭頸部的放射治療或者以前確診有丙型肝炎、艾滋病、結節(jié)病、淀粉樣變、移植物抗宿主反應或IgG4相關疾病則不能入組。因為這些疾病的癥狀與SS有交叉或者會干擾檢測結果。美國SS診斷共識(2012)的優(yōu)點：Arthritis Res Ther. 20

7、14 Mar 19;16(2):R74. Level of agreement between 2002 American-European Consensus Group and 2012 American College of Rheumatology classification criteria for Sjogrens syndrome and reasons for discrepancies.1.SLE：SLE繼發(fā)性SS多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其高熱的不多見，無顴部皮疹，口干、眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損害，高球蛋白血癥明顯，低補體血癥少見，預后良好。2.RA：干

8、燥綜合征的關節(jié)炎癥狀遠不如類風濕關節(jié)炎明顯和嚴重，極少有關節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風濕關節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。3.非自身免疫病的口干：如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個病的自身特點以鑒別。鑒別診斷2011年中華風濕病學會指南1.對癥治療：人工淚液、唾液，鎮(zhèn)痛治療；2.低鉀、酸中毒：枸櫞酸鉀，低鉀麻痹時靜脈應用氯化鉀；3.改善外分泌腺功能：使用涎液或淚液替代治療效果不滿意時，可使用毒蕈堿膽堿能受體激動劑；4.免疫抑制和免疫調節(jié)治療：對于有重要臟器受累的患者，應使用糖皮質激素治療，對于病情進展迅速者可合用免疫抑制劑如CTX、MMF、LEF、硫唑嘌呤等；出現(xiàn)惡性淋巴瘤者宜積極、及時地進行聯(lián)合化療，高免疫球蛋白提示疾病進展，是否給予免疫抑制治療意見尚不一致；5.羥氯喹：200400 mg/d，可以改善全身癥狀，降低免疫球蛋白水平；6.大劑量免疫球蛋白：神經(jīng)受累或血小板減少；7.利妥昔單抗：常規(guī)療效不佳且伴嚴重關節(jié)炎、血小板減少、神經(jīng)損害及淋巴瘤療效較好治療進展Rituximab in primary Sjgrens syndrome: a ten-year journeyLupus.2014 Aug 5. pii: 0961203314546023；2011年中華風