肝性腦病的診治課件

1、急、慢性肝病的一個(gè)嚴(yán)重神經(jīng)心理并發(fā)癥，可發(fā)生于肝硬化門體靜脈吻合術(shù)后 (shunt)暴發(fā)性肝功能衰竭是代謝紊亂性中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，其特征性的表現(xiàn)為性格行為改變智力損害意識(shí)障礙肝性腦病（HE）的定義肝性腦?。℉E）的分類A型B型C型肝硬化及門脈高壓/或門體分流的腦病急性肝衰的腦病存在門體分流而無(wú)內(nèi)在肝細(xì)胞疾病的腦病發(fā)作性腦病誘發(fā)自發(fā)復(fù)發(fā)持續(xù)性腦病輕重治療依賴輕微腦病Working Party at the 1998 World Congress of Gastroenterolgy肝性腦病的誘因消化道出血感染精神性藥物飲食不當(dāng)尿毒癥利尿劑脫水便秘/腹瀉低鉀或高鉀血癥低鈉血癥 凡是引起肝病的各種

2、病因也是肝性腦病的病因 多種因素成為肝性腦病的誘因肝性腦病的發(fā)病機(jī)制病理生理基礎(chǔ)肝細(xì)胞功能衰竭 + 門體分流肝病 (內(nèi)因) 腦病 (結(jié)果) (誘因)多方面的代謝紊亂，多種因素綜合作用的結(jié)果HE 發(fā)病機(jī)制還不是很清楚達(dá)成共識(shí)的機(jī)制：血氨水平升高 炎性反應(yīng) 星型膠質(zhì)細(xì)胞腫脹腦內(nèi)液體積蓄、腦水腫肝性腦病的分級(jí)肝性腦病分級(jí)睡眠障礙欣快/抑郁行為異常定向力障礙嗜睡精神模糊意識(shí)喪失精神癥狀神經(jīng)癥狀撲翼樣震顫言語(yǔ)不清昏迷眼球震顫共濟(jì)失調(diào)反射改變反射消失臨床上應(yīng)引起重視的一種肝性腦病-輕微型肝性腦病(MHE)有肝病及門體分流基礎(chǔ)無(wú)肝性腦病癥狀心理智能測(cè)驗(yàn)或大腦誘發(fā)電位檢查表現(xiàn)異常 定義：特點(diǎn)：常規(guī)的臨床檢查無(wú)

3、病理異常神經(jīng)精神測(cè)試顯示有智能和運(yùn)動(dòng)功能的改變注意力減低 日常生活方式的改變 (疲勞)睡眠清醒周期紊亂認(rèn)知力削弱運(yùn)動(dòng)功能變化發(fā)生率：占肝硬化患者30-84%*嚴(yán)重影響健康相關(guān)的生活質(zhì)量操作與反應(yīng)能力下降是發(fā)生意外的原因之一最后可發(fā)生肝性腦病輕微型肝性腦?。涸\治意義無(wú)損傷輕微型I級(jí)II級(jí)III級(jí)VI級(jí)肝性腦病嚴(yán)重程度隱性HE（Covert）顯性HE（Overt）輕微型肝性腦?。涸\斷方法神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試腦電圖（EEG）:- 平均的主要節(jié)率改變聽覺誘發(fā)電位:- p300潛伏期延長(zhǎng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試數(shù)字連接試驗(yàn)A和B連線試驗(yàn)連續(xù)打點(diǎn)試驗(yàn)數(shù)字符號(hào)試驗(yàn) 缺點(diǎn)：假陽(yáng)性、受年齡、職業(yè)和教育程度影響、費(fèi)時(shí)、操作繁瑣等

4、診斷測(cè)試方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)心理測(cè)量評(píng)分：紙筆測(cè)試為MHE患者細(xì)微認(rèn)知的變化而設(shè)計(jì) 缺乏記憶力測(cè)試分析及評(píng)分困難過(guò)度依賴于精細(xì)技巧 電生理學(xué)測(cè)試臨界閃爍頻率 高敏感性及特異性與神經(jīng)精神測(cè)試關(guān)聯(lián)強(qiáng)臨床試驗(yàn)廣泛應(yīng)用 急診病人應(yīng)用較少 腦電圖 HE與腦活動(dòng)減少聯(lián)系 HE診斷率變化較大（43%-100%） 腦影像學(xué)MRI技術(shù)多樣性能夠明確若干與HE相關(guān)的腦部異常 價(jià)格昂貴（尤其一些用于診斷MHE的最新科技） CT有助于排除其他引起腦病的原因，也可以明確會(huì)使HE惡化的因素 射線的影響觀察HE患者腦水腫效果不佳 輕微型肝性腦病各診斷方法的優(yōu)缺點(diǎn)肝性腦病的治療目前肝性腦病的診斷與處理尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)肝性腦?。禾幚聿槊骷叭?/p>

5、除誘因減少腸內(nèi)氮質(zhì)長(zhǎng)期治療的估計(jì)治療原則肝性腦病的處理排除腦病的其他原因識(shí)別腦病的可能原因肝性腦病的經(jīng)驗(yàn)治療低氧高鈣酸中毒尿毒癥對(duì)CNS藥物的敏感性電解質(zhì)改變癲癇或中風(fēng)前顱內(nèi)出血CNS膿毒血癥腦水腫或顱內(nèi)高壓低糖血癥胰腺性腦病藥物中毒膿毒血癥胃腸道出血便秘蛋白攝入過(guò)多脫水CNS活性藥物乳果糖治療依從性差低鉀和/或堿中毒麻醉前小腸阻塞尿毒癥肝癌嚴(yán)重肝損乳果糖 15-30ml, BIW,po利福昔明 550mg,BIW,po新霉素 500mg,Qid,po萬(wàn)古霉素 250mg,Qid,po氟馬西尼 1-3mg,iv在肝性腦病處理中需要注意的若干問(wèn)題一、關(guān)于肝性腦病與腦水腫的問(wèn)題肝性腦?。憾拘晕镔|(zhì)在

6、CNS內(nèi)蓄積腦功能改變，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。腦水腫：毒性物質(zhì)在CNS內(nèi)蓄積腦容積增加，包括腦、腦脊液及其血液，可引起顱內(nèi)高壓、腦疝及腦死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。 腦水腫腦水腫：ALF最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥其發(fā)生與肝性腦病的分級(jí)相關(guān)腦水腫很少見于III級(jí)肝性腦病患者中當(dāng)進(jìn)展到III級(jí)或IV級(jí)肝性腦病時(shí)，腦水腫發(fā)生的危險(xiǎn)度分別增加25%35%、65%75%甚至更高甘露醇：治療腦水腫的 主要方法注意：快速滴注或推注！全身適度降溫療法（3234），亦可以防治腦水腫。電解質(zhì)紊亂是重癥肝病常見的并發(fā)癥之一，是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子反復(fù)不能糾正的低鈉血癥，是肝移植的一個(gè)危險(xiǎn)因子

7、，低鈉血癥可影響大腦功能和誘發(fā)肝性腦病在糾正低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意不宜過(guò)快過(guò)多補(bǔ)鈉，以防止腦實(shí)質(zhì)脫髓鞘樣病變，導(dǎo)致昏迷不醒腦實(shí)質(zhì)脫髓鞘樣病變可通過(guò)腦MRI確診 二、關(guān)于肝性腦病與代謝紊亂的問(wèn)題血清鈉120mmol/l，以限制水的攝入為主血清鈉80% 癥狀改善或消失口服抗菌素在治療肝性腦病中的作用利福昔明合用乳果糖有效控制癥狀 和體征耐受性好減少產(chǎn)氨菌群 有協(xié)同作用鳥氨酸-門冬氨酸： L鳥氨酸-L天門冬氨酸(LOLA)提供尿素及谷氨酰胺合成的基質(zhì)氮源性負(fù)荷時(shí)預(yù)防氨的增加126例肝硬化、高血氨、HE患者LOLA組：LOLA 20g iv/4h7天安慰劑組：不用LOLA結(jié)果：LOLA組血氨，臨床改善，生理

8、檢測(cè)好轉(zhuǎn)鳥氨酸-門冬氨酸在治療肝性腦病中的作用增強(qiáng)肝臟清除氨的能力腦水腫很少見于III級(jí)肝性腦病患者中缺點(diǎn)：假陽(yáng)性、受年齡、職業(yè)和教育程度影響、費(fèi)時(shí)、操作繁瑣等達(dá)成共識(shí)的機(jī)制：血氨水平升高炎性反應(yīng)如無(wú)心理智能檢測(cè)方法，而臨床高度15-30ml，Biw，po 2-3次軟的大便常規(guī)的臨床檢查無(wú)病理異常多種因素成為肝性腦病的誘因鳥氨酸-門冬氨酸在治療肝性腦病中的作用降低腸內(nèi)pH值，干擾腸道內(nèi)粘膜對(duì)谷氨酰胺的攝取癥狀改善或消失利福昔明5-10天有助于排除其他引起腦病的原因，也可以明確會(huì)使HE惡化的因素多種因素成為肝性腦病的誘因et al Seminars in Liver Disease 2007 2

9、7.急、慢性肝病的一個(gè)嚴(yán)重神經(jīng)心理并發(fā)癥，可發(fā)生于腦水腫：ALF最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥血清鈉120mmol/l，以限制水的攝入為主四、其他治療措施人工肝臟支持肝移植： 有效的治療方法干/肝細(xì)胞移植分組（N=70例）A組B組治療措施常規(guī)治療+MARS常規(guī)治療*: 治療終點(diǎn)： HE改善2級(jí)*：A組改善癥狀明顯且快分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）輕微肝性腦病診治流程An Algosith in for the management of Hepatic Gricephalopathy Berk PD KD Mullen .et al Seminars in Liver Disease 2007 27.Suppl 2. 32-47肝硬化Child Pugh A