第二章-以人為中心的健康服務(wù)課件

1、第二章 以人為中心的健康服務(wù) 10/14/20221第二章 以人為中心的健康服務(wù) 10/11/20221病人是人，人是什么! ?從何講起.首先認識人性！10/14/20222病人是人，人是什么! ?從何講起.首先認識人性！人性生物屬性社會屬性精神屬性健康人 “三個屬性”處于平衡狀態(tài) “三個屬性”處于不平衡狀態(tài)病人10/14/20223人性生物屬性社會屬性精神屬性健康人 “三個屬性”處于平衡人在本質(zhì)上是社會存在物 人是社會動物 人是自然存在與社會存在的辨證統(tǒng)一 個人是個性與共性的辨證統(tǒng)一 人是從事社會生活和社會活動的社會存在物 人是具有精神屬性的社會存在物 人是文化存在物 10/14/20224

2、人在本質(zhì)上是社會存在物 人是社會動物 10/11/20224人是有意識的存在物 人的意識是社會的產(chǎn)物 人的意識的本質(zhì)是人腦的產(chǎn)物 10/14/20225人是有意識的存在物 人的意識是社會的產(chǎn)物 10/11/202 病人是一個不可分割的完整的人，不等于軀體、精神、社會的簡單相加。要了解一個完整的人，必須了解他的完整背景和關(guān)系，了解構(gòu)成他的各個部分的性質(zhì)和功能，最后應(yīng)了解軀體、精神、社會之間的相互聯(lián)系、相互作用及其機制和結(jié)果。了解人的本質(zhì)特性還在于了解人的生活目的、價值觀念、生活依靠和人生計劃。 因此！10/14/20226 病人是一個不可分割的完整的人，不等于軀體以人為中心的健康服務(wù) 是全科醫(yī)療

3、的基本特征以病人為中心的臨床方法包括： 理解疾病，治療疾病，預(yù)防疾病 -全科醫(yī)生必須掌握的技能 理解病人，服務(wù)于病人，滿足病人的需要。 -是全科醫(yī)生的靈魂！ 10/14/20227以人為中心的健康服務(wù) 是全科醫(yī)療的基本特征第一節(jié) 概述一、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移（一）醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是歷史的必然1、醫(yī)學(xué)模式是受人類科學(xué)技術(shù)及哲學(xué)思想整體水平影響的。2、醫(yī)學(xué)模式是以動態(tài)概念。3、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，預(yù)示著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛躍和發(fā)展。10/14/20228第一節(jié) 概述一、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移10/11病人與疾?。簝蓚€不同的關(guān)注中心醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移過程： （二）醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)

4、模式轉(zhuǎn)變的結(jié)果病人疾病病人10/14/20229病人與疾病：兩個不同的關(guān)注中心醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移過程： （二了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了 什么病，要重要得多古人了解“人”比了解“病”容易 - Hippocrates古代：側(cè)重于“病人”10/14/202210了解你的病人是什么樣古人了解“人”比 - Hippocr近代：側(cè)重于“疾病”研究疾病 興趣研究病人 興趣生物醫(yī)學(xué)輝煌進展10/14/202211近代：側(cè)重于“疾病”研究疾病研究病人生物醫(yī)學(xué)輝煌進展10/1生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)缺點 優(yōu) 勢 以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性 2.理論和方法簡單、直觀，易于掌握 3. 資料可以得到科學(xué)

5、方法確認 4.結(jié)果有效缺 陷 1.成為過度醫(yī)療的因素之一2.忽視病人需要 3.醫(yī)患關(guān)系疏遠、病人依從性降低 4. 醫(yī)師思維的局限和封閉5.忽視了預(yù)防作用10/14/202212生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)缺點 優(yōu) 勢 缺 陷 10/11生物-心里-社會醫(yī)學(xué)模式對生物以醫(yī)學(xué)模式的補充和發(fā)展生物-心里-社會醫(yī)學(xué)模式要求關(guān)注病人10/14/202213生物-心里-社會醫(yī)學(xué)模式對生物以醫(yī)學(xué)模式的補充和發(fā)展10/1生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人情境 (context )(模糊、個體化、情緒化） (綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標準化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下向上人類學(xué)心理學(xué)

6、社會學(xué) 生物醫(yī)學(xué)2. 從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究10/14/202214生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人案例：1一位38歲的男性病人因“反復(fù)發(fā)作性頭痛近1年，加重1天”而就診。病人自述近1年來經(jīng)常沒有明顯誘因感到頭痛，疼痛為鈍痛，位于雙側(cè)顳部，可持續(xù)數(shù)小時，休息后癥狀可以緩解。同時，他還經(jīng)常感覺疲乏無力。雖然病人認為這不是很嚴重的疾病，但很影響它的工作。他從事銷售員工作，與老板矛盾很大。他的妻子是一個工人，結(jié)婚18年夫妻關(guān)系一直不好。女兒15歲，正在上中學(xué)。他有20年的吸煙史，每天吸煙大約50只；喝酒，10/14/202215案例：1一位38歲的男性病人因“反復(fù)發(fā)

7、作性頭痛近1年，加重1 每日飲白酒1斤或至少2瓶啤酒。心、肺、腹部即神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。?？漆t(yī)生診斷：緊張性頭痛全科醫(yī)生診斷： 緊張性頭痛 吸煙者 酗酒者 工作壓力承受者 夫妻關(guān)系緊張10/14/202216 每日飲白酒1斤或至少2瓶啤酒。心、肺、腹部即神經(jīng)系統(tǒng)查案例：2一位45歲的男性，患糖尿病5年，一直在一家大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門診進行治療。由于數(shù)種口服降糖藥物同時合用，且已用至最大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)生建議患者改用胰島素治療?；颊卟粌H不愿接受，而且極為不高興，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。 1.請用流行病學(xué)資料分析糖尿病的病因或危險因素。 2.糖尿病的生物學(xué)診斷，治

8、療，并發(fā)癥和預(yù)后？ 3.本例患者為什么對用胰島素治療不能接受？10/14/202217案例：2一位45歲的男性，患糖尿病5年，一直在一家大醫(yī)院的內(nèi)經(jīng)人介紹他結(jié)識了一位全科醫(yī)生，該醫(yī)生在了解了他的糖尿病治療情況和血糖水平后，也同意?？漆t(yī)生的意見，認為患者應(yīng)當使用胰島素治療。但同時全科醫(yī)生鼓勵患者講述糖尿病對他的生活、工作和心理方面的影響，以及他對胰島素治療的看法。全科醫(yī)生是如何開展工作的?10/14/202218經(jīng)人介紹他結(jié)識了一位全科醫(yī)生，該醫(yī)生在了解了他的糖尿病治療情2. 人性化的健康照顧 全科醫(yī)生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰島素的利弊及其對患者生活和工作可能產(chǎn)生的影響，經(jīng)過數(shù)次交流，

9、患者消除了對自己病情和胰島素治療的消極觀念，并與醫(yī)生商討了胰島素治療方案，最后選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素的方法，使血糖得到較好的控制，也恢復(fù)了患者的自信。 1. 以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)10/14/2022192. 人性化的健康照顧 全科醫(yī)生向患者耐心分3.兩種不同的服務(wù)方式 同一個的病人，同樣的診斷，同樣的處理共識；但不一樣的處理方式，給病人的是不同的感受和不同的效果。10/14/2022203.兩種不同的服務(wù)方式 同一個的病人，同樣的診斷，同樣的處理二、與病人為中心健康服務(wù)的基本點（一）進入病人的世界 Ian Mc Whinney：“以病人為中心的方法之基本點，是醫(yī)生要進入

10、病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而傳統(tǒng)的醫(yī)生為中心的方法則是醫(yī)生試圖把病人的疾患拿到醫(yī)生們自己的世界中來，并以他們自己的病理學(xué)參照框架去解釋病人的疾患?！?0/14/202221二、與病人為中心健康服務(wù)的基本點（一）進入病人的世界 10/（二）注重研究病人范疇1. 疾病、病人、疾患是三個不同的范疇2. ?？漆t(yī)生（以疾病為中心的服務(wù)模式）關(guān)注的是疾病3. 全科醫(yī)生（以人為中心的健康服務(wù)模式）對疾病、病人、疾患同等對待，全方位的關(guān)注10/14/202222（二）注重研究病人范疇1. 疾病、病人、疾患是三個不同的范疇病人 disease （疾病 ：生物學(xué)定位） illness （病患 ：有不適

11、癥狀） sickness （患病 ：社會承認） 就醫(yī)目的、期望、情感醫(yī)生（服務(wù)者）（消費者）顯微鏡 細胞 disease 肉 眼 人 illness望遠鏡 情境 sickness科學(xué) + 藝術(shù)滿意勝任10/14/202223病人 disease （疾病 ：生物學(xué)定位）就醫(yī)醫(yī)生（服務(wù)者（三）理解和接受病人的患病體驗患病體驗(illness experience)是指病人經(jīng)歷某種疾患時的主觀感受。生物醫(yī)學(xué)“只關(guān)心疾病不關(guān)心人” 。對醫(yī)生來說，疾患可能只是一種疾病概念而已，而對病人來說，疾患只是一種深刻的體驗。醫(yī)生了解病人患病體驗的途徑只有兩條，那就是用心去傾聽和用心去感受。10/14/202224

12、（三）理解和接受病人的患病體驗患病體驗(illness ex1.一般患病體驗（1）精神與軀體正在分離的體驗（2）病人憤怒的投射（病人感覺到正與所生存的世界逐漸隔離 ）（3）恐懼和焦慮 （4）對健康充滿羨慕感 （5）疾患可以損害理性的本能（6）容易被激惹（7）失去時間變化的感覺 （8）拒絕接受癥狀，以致產(chǎn)生極度的緊張 10/14/2022251.一般患病體驗（1）精神與軀體正在分離的體驗（5）疾患可以2.疼痛和痛苦（1）痛苦是一種非常個體化的體驗，它只是疾患的一個方面，而不是疾患本身。 （2）痛苦常常包括肉體的痛苦、精神的痛苦和道德的痛苦三個方面，但這三個方面是很難劃清界限的，痛苦是一種總體的感

13、受，無法在量上進行分割。 （3）醫(yī)生常犯的錯誤是注重緩解病人肉體上的痛苦，而忽視了痛苦的其他方面。 （4）痛苦的程度也依賴于病人對疾患意義的認知和評價。10/14/2022262.疼痛和痛苦（1）痛苦是一種非常個體化的體驗，它只是疾患的（四）理解病患對病人的意義全科醫(yī)生應(yīng)當具有三種眼光：顯微鏡肉眼望眼鏡病人身后社會背景病人細胞病灶情境病患疾病立體的、全方位的思維10/14/202227（四）理解病患對病人的意義全科醫(yī)生應(yīng)當具有三種眼光：顯微鏡肉病患對病人的意義 疾患對病人的意義首先決定于病人對疾患的理解，這與病人的生活背景、個性特征、健康信念模式、疾病因果觀、占主導(dǎo)地位的需要層次和生活目的有關(guān)

14、。 10/14/202228病患對病人的意義 疾患對病人的意義首先決定案例：1一位38歲的男性病人因“反復(fù)發(fā)作性頭痛近1年，加重1天”而就診。病人自述近1年來經(jīng)常沒有明顯誘因感到頭痛，疼痛為鈍痛，位于雙側(cè)顳部，可持續(xù)數(shù)小時，休息后癥狀可以緩解。同時，他還經(jīng)常感覺疲乏無力。雖然病人認為這不是很嚴重的疾病，但很影響它的工作。他從事銷售員工作，與老板矛盾很大。他的妻子是一個工人，結(jié)婚18年夫妻關(guān)系一直不好。女兒15歲，正在上中學(xué)。他有20年的吸煙史，每天吸煙大約50只；喝酒，10/14/202229案例：1一位38歲的男性病人因“反復(fù)發(fā)作性頭痛近1年，加重1 每日飲白酒1斤或至少2瓶啤酒。心、肺、腹

15、部即神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。?？漆t(yī)生診斷：緊張性頭痛全科醫(yī)生診斷： 緊張性頭痛 吸煙者 酗酒者 工作壓力承受者 夫妻關(guān)系緊張10/14/202230 每日飲白酒1斤或至少2瓶啤酒。心、肺、腹部即神經(jīng)系統(tǒng)查案例：2一位45歲的男性，患糖尿病5年，一直在一家大醫(yī)院的內(nèi)分泌科門診進行治療。由于數(shù)種口服降糖藥物同時合用，且已用至最大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)生建議患者改用胰島素治療?；颊卟粌H不愿接受，而且極為不高興，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制更加不理想。 1.請用流行病學(xué)資料分析糖尿病的病因或危險因素。 2.糖尿病的生物學(xué)診斷，治療，并發(fā)癥和預(yù)后？ 3.本例患者為什么對用胰島素治療不能接受？1

16、0/14/202231案例：2一位45歲的男性，患糖尿病5年，一直在一家大醫(yī)院的內(nèi)案例：3一個經(jīng)濟狀況很差的人患了絕癥，這意味著病人要在積極治療和消極等死之間做出選擇，而經(jīng)濟因素決定病人只能選擇后者，往往表現(xiàn)為不愿意再接受任何治療。一個經(jīng)濟狀況好，享受公費醫(yī)療的中年知識分子得了絕癥，這意味著病人宏偉的人生計劃將被打斷，病人希望在這有限的時間里最大限度地體現(xiàn)自己的人生價值，因而病人在積極配合治療的同時，對工作表現(xiàn)出極大的欲望。 10/14/202232案例：3一個經(jīng)濟狀況很差的人患了絕癥，這意味著病人要在積極治案例：4一位中年男性腦腫瘤患者手術(shù)后6個月左右突然死于腦水腫，醫(yī)生認真檢查了自己的醫(yī)囑

17、，認為術(shù)后的治療是合理的，但病人卻經(jīng)常酗酒，服用大量安眠藥，醫(yī)生認為這個病人“不想活了” ，但他沒有去追究這個病人為什么“不想活了”。腦腫瘤不僅使病人丟掉了非常喜歡的工作，造成家庭經(jīng)濟困難，而且，因性功能障礙而導(dǎo)致夫妻關(guān)系破裂，妻子帶著女兒離他而去，不久前，他惟一可以作為感情依靠的親人他的母親又死于車禍，病人幾乎一下子喪失了生活的全部內(nèi)容。 10/14/202233案例：4一位中年男性腦腫瘤患者手術(shù)后6個月左右突然死于腦水腫疾患對病人生活的影響 造成了經(jīng)濟拮據(jù)。正常的活動被限制 。攪亂了生活規(guī)律。威脅機體的完整性。威脅個人的生命。導(dǎo)致一種關(guān)系的破裂，如戀愛關(guān)系、婚姻關(guān)系、工作關(guān)系等。導(dǎo)致生活意

18、義的丟失。打斷了正在執(zhí)行的重要計劃。 了解疾患對病人的生活所產(chǎn)生的影響 理解疾患對病人的意義 理解病人對疾患做出的反應(yīng) 10/14/202234疾患對病人生活的影響 造成了經(jīng)濟拮據(jù)。導(dǎo)致一種關(guān)系的破裂第二節(jié) 以人為中心應(yīng)診的主要任務(wù)與原則一、以人為中心應(yīng)診中的四項任務(wù)全科醫(yī)療門診內(nèi)容根據(jù)生命周期對健康進行全方位連續(xù)管理顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別1項 4項10/14/202235第二節(jié) 以人為中心應(yīng)診的主要任務(wù)與原則一、以人為中心應(yīng)診中的病人為中心的臨床診療模式 （醫(yī)患互動） 病人陳述其健康問題 醫(yī)生了解兩類同等重要的事項醫(yī)生的事項： 病 史 查 體實驗室檢查 鑒別診斷 診斷+治療病人

19、的事項： 期 望 情 感 恐懼、擔憂 了解病患體驗整體評價與干預(yù)計劃 與病人協(xié)商為舊模式固有的 為新模式補充的10/14/202236病人為中心的臨床診療模式 （醫(yī)患互動） 病人陳述其健康問題（一）確認處理現(xiàn)患問題診斷假說就診原因現(xiàn)患問題的性質(zhì)問題對病人的影響病人的看法、顧慮和期望生物層面心理層面社會層面10/14/202237（一）確認處理現(xiàn)患問題診斷假說現(xiàn)患問題的性質(zhì)生物層面10/1制定處理現(xiàn)患問題的計劃制定處理計劃1.與病人充分交流，達成問題的共識2.與病人討論處理計劃細節(jié)3.鼓勵病人承擔實施計劃的責(zé)任從生物、心理、社會三位的層面，動員個人、家庭和社區(qū)的資源。解決病人目前存在的問題。10

20、/14/202238制定處理現(xiàn)患問題的計劃制定處理計劃從生物、心理、社會10/1（二）管理慢性活動性問題（1）慢病是否得到了規(guī)范管理、是否得到有效控制； （2）處理暫時性問題時應(yīng)充分考慮與慢病的雙向影響。慢病管理過程中要明確：10/14/202239（二）管理慢性活動性問題（1）慢病是否得到了規(guī)范管理、是否得全科醫(yī)生對慢性病人的照顧和管理分為幾個階段1.慢性疾病的早期階段照顧（保?。?對病人的健康教育，高危因素的干預(yù)，制定計劃。2.管理中的慢性病保健 提高病人的依從性3.對晚期慢性病人的照顧 承擔建議者、教育者、必要照顧的協(xié)調(diào)者的角色。10/14/202240全科醫(yī)生對慢性病人的照顧和管理分為

21、幾個階段1.慢性疾病的早期（三）提供機會性預(yù)防 這是全科醫(yī)生在日常工作中以實際行動體現(xiàn)“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針。也是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的主要目的。病人就診是提供臨床預(yù)防服務(wù)的最佳時機。機會性預(yù)防周期性的預(yù)防性就診10/14/202241（三）提供機會性預(yù)防 這是全科醫(yī)生在日常（四）改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為1.改善病人的就醫(yī)行為 教育病人：適當利用 醫(yī)療服務(wù)2.改善病人的遵醫(yī)行為 提高對醫(yī)生的依從性10/14/202242（四）改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為1.改善病人的就醫(yī)行為10/1 女, 60歲, 家庭婦女, 農(nóng)轉(zhuǎn)非戶口, “拆遷戶”。 以“陰部劇烈瘙癢” 就診。謂此癥狀已有2年, 曾數(shù)次到婦科就診

22、, 按“霉菌”或其他問題處理, 均無效。 查陰部呈老年型, 局部較干燥發(fā)紅, 無分泌物。婦科檢查未發(fā)現(xiàn)明顯問題。血壓170/100mmHg, 雙腿膝部以下水腫(+),皮溫較低, 足背動脈未捫及。腿部有潰瘍疤痕, 有麻木及“踩涼鐵板” 與“穿冷靴” 的感覺。自述怕冷, 時值三伏天, 仍著棉毛褲, 無汗。問題: 1、初步診斷？ 2、導(dǎo)致其病情持續(xù)發(fā)展的因素有哪些?案例：510/14/202243 女, 60歲, 家庭婦女, 農(nóng)轉(zhuǎn)非戶口, “拆遷戶”。案心肺檢查無明顯異常。甲狀腺檢查無異常。血糖：230mg ；BUN:57 ；眼底：動脈硬化尿糖：；尿蛋白（） 8年前曾因“三多一少”癥狀到大醫(yī)院就診，

23、診斷為II型糖尿病。經(jīng)控制飲食并口服降糖藥物，血糖下降，一月后癥狀消失。自認為糖尿病已痊愈。8年來未進行規(guī)律隨訪，無飲食控制，服藥時斷時續(xù)。丈夫原為搬運工，收入少。幾年來經(jīng)營公司有方，生活大改善。關(guān)心妻子健康。有子女各二人皆孝順。喜食甜食、厚膩，嗜好煙酒。性格：高度自尊自主健康觀念：以“吃好喝好，活得痛快”為宗旨，認為自己一生受苦，現(xiàn)在有錢了，應(yīng)“不忌嘴”。對家人勸說不理睬，認為“沒有三多一少就不是糖尿病”。舍不得自費就醫(yī)，認為自己除了“婦科有問題、體弱”外，不需要看病，多吃營養(yǎng)品/保健品即可。評估？10/14/202244心肺檢查無明顯異常。甲狀腺檢查無異常。評估？10/11/20該病人評估

24、生命周期/性別家庭/社會角色危險因素/行為身心狀況認識與價值觀可能的期望可利用資源老年女性大家庭核心/無業(yè)不忌嘴（冰激凌/肉）“保健品”/不就醫(yī)病重/樂觀糖尿病 = 三多一少吃好喝好，活得痛快婦科問題/怕冷/陽虛家庭成員（社區(qū)？）10/14/202245該病人評估生命周期/性別老年女性10/11/202245二、以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診的原則（一）對病人充分的理解和認識1.認識病人的尊嚴2.理解病人的需要3.了解病人角色（二）對病人就醫(yī)背景的了解就醫(yī)行為：主動就醫(yī)，被動就醫(yī)，強制就醫(yī) 行為10/14/202246二、以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診的原則（一）對病人充分的理解和認識1.影響就醫(yī)行為的原因及

25、影響因素就醫(yī)行為產(chǎn)生的原因身心原因社會原因：為滿足社會需要而產(chǎn)生的求醫(yī)行為 。無病性接觸 影響就醫(yī)行為的因素病人對疾病及疾病原因的解釋 病人對疾病癥狀的認識和判斷 不同年齡的影響 社會經(jīng)濟地位對求醫(yī)行為的影響 文化教育程度的影響 醫(yī)療服務(wù)方面的因素 2.病人的就醫(yī)背景10/14/2022471.影響就醫(yī)行為的原因及影響因素就醫(yī)行為產(chǎn)生的原因影響就醫(yī)行（三）對病人的心理需求和對疾病反應(yīng)的了解 病人的就醫(yī)背景包括病人為什么在這特定的時刻帶著特定的問題來就診、病人的需要和期望、疾病因果觀、健康信念模式、患病體驗、疾患對病人的意義和病患行為等。 10/14/202248（三）對病人的心理需求和對疾病反

26、應(yīng)的了解 第三節(jié) 以人為中心的接診技巧問診是指通過提問和交談來收集診斷疾病、鑒定問題所需要的各種臨床資料的過程和方法，同時也是一個醫(yī)患交往和溝通、建立積極的醫(yī)患關(guān)系、開展醫(yī)患合作的過程。全科醫(yī)生不僅要問病，還要問人、問背景、問關(guān)系、問影響，因此，全科醫(yī)生必須掌握不同于傳統(tǒng)問診的技巧。 10/14/202249第三節(jié) 以人為中心的接診技巧問診是指通過提問和交談來收集診斷一、卡爾加里-劍橋咨詢觀察指南結(jié)構(gòu)問診開始收集信息建立關(guān)系說明于確 定方案問診結(jié)束框架問診開始收集信息建立關(guān)系說明于確定方案問診結(jié)束建立最初的友好關(guān)系明確患者求診的原因問詢了解患者的看法提供咨詢服務(wù)發(fā)展友好關(guān)系患者參與提供正確數(shù)量

27、和類型的信息幫助患者準確地回憶和理解達成共識：結(jié)合患者的看法確定方案：共同做出的決定10/14/202250一、卡爾加里-劍橋咨詢觀察指南結(jié)構(gòu)框架建立最初的友好關(guān)系問詢?nèi)漆t(yī)療的問診方式 是Stuart和Lieberman于1986年推出的一種新的全科醫(yī)療問診方式，即BATHE及SOAP to BATHE 的問診和記錄格式。通過這種簡明、系統(tǒng)的問診方式，可以迅速達到病人心理、社會問題的核心。 10/14/202251全科醫(yī)療的問診方式 是Stuart和LieBBackground （背景）“最近你家里有什么事嗎？” “從你覺得不舒服前到現(xiàn)在生活有什么變化嗎？” A Affect （情感）“你對

28、那件事的感受如何？” “你的心情怎樣？” TTrouble （煩惱）“你最擔心的是什么？” “你認為這對你意味著什么？” HHandling （處理）“你是如何處理那件事的？” “家人、同事給了你什么支持？” EEmpathy （移情）“是的，那的確很難。” “你可真不容易??！” BATHE問診方式10/14/202252BBackground “最近你家里有什么事嗎？” A Af BATHE 詢問方法：案例：糖尿病患者，近來疾病控制不滿意BDr.你的血壓有點高，你的體重也有所增加，你控制飲食了嗎？P.實話告訴你，我剛吃過很多點心，我知道我最近沒有注意控制飲食。Dr.那么你生活中發(fā)生了什么事，

29、才導(dǎo)致你這樣？你過去不是這樣的??！P.有許多煩心事。我兒子正考慮搬到首都去，那邊已經(jīng)同意給他一個好職位。這對他事業(yè)很重要呢！ADr.你對這是怎么看？P.我想，我會非常想他。你知道另外兩個孩子很久以前已經(jīng)搬到外地去了，這是惟一留在我身邊的孩子，我覺得他是我的靠山。10/14/202253 BATHE 詢問方法：案例：糖尿病患者，近來疾病控制不滿TDr.這件事會給你造成什么最煩惱的問題？P.孤獨！過去雖也孤獨，但我打電話給他，他會在半小時內(nèi)出現(xiàn)在我面前，以后就不行了 HDr.你打算怎么應(yīng)付這件事呢？P.我會盡量讓他走。我是一個熱心的人，我要讓他知道我為他驕傲，他對自己的事業(yè)也應(yīng)該這樣選擇。這就是我

30、的處理辦法。EDr. 處理這樣問題是很不容易呀！分離總是一件讓人難以承受的事情，你真是有點進退兩難。一方面你知道兒子的事業(yè)取得了很大的成功，可同時又明白你自己將為此付出代價，我能看得出帶給你焦慮，還有由此帶來的其他問題。讓我們一起來對付吧！現(xiàn)在我要聽聽你的心率，再驗一下尿，然后我們再談?wù)劇Ｒ苍S能找到什么方法，使你在處理這個問題時容易一些。P.好吧，謝謝您！10/14/202254TDr.這件事會給你造成什么最煩惱的問題？P.孤獨！過去雖也全科醫(yī)生還可以用SOAP to BATHE 來緩和病人心理、社會壓力。 S-support：支持，把問題正?；?、普通化O-objectivity：客觀性，保持

31、適度的職業(yè)界限和自控，鼓勵病人辨清問題的現(xiàn)實性，了解他們的擔憂，并給予希望。 A-acceptance：接受，鼓勵病人對自身、家人的樂觀態(tài)度。P-present focus：關(guān)注現(xiàn)在，走好眼前的每一步，不要一味悲嘆過去，擔心將來。 10/14/202255全科醫(yī)生還可以用SOAP to BATHE 來緩和病人心理、二、積極傾聽的技能 綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生可能會說：我沒有時間聽你說那么多無關(guān)的話，就告訴我你那里不舒服。全科醫(yī)生有充足的時間聽病人訴說，萬一現(xiàn)在沒有時間，還可以另約時間。耐心傾聽是全科醫(yī)生應(yīng)該掌握的基本的溝通技巧。 10/14/202256二、積極傾聽的技能 綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生可能會說

32、：我沒有時間聽各種溝通技巧的重要性：讀：17%說：16%傾聽：53%寫：14%在人際溝通過程中.因此！傾聽在人際溝通中是最重要的技巧，善于傾聽別人意見的人最容易得到別人的喜歡。10/14/202257各種溝通技巧的重要性：在人際溝通過程中.因此！傾聽在人際傾聽的重要性 傾聽才能建立良好的關(guān)系 傾聽才能真正了解對方 傾聽是緩解緊張氣氛的潤滑劑傾聽就是治療 10/14/202258傾聽的重要性 傾聽才能建立良好的關(guān)系 10/11/20225傾聽的技巧 用心聽 聽清楚，聽完整 不要隨意打斷對方 認真記錄 要有語言反饋 注意自己的身體語言 傾聽時，相互觀察，75%利用視覺，13%利用聽覺，6%利用觸覺

33、，3%利用味覺，3%利用嗅覺。視線的接觸是最重要的非語言信息溝通，通常占交往時間的30%60%，超過60%，表示感興趣；低于30%，表示沒有興趣；視線接觸的時間除比較親密的人外，一般連續(xù)注視對方的時間在12秒。 10/14/202259傾聽的技巧 用心聽 傾聽時，相互觀察，75%利用視覺，13%傾聽時應(yīng)注意避免出現(xiàn)以下身體語言： 坐立不安；東張西望；不住地打哈欠；蹺起二郎腿，不停地抖動；雙手交叉地放在胸前；死魚一樣盯著對方；凝視遠方；不知不覺地玩弄手上的筆；不由自主地看表；像懶漢一樣癱坐在椅子上；聽到批評的信息時忍不住皺眉頭，表現(xiàn)出不愉快。10/14/202260傾聽時應(yīng)注意避免出現(xiàn)以下身體語

34、言： 坐立不三、開放式的問診方法開放式的引導(dǎo)常常涉及以下幾個方面：問題發(fā)生的自然過程。醫(yī)生可能會問：“請你告訴我問題是怎么發(fā)生的？”問題所涉及的范圍。醫(yī)生可能會問：“你認為問題與哪些因素有關(guān)？”病人的疾病因果觀和健康信念模式。醫(yī)生可能會問：“你認為問題是怎么回事？ ”“你覺得問題嚴重嗎？”病人對醫(yī)生的期望和病人的需要。醫(yī)生可能會問：“你希望醫(yī)生為你做些什么？”“你最希望解決的問題是什么？” 10/14/202261三、開放式的問診方法開放式的引導(dǎo)常常涉及以下幾個方面：10/表5-2 封閉式問診與開放式問診的比較封 閉 式 開 放 式D：你有什么不舒服？ D：你有什么問題？P：頭昏，乏力，吃不下

35、飯，最近明顯瘦了。 P：頭昏，乏力，吃不下飯， 最近明顯瘦了。D：多長時間了？ D：多長時間了？P：2個星期左右。 P：2個星期左右。D：還有其他癥狀嗎？ D：還有其他問題嗎？P：月經(jīng)不太好，白帶多，變黃，有時還有血絲 P：月經(jīng)不太好，白帶多變黃，有時還有血絲。D：發(fā)熱嗎？ D：那你覺得這是怎么回事？P：沒有。 P：我怕得了子宮頸癌。 D：為什么？D：讓我替你檢查一下(全面體檢沒有陽性發(fā)現(xiàn))。 P：前幾天，我的一個鄰居體檢時發(fā)現(xiàn)得了子宮頸癌，她的 年齡和我差不多，我的有些感覺和她很像。D：去做一些化驗 (病人拿回來一堆正常的化驗報告)。 D：讓我替你檢查一下(宮頸涂片陰性)。D：沒有什么??？

36、D：沒有發(fā)現(xiàn)子宮頸癌，過一段時間再來復(fù)查。P：醫(yī)生，我會不會得子宮頸癌？ P：那就太謝謝你了。D：為什么？ P：前幾天，我的一個鄰居體檢時發(fā)現(xiàn)得了子宮頸癌，她的年齡和我差不多，我的有些感覺和她很像。D：讓我替你檢查一下(宮頸涂片陰性)。D：沒有發(fā)現(xiàn)子宮頸癌。P：那就太謝謝你了。10/14/202262表5-2 封閉式問診與開放式問診的比較封 閉 式 開放式問題的優(yōu)點鼓勵患者講述更完整的經(jīng)歷避免封閉式問題無的放矢的做法給醫(yī)生留有傾聽和思考的時間和空間醫(yī)生無須總要想出下一個問題有利于更有效地進行診斷分析有組病患框架的探討為醫(yī)療咨詢建立一個參與模式10/14/202263開放式問題的優(yōu)點鼓勵患者講述

37、更完整的經(jīng)歷10/11/2022四、以人為中心的醫(yī)患關(guān)系五、建立以人為中心的醫(yī)患模型醫(yī)學(xué)最根本的存在理由（目的）是 一個人在沮喪中和危急中呼吁幫助，另一個人懷著關(guān)切的心情想來幫助他求助和提供幫助的愿望促成了醫(yī)患關(guān)系：兩個“我”之間的關(guān)系 雙主體：發(fā) 起 提 供醫(yī)患關(guān)系10/14/202264四、以人為中心的醫(yī)患關(guān)系五、建立以人為中心的醫(yī)患模型醫(yī)學(xué)最根病人的希望與企求希望得到傾聽，充分把自己的擔心講出來希望醫(yī)生稱職，具備精湛的醫(yī)學(xué)知識與技術(shù)要求對其所擔心的事情給予合理的解釋，并告知今后可能發(fā)生的事情不愿被醫(yī)生所放棄-得到滿足了嗎？10/14/202265病人的希望與企求希望得到傾聽，充分把自己的

38、擔心講出來-得到患者描述不適收集信息兩個框架平行探討鑒別診斷已患者能夠理解和接受的語言進行說明和確定方案疾病框架醫(yī)生的議程；癥狀、跡象、調(diào)查潛在的病理學(xué)病人框架想法、關(guān)注點、期望調(diào)查、感覺、思想、影響綜合以患者能夠理解和接受的語言進行說明和確定方案以人為中心的醫(yī)患模型10/14/202266患者描述不適收集信息兩個框架平行探討鑒別診斷已患者能夠理解和第四節(jié) 以人為中心健康服務(wù)的實施一、案例分析病案1：P44病案2：P42二、以病人為中心與以疾病為中心健康服務(wù)的區(qū)別（一）人格化的環(huán)境設(shè)施討論！10/14/202267第四節(jié) 以人為中心健康服務(wù)的實施一、案例分析討論！10/11（二）以病人為中心的醫(yī)患交流1.不要忽略“客套”2.在交流中保持目光接觸3.要善于傾聽4.不要看起來很急10/14/202268（二）以病人為中心的醫(yī)患交流1.不要忽略“客套”10/11/（三）尊重病人權(quán)利尊重病人權(quán)利包括1.讓病人參與到醫(yī)療實踐中來2.做符合