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文檔簡介
1、8Discipline 解決問題的8條準(zhǔn)則8課程程的目標(biāo)標(biāo)完成本課課程后,參加本本課程的的人員能能夠:描述8D過程的每每一個步步驟;作為8D成員有效效地參加加到工作作中去;能夠分析析8D報告;能夠指導(dǎo)導(dǎo)相關(guān)人人員完成成8D過程。8D過程概述述D0準(zhǔn)備8D過程。根據(jù)癥狀狀評估8D過程是否否需要。 如果果有必要要,采取取緊急響響應(yīng)措施施來保護(hù)護(hù)顧客,并開始始8D過程。D1確定團(tuán)隊隊。確定一組組人員來來解決問問題和執(zhí)執(zhí)行修正正行動,成員應(yīng)應(yīng)具有過過程和/或產(chǎn)品品知識、分配了了時間、權(quán)力,必須指指定一名名領(lǐng)導(dǎo)和和一名團(tuán)團(tuán)隊的負(fù)負(fù)責(zé)人。D2描述問題題。通過什什么對象象出現(xiàn)什什么問題題來描描述內(nèi)部部/外部
2、部的問題題,用量量化的術(shù)術(shù)語細(xì)化化問題。8D過程概述述(續(xù))D3采取臨時時性抑制制措施。定義、驗驗證和執(zhí)執(zhí)行臨時時性抑制制措施以以將問題題的后果果同內(nèi)部部和外部部的顧客客隔離開開。臨時時性抑制制措施將將執(zhí)行到到永久修修正計劃劃采用為為止。證證實臨時時性抑制制措施的的有效性性.。D4定義、驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點。針對問題題描述測測試每一一個根本本原因推推測來隔隔離和驗驗證根本本原因。同時隔隔離和驗驗證根本本原因的的后果在在過程中中應(yīng)該被被檢測到到和控制制住的地地方。8D過程概述述(續(xù))D5為根本原原因和問問題逃出出點選取取和驗證證永久修修正計劃劃。選取最佳佳的的永永久修正正措施來來去除
3、根根本原因因。同時時也選取取最佳的的永久修修正措施施來控制制根本原原因的后后果。驗驗證執(zhí)行行兩個決決定是有有效的并并且不會會引起不不需要的的后果。D6執(zhí)行和驗驗證永久久修正措措施。計劃和執(zhí)執(zhí)行選取取的永久久修正措措施,去去除臨時時行動。證實永永久修正正行動并并監(jiān)控長長期的效效果。8D過程概述述(續(xù))D7防止問題題再次發(fā)發(fā)生。修改必需需的系統(tǒng)統(tǒng)包括政政策、程程序等來來防止同同一或相相似問題題的再發(fā)發(fā)生。如如果需要要對系統(tǒng)統(tǒng)改進(jìn)提提出建議議,并將將學(xué)到的的技術(shù)教教訓(xùn)文件件化。D8表揚個人人和小組組的貢獻(xiàn)獻(xiàn)。完成小組組的經(jīng)驗驗,真誠誠地表揚揚小組和和個人的的貢獻(xiàn)并并慶賀。D0準(zhǔn)備8DD0概述執(zhí)行緊急
4、急響應(yīng)措措施來保保護(hù)顧客客。評審使用用標(biāo)準(zhǔn)以以確保執(zhí)執(zhí)行8D是合適的的。目標(biāo)選取、驗驗證、執(zhí)執(zhí)行和證證實緊急急響應(yīng)措措施。確定是否否需要8D來解決問問題。D0準(zhǔn)備8D緊急響應(yīng)應(yīng)措施(ERA)緊急響應(yīng)應(yīng)措施是是用來保保護(hù)顧客和受影響的的各方的任何行行動。顧客是經(jīng)歷癥癥狀的一一個人、組織或或駕駛員員。例如如,一個個駕駛員員由于空空調(diào)問題題將車開開來維修修,駕駛駛員就是是顧客。受影響的的各方是指將被被癥狀潛潛在影響響的人、組織或或駕駛員員。例如如,處理理空調(diào)保保修的服服務(wù)人員員是受影影響的各各方。D0準(zhǔn)備8D通常由領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)(對對問題負(fù)負(fù)責(zé)和有有權(quán)解決決問題的的人)決決定是否否執(zhí)行ERA。有時,ERA可
5、能在量量化數(shù)據(jù)據(jù)收到前前執(zhí)行。在任何何情況下下都需要要評估是是否需要要ERA。有時需要要不止一一個ERA來完全保保護(hù)我們們的顧客客。例如如,一個個ERA用來保護(hù)護(hù)顧客,另一個個用來保保護(hù)他們們免受第第一個ERA帶來的副副作用的的影響。D0準(zhǔn)備8DERA必須進(jìn)行行驗證。驗證ERA就是在ERA執(zhí)行前證證明ERA能夠保護(hù)護(hù)顧客并并不會產(chǎn)產(chǎn)生新的的問題可以在非非生產(chǎn)產(chǎn)產(chǎn)品上進(jìn)進(jìn)行驗證證,例如樣件件或計算算機(jī)模擬擬計算等等。驗證證可以包包括:試驗和演演示。比較新的的行動和和已驗證證過的相相似行動動。評審發(fā)布布前的設(shè)設(shè)計文件件(程序序、政策策、規(guī)范范等)。ERA可能很難難用測量量結(jié)果來來驗證,因為它它有時
6、是是常識。例如,如果將將受到影影響的產(chǎn)產(chǎn)品停止止發(fā)運,那么顧顧客就不不會再經(jīng)經(jīng)歷癥狀狀。D0準(zhǔn)備8D選擇、驗驗證并執(zhí)執(zhí)行了ERA后,必須須證實ERA確實在起起作用。證實就就是提供供正在進(jìn)進(jìn)行中的的證據(jù)證證明ERA達(dá)到了目目的并且且沒有引引起新的的問題。到達(dá)顧客客前的驗驗證:試驗檢測觀察關(guān)于產(chǎn)品品和過程程的質(zhì)量量控制顧客驗證證包括顧顧客反饋饋。佩恩恩特(Paynter)圖可以用用來證實實ERA。D0準(zhǔn)備8D8D的適用標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):癥狀已被被定義和和量化;8D的顧客正正在經(jīng)歷歷癥狀并并且受影影響的各各方已經(jīng)經(jīng)被確定定;量化的測測量結(jié)果果表明有有性能差差異存在在和/或或癥狀的的優(yōu)先權(quán)權(quán)(嚴(yán)重重性、緊緊急性
7、、增長的的速度)使8D過程成為為必要;原因不知知道;管理層承承諾找出出根本原原因并預(yù)預(yù)防再次次發(fā)生;癥狀的復(fù)復(fù)雜性超超出了個個人能解解決的范范圍。D0準(zhǔn)備8D癥狀和問問題癥狀是一一個顯示示存在一一個或多多個問題題的可測測量的事事件或后后果。這這個事件件或后果果必須被被一個或或多個顧顧客經(jīng)歷歷。問題是指指同期望望有偏差差或任何何由未知知原因引引起的有有害的后后果。癥狀是問問題的顯顯示D0準(zhǔn)備8D量化癥狀狀的工具具:佩恩特圖圖(Paynter);趨勢圖(Trend);柏拉圖(Pareto)。佩恩特圖圖(Paynter) 趨勢圖(Trend) 柏拉圖(Pareto)D0準(zhǔn)備G8D在量化癥癥狀前,需考
8、慮慮問題的的嚴(yán)重性性。如果果情況嚴(yán)嚴(yán)重,執(zhí)執(zhí)行ERA,然后收集集量化數(shù)數(shù)據(jù)。D1確定團(tuán)隊隊為什么要要確定團(tuán)團(tuán)隊D1的目的是是組織一一組具有有所需特特征和動動力的的人員來來解決問問題極少有一一個人具具有所有有需要的的資源、資料和和技能來來解決一一個復(fù)雜雜的問題題。一組合適適的人員員能夠包包括所有有必需的的資源并并綜合每每一個人人所具有有的技能能。D1確定團(tuán)隊隊確定團(tuán)隊隊成員時時應(yīng)考慮慮:將人數(shù)限限制在4-10人;選取具有有恰當(dāng)?shù)牡募寄?、知識、資源、權(quán)力等等的人員員。確保保代表顧顧客的觀觀點并使使小組成成員知道道他們?yōu)闉槭裁幢槐贿x取參參加;選取合適適的復(fù)合合資格;根據(jù)需要要變更團(tuán)團(tuán)隊成員員。D2描
9、述問題題為什么要要描述問問題:要想成為為一個有有效的問問題解決決者,必必須在采采取行動動前知道道盡可能能多的關(guān)關(guān)于問題題的描述述。在D2階段的任任何不清清楚和不不準(zhǔn)確都都會導(dǎo)致致整個團(tuán)團(tuán)隊得到到錯誤的的原因和和采取錯錯誤的修修正行動動D2描述問題題怎樣描述述問題問題陳述述問題描述述問題陳述述問題陳述述是確定定未知原原因引起起的問題題的對象象和缺陷陷的簡單單、簡明明的陳述述。識別對象象和缺陷陷(問“什么出現(xiàn)了什么問題題”)“什么問題題”是缺陷陷“什么”是對象象D2描述問題題用重復(fù)的的為什什么技技術(shù)精煉煉對象和和缺陷問“那個個對象為為什么出出現(xiàn)那個個缺陷”來精煉煉初步的的問題;繼續(xù)問“為什么么”直
10、到到不能肯肯定回答答。如果果原因未未知并且且需要找找到根本本原因,最后一一個對象象和缺陷陷就是問問題陳述述;再三地問問“那個個對象為為什么出出現(xiàn)那個個缺陷”的過程程稱為重重復(fù)問為為什么技技巧(為什么么階梯)。D2描述問題題 D2描述問題題問題描述述問題描述述按照問問題是什什么和問問題不是是什么定定義問題題 的邊邊界問題陳述述提供基基本事實實,而問問題描述述提供需需要的細(xì)細(xì)節(jié)來找找出根本本原因問題描述述幫助小小組縮小小研究的的范圍使用是/不是表表格D2描述問題題如何進(jìn)行行問題描描述:問題是什什么,問問題不是是什么;問題在哪哪里,問問題不在在哪里;問題在什什么時候候發(fā)生,問題不不在什么時時候發(fā)生生
11、;問題有多多大,問問題沒有有多大。D3采取臨時時性抑制制措施(ICA)為什么要要采取ICAICA幫助在有有問題的的情況下下保持和和建立顧顧客滿意意度。采取ICA時:爭取時間間讓8D團(tuán)隊找到到問題的的根本原原因;保護(hù)消費費者免受受問題的的影響;從時間、質(zhì)量和和成本方方面來控控制問題題。ICA在永久修修正措施施(PCA)執(zhí)行前用用來將內(nèi)內(nèi)部和外外部顧客客和問題題的影響響隔開。D3采取臨時時性抑制制措施(ICA)ICA是針對問題而不是針針對根本原因因。采取ICA的四個步步驟:選擇ICA驗證ICA執(zhí)行ICA證實ICAD3采取臨時時性抑制制措施(ICA)ICA是保護(hù)顧顧客免受受一個或或多個問問題的癥癥狀
12、影響響的任何何行動。處理問題題的癥狀狀;在執(zhí)行前前驗證有有效性;在執(zhí)行過過程中監(jiān)監(jiān)控;形成文件件;被PCA取代;增加過程程/操作作的成本本;D3采取臨時時性抑制制措施(ICA)第一步:選擇ICA因為ICA會增加成成本,在在選擇ICA前要仔細(xì)細(xì)考慮。如果顧客客需要被被保護(hù)而而且能夠夠被保護(hù)護(hù)執(zhí)行ICA;如果8D團(tuán)隊需要要爭取時時間來找找出根本本原因,執(zhí)行ICA;如果知道道了問題題的根本本原因,執(zhí)行PCA而不是ICA。D3采取臨時時性抑制制措施(ICA)如何選擇擇ICA:建立選擇擇標(biāo)準(zhǔn);分析執(zhí)行行ICA的好處;分析執(zhí)行行ICA的風(fēng)險;選擇能夠夠最佳平平衡好處處和風(fēng)險險的ICA。執(zhí)行的ICA必須保護(hù)
13、護(hù)顧客并并且不會會產(chǎn)生新新的問題題。有時時單獨一一個ICA可能不夠夠??赡苣苄枰刹扇∫灰粋€以上上的ICA以完全保保護(hù)顧客客。D3采取臨時時性抑制制措施(ICA)第二步:驗證ICA在執(zhí)行前前,證明明ICA將防止顧顧客免受受問題的的影響;試驗演示比較ICA和已被證證實的相相似行動動評審設(shè)計計發(fā)布前前的文件件如政策策、程序序、圖紙紙和規(guī)范范等D3采取臨時時性抑制制措施(ICA)執(zhí)行ICA遵循管理理循環(huán)創(chuàng)立行動動計劃D3采取臨時時性抑制制措施(ICA)管理循環(huán)環(huán)中的步步驟是:計劃決定哪哪些行動動必須在在目標(biāo)。完成日期期前完成成以達(dá)到到目標(biāo)。做執(zhí)行計計劃。監(jiān)測記錄執(zhí)執(zhí)行的結(jié)結(jié)果。行動評估結(jié)結(jié)果。D3采
14、取臨時時性抑制制措施(ICA)證實ICA:到達(dá)顧顧客前證證實。在在暴露給給顧客前前和成功功驗證之之后,證證明行動動在起作作用的證證實。包包括試驗驗、觀測測、和其其他質(zhì)量量檢測。顧客證證實。來來自于顧顧客的證證明ICA正在起作作用的證證實。D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點為什么定定義和驗驗證根本本原因找出根本本原因是是解決任任何問題題的最重重要部分分。當(dāng)確確定了根根本原因因后,才才能在最最基本的的水平上上解決問問題。確定根本本原因也也許會花花時間,但從長長期來看看更有效效地利用用了時間間:不用一個個接一個個地提供供“快速速修正”。不必浪費費時間和和努力在在有損害害的控制制上。不必常常常
15、重新建建立顧客客滿意度度。只需解決決問題一一次。其他員工工和8D團(tuán)隊可以以從中學(xué)學(xué)到東西西,以使使他們能能夠在相相同或相相似問題題發(fā)生前前防止問問題。D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點8D過程中討討論的不不同類型型的原因因??赡茉蛞颍涸谠蚪Y(jié)果果圖上被被確定的的描述一一種結(jié)果果可能發(fā)發(fā)生的任任何原因因;最有可能能原因:以可得得到的數(shù)數(shù)據(jù)為基基礎(chǔ),最最能描述述問題的的原因;根本原因因:驗證證過的解解釋問題題的原因因。通過過讓問題題來和去去來主動動和被動動驗證。D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點怎樣確定定根本原原因評審問題題描述(是/不不是分析析);完成變化化-引起起情況的的比
16、較分分析;展開根本本原因推推測;針對問題題描述的的試驗檢檢測。D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點問題解決決工作表表是用來來幫助確確定根本本原因的的基本工工具,共共有四頁頁:問題描述述比較分析析根本原因因推測根本原因因推測檢檢測D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點問題情況況的類型型:變化-引引起情況況是指產(chǎn)品品或過程程與預(yù)期期的性能能水平有有偏差的的情況。性能上上的變化化可能逐逐步、或或突然發(fā)發(fā)生,也也可能是是間歇的的、不可可預(yù)測的的或不穩(wěn)穩(wěn)定的。從未到達(dá)達(dá)的情況況是指新的的事件的的發(fā)生或或想要的的性能水水平未達(dá)達(dá)到。D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點D4定義和驗驗證根本本
17、原因和和問題逃逃出點第一步:評審問題題描述問題描述述是根據(jù)據(jù)什么、哪里、何時和和多大來來描述問問題的。所有是/不是的的答案必必須是事事實。所有在是是/不是是欄的比比較資料料應(yīng)該在在范疇、形狀、形式、功能和和組成上上是相似似的。所有的資資料必須須在根本本原因確確認(rèn)前收收集。D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點第二步:完成比比較分析析比較分析析減少了了用來決決定根本本原因必必須考慮慮的可能能性。比較每一一個與是是相應(yīng)的的或相對對的不是是在問題解解決工作作表的比比較分析析部分不同欄里列出所所有的差差別。如果是改改變引起起的問題題,根本本原因一一定是與與一個或或多個已已經(jīng)被確確定的變變化相關(guān)關(guān)的
18、改變變。D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點比較分析析實例D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點第三步:根本原原因推測測用頭腦風(fēng)風(fēng)暴的技技術(shù)來產(chǎn)產(chǎn)生意見見問“改變變怎樣產(chǎn)產(chǎn)生問題題”對一種變變化至少少列出一一種推測測在工作表表上單獨獨列出每每一個推推測列出每一一種可能能性,不不論有多多奇怪或或多不可可能先從最簡簡單的一一個變化化/一個個推測開開始要明確,不要使使用質(zhì)量差或不工作等一般性性的詞語語。D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點根本原因因推測實實例D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點第四步:檢測推推測針對是/不是數(shù)數(shù)據(jù)評估估一個推推測;檢測推測測的可能能性;檢測每一一
19、個推測測的“似似乎有理理”性而而不是“不太可可能”性性。是一個排排除的過過程D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點通過下述述步驟來來檢測推推測針對每一一組是/不是是數(shù)據(jù)檢測測推測如果推測測完全解解釋了為為什么發(fā)發(fā)生了是中的問題題但從未未發(fā)生不是中的問題題。放一一個+。如果不能能解釋放放一個-如果能夠夠解釋問問題,但但是不能能解釋為為什么,放?先檢測簡簡單的推推測,最最后檢測測復(fù)雜或或相互作作用的推推測。D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點驗證根本本原因被動驗證證是通過過觀察進(jìn)進(jìn)行不進(jìn)行任任何改變變期待根根本原因因的出現(xiàn)現(xiàn);如果不能能證明根根本原因因的出現(xiàn)現(xiàn),那么么這個確確定的原原因可
20、能能不是根根本原因因。主動驗證證通過模模擬根本本原因來來完成執(zhí)行和去去除根本本原因來來使問題題發(fā)生和和消除;“來”和和“去”都是確確認(rèn)根本本原因的的基本試試驗。D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點確定和驗驗證問題題逃出點點。理解問題題是怎樣樣逃出而而到達(dá)了了顧客和和確定問問題逃出出點。評審過程程流程圖圖 ,集集中在過過程中根根本原因因發(fā)生點點。如果控制制點能夠夠發(fā)現(xiàn)問問題,控控制點就就是被驗驗證的逃逃出點。D4定義和驗驗證根本本原因和和問題逃逃出點D5選擇/驗驗證PCA什么是PCAPCA是消除問問題的根根本原因因的最好好行動。PCA、ICA和ERA的區(qū)別D5選擇/驗驗證PCA用七步法法來
21、選擇擇PCA描述最終終的結(jié)果果列出作決決定的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)(一一定要滿滿足的要要求和希希望滿足足的要求求)決定希望望滿足的的要求的的相對重重要性確定選擇擇將選擇和和作決定定的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)比較分析風(fēng)險險作出最好好的選擇擇D5選擇/驗驗證PCA第一步:描述最最終結(jié)果果最終結(jié)果果是一個個決定希希望的輸輸出的簡簡潔陳述述。描述結(jié)果果可以確確保團(tuán)隊隊的成員員向同一一個目標(biāo)標(biāo)努力并并且考慮慮相同的的事情。通過確定定行動和和對象來來描述結(jié)結(jié)果.如如:買一臺電電腦選擇一位位行政助助理D5選擇/驗驗證PCAD5選擇/驗驗證PCA第二步:列出作作決定的的標(biāo)準(zhǔn)有兩類作作決定的的標(biāo)準(zhǔn):強(qiáng)制滿滿足的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和希希望滿足足的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。強(qiáng)制
22、滿足足標(biāo)準(zhǔn)是是是作決決定的最最低要求求,使用用這些標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)可以以過濾選選擇。強(qiáng)制滿足足的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)將不滿滿足條件件的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)去除后后,希望望滿足的的標(biāo)準(zhǔn)將將決定留留下的選選擇中誰誰將會成成為最終終的選擇擇。D5選擇/驗驗證PCAD5選擇/驗驗證PCA第三步:決定希希望滿足足的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的相對對重要性性每個希望望滿足的的標(biāo)準(zhǔn)都都有相對對的重要要性。給最重要要的希望望滿足的的標(biāo)準(zhǔn)10分(分?jǐn)?shù)為為1-10);將剩下的的希望滿滿足的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與之之比較,給出相相應(yīng)的分分?jǐn)?shù);只有一個個希望滿滿足的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為10分。D5選擇/驗驗證PCAD5選擇/驗驗證PCA第四步:確定選選擇一部分選選擇由其其它人員員提供;一部分選選擇由
23、團(tuán)團(tuán)隊確定定;一部分選選擇從相相似的8D的經(jīng)驗教教訓(xùn)數(shù)據(jù)據(jù)庫中獲獲取,D5選擇/驗驗證PCA第五步:將每一一個選擇擇同作決決定的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)比較較。將每一個個選擇和和強(qiáng)制滿滿足條件件進(jìn)行比比較,如如果滿足足標(biāo)準(zhǔn)記記為是是,反反之記為為不是是并去去除;將剩余的的選擇同同每一個個希望滿滿足的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行行比較并并評定(1-10);將得到的的分?jǐn)?shù)同同第三步步得到的的每一個個希望滿滿足的的標(biāo)準(zhǔn)的的重要度度值相乘乘;合計每一一個選擇擇的分?jǐn)?shù)數(shù),最高高分的選選擇是最最能滿足足標(biāo)準(zhǔn)和和提供最最大好處處的選擇擇。D5選擇/驗驗證PCAD5選擇/驗驗證PCA第六步:分析風(fēng)風(fēng)險決定風(fēng)險險的嚴(yán)重重度;決定風(fēng)險險發(fā)生的的可能
24、性性;第七步:作出最最佳選擇擇D5選擇/驗驗證PCA驗證PCA進(jìn)行試驗驗和演示示,如離離線生產(chǎn)產(chǎn)運行;將新的行行動和相相似的證證明過的的行動比比較;評審發(fā)布布前的新新設(shè)計文文件。D6執(zhí)行和證證實PCA計劃PCA的執(zhí)行共有三個個步驟規(guī)定目標(biāo)標(biāo)確定需要要滿足的的標(biāo)準(zhǔn)和和情況確定關(guān)鍵鍵步驟全新的時間緊迫迫的復(fù)雜的對其他步步驟有影影響D6執(zhí)行和證證實PCA問題預(yù)防防評定關(guān)鍵鍵步驟的的重要性性;確定障礙礙;確定預(yù)防防行動;確定保護(hù)護(hù)行動;確定執(zhí)行行保護(hù)行行動的提提示;確定由誰誰執(zhí)行保保護(hù)行動動;將計劃同同每一個個成員進(jìn)進(jìn)行交流流。D6執(zhí)行和證證實PCAD6執(zhí)行和證證實PCAD6執(zhí)行和證證實PCA證實PC
25、A問題是否否被完全全消除?怎樣證明明?確保在D3階段采用用的ICA被去除:PCA去除了根根本原因因ICA不再需要要;繼續(xù)執(zhí)行行ICA會浪費有有價值的的資源;ICA是掩飾問問題,而而問題仍仍然存在在。D7防止再次次發(fā)生為什么要要預(yù)防問問題的再再次發(fā)生生如果一個個問題需需要采用用8D,那么至少少一個系系統(tǒng)、程程序或政政策使得得問題發(fā)發(fā)生和逃逃出。通常系統(tǒng)統(tǒng)的問題題由沿用用的程序序、政策策和前一一個組織織、技術(shù)術(shù)和能力力引起的的。這些沿用用的內(nèi)容容通常是是:過時的完全不適適當(dāng)?shù)腄7防止再次次發(fā)生為什么小小組不能能完成D7D7重未開始始;D7演變成過過失責(zé)備備會議;8D過程在D3停止;8D過程重未未開始;擔(dān)心后果果;沒有足夠夠的權(quán)威威性;低的優(yōu)先先性。D7防止再次次發(fā)生預(yù)防再發(fā)發(fā)生預(yù)防再發(fā)發(fā)生是指指防止當(dāng)當(dāng)前問題題、相似似問題或或系統(tǒng)問問題再次次發(fā)生的的任何行行動。實際
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