03-醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)-正文

1、PAGE 230醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)PAGE 287醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)1. 知曉你所在部門的規(guī)章制度和你的崗位職責(zé)2. 知曉職業(yè)道德醫(yī)務(wù)人員道道德規(guī)范范（1）救死死扶傷，實(shí)實(shí)行社會(huì)會(huì)主義的的人道主主義，時(shí)時(shí)刻為病病人著想想，千方方百計(jì)為為病人解解除病痛痛。（2）尊重重病人的的人格與與權(quán)利，對(duì)對(duì)待病人人，不分分民族、性性別、職職業(yè)、地地位、財(cái)財(cái)產(chǎn)狀況況，都一一視同仁仁。（3）文明明禮貌服服務(wù)，舉舉止端莊莊，語言言文明，態(tài)態(tài)度和藹藹，同情情、關(guān)心心和體貼貼病人。（4）廉潔潔奉公，自自覺遵紀(jì)紀(jì)守法，不不以醫(yī)謀謀私。（5）為病病人保守守醫(yī)密，實(shí)實(shí)行保護(hù)護(hù)性醫(yī)療療，不泄泄露病人人隱私與與秘密。（6）互學(xué)學(xué)互尊

2、，團(tuán)團(tuán)結(jié)協(xié)作作。正確確處理同同行同事事間的關(guān)關(guān)系。（7）嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)求實(shí)，奮奮發(fā)進(jìn)取取，鉆研研醫(yī)術(shù)，精精益求精精，不斷斷更新知知識(shí)，提提高技術(shù)術(shù)水平。上海市醫(yī)療療衛(wèi)生工工作人員員職業(yè)道道德規(guī)范范守則醫(yī)療衛(wèi)生工工作人員員的職業(yè)業(yè)道德：全心全意、為為民服務(wù)務(wù)，救死扶傷、忠忠于職守守，鉆研技術(shù)、精精益求精精，嚴(yán)守秘密、一一視同仁仁，舉止端莊、文文明禮貌貌，廉潔奉公、不不謀私利利，互學(xué)互尊、團(tuán)團(tuán)結(jié)協(xié)作作。醫(yī)師職業(yè)道道德規(guī)范范：救死扶傷，敬敬業(yè)愛崗崗尊重患者，關(guān)關(guān)愛生命命尊重同事，平平等相處處儀表端莊，舉舉止文明明醫(yī)術(shù)求精，慎慎言守密密遵紀(jì)守法，廉廉潔行醫(yī)醫(yī)護(hù)士職業(yè)道道德規(guī)范范忠于職守、患患者第一一勤奮學(xué)習(xí)、

3、精精益求精精熱情體貼、認(rèn)認(rèn)真負(fù)責(zé)責(zé)互尊互助、團(tuán)團(tuán)結(jié)協(xié)作作儀表端莊、慎慎獨(dú)守密密檢驗(yàn)人員職職業(yè)道德德規(guī)范（1）急診診化驗(yàn)隨隨叫隨到到，對(duì)行行動(dòng)不便便或危重重患者要要主動(dòng)協(xié)協(xié)助采取取標(biāo)本，并并及時(shí)報(bào)報(bào)告檢測測結(jié)果；優(yōu)先照照顧老年年和嬰幼幼兒患者者。（2）堅(jiān)持持執(zhí)行雙雙核對(duì)制制度，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行隔離消消毒操作作規(guī)程和和一次性性醫(yī)療用用品的使使用規(guī)定定。（3）珍惜惜和合理理使用采采得標(biāo)本本，避免免重復(fù)采采樣；采采集標(biāo)本本時(shí)，要要告知患患者取報(bào)報(bào)告的時(shí)時(shí)間和地地點(diǎn)。（4）準(zhǔn)確確書寫檢檢測報(bào)告告、按時(shí)時(shí)出報(bào)告告、幫助助患者查查詢結(jié)果果。（5）對(duì)結(jié)結(jié)論有疑疑義的報(bào)報(bào)告要復(fù)復(fù)查驗(yàn)證證，對(duì)可可以佐證證和明確確臨床

4、難難以確診診的檢測測結(jié)果，應(yīng)應(yīng)及時(shí)提提醒臨床床醫(yī)師注注意。（6）堅(jiān)持持原則、尊尊重科學(xué)學(xué)、實(shí)事事求是，不不謊報(bào)數(shù)數(shù)據(jù)，不不徇私情情偽造報(bào)報(bào)告。藥劑人員職職業(yè)道德德規(guī)范（1）儀表表端正、態(tài)態(tài)度和藹藹，不講講忌語、不不做與工工作無關(guān)關(guān)的事。照照顧老年年患者。（2）嚴(yán)格格執(zhí)行三三查三對(duì)對(duì)，按配配方向患患者告知知藥物用用法。（3）遵守守藥品采采購規(guī)定定，不利利用職務(wù)務(wù)之便收收受回扣扣。（4）嚴(yán)格格執(zhí)行有有關(guān)法規(guī)規(guī)規(guī)定，做做好毒、麻麻、劇類類藥品的的使用、保保管和管管理。放射科人員員職業(yè)道道德規(guī)范范（1）準(zhǔn)時(shí)時(shí)開機(jī)接接待患者者，優(yōu)先先照顧危危重患者者拍片，急急診床邊邊拍片隨隨叫隨到到，指導(dǎo)導(dǎo)患者配配合拍

5、片片時(shí)，動(dòng)動(dòng)作要輕輕柔，不不增加患患者的痛痛苦。（2）堅(jiān)守守崗位、不不干私活活、不講講忌語。（3）嚴(yán)格格執(zhí)行“三核對(duì)對(duì)制度”，堅(jiān)持持集體讀讀片會(huì)診診制，出出示報(bào)告告及時(shí)，運(yùn)運(yùn)用醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)語確確切。（4）愛護(hù)護(hù)儀器設(shè)設(shè)備、嚴(yán)嚴(yán)格操作作規(guī)程、對(duì)對(duì)患者及及陪護(hù)人人員采取取必要的的防護(hù)措措施。（5）檢查查結(jié)束，確確認(rèn)無誤誤后告知知患者取取報(bào)告的的時(shí)間和和地點(diǎn)。醫(yī)院管理人人員職業(yè)業(yè)道德規(guī)規(guī)范（1）大公公無私、嚴(yán)嚴(yán)于律已已，勇于于創(chuàng)新、服服務(wù)基層層。廉潔潔自律、不不以權(quán)謀謀私，辦辦事堅(jiān)持持原則，有有開拓創(chuàng)創(chuàng)新觀念念，堅(jiān)持持為業(yè)務(wù)務(wù)第一線線服務(wù)。（2）嚴(yán)格格要求、以以人為本本，依法法管理、以以德服人人。愛崗崗

6、敬業(yè)、求求真務(wù)實(shí)實(shí)，善于于聽取和和吸納不不同意見見，做好好部門間間的協(xié)調(diào)調(diào)和管理理，堅(jiān)持持照章辦辦事，不不徇私情情，堅(jiān)持持思想教教育。（3）識(shí)賢賢任能、敢敢于負(fù)責(zé)責(zé)，謙虛虛謹(jǐn)慎、平平易近人人。作風(fēng)風(fēng)深入，密密切聯(lián)系系群眾，文文明禮貌貌，以誠誠待人，不不弄虛作作假，尊尊重知識(shí)識(shí)、尊重重人才、勇勇于開展展批評(píng)與與自我批批評(píng)。3. 知曉曉衛(wèi)生法法律法規(guī)規(guī)侵權(quán)責(zé)任任法、關(guān)關(guān)于辦理理商業(yè)賄賄賂刑事事案件適適用法律律若干問問題的意意見、上上海市醫(yī)醫(yī)療事故故行政處處罰的若若干規(guī)定定（試行行）、醫(yī)醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例、護(hù)護(hù)士條例例、治治理商業(yè)業(yè)賄賂相相關(guān)法律律法規(guī)摘摘編、中中華人民民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法。4.

7、 病區(qū)區(qū)二線值值班知曉曉病區(qū)報(bào)報(bào)病危患患者病情情5. 知曉曉心肺復(fù)復(fù)蘇相關(guān)關(guān)理論知知識(shí)（1）擺放放正確體體位：患患者仰臥臥平躺于于硬的平平面上（2）評(píng)估估反應(yīng)：評(píng)估現(xiàn)現(xiàn)場安全全性、呼呼喚病患患（意識(shí)識(shí)狀況評(píng)評(píng)估）、評(píng)評(píng)估呼吸吸情形（呼呼吸停止止）、觸觸摸頸動(dòng)動(dòng)脈（脈脈搏停止止）、觀觀察瞳孔孔、解開開衣服或或束帶。（3）啟動(dòng)動(dòng)求救：打電話話給1220或其其他緊急急求救電電話號(hào)碼碼。（4）開放放氣道、保保持氣道道通暢：用壓額額舉頜法法開放氣氣道；對(duì)對(duì)于疑似似頸椎損損傷的患患者使用用托頜法法。去除除口中異異物。（5）評(píng)估估呼吸：施救者者的耳朵朵接近患患者的口口鼻感覺覺氣流，觀觀察胸部部起伏、聽聽是否

8、有有呼氣溢溢出聲（評(píng)評(píng)估過程程不超過過10秒鐘鐘）。如如果患者者有呼吸吸而且恢恢復(fù)循環(huán)環(huán)征象（包包括脈搏搏、正常常呼吸、咳咳嗽或動(dòng)動(dòng)作），繼繼續(xù)保持持氣道通通暢，如如果沒有有呼吸則則進(jìn)行下下一步。（6）人工工呼吸：先給22次緩慢慢的呼吸吸，成年年人約55006000ml，大大約10012次/分；如如果有額額外的施施救者在在場，環(huán)環(huán)狀軟骨骨加壓有有助于預(yù)預(yù)防沒有有反應(yīng)患患者的胃胃脹氣。（7）評(píng)估估循環(huán)：專業(yè)施施救者評(píng)評(píng)估循環(huán)環(huán)征象的的同時(shí)還還要檢查查脈搏。如如果有循循環(huán)，則則每45秒鐘給給予一次次呼吸（每每分鐘11012次呼呼吸）；如果沒沒有則進(jìn)進(jìn)行下一一步。（8）主要要步驟：部位：胸胸骨中下下

9、三分之之一處：用靠近近病人足足側(cè)那只只手的食食指、中中指，找找出肋骨骨的邊緣緣；沿著著肋骨的的邊緣找找到的胸胸骨的劍劍突，將將另一只只手貼著著第一只只手手指指的上方方，放置置于胸骨骨的下半半部；手法：把把第一只只手重疊疊在位于于胸骨那那只手的的上方，按按壓的幅幅度約445cmm。以1000次/分的速速率按壓壓30次，再再開放氣氣道并相相應(yīng)給予予人工呼呼吸2次（成成人按壓壓通氣的的比例為為30：2），做做5組后再再評(píng)估循循環(huán)和呼呼吸。如果監(jiān)護(hù)護(hù)儀或除除顫儀到到達(dá)后發(fā)發(fā)現(xiàn)除顫顫心律，自自動(dòng)體外外電除顫顫一次，電電擊后做做完5組按壓壓和通氣氣（300：2），再再評(píng)估循循環(huán)和呼呼吸。（9）再度度評(píng)估：

10、如果沒沒有循環(huán)環(huán)征象，重重新開始始心肺復(fù)復(fù)蘇，由由胸部按按壓開始始。如果果有循環(huán)環(huán)則檢查查呼吸：如果呼呼吸存在在，將患患者置于于復(fù)蘇體體位：如如果沒有有呼吸，以以每45秒鐘一一次呼吸吸（每分分鐘10012次呼呼吸）的的速率給給予人工工呼吸，并并監(jiān)測循循環(huán)。6. 新員員工（一一年內(nèi)）核核心制度度的知曉曉度首診負(fù)責(zé)制制度（1）首診診負(fù)責(zé)制制度是指指第一位位接診醫(yī)醫(yī)師(首診醫(yī)醫(yī)師，首首先就診診的科室室為首診診科室)對(duì)所接接診病人人特別是是對(duì)急、危危、重病病人的檢檢查、診診斷、治治療、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院等工工作負(fù)責(zé)責(zé)到底的的工作制制度。堅(jiān)堅(jiān)決杜絕絕科室間間、醫(yī)師師間推諉諉病人。（2）被邀邀請(qǐng)科室室必須由由

11、二線醫(yī)醫(yī)師以上上人員參參與會(huì)診診，診斷斷明確后后即轉(zhuǎn)相相關(guān)科室室治療。若若雙方仍仍不能達(dá)達(dá)成一致致，由首首診醫(yī)師師負(fù)責(zé)處處理并報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)處處或總值值班協(xié)調(diào)調(diào)解決，不不得推諉諉。如遇危、重重病人需需搶救時(shí)時(shí)，首診診醫(yī)師必必須首先先搶救并并及時(shí)通通知上級(jí)級(jí)醫(yī)師、科科主任主主持搶救救工作，不不得以任任何理由由拖延和和拒絕搶搶救。（3）對(duì)已已接診的的病人，需需要會(huì)診診及轉(zhuǎn)診診的，首首診醫(yī)師師應(yīng)書寫寫好病歷歷，并做做好相關(guān)關(guān)檢查后后再轉(zhuǎn)到到有關(guān)科科室會(huì)診診及治療療。（4）復(fù)合合傷或涉涉及多個(gè)個(gè)科室的的危、重重病人搶搶救，在在未明確確哪一科科室主管管之前，除除首診科科室負(fù)責(zé)責(zé)診治外外，所有有的相關(guān)關(guān)科室需需

12、執(zhí)行危危重病人人搶救制制度，協(xié)協(xié)同搶救救，不得得推諉，不不得擅自自離去。各各科室應(yīng)應(yīng)分別進(jìn)進(jìn)行相應(yīng)應(yīng)的處理理并及時(shí)時(shí)做病歷歷記錄。（5）對(duì)需需要轉(zhuǎn)院院而病情情允許轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的病病人，須須由責(zé)任任醫(yī)師（必必要時(shí)由由醫(yī)務(wù)處處或總值值班）先先與接收收醫(yī)院聯(lián)聯(lián)系，對(duì)對(duì)病情記記錄、途途中注意意事項(xiàng)、護(hù)護(hù)送等均均需作好好交代和和妥善安安排。三級(jí)醫(yī)師查查房制度度（1）科主主任、主主任醫(yī)師(含副主主任醫(yī)師)每周查查房12次。重重點(diǎn)解決決疑難病病例；審審查新入入院、重重危病人人的診斷斷、治療療計(jì)劃；決定重重大手術(shù)術(shù)、特殊殊檢查及及治療；抽查病病歷和其其他醫(yī)療療文件書書寫質(zhì)量量；（2）主治治醫(yī)師每每日查房房一次。對(duì)對(duì)

13、所管病病人進(jìn)行行系統(tǒng)查查房，特特別對(duì)新新入院、手手術(shù)前后后、危重重、診斷斷未明確確、治療療效果不不佳的病病人進(jìn)行行重點(diǎn)檢檢查；聽聽取并指指導(dǎo)住院院醫(yī)師進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師對(duì)診斷斷、治療療的分析析及計(jì)劃劃；檢查查醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況；（3）住院院醫(yī)師每每日查房房至少22次。巡巡視危重重、疑難難、待診診斷、新新入院、手手術(shù)后病病人；主主動(dòng)向上上級(jí)醫(yī)師師匯報(bào)經(jīng)經(jīng)治病人人的病情情、診斷斷、治療療等；檢檢查化驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告單單，分析析檢查結(jié)結(jié)果，提提出進(jìn)一一步的檢檢查和治治療意見見；檢查查當(dāng)日醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況；開、寫寫次晨特特別檢查查醫(yī)囑和和給予的的臨時(shí)醫(yī)醫(yī)囑；隨隨時(shí)觀察察病情變變化并及及時(shí)處理理，隨時(shí)時(shí)記錄，必必要時(shí)請(qǐng)

14、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)師檢查查病人；了解病病人飲食食情況，征征求病人人對(duì)醫(yī)療療、護(hù)理理、生活活等方面面的意見見。附1：查房房時(shí)限及及要求：（1）住院院醫(yī)師必必須在新新病人入入院后22小時(shí)內(nèi)內(nèi)進(jìn)行一一級(jí)查房房。（2）主治治醫(yī)師必必須在新新病人入入院后448小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成二級(jí)查查房。（3）一般般病例：主任醫(yī)師（副副主任醫(yī)師）必必須在新新病人入入院一周周內(nèi)進(jìn)行行三級(jí)查查房。（4）危重重病例：對(duì)重危危病人發(fā)發(fā)出病危危通知后后當(dāng)日內(nèi)內(nèi)應(yīng)有副副主任醫(yī)師以以上（含含副主任任醫(yī)師）醫(yī)醫(yī)師查房房，連續(xù)續(xù)查房三三天，并并明確患患者當(dāng)前前的主要要矛盾和和應(yīng)對(duì)措措施。住住院醫(yī)師師（包括括進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師、實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師）應(yīng)應(yīng)隨時(shí)觀觀察病情

15、情變化，必必要時(shí)可可隨時(shí)請(qǐng)請(qǐng)主治醫(yī)醫(yī)師或主主任醫(yī)師（副副主任醫(yī)師）臨臨時(shí)查房房，被請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)師不不得拒絕絕。（5）疑難難病例（指指診斷不不明確；住院期期間輔助助檢查有有重要發(fā)發(fā)現(xiàn)，并并將導(dǎo)致致診斷治治療更改改者；治治療效果果不好的的病例）每每周必須須進(jìn)行三三級(jí)查房房，入院院二周診診斷仍未未明確必必須有科科內(nèi)討論論，必要要時(shí)可申申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)內(nèi)、外會(huì)會(huì)診和討討論。（6）出院院、轉(zhuǎn)院院病例：對(duì)一般般病例，在在出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院前夕夕應(yīng)進(jìn)行行二級(jí)查查房；對(duì)對(duì)危重、疑疑難病例例，在出出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院前夕夕進(jìn)行三三級(jí)查房房。（7）急診診留觀病病例：當(dāng)當(dāng)班醫(yī)師必必須在急急診留觀觀病人入入觀后半半小時(shí)內(nèi)內(nèi)進(jìn)行查查房；主主治醫(yī)師

16、師（住院院總）必必須在急急診留觀觀病人入入觀后224小時(shí)時(shí)內(nèi)進(jìn)行行查房；主任醫(yī)師（副副主任醫(yī)師）對(duì)對(duì)普通留留觀病房房患者必必須在一一周內(nèi)進(jìn)進(jìn)行查房房，但對(duì)對(duì)重危病病人和病病情有急急劇變化化的患者者隨時(shí)查查房。（8）急診診危重留留觀病例例，應(yīng)隨隨時(shí)觀察察病情變變化并及及時(shí)處理理，必要要時(shí)應(yīng)請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)師臨時(shí)時(shí)查房。手術(shù)分級(jí)管管理制度度（1）手術(shù)術(shù)分類普通手術(shù)：丁類手術(shù)：過程簡簡單、技技術(shù)難度度低的常常見小手手術(shù)。丙類手術(shù)：過程不不復(fù)雜、技技術(shù)難度度不高的的中等類類手術(shù)。乙類手術(shù)：過程較較復(fù)雜、技技術(shù)有相相當(dāng)難度度的重大大手術(shù)。甲類手術(shù)：過程復(fù)復(fù)雜、技技術(shù)難度度高的手手術(shù)。特殊手術(shù)：凡屬下下列之一

17、一的可視視作特殊殊手術(shù)。1）被手術(shù)術(shù)者系外外賓、僑僑胞、港港、澳、臺(tái)臺(tái)同胞的的。2）被手術(shù)術(shù)者系特特殊監(jiān)管管對(duì)象、甲甲、乙類類傳染病病人和保保健對(duì)象象如高級(jí)級(jí)干部、著著名專家家、學(xué)者者、知名名人士及及民主黨黨派負(fù)責(zé)責(zé)人等。3）各種原原因?qū)е轮職莼蚧蛑職埖牡摹?）可能引引起司法法糾紛的的。5）同一病病人244小時(shí)內(nèi)內(nèi)需再次次手術(shù)的的。6）術(shù)前已已知手術(shù)術(shù)、麻醉醉風(fēng)險(xiǎn)極極高、預(yù)預(yù)后差的的。7）外院醫(yī)醫(yī)師應(yīng)邀邀來院參參加手術(shù)術(shù)的。8）器官移移植術(shù)。9）新開展展的手術(shù)術(shù)及科研研項(xiàng)目手手術(shù)。（2）各級(jí)級(jí)醫(yī)師手手術(shù)范圍圍低年資住院院醫(yī)師：在上級(jí)級(jí)醫(yī)師指指導(dǎo)下，逐逐步開展展并熟練練掌握丁丁類手術(shù)術(shù)。高年資

18、住院院醫(yī)師：在熟練練掌握丁丁類手術(shù)術(shù)的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，在在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下逐步步開展丙丙類手術(shù)術(shù)。低年資主治治醫(yī)師：熟練掌掌握丙類類手術(shù)，并并在上級(jí)級(jí)醫(yī)師指指導(dǎo)下，逐逐步開展展乙類手手術(shù)。高年資主治治醫(yī)師：掌握乙乙類手術(shù)術(shù)，有條條件者可可在上級(jí)級(jí)醫(yī)師指指導(dǎo)下，適適當(dāng)開展展一些甲甲類手術(shù)術(shù)。低年資副主主任醫(yī)師：熟練掌掌握乙類類手術(shù)，在在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下，逐逐步開展展甲類手手術(shù)。高年資副主主任醫(yī)師：在主任任醫(yī)師指指導(dǎo)下，開開展甲類類手術(shù)，亦亦可根據(jù)據(jù)實(shí)際情情況單獨(dú)獨(dú)完成部部分甲類類手術(shù)、新新開展的的手術(shù)和和科研項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)。主任醫(yī)師：熟練完完成甲類類手術(shù)，特特別是完完成新開開展的手手術(shù)或引引進(jìn)的新新

19、手術(shù)，或或重大探探索性科科研項(xiàng)目目手術(shù)。特殊手術(shù)必必須由副副主任及及其以上上醫(yī)師完完成。疑難病例討討論制度度（1）凡科科內(nèi)遇疑疑難病例例，即入入院二周周仍未明明確診斷斷、治療療效果不不佳、治治療有困困難、手手術(shù)或有有創(chuàng)檢查查或有創(chuàng)創(chuàng)治療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)過高高或病情情嚴(yán)重及及院內(nèi)感感染者均均需討論論。（2）討論論前，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師或進(jìn)修修、實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師收收集并整整理有關(guān)關(guān)資料(如病歷、各項(xiàng)檢檢查報(bào)告告、影像學(xué)學(xué)檢查片片、病理理報(bào)告等等)，提出出討論目目的、要要求和初初步診斷斷、治療療意見。（3）討論論會(huì)由科科主任或或主治醫(yī)醫(yī)師以上上醫(yī)師(含主治治醫(yī)師)主持，本本科或邀邀請(qǐng)他科科有關(guān)人人員參加加，由住住院醫(yī)師師

20、匯報(bào)病病史，介介紹病情情和診療療過程、主主要存在在的問題題;主治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)詳詳細(xì)分析析病情，提提出討論論目的，其其他參加加討論的的醫(yī)師應(yīng)應(yīng)結(jié)合國國內(nèi)、外外資料綜綜合分析析，認(rèn)真真進(jìn)行討討論，各各抒己見見，盡早早明確診診斷，修修訂治療療方案及及措施。（4）由主主持人進(jìn)進(jìn)行討論論總結(jié)，并并將發(fā)言言人講話話內(nèi)容及及主持人人總結(jié)意意見詳細(xì)細(xì)記錄在在疑難病病例討論論本上，并并整理后后由科主主任、上上級(jí)醫(yī)師師簽字認(rèn)認(rèn)可，全全部或摘摘要記錄錄在病歷歷內(nèi)。會(huì)診制度（1）凡遇遇疑難病病例，應(yīng)應(yīng)及時(shí)申申請(qǐng)會(huì)診診。（2）科內(nèi)內(nèi)會(huì)診：對(duì)象為為本科疑疑難病例例，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師或主治治醫(yī)師提提出，科科主任召召集（3）科間間

21、會(huì)診：應(yīng)邀醫(yī)師師應(yīng)在224小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成，最遲遲不得超超過488小時(shí)，并并寫會(huì)診診記錄。（4）急診診會(huì)診：一般急急會(huì)診，應(yīng)應(yīng)邀科室室應(yīng)在一一小時(shí)內(nèi)內(nèi)派醫(yī)師師前往。病病情特別別緊急可可先用電電話邀請(qǐng)請(qǐng)，后補(bǔ)補(bǔ)填會(huì)診診單，或或在會(huì)診診單上注注明“特急”二字送送到會(huì)診診醫(yī)生手手中，應(yīng)應(yīng)邀科室室必須派派主治醫(yī)醫(yī)師或以以上醫(yī)師師立即前前往(接到通通知后110分鐘鐘內(nèi)到達(dá)達(dá))，不得得延誤。（5）院內(nèi)內(nèi)會(huì)診：由科主主任提出出，經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)處同同意，并并確定會(huì)會(huì)診時(shí)間間，通知知有關(guān)人人員參加加。一般般由申請(qǐng)請(qǐng)科主任任主持，醫(yī)醫(yī)務(wù)處派派人參加加。（6）院外外會(huì)診：本院一一時(shí)不能能診治的的疑難病病例，由由科主任任提出

22、，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)處處同意，并并與有關(guān)關(guān)單位聯(lián)聯(lián)系，商商定會(huì)診診時(shí)間。應(yīng)應(yīng)邀醫(yī)院院應(yīng)指派派副主任任以上醫(yī)醫(yī)師前往往會(huì)診。會(huì)會(huì)診由申申請(qǐng)方科科主任主主持。危重病人搶搶救制度度（1）危重重病人搶搶救工作作由科主主任、主主治醫(yī)師師和護(hù)士士長組織織，并電電話或書書面向醫(yī)醫(yī)務(wù)處報(bào)報(bào)告。必必要時(shí)院院領(lǐng)導(dǎo)參參加指揮揮。（2）搶救救工作中中遇到診診斷、治治療、技技術(shù)操作作等問題題時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)請(qǐng)示和邀邀請(qǐng)有關(guān)關(guān)科室會(huì)會(huì)診予以以解決。（3）醫(yī)生生護(hù)士要要密切合合作，口口頭醫(yī)囑囑護(hù)士應(yīng)應(yīng)復(fù)述一一遍，核核對(duì)無誤誤后方可可執(zhí)行。（4）做好好搶救記記錄，要要求準(zhǔn)確確、清晰晰、扼要要、完整整，并準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄錄執(zhí)行時(shí)時(shí)間。若若搶救需

23、需要，可可在搶救救結(jié)束后后6小時(shí)內(nèi)內(nèi)補(bǔ)記搶搶救記錄錄。（5）新入入院或病病情突變變的危重重病人，應(yīng)應(yīng)及時(shí)通通知醫(yī)務(wù)務(wù)處或總總值班，填填寫病危危通知單單一式三三份，分分別交病病人家屬屬、醫(yī)務(wù)務(wù)處和貼貼在病歷歷首頁的的后面。搶搶救結(jié)果果及時(shí)通通知醫(yī)務(wù)務(wù)處。并并在科內(nèi)內(nèi)統(tǒng)計(jì)搶搶救成功功率。術(shù)前病例討討論制度度（1）對(duì)重重大、疑疑難及致致殘性手手術(shù)的病病例，必必須進(jìn)行行科內(nèi)術(shù)術(shù)前討論論。情況況特殊時(shí)時(shí)，由科科主任決決定邀請(qǐng)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外外專家或或相關(guān)科科室共同同討論。討討論情況況要有書書面記錄錄，并填填寫“重大手手術(shù)申請(qǐng)請(qǐng)報(bào)告單單”報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)處審批批后方可可進(jìn)行手手術(shù)。（2）對(duì)科科內(nèi)首次次開展的的新手術(shù)術(shù)在臨

24、床床使用前前必須進(jìn)進(jìn)行論證證。采用用新手術(shù)術(shù)前必須須先進(jìn)行行動(dòng)物試試驗(yàn)或尸尸體模擬擬手術(shù)，待待手術(shù)操操作熟練練后才能能在臨床床進(jìn)行，手手術(shù)前必必須組織織全科醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員或相關(guān)關(guān)科室共共同詳細(xì)細(xì)討論，必必要時(shí)可可邀請(qǐng)?jiān)涸簝?nèi)外專專家共同同討論，制制訂出手手術(shù)方案案，充分分估計(jì)手手術(shù)中可可能發(fā)生生的情況況，并擬擬定出具具體的搶搶救措施施，經(jīng)科科主任同同意后報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)處處審批、備備案。（3）一般般擇期手手術(shù)或限限期手術(shù)術(shù)病人的的手術(shù)方方案須由由科主任任組織本本科醫(yī)師師進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論論。（4）急診診病人需需手術(shù)治治療者，一一般手術(shù)術(shù)須由主主治醫(yī)師師以上醫(yī)醫(yī)師(含主治治醫(yī)師)看過病病人后方方可決定定是否手手

25、術(shù)，由由手術(shù)組組醫(yī)師進(jìn)進(jìn)行術(shù)前前討論，決決定手術(shù)術(shù)方案；如遇疑疑難、危危重等情情況應(yīng)及及時(shí)請(qǐng)示示科主任任，并向向醫(yī)務(wù)處處或院行行政總值值班匯報(bào)報(bào)。（5）術(shù)前前討論由由科主任任或主治治醫(yī)師以以上醫(yī)師師(含主治治醫(yī)師)主持，手手術(shù)醫(yī)師師、護(hù)士士長、護(hù)護(hù)士及有有關(guān)人員員參加。討討論內(nèi)容容包括術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備情況、手手術(shù)指征征、手術(shù)術(shù)方案等等可能出出現(xiàn)的意意外及防防范措施施。參加加討論者者的姓名名及專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、具具體討論論意見及及主持人人小結(jié)意意見、討討論日期期、記錄錄者的簽簽名等，一一并記入入病歷中中。查對(duì)制度（1）臨床床科室1）開醫(yī)囑囑、處方方或進(jìn)行行治療時(shí)時(shí)，應(yīng)查查對(duì)病人人姓名、性性別、床床號(hào)

26、、住住院號(hào)（門門診號(hào)）。2）執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑時(shí)要要進(jìn)行“三查七七對(duì)”：擺藥藥后查；服藥、注注射、處處置前查查；服藥藥、注射射處置后后查。對(duì)對(duì)床號(hào)、姓姓名和服服用藥的的藥名、劑劑量、濃濃度、時(shí)時(shí)間、用用法。3）清點(diǎn)藥藥品時(shí)和和使用藥藥品前，要要檢查質(zhì)質(zhì)量、標(biāo)標(biāo)簽、失失效期和和批號(hào)，如如不符合合要求，不不得使用用。4）給藥前前，注意意詢問有有無過敏敏史；使使用毒、麻麻、限劇劇藥時(shí)要要經(jīng)過反反復(fù)核對(duì)對(duì)；靜脈脈給藥要要注意有有無變質(zhì)質(zhì)，瓶口口有無松松動(dòng)、裂裂縫；給給多種藥藥物時(shí)，要要注意配配伍禁忌忌。5）輸血前前，需經(jīng)經(jīng)兩人查查對(duì)，無無誤后，方方可輸入入；輸血血時(shí)須注注意觀察察，保證證安全。（2）手術(shù)術(shù)室1

27、）接病人人時(shí)，要要查對(duì)科科別、床床號(hào)、姓姓名、性性別、診診斷、手手術(shù)名稱稱、手術(shù)術(shù)部位、術(shù)術(shù)前用藥藥以及所所帶的病病歷資料料。2）實(shí)施麻麻醉前，麻麻醉師必必須查對(duì)對(duì)姓名、診診斷、手手術(shù)部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用藥，在在麻醉前前要與病病人主動(dòng)動(dòng)交流作作為最后后核對(duì)途途經(jīng)。3）手術(shù)切切皮前，實(shí)實(shí)行“暫定”，由手手術(shù)者再再次核對(duì)對(duì)姓名、診診斷、手手術(shù)部位位、手術(shù)術(shù)方式后后方可開開展手術(shù)術(shù)。4）凡進(jìn)行行體腔或或深部組組織手術(shù)術(shù)，要在在術(shù)前與與縫合前前清點(diǎn)所所有敷料料和器械械數(shù)。5）除手術(shù)術(shù)過程中中神志清清醒的患患者外，應(yīng)應(yīng)使用“腕帶”作為核核對(duì)患者者信息依依據(jù)（3）藥房房1）配方時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)處方的

28、的內(nèi)容、藥藥物劑量量、配伍伍禁忌，醫(yī)醫(yī)師簽名名是否正正確。2）發(fā)藥時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)藥名、規(guī)規(guī)格、劑劑量、用用法與處處方內(nèi)容容是否相相符；查查對(duì)標(biāo)簽簽（藥袋袋）與處處方內(nèi)容容是否相相符；查查對(duì)藥品品有無變變質(zhì)，是是否超過過有效期期；查對(duì)對(duì)姓名、年年齡，并并交代用用法及注注意事項(xiàng)項(xiàng)。（4）血庫庫1）血型鑒鑒定和交交叉配血血試驗(yàn)，兩兩人工作作時(shí)要“雙查雙雙簽”，一人人工作時(shí)時(shí)要重做做一次。逐逐步推廣廣使用條條形碼進(jìn)進(jìn)行核對(duì)對(duì)。2）發(fā)血時(shí)時(shí)，要與與取血人人共同查查對(duì)科別別、病房房、床號(hào)號(hào)、姓名名、血型型、交叉叉配合試試驗(yàn)結(jié)果果、血瓶瓶號(hào)、采采血日期期、血液液質(zhì)量。（5）檢驗(yàn)驗(yàn)科1）采取標(biāo)標(biāo)本時(shí)，查查對(duì)科別

29、別、床號(hào)號(hào)、姓名名、檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)康摹?）收集標(biāo)標(biāo)本時(shí)，查查對(duì)科別別、姓名名、性別別、聯(lián)號(hào)號(hào)、標(biāo)本本數(shù)量和和質(zhì)量。3）檢驗(yàn)時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)試劑、項(xiàng)項(xiàng)目，化化驗(yàn)單與與標(biāo)本是是否相符符，以及及標(biāo)本的的質(zhì)量。4）檢驗(yàn)后后，查對(duì)對(duì)目的、結(jié)結(jié)果。5）發(fā)報(bào)告告時(shí)，查查對(duì)科別別、病房房。（6）病理理科1）收集標(biāo)標(biāo)本時(shí)，查查對(duì)單位位（科室室）、姓姓名、性性別、聯(lián)聯(lián)號(hào)、標(biāo)標(biāo)本、固固定液。2）制片時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)編號(hào)、標(biāo)標(biāo)本種類類、切片片數(shù)量和和質(zhì)量。3）診斷時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)編號(hào)、標(biāo)標(biāo)本種類類、臨床床診斷、病病理診斷斷。4）發(fā)報(bào)告告時(shí)，查查對(duì)單位位（科室室）。（7）醫(yī)學(xué)學(xué)影像科科1）檢查時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、病病房、姓姓名、年年齡、片

30、片號(hào)、部部位、目目的。2）治療時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、病病房、姓姓名、部部位、條條件、時(shí)時(shí)間、角角度、劑劑量。3）使用造造影劑時(shí)時(shí)應(yīng)查對(duì)對(duì)病人對(duì)對(duì)造影劑劑是否過過敏。4）發(fā)報(bào)告告時(shí)，查查對(duì)科別別、病房房。（8）理療療科及針針灸室1）各種治治療時(shí)，查查對(duì)科別別、病房房、姓名名、部位位、種類類、劑量量、時(shí)間間、皮膚膚。2）低頻治治療時(shí)，查查對(duì)極性性、電流流量、次次數(shù)。3）高頻治治療時(shí)，檢檢查體表表、體內(nèi)內(nèi)有無金金屬異常常。4）針刺治治療前，檢檢查針的的數(shù)量和和質(zhì)量，取取針時(shí)，檢檢查針數(shù)數(shù)和有無無斷針。（9）供應(yīng)應(yīng)室1）準(zhǔn)備器器械包時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)品名、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清清潔度。2）發(fā)器械械包時(shí)，查查對(duì)名稱稱

31、、消毒毒日期。3）收器械械包時(shí)，查查對(duì)數(shù)量量、質(zhì)量量、清潔潔處理情情況。4）高壓消消毒滅菌菌后的物物件要查查驗(yàn)化學(xué)學(xué)指示卡卡是否達(dá)達(dá)標(biāo)（10）特特殊檢查查室（心心電圖、腦腦電圖、超超聲波、基基礎(chǔ)代謝謝等）1）檢查時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、床床號(hào)、姓姓名、性性別、檢檢查目的的。2）診斷時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)姓名、編編號(hào)、臨臨床診斷斷、檢查查結(jié)果。3）發(fā)報(bào)告告時(shí)查對(duì)對(duì)科別、病病房。（11）營營養(yǎng)科1）腸內(nèi)營營養(yǎng)劑發(fā)發(fā)放前：查對(duì)制制劑種類類、品名名、規(guī)格格、劑量量、有無無變質(zhì)、是是否在保保質(zhì)期。腸腸內(nèi)營養(yǎng)養(yǎng)劑發(fā)放放時(shí)：查查對(duì)病人人所在病病區(qū)、床床位、姓姓名、性性別、年年齡、診診斷與處處方內(nèi)容容是否相相符。2）腸外營營

32、養(yǎng)劑配配制時(shí)：查對(duì)處處方內(nèi)容容、劑量量、配伍伍禁忌、藥藥品是否否變質(zhì)、有有效期、醫(yī)醫(yī)生簽名名。腸外外營養(yǎng)劑劑發(fā)放時(shí)時(shí)：查對(duì)對(duì)患者病病區(qū)、床床位、姓姓名、性性別、年年齡、規(guī)規(guī)格、劑劑量、用用法、使使用方法法、保質(zhì)質(zhì)期、標(biāo)標(biāo)簽與處處方內(nèi)容容是否相相符。3）膳食營營養(yǎng)餐前前檢查：查對(duì)飲飲食種類類、定量量（稱重重）、數(shù)數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量、有有無變質(zhì)質(zhì)、是否否在保質(zhì)質(zhì)期。膳膳食營養(yǎng)養(yǎng)餐發(fā)放放時(shí)：查查對(duì)病人人病區(qū)、床床號(hào)、姓姓名、年年齡、性性別和注注意事項(xiàng)項(xiàng)。病歷書寫基基本規(guī)范范（衛(wèi)生生部）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)發(fā)【20010】111號(hào)）第一章基本本要求第一條病歷歷是指醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員在醫(yī)療療活動(dòng)過過程中形形成的文文字、符符號(hào)

33、、圖圖表、影影像、切切片等資資料的總總和，包包括門(急)診病歷歷和住院院病歷。第二條病歷歷書寫是是指醫(yī)務(wù)務(wù)人員通通過問診診、查體體、輔助助檢查、診診斷、治治療、護(hù)護(hù)理等醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)獲得有有關(guān)資料料，并進(jìn)進(jìn)行歸納納、分析析、整理理形成醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)記錄的的行為。第三條病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當(dāng)客觀觀、真實(shí)實(shí)、準(zhǔn)確確、及時(shí)時(shí)、完整整、規(guī)范范。第四條病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用藍(lán)黑墨墨水、碳碳素墨水水，需復(fù)復(fù)寫的病病歷資料料可以使使用藍(lán)或或黑色油油水的圓圓珠筆。計(jì)計(jì)算機(jī)打打印的病病歷應(yīng)當(dāng)當(dāng)符合病病歷保存存的要求求。第五條病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用中文，通通用的外外文縮寫寫和無正正式中文文譯名的的癥狀、體體征、疾疾病名稱稱

34、等可以以使用外外文。第六條病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)規(guī)范使使用醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)語，文文字工整整，字跡跡清晰，表表述準(zhǔn)確確，語句句通順，標(biāo)標(biāo)點(diǎn)正確確。第七條病歷歷書寫過過程中出出現(xiàn)錯(cuò)字字時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)用雙雙線劃在在錯(cuò)字上上，保留留原記錄錄清楚、可可辨，并并注明修修改時(shí)間間，修改改人簽名名。不得得采用刮刮、粘、涂涂等方法法掩蓋或或去除原原來的字字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人人員有審審查修改改下級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員書寫的的病歷的的責(zé)任。第八條病歷歷應(yīng)當(dāng)按按照規(guī)定定的內(nèi)容容書寫，并并由相應(yīng)應(yīng)醫(yī)務(wù)人人員簽名名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人人員、試試用期醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員書寫的的病歷，應(yīng)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過過本醫(yī)療療機(jī)構(gòu)注注冊(cè)的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員審閱、修修改并簽簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人人員由醫(yī)醫(yī)療

35、機(jī)構(gòu)構(gòu)根據(jù)其其勝任本本專業(yè)工工作實(shí)際際情況認(rèn)認(rèn)定后書書寫病歷歷。第九條病歷歷書寫一一律使用用阿拉伯伯?dāng)?shù)字書書寫日期期和時(shí)間間，采用用24小時(shí)時(shí)制記錄錄。第十條對(duì)需需取得患患者書面面同意方方可進(jìn)行行的醫(yī)療療活動(dòng)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由患患者本人人簽署知知情同意意書。患患者不具具備完全全民事行行為能力力時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其其法定代代理人簽簽字；患患者因病病無法簽簽字時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其其授權(quán)的的人員簽簽字；為為搶救患患者，在在法定代代理人或或被授權(quán)權(quán)人無法法及時(shí)簽簽字的情情況下，可可由醫(yī)療療機(jī)構(gòu)負(fù)負(fù)責(zé)人或或者授權(quán)權(quán)的負(fù)責(zé)責(zé)人簽字字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)護(hù)性醫(yī)療療措施不不宜向患患者說明明情況的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)將有關(guān)關(guān)情況告告知患者者近親屬屬

36、，由患患者近親親屬簽署署知情同同意書，并并及時(shí)記記錄?；蓟颊邿o近近親屬的的或者患患者近親親屬無法法簽署同同意書的的，由患患者的法法定代理理人或者者關(guān)系人人簽署同同意書。第二章 門門(急)診病歷歷書寫內(nèi)內(nèi)容及要要求第十一條門門(急)診病歷歷內(nèi)容包包括門(急)診病歷歷首頁(門(急)診手冊(cè)冊(cè)封面)、病歷歷記錄、化化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)學(xué)影像檢檢查資料料等。第十二條門門(急)診病歷歷首頁內(nèi)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)當(dāng)包括患患者姓名名、性別別、出生生年月日日、民族族、婚姻姻狀況、職職業(yè)、工工作單位位、住址址、藥物物過敏史史等項(xiàng)目目。門診手冊(cè)封封面內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)包包括患者者姓名、性性別、年年齡、工工作單位位或住址址、藥物物

37、過敏史史等項(xiàng)目目。第十三條門門(急)診病歷歷記錄分分為初診診病歷記記錄和復(fù)復(fù)診病歷歷記錄。初診病歷記記錄書寫寫內(nèi)容應(yīng)應(yīng)當(dāng)包括括就診時(shí)時(shí)間、科科別、主主訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、既既往史，陽陽性體征征、必要要的陰性性體征和和輔助檢檢查結(jié)果果，診斷斷及治療療意見和和醫(yī)師簽簽名等。復(fù)診病歷記記錄書寫寫內(nèi)容應(yīng)應(yīng)當(dāng)包括括就診時(shí)時(shí)間、科科別、主主訴、病病史、必必要的體體格檢查查和輔助助檢查結(jié)結(jié)果、診診斷、治治療處理理意見和和醫(yī)師簽簽名等。急診病歷書書寫就診診時(shí)間應(yīng)應(yīng)當(dāng)具體體到分鐘鐘。第十四條門門(急)診病歷歷記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)由接接診醫(yī)師師在患者者就診時(shí)時(shí)及時(shí)完完成。第十五條急急診留觀觀記錄是是急診患患者因病病情需要要留院觀

38、觀察期間間的記錄錄，重點(diǎn)點(diǎn)記錄觀觀察期間間病情變變化和診診療措施施，記錄錄簡明扼扼要，并并注明患患者去向向。搶救救危重患患者時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)書寫寫搶救記記錄。門門(急)診搶救救記錄書書寫內(nèi)容容及要求求按照住住院病歷歷搶救記記錄書寫寫內(nèi)容及及要求執(zhí)執(zhí)行。第三章 住住院病歷歷書寫內(nèi)內(nèi)容及要要求第十六條住住院病歷歷內(nèi)容包包括住院院病案首首頁、入入院記錄錄、病程程記錄、手手術(shù)同意意書、麻麻醉同意意書、輸輸血治療療知情同同意書、特特殊檢查查(特殊治治療)同意書書、病危危(重)通知書書、醫(yī)囑囑單、輔輔助檢查查報(bào)告單單、體溫溫單、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像檢查資資料、病病理資料料等。第十七條入入院記錄錄是指患患者入院院后，由由

39、經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師通過過問診、查查體、輔輔助檢查查獲得有有關(guān)資料料，并對(duì)對(duì)這些資資料歸納納分析書書寫而成成的記錄錄?？煞址譃槿朐涸河涗洝⒃僭俅位蚨喽啻稳朐涸河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再再次或多多次入院院記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)于患患者入院院后244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成；24小時(shí)時(shí)內(nèi)入出出院記錄錄應(yīng)當(dāng)于于患者出出院后224小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成，244小時(shí)內(nèi)內(nèi)入院死死亡記錄錄應(yīng)當(dāng)于于患者死死亡后224小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成。第十八條入入院記錄錄的要求求及內(nèi)容容。（1）患者者一般情情況包括括姓名、性性別、年年齡、民民族、婚婚姻狀況況、出生生地、職職業(yè)、入入院時(shí)間間、記錄錄時(shí)間、病病史陳述述者。（2）主訴訴是

40、指促促使患者者就診的的主要癥癥狀(或體征征)及持續(xù)續(xù)時(shí)間。（3）現(xiàn)病病史是指指患者本本次疾病病的發(fā)生生、演變變、診療療等方面面的詳細(xì)細(xì)情況，應(yīng)應(yīng)當(dāng)按時(shí)時(shí)間順序序書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括發(fā)病情情況、主主要癥狀狀特點(diǎn)及及其發(fā)展展變化情情況、伴伴隨癥狀狀、發(fā)病病后診療療經(jīng)過及及結(jié)果、睡睡眠和飲飲食等一一般情況況的變化化，以及及與鑒別別診斷有有關(guān)的陽陽性或陰陰性資料料等。1）發(fā)病情情況：記記錄發(fā)病病的時(shí)間間、地點(diǎn)點(diǎn)、起病病緩急、前前驅(qū)癥狀狀、可能能的原因因或誘因因。2）主要癥癥狀特點(diǎn)點(diǎn)及其發(fā)發(fā)展變化化情況：按發(fā)生生的先后后順序描描述主要要癥狀的的部位、性性質(zhì)、持持續(xù)時(shí)間間、程度度、緩解解或加劇劇因素，以以及

41、演變變發(fā)展情情況。3）伴隨癥癥狀：記記錄伴隨隨癥狀，描描述伴隨隨癥狀與與主要癥癥狀之間間的相互互關(guān)系。4）發(fā)病以以來診治治經(jīng)過及及結(jié)果：記錄患患者發(fā)病病后到入入院前，在在院內(nèi)、外外接受檢檢查與治治療的詳詳細(xì)經(jīng)過過及效果果。對(duì)患患者提供供的藥名名、診斷斷和手術(shù)術(shù)名稱需需加引號(hào)號(hào)(“”)以示區(qū)區(qū)別。5）發(fā)病以以來一般般情況：簡要記記錄患者者發(fā)病后后的精神神狀態(tài)、睡睡眠、食食欲、大大小便、體體重等情情況。與本次疾病病雖無緊緊密關(guān)系系、但仍仍需治療療的其他他疾病情情況，可可在現(xiàn)病病史后另另起一段段予以記記錄。（4）既往往史是指指患者過過去的健健康和疾疾病情況況。內(nèi)容容包括既既往一般般健康狀狀況、疾疾病

42、史、傳傳染病史史、預(yù)防防接種史史、手術(shù)術(shù)外傷史史、輸血血史、食食物或藥藥物過敏敏史等。（5）個(gè)人人史，婚婚育史、月月經(jīng)史，家家族史。1）個(gè)人史史：記錄錄出生地地及長期期居留地地，生活活習(xí)慣及及有無煙煙、酒、藥藥物等嗜嗜好，職職業(yè)與工工作條件件及有無無工業(yè)毒毒物、粉粉塵、放放射性物物質(zhì)接觸觸史，有有無冶游游史。2）婚育史史、月經(jīng)經(jīng)史：婚婚姻狀況況、結(jié)婚婚年齡、配配偶健康康狀況、有有無子女女等。女女性患者者記錄初初潮年齡齡、行經(jīng)經(jīng)期天數(shù)數(shù)、間隔隔天數(shù)、末末次月經(jīng)經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)經(jīng)年齡)，月經(jīng)經(jīng)量、痛痛經(jīng)及生生育等情情況。3）家族史史：父母母、兄弟弟、姐妹妹健康狀狀況，有有無與患患者類似似疾病，有有無

43、家族族遺傳傾傾向的疾疾病。（6）體格格檢查應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照照系統(tǒng)循循序進(jìn)行行書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓，一一般情況況，皮膚膚、粘膜膜，全身身淺表淋淋巴結(jié)，頭頭部及其其器官，頸頸部，胸胸部(胸廓、肺肺部、心心臟、血血管)，腹部部(肝、脾脾等)，直腸腸肛門，外外生殖器器，脊柱柱，四肢肢，神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)等等。（7）?？瓶魄闆r應(yīng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)據(jù)專科需需要記錄錄?？铺靥厥馇闆r況。（8）輔助助檢查指指入院前前所作的的與本次次疾病相相關(guān)的主主要檢查查及其結(jié)結(jié)果。應(yīng)應(yīng)分類按按檢查時(shí)時(shí)間順序序記錄檢檢查結(jié)果果，如系系在其他他醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)所作作檢查，應(yīng)應(yīng)當(dāng)寫明明該機(jī)構(gòu)構(gòu)名稱及及檢查號(hào)號(hào)。（9）初步步診斷是是指經(jīng)

44、治治醫(yī)師根根據(jù)患者者入院時(shí)時(shí)情況，綜綜合分析析所作出出的診斷斷。如初初步診斷斷為多項(xiàng)項(xiàng)時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)主次次分明。對(duì)對(duì)待查病病例應(yīng)列列出可能能性較大大的診斷斷。（10）書書寫入院院記錄的的醫(yī)師簽簽名。第十九條再再次或多多次入院院記錄，是是指患者者因同一一種疾病病再次或或多次住住入同一一醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)時(shí)書書寫的記記錄。要要求及內(nèi)內(nèi)容基本本同入院院記錄。主主訴是記記錄患者者本次入入院的主主要癥狀狀(或體征征)及持續(xù)續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史史中要求求首先對(duì)對(duì)本次住住院前歷歷次有關(guān)關(guān)住院診診療經(jīng)過過進(jìn)行小小結(jié)，然然后再書書寫本次次入院的的現(xiàn)病史史。第二十條患患者入院院不足224小時(shí)時(shí)出院的的，可以以書寫224小時(shí)時(shí)內(nèi)入出

45、出院記錄錄。內(nèi)容容包括患患者姓名名、性別別、年齡齡、職業(yè)業(yè)、入院院時(shí)間、出出院時(shí)間間、主訴訴、入院院情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過、出出院情況況、出院院診斷、出出院醫(yī)囑囑，醫(yī)師師簽名等等。第二十一條條患者入入院不足足24小時(shí)時(shí)死亡的的，可以以書寫224小時(shí)時(shí)內(nèi)入院院死亡記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括患者姓姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、入入院時(shí)間間、死亡亡時(shí)間、主主訴、入入院情況況、入院院診斷、診診療經(jīng)過過(搶救經(jīng)經(jīng)過)、死亡亡原因、死死亡診斷斷，醫(yī)師師簽名等等。第二十二條條病程記記錄是指指繼入院院記錄之之后，對(duì)對(duì)患者病病情和診診療過程程所進(jìn)行行的連續(xù)續(xù)性記錄錄。內(nèi)容容包括患患者的病病情變化化情況、重重要

46、的輔輔助檢查查結(jié)果及及臨床意意義、上上級(jí)醫(yī)師師查房意意見、會(huì)會(huì)診意見見、醫(yī)師師分析討討論意見見、所采采取的診診療措施施及效果果、醫(yī)囑囑更改及及理由、向向患者及及其近親親屬告知知的重要要事項(xiàng)等等。病程記錄的的要求及及內(nèi)容：（1）首次次病程記記錄是指指患者入入院后由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師或值值班醫(yī)師書書寫的第第一次病病程記錄錄，應(yīng)當(dāng)當(dāng)在患者者入院88小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成。首首次病程程記錄的的內(nèi)容包包括病例例特點(diǎn)、擬擬診討論論(診斷依依據(jù)及鑒鑒別診斷斷)、診療療計(jì)劃等等。1）病例特特點(diǎn)：應(yīng)應(yīng)當(dāng)在對(duì)對(duì)病史、體體格檢查查和輔助助檢查進(jìn)進(jìn)行全面面分析、歸歸納和整整理后寫寫出本病病例特征征，包括陽陽性發(fā)現(xiàn)現(xiàn)和具有有鑒別診診斷

47、意義義的陰性性癥狀和和體征等等。2）擬診討討論(診斷依依據(jù)及鑒鑒別診斷斷)：根據(jù)病病例特點(diǎn)點(diǎn)，提出出初步診診斷和診診斷依據(jù)據(jù)；對(duì)診診斷不明明的寫出出鑒別診診斷并進(jìn)進(jìn)行分析析；并對(duì)對(duì)下一步步診治措措施進(jìn)行行分析。3）診療計(jì)計(jì)劃：提提出具體體的檢查查及治療療措施安安排。（2）日常常病程記記錄是指指對(duì)患者者住院期期間診療療過程的的經(jīng)常性性、連續(xù)續(xù)性記錄錄。由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師書寫，也也可以由由實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員或試用用期醫(yī)務(wù)務(wù)人員書書寫，但但應(yīng)有經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師簽名。書書寫日常常病程記記錄時(shí)，首首先標(biāo)明明記錄時(shí)時(shí)間，另另起一行行記錄具具體內(nèi)容容。對(duì)病病?；颊哒邞?yīng)當(dāng)根根據(jù)病情情變化隨隨時(shí)書寫寫病程記記錄，每每天至

48、少少1次，記記錄時(shí)間間應(yīng)當(dāng)具具體到分分鐘。對(duì)對(duì)病重患患者，至至少2天記錄錄一次病病程記錄錄。對(duì)病病情穩(wěn)定定的患者者，至少少3天記錄錄一次病病程記錄錄。（3）上級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房記錄錄是指上上級(jí)醫(yī)師師查房時(shí)時(shí)對(duì)患者者病情、診診斷、鑒鑒別診斷斷、當(dāng)前前治療措措施療效效的分析析及下一一步診療療意見等等的記錄錄。主治醫(yī)師首首次查房房記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)于患患者入院院48小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成。內(nèi)容容包括查查房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、補(bǔ)補(bǔ)充的病病史和體體征、診診斷依據(jù)據(jù)與鑒別別診斷的的分析及及診療計(jì)計(jì)劃等。主治醫(yī)師日日常查房房記錄間間隔時(shí)間間視病情情和診療療情況確確定，內(nèi)內(nèi)容包括括查房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職

49、務(wù)、對(duì)對(duì)病情的的分析和和診療意意見等?？浦魅位蚓呔哂懈敝髦魅吾t(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職職資格醫(yī)醫(yī)師查房房的記錄錄，內(nèi)容容包括查查房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、對(duì)對(duì)病情的的分析和和診療意意見等。（4）疑難難病例討討論記錄錄是指由由科主任任或具有有副主任任醫(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)任任職資格格的醫(yī)師師主持、召召集有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人人員對(duì)確確診困難難或療效效不確切切病例討討論的記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括討論日日期、主主持人、參參加人員員姓名及及專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)、具體體討論意意見及主主持人小小結(jié)意見見等。（5）交（接）班記錄錄是指患患者經(jīng)治治醫(yī)師發(fā)發(fā)生變更更之際，交交班醫(yī)師和接接班醫(yī)師師分別對(duì)對(duì)患者病病情及診

50、診療情況況進(jìn)行簡簡要總結(jié)結(jié)的記錄錄。交班班記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)在交交班前由由交班醫(yī)師書書寫完成成；接班班記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)由接接班醫(yī)師于于接班后后24小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成。交(接)班記錄錄的內(nèi)容容包括入入院日期期、交班班或接班班日期、患患者姓名名、性別別、年齡齡、主訴訴、入院院情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過、目目前情況況、目前前診斷、交交班注意意事項(xiàng)或或接班診診療計(jì)劃劃、醫(yī)師師簽名等等。（6）轉(zhuǎn)科科記錄是是指患者者住院期期間需要要轉(zhuǎn)科時(shí)時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室室醫(yī)師會(huì)會(huì)診并同同意接收收后，由由轉(zhuǎn)出科科室和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室室醫(yī)師分分別書寫寫的記錄錄。包括括轉(zhuǎn)出記記錄和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入記錄錄。轉(zhuǎn)出出記錄由由轉(zhuǎn)出科科室醫(yī)師師在患者者轉(zhuǎn)出科科室前書

51、書寫完成成(緊急情情況除外外)；轉(zhuǎn)入入記錄由由轉(zhuǎn)入科科室醫(yī)師師于患者者轉(zhuǎn)入后后24小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成。轉(zhuǎn)科科記錄內(nèi)內(nèi)容包括括入院日日期、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入日期期，轉(zhuǎn)出出、轉(zhuǎn)入入科室，患患者姓名名、性別別、年齡齡、主訴訴、入院院情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過、目目前情況況、目前前診斷、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科目的的及注意意事項(xiàng)或或轉(zhuǎn)入診診療計(jì)劃劃、醫(yī)師師簽名等等。（7）階段段小結(jié)是是指患者者住院時(shí)時(shí)間較長長，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師每月所所作病情情及診療療情況總總結(jié)。階階段小結(jié)結(jié)的內(nèi)容容包括入入院日期期、小結(jié)結(jié)日期，患患者姓名名、性別別、年齡齡、主訴訴、入院院情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過、目目前情況況、目前前診斷、診診療計(jì)劃劃、

52、醫(yī)師師簽名等等。交（接）班班記錄、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄錄可代替替階段小小結(jié)。（8）搶救救記錄是是指患者者病情危危重，采采取搶救救措施時(shí)時(shí)作的記記錄。因因搶救急急?；颊哒?，未能能及時(shí)書書寫病歷歷的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)在搶搶救結(jié)束束后6小時(shí)內(nèi)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)補(bǔ)記，并并加以注注明。內(nèi)內(nèi)容包括括病情變變化情況況、搶救救時(shí)間及及措施、參參加搶救救的醫(yī)務(wù)務(wù)人員姓姓名及專專業(yè)技術(shù)術(shù)職稱等等。記錄錄搶救時(shí)時(shí)間應(yīng)當(dāng)當(dāng)具體到到分鐘。（9）有創(chuàng)創(chuàng)診療操操作記錄錄是指在在臨床診診療活動(dòng)動(dòng)過程中中進(jìn)行的的各種診診斷、治治療性操操作（如胸腔腔穿刺、腹腹腔穿刺刺等）的記錄錄。應(yīng)當(dāng)當(dāng)在操作作完成后后即刻書書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括操作名名稱、操操

53、作時(shí)間間、操作作步驟、結(jié)結(jié)果及患患者一般般情況，記記錄過程程是否順順利、有有無不良良反應(yīng)，術(shù)術(shù)后注意意事項(xiàng)及及是否向向患者說說明，操操作醫(yī)師師簽名。（10）會(huì)會(huì)診記錄錄(含會(huì)診診意見)是指患患者在住住院期間間需要其其他科室室或者其其他醫(yī)療療機(jī)構(gòu)協(xié)協(xié)助診療療時(shí)，分分別由申申請(qǐng)醫(yī)師師和會(huì)診診醫(yī)師書書寫的記記錄。會(huì)會(huì)診記錄錄應(yīng)另頁頁書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括申請(qǐng)會(huì)會(huì)診記錄錄和會(huì)診診意見記記錄。申申請(qǐng)會(huì)診診記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)簡要要載明患患者病情情及診療療情況、申申請(qǐng)會(huì)診診的理由由和目的的，申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診醫(yī)醫(yī)師簽名名等。常常規(guī)會(huì)診診意見記記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)由會(huì)診診醫(yī)師在在會(huì)診申申請(qǐng)發(fā)出出后488小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成，急急會(huì)診時(shí)時(shí)會(huì)診醫(yī)醫(yī)師

54、應(yīng)當(dāng)當(dāng)在會(huì)診診申請(qǐng)發(fā)發(fā)出后110分鐘鐘內(nèi)到場場，并在在會(huì)診結(jié)結(jié)束后即即刻完成成會(huì)診記記錄。會(huì)會(huì)診記錄錄內(nèi)容包包括會(huì)診診意見、會(huì)會(huì)診醫(yī)師師所在的的科別或或者醫(yī)療療機(jī)構(gòu)名名稱、會(huì)會(huì)診時(shí)間間及會(huì)診診醫(yī)師簽簽名等。申申請(qǐng)會(huì)診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在病程程記錄中中記錄會(huì)會(huì)診意見見執(zhí)行情情況。（11）術(shù)術(shù)前小結(jié)結(jié)是指在在患者手手術(shù)前，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師對(duì)患患者病情情所作的的總結(jié)。內(nèi)內(nèi)容包括括簡要病病情、術(shù)術(shù)前診斷斷、手術(shù)術(shù)指征、擬擬施手術(shù)術(shù)名稱和和方式、擬擬施麻醉醉方式、注注意事項(xiàng)項(xiàng)，并記記錄手術(shù)術(shù)者術(shù)前前查看患患者相關(guān)關(guān)情況等等。（12）術(shù)術(shù)前討論論記錄是是指因患患者病情情較重或或手術(shù)難難度較大大，手術(shù)術(shù)前在上上級(jí)醫(yī)師

55、師主持下下，對(duì)擬擬實(shí)施手手術(shù)方式式和術(shù)中中可能出出現(xiàn)的問問題及應(yīng)應(yīng)對(duì)措施施所作的的討論。討討論內(nèi)容容包括術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備情況、手手術(shù)指征征、手術(shù)術(shù)方案、可可能出現(xiàn)現(xiàn)的意外外及防范范措施、參參加討論論者的姓姓名及專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、具具體討論論意見及及主持人人小結(jié)意意見、討討論日期期、記錄錄者的簽簽名等。（13）麻麻醉術(shù)前前訪視記記錄是指指在麻醉醉實(shí)施前前，由麻麻醉醫(yī)師師對(duì)患者者擬施麻麻醉進(jìn)行行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估的記記錄。麻麻醉術(shù)前前訪視可可另立單單頁，也也可在病病程中記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括姓名、性性別、年年齡、科科別、病病案號(hào)，患患者一般般情況、簡簡要病史史、與麻麻醉相關(guān)關(guān)的輔助助檢查結(jié)結(jié)果、擬擬行手術(shù)術(shù)方式

56、、擬擬行麻醉醉方式、麻麻醉適應(yīng)應(yīng)證及麻麻醉中需需注意的的問題、術(shù)術(shù)前麻醉醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（14）麻麻醉記錄錄是指麻麻醉醫(yī)師師在麻醉醉實(shí)施中中書寫的的麻醉經(jīng)經(jīng)過及處處理措施施的記錄錄。麻醉醉記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)另頁頁書寫，內(nèi)內(nèi)容包括括患者一一般情況況、術(shù)前前特殊情情況、麻麻醉前用用藥、術(shù)術(shù)前診斷斷、術(shù)中中診斷、手手術(shù)方式式及日期期、麻醉醉方式、麻麻醉誘導(dǎo)導(dǎo)及各項(xiàng)項(xiàng)操作開開始及結(jié)結(jié)束時(shí)間間、麻醉醉期間用用藥名稱稱、方式式及劑量量、麻醉醉期間特特殊或突突發(fā)情況況及處理理、手術(shù)術(shù)起止時(shí)時(shí)間、麻麻醉醫(yī)師師簽名等等。（15）手手術(shù)記錄錄是指手手術(shù)者書書寫的反反映手術(shù)術(shù)一般情情況、手手術(shù)經(jīng)過過、術(shù)中中

57、發(fā)現(xiàn)及及處理等等情況的的特殊記記錄，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在術(shù)術(shù)后244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成。特特殊情況況下由第第一助手手書寫時(shí)時(shí)，應(yīng)有有手術(shù)者者簽名。手手術(shù)記錄錄應(yīng)當(dāng)另另頁書寫寫，內(nèi)容容包括一一般項(xiàng)目目(患者姓姓名、性性別、科科別、病病房、床床位號(hào)、住住院病歷歷號(hào)或病病案號(hào))、手術(shù)術(shù)日期、術(shù)術(shù)前診斷斷、術(shù)中中診斷、手手術(shù)名稱稱、手術(shù)術(shù)者及助助手姓名名、麻醉醉方法、手手術(shù)經(jīng)過過、術(shù)中中出現(xiàn)的的情況及及處理等等。（16）手手術(shù)安全全核查記記錄是指指由手術(shù)術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病

58、人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（17）手手術(shù)清點(diǎn)點(diǎn)記錄是是指巡回回護(hù)士對(duì)對(duì)手術(shù)患患者術(shù)中中所用血血液、器器械、敷敷料等的的記錄，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在手手術(shù)結(jié)束束后即時(shí)時(shí)完成。手手術(shù)清點(diǎn)點(diǎn)記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)另頁頁書寫，內(nèi)內(nèi)容包括括患者姓姓名、住住院病歷歷號(hào)(或病案案號(hào))、手術(shù)術(shù)日期、手手術(shù)名稱稱、術(shù)中中所用各各種器械械和敷料料數(shù)量的的清點(diǎn)核核對(duì)、巡巡回護(hù)士士和手術(shù)術(shù)器械護(hù)護(hù)士簽名名等。（18）術(shù)術(shù)后首次次病程記記錄是指指參加手手術(shù)的醫(yī)醫(yī)師在患患者術(shù)后后即時(shí)完完成的病病程記錄錄。內(nèi)容容包括手手術(shù)時(shí)間間、術(shù)中中診斷、麻麻醉方式式、手術(shù)術(shù)方式、手手術(shù)簡要要經(jīng)過、術(shù)術(shù)后

59、處理理措施、術(shù)術(shù)后應(yīng)當(dāng)當(dāng)特別注注意觀察察的事項(xiàng)項(xiàng)等。（19）麻麻醉術(shù)后后訪視記記錄是指指麻醉實(shí)實(shí)施后，由由麻醉醫(yī)師師對(duì)術(shù)后后患者麻麻醉恢復(fù)復(fù)情況進(jìn)進(jìn)行訪視視的記錄錄。麻醉醉術(shù)后訪訪視可另另立單頁頁，也可可在病程程中記錄錄。內(nèi)容容包括姓姓名、性性別、年年齡、科科別、病病案號(hào)，患患者一般般情況、麻麻醉恢復(fù)復(fù)情況、清清醒時(shí)間間、術(shù)后后醫(yī)囑、是是否拔除除氣管插插管等，如如有特殊殊情況應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記記錄，麻麻醉醫(yī)師師簽字并并填寫日日期。（20）出出院記錄錄是指經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師對(duì)患者者此次住住院期間間診療情情況的總總結(jié)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在患患者出院院后244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成。內(nèi)內(nèi)容主要要包括入入院日期期、出院院日期、入入院情況

60、況、入院院診斷、診診療經(jīng)過過、出院院診斷、出出院情況況、出院院醫(yī)囑、醫(yī)醫(yī)師簽名名等。（21）死死亡記錄錄是指經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師對(duì)死亡亡患者住住院期間間診療和和搶救經(jīng)經(jīng)過的記記錄，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在患患者死亡亡后244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成。內(nèi)內(nèi)容包括括入院日日期、死死亡時(shí)間間、入院院情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過(重點(diǎn)記記錄病情情演變、搶搶救經(jīng)過過)、死亡亡原因、死死亡診斷斷等。記記錄死亡亡時(shí)間應(yīng)應(yīng)當(dāng)具體體到分鐘鐘。（22）死死亡病例例討論記記錄是指指在患者者死亡一一周內(nèi)，由由科主任任或具有有副主任任醫(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職職資格的的醫(yī)師主主持，對(duì)對(duì)死亡病病例進(jìn)行行討論、分分析的記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括討論日日期、主