心房顫動分類分級心率控制和抗凝治療新概念

1、關(guān)于心房顫動分類分級心率控制和抗凝治療新概念第1頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三一般概念 心房顫動是最常見的心律失常 患病率：1.5%-3% 60s 5%-7% 70s 10% 80s房顫是中風(fēng)最強烈的危險因素。 Relative risk=5 15%-20%的腦卒中與房顫有關(guān) 不同患者中風(fēng)的危險性不同，房顫患者每年發(fā)生中風(fēng)的機會4.9%-12%第2頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三近70%房顫患者的年齡在65-85歲之間房顫的患病率已升高到1%-2%第3頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三 房顫明顯增加死亡率第4頁，共2

2、8頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三 近年來，心房顫動（房顫）的臨床與基礎(chǔ)研究領(lǐng)域積累了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，極大地促使了房顫指南的更新。2010年9月在瑞典召開的歐洲心臟病學(xué)大會(ESC)公布了歐洲房顫診療指南，隨后美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）/心律學(xué)會（HRS）聯(lián)合更新了美國房顫診療指南。 第5頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三第6頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三第7頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三 一、房顫的分類及分級房顫的分類房顫危險度分級-歐洲心律學(xué)會房顫癥狀評分(EH

3、RA score)第8頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三 1.房顫的分類根據(jù)房顫持續(xù)時間將房顫分為5類:首發(fā)房顫(首次發(fā)現(xiàn)房顫)陣發(fā)性房顫(在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者,一般持續(xù)時間7 d，需要藥物或電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者 )永久性房顫(持續(xù)時間1年，不再考慮節(jié)律控制策略的患者 )長期持續(xù)性房顫 (房顫持續(xù)時間超過1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導(dǎo)管消融治療 )第9頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三2. 房顫危險度分級-歐洲心律學(xué)會房顫癥狀評分(EHRA score) ESC 2010指南新引入EHRA評分，可簡單、方便地評估患者房顫癥狀的嚴

4、重程度，有利于治療策略的選擇和治療效果的評價。 依據(jù)患者癥狀及對日常生活影響分四個等級 EHRA I級：無癥狀 EHRA II級：癥狀輕微，日?；顒硬皇苡绊?EHRA III級：癥狀嚴重，日?；顒用黠@受限 EHRA IV級：不能從事任何活動第10頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三二、室率控制與節(jié)律控制（不強求竇律，推薦寬松心率策略） 當代房顫治療逐漸轉(zhuǎn)向以減輕癥狀、減少并發(fā)癥為主要目標。寬松心率控制、適度維持竇律及抗心律失常藥物更注重安全性。室率控制基本措施（大多數(shù)）節(jié)律控制選擇性措施 選擇血流動力學(xué)不穩(wěn)定或癥狀不耐受第11頁，共28頁，2022年，5月20日，15點2

5、0分，星期三房顫心室率管理強調(diào)個體化控制嚴格心室率控制(靜息時在60-80次/min,運動時110次/min)寬松心室率控制(靜息時110次/min)。 第12頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三心室率控制ESC 2010指南:1.建議開始采取心室率控制策略時，采用寬松的心室率控制目標將靜息時心室率控制在110次/分是合理的。2.在寬松的心室率控制下患者仍有癥狀或發(fā)生心動過速心肌病可采取嚴格的心室率控制，靜息心室率80次/分，中等程度的運動0.40）的持續(xù)性房顫不伴或伴有與心律失常有關(guān)的輕微癥狀，嚴格地控制心室率（靜息時80次/分，6分鐘行走時75歲、血栓病史作為主要危險

6、因素,計為2分；針對年齡區(qū)別對待:年齡65-74歲計1分, 75歲以上計2分,評價個體化；抗凝適應(yīng)證更廣泛,要求更嚴格。第18頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三 ESC 2010指南建議直接根據(jù)危險因素選擇抗栓 治療策略 CHA2DS2VASC積分2分需服用口服抗凝藥物 （存在一個主要危險 （OAC) 因素或兩個以上臨 床相關(guān)的非主要危 險因素）CHA2DS2VASC積分為1分服OAC或阿司匹林均可，但 （存在一個臨床相關(guān) 優(yōu)先推薦OAC 的 非主要危險因素）CHA2DS2VASC積分0分可服用阿司匹林或不進行抗 （無危險因素） 栓治療， 不抗栓治療優(yōu)先 主要危險因素：

7、卒中史或一過性腦缺血發(fā)作及年齡75歲臨床相關(guān)的非主要危險因素：心力衰竭、高血壓、糖尿病、女性、年齡65-74歲及血管疾?。ㄐ募」Ｋ?、復(fù)合型主動脈斑塊以及外周動脈疾病等）。第19頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三2抗凝出血危險評估：HAS-BLED評分表 HASBLED評分7字母臨床特點計分H高血壓1A肝腎功能異常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值易波動1E老年（如年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分新指南同樣強調(diào)了在初始抗凝治療前評價出血風(fēng)險的重要性推薦使用HAS-BLED出血風(fēng)險評分3分的患者被視為高風(fēng)險患者，在開始抗栓治療后需要特別注意和定期

8、隨訪第20頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三3經(jīng)食管超聲心動圖能替代抗凝？ESC2010指南：“如果經(jīng)食管超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)左心耳及左心房血栓，轉(zhuǎn)律前抗凝時間可以適當縮短。如果經(jīng)食管超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)血栓，可以使用低分子肝素替代抗凝至INR值于23后，實施轉(zhuǎn)律。如果經(jīng)食管超聲心動圖提示左心房血栓，則嚴格口服抗凝藥3周后，再行經(jīng)食管超聲心動圖評價，若血栓消失則進行轉(zhuǎn)律，若左心房血栓仍存在，則選擇心室率控制” 。雖然指南仍強調(diào)“前3周后4周”，但如果超聲心動圖提示沒有血栓則可在使用低分子肝素替代抗凝情況下轉(zhuǎn)律，而不必嚴格口服抗凝藥達標3周。第21頁，共28頁，2022年，5

9、月20日，15點20分，星期三4.老年房顫抗凝 ESC 2010指南建議服用華法林抗凝國際標準化比值（INR）的靶目標為2.0-3.0，老年人抗凝強度亦為2.0-3.0，不建議INR2.0。第22頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三5、抗血小板藥物 ESC 2010指南建議：對于拒絕服用或具有華法林禁忌證（如無法進行INR監(jiān)測）且出血風(fēng)險較低的患者，雙聯(lián)抗血小板可以作為華法林的替代治療。 ACCF 2011指南建議：對于不適合服用口服抗凝藥物的房顫患者（患者的意愿或醫(yī)生認為患者無法長期安全服用華法林），可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在內(nèi)的主要血管事件。第23頁

10、，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三6、房顫患者冠脈介入治療（PCI）后的抗栓治療 ESC 2010指南：PCI術(shù)后的房顫患者，短期內(nèi)華法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg聯(lián)合應(yīng)用，此后華法林與氯吡格雷75mg或阿司匹林75-100mg（需服用抑酸藥物）聯(lián)合應(yīng)用不超過1年，長期穩(wěn)定患者僅應(yīng)用華法林。對于金屬裸支架患者三藥聯(lián)用至少1個月，植入西羅莫司支架者要聯(lián)合應(yīng)用至少3個月，紫杉醇支架要聯(lián)合應(yīng)用至少6個月。應(yīng)盡量避免應(yīng)用藥物洗脫支架，除非考慮到臨床或血管病變的原因。 第24頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三7達比加群（Dabigatran） 達比加群是一個凝血酶抑制劑華法令治療伴有較高的出血發(fā)生率，需要定期檢測INR達比加群是能克服華法令這兩個缺點的新型抗凝藥第25頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三 RE-LY研究達比加群的作用明顯優(yōu)于華法令腦卒中高?；颊撸ǚe分2分）抗凝治療的新藥第26頁，共28頁，2022年，5月20日，15點20分，星期三7達比加群（Dabigatran） ESC 2010指南建議：如果需應(yīng)用口服抗凝藥，達比加群可考慮做為華法林的替代治療（1）如果患者出血危險低，鑒于達比加群150mg日兩次預(yù)防卒中和系統(tǒng)性栓塞的有效性