緩慢心律失常的快速識(shí)別及起搏器植入適應(yīng)征20130803課件

1、緩慢心律失常的快速識(shí)別及起搏器植入適應(yīng)征 北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科沈絮華 心臟及起搏系統(tǒng)簡介緩慢性心律失常分類病態(tài)房結(jié)功能障礙房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證內(nèi)容傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖示意圖（右側(cè)）心臟搏動(dòng)解剖示意圖竇房結(jié) 心臟天然的起搏細(xì)胞 - 60-100 BPM （靜息時(shí)）竇房結(jié)心臟搏動(dòng)解剖示意圖房室結(jié)房室結(jié) 接受來自竇房結(jié)的沖動(dòng) 發(fā)放沖動(dòng)到希氏束浦肯野 纖維網(wǎng) 如果竇房結(jié)未發(fā)放沖動(dòng)，自 身節(jié)律40-60 BPM 竇房結(jié)心臟搏動(dòng)解剖示意圖束支浦肯野氏纖維 束支 浦肯野纖維 使沖動(dòng)形成心室收縮 產(chǎn)生逸搏心律: 2040 BPM浦肯野氏纖維網(wǎng)竇房結(jié)房室結(jié)希氏束正常竇性心律竇房結(jié)內(nèi)沖動(dòng)的形

2、成心房除極房室結(jié)延擱作用束支傳導(dǎo)浦肯野系統(tǒng)的傳導(dǎo)心室除極除極平臺(tái)期快速復(fù)極末期 請(qǐng)單擊鼠標(biāo)緩慢性心律失常的分類激動(dòng)形成異常 病態(tài)房結(jié)功能障礙 （病竇綜合征） 竇性心動(dòng)過緩 竇性停搏 慢/快綜合征 竇房結(jié)變時(shí)性功能不全激動(dòng)傳導(dǎo)異常 竇房阻滯 I房室傳導(dǎo)阻滯 II房室傳導(dǎo)阻滯 莫氏I型（文氏阻滯） 莫氏II型 III房室傳導(dǎo)阻滯 雙/三束支阻滯竇房結(jié)產(chǎn)生激動(dòng)非常緩慢竇性心動(dòng)過緩竇性停搏 竇房結(jié)沒有發(fā)放激動(dòng) 無心房除極 周期性心跳暫停變時(shí)性功能不全最大靜止心率時(shí)間開始活動(dòng)停止活動(dòng)快不穩(wěn)慢正常變化不正常變化定義：患者在日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)或情緒改變等情況下，不能作出正常的心率反應(yīng)，即心率不能隨著機(jī)體的代謝活

3、動(dòng)的增加而增加診斷標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)時(shí)最快心率預(yù)測值(220年齡)的80%運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率120bpm(輕) 110bpm(中) 100bpm(重)24小時(shí)Holter 報(bào)告最高心率100bpm緩慢性心律失常的分類激動(dòng)形成異常 病態(tài)房結(jié)功能障礙 （病竇綜合征） 竇性心動(dòng)過緩 竇性停搏 慢/快綜合征 竇房結(jié)變時(shí)性功能不全激動(dòng)傳導(dǎo)異常 竇房阻滯 I房室傳導(dǎo)阻滯 II房室傳導(dǎo)阻滯 莫氏I型（文氏阻滯） 莫氏II型 III房室傳導(dǎo)阻滯 雙/三束支阻滯房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯I 房室傳導(dǎo)阻滯II 房室傳導(dǎo)阻滯莫氏I型（文氏現(xiàn)象）莫氏II型 III 房室傳導(dǎo)阻滯雙束支和三束支阻滯I房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期200ms 通

4、過房室結(jié)傳導(dǎo)延遲（上圖顯示PR間期320ms）I房室傳導(dǎo)阻滯部位示意圖III型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏I型 PR間期逐漸延長，直至一P波未能下傳，一個(gè)室性搏動(dòng)脫落莫氏I型阻滯部位示意圖IIII型房室傳導(dǎo)阻滯-莫氏II型 有規(guī)律地脫落室性搏動(dòng) 如：2:1阻滯（2個(gè)P波，1個(gè)QRS波） 心房率75bpm 心室率42bpmIII房室傳導(dǎo)阻滯 沒有激動(dòng)從心房傳到心室 心室率37bpm 心房率130bpm PR間期變化不等III房室傳導(dǎo)阻滯可能的部位左前分支阻滯部位示意圖左后分支阻滯部位示意圖雙束支阻滯右束支和左前分支阻滯右束支和左后分支阻滯完全性左束支阻滯心臟及起搏系統(tǒng)簡介緩慢性心律失常分類病態(tài)房結(jié)功能障礙房

5、室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證內(nèi)容心動(dòng)過緩的常見癥狀腦供血不足: 頭暈眼花、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥、癲癇樣抽搐、精神錯(cuò)亂等周身供血不足: 疲乏、氣短、活動(dòng)耐量降低、心悸、胸悶等心動(dòng)過緩的診斷 病史 體格檢查 發(fā)現(xiàn)心律失常：12導(dǎo)聯(lián)ECG；24 - 48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測 (Holter)植入式 Holter 輔助檢查：活動(dòng)平板試驗(yàn), 電生理檢查, 神經(jīng)學(xué)檢查，食道調(diào)搏等單靠心電圖檢查夠嗎？很多有癥狀的病人會(huì)被送去做心電圖，但是：普通心電圖只能抓住很少的病例對(duì)于有癥狀而普通心電圖陰性的病人應(yīng)進(jìn)行2448小時(shí)Holter檢查反復(fù)暈厥且原因不明的患者，建議安裝植入式Holte

6、r必要時(shí)進(jìn)行電生理檢查心動(dòng)過緩的治療方法 藥物治療起搏器治療其它療法藥物治療及其局限性藥物治療只能用于緊急情況或臨時(shí)挽救生命藥物治療不適于長期治療(不能持久、也不可靠)有些心律失常不適宜用藥物治療心動(dòng)過緩不能完全通過藥物治療起搏器植入后的療效無起搏治療起搏治療正常人生存率%壽命線種類有起搏治療適應(yīng)證、而未予起搏治療的完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年心臟及起搏系統(tǒng)簡介緩慢性心律失常分類病態(tài)房結(jié)功能障礙房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證內(nèi)容I類:有充分的證據(jù)和/或得到公認(rèn)，治療是有用的和有效的 II類:IIa: 證據(jù)和多數(shù)意

7、見認(rèn)為是有用和有效的IIb: 較少的證據(jù)和意見認(rèn)為是有用和有效的III類:充分的證據(jù)和/或公認(rèn)，治療是無效和無用的，某些情況甚至是有害的起搏器適應(yīng)證分類竇房結(jié)功能障礙永久起搏適應(yīng)證類別適應(yīng)證 I 癥狀性心動(dòng)過緩的竇房結(jié)疾病，無論伴或不伴心動(dòng)過緩依賴性心動(dòng)過速，均必須確定癥狀-節(jié)律相關(guān)聯(lián)；包括自發(fā)或藥物引起但無替代療法。竇房結(jié)疾病伴暈厥，暈厥可以自發(fā)或電生理檢查誘發(fā)。癥狀性變時(shí)功能不全的竇房結(jié)疾病，自發(fā)或藥物引起但無替代治療IIa 自發(fā)或藥物引起但無替代治療，無癥狀-節(jié)律相關(guān)證據(jù)，心率 40bpm 無法解釋原因的暈厥，存在竇房結(jié)功能異常或電生理檢查誘發(fā)者IIb清醒狀態(tài)下心率長期 40bpm，但癥

8、狀輕微III房室傳導(dǎo)阻滯永久起搏適應(yīng)證類別適應(yīng)證I任何解剖水平的III和高度房室阻滯，伴有任一下列情況者：由于房室阻滯所致的有癥狀的心動(dòng)過緩（包括心力衰竭）由于心律失常及其它醫(yī)療情況需用藥物治療，而這些藥物又能導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過緩證明心搏停頓3.0s，或清醒時(shí)逸搏心率0.30s）伴有左心功能障礙及充血性心力衰竭癥狀，縮短AV間期可改善其血液動(dòng)力學(xué)，可能是通 過降低其左心房充盈壓之故神經(jīng)肌肉疾患伴有房室阻滯，不論有無癥狀，因?yàn)檫@些疾病具有不可預(yù)測的房室傳導(dǎo)疾病的進(jìn)展雙束支/三束支阻滯永久起搏適應(yīng)證類別適應(yīng)證I間歇 III 房室阻滯II II 型房室阻滯交替出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯有癥狀，心臟電生理檢查發(fā)

9、現(xiàn)HV間期顯著延長（100ms）或快速心房刺激誘發(fā)希氏束遠(yuǎn)端阻滯IIa不能證明暈厥系由于房室阻滯，而其它可能原因，特別是室性心動(dòng)過速已被排除無癥狀患者，恰好于電生理檢查中發(fā)現(xiàn)HV間期顯著延長 （100ms），或快速心房刺激誘發(fā)希氏束遠(yuǎn)端阻滯神經(jīng)肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滯（例如肌緊張性萎縮等）IIb心肌梗死急性期后永久起搏適應(yīng)證類別適應(yīng)證I持續(xù)性三度房室阻滯持續(xù)性二度II型房室阻滯伴束支阻滯，有或沒有PR間期延長一過性二度II型房室阻滯伴新出現(xiàn)的束支阻滯IIa無IIb持續(xù)性II或III房室阻滯位于房室結(jié)水平頸動(dòng)脈竇過敏和神經(jīng)心源性暈厥永久起搏適應(yīng)證類別適應(yīng)證I頸動(dòng)脈竇刺激引起的反復(fù)暈厥；在未

10、使用任何抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物的情況下，輕微壓迫頸動(dòng)脈竇可導(dǎo)致室性停搏3.0秒IIa無明確的頸動(dòng)脈竇意外受壓出現(xiàn)反復(fù)無法解析的暈厥，但暈厥可由頸動(dòng)脈竇按摩再次誘發(fā)，并且在未使用任何抑制竇房結(jié)藥物的情況下出現(xiàn)室性停搏3s（患者可有暈厥或先兆暈厥）IIb無心臟及起搏系統(tǒng)簡介緩慢性心律失常分類病態(tài)房結(jié)功能障礙房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證病例討論內(nèi)容病例一男性，63歲主訴最近6個(gè)月疲乏并摔倒幾次24h Holter顯示：白天清醒時(shí)頻繁發(fā)生2.5-3.0秒的竇性停搏有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征病例二男性，30歲，建筑工人主訴勞動(dòng)時(shí)氣促，不能從事平常所做的手工勞動(dòng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示：靜息心

11、率50次/分，最快心率110次/分有癥狀的變時(shí)性功能不全病例三女性，86歲平時(shí)活動(dòng)較少記錄到3秒的停搏，安靜時(shí)40次/分心率被推斷為僅僅是隨著年老而心率下降無癥狀的心動(dòng)過緩病例四男性，56歲永久性房顫服用抗凝藥和抗心律失常藥控制心率，心室率為38次/分AF并發(fā)癥病例五男性，64歲脫水狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告電解質(zhì)紊亂ECG提示IIoII型AVB不是起搏適應(yīng)證病例六男性，61歲有潛在的LBBB，正服用“可達(dá)龍”預(yù)防陣發(fā)性AF主訴上月有幾次暈厥ECG顯示：AV阻滯，從最輕到完全阻滯的程度與 藥物成正相關(guān)藥物所致的傳導(dǎo)阻滯病例七男性，57歲有缺血性心臟病和高血壓病人已經(jīng)調(diào)整過幾次用藥，最終選擇-受體阻滯劑過去2個(gè)月里病