緩慢心律失常的快速識別及起搏器植入適應征20130803課件

1、緩慢心律失常的快速識別及起搏器植入適應征 北京友誼醫(yī)院心內科沈絮華 心臟及起搏系統(tǒng)簡介緩慢性心律失常分類病態(tài)房結功能障礙房室傳導阻滯心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應證內容傳導系統(tǒng)解剖示意圖（右側）心臟搏動解剖示意圖竇房結 心臟天然的起搏細胞 - 60-100 BPM （靜息時）竇房結心臟搏動解剖示意圖房室結房室結 接受來自竇房結的沖動 發(fā)放沖動到希氏束浦肯野 纖維網(wǎng) 如果竇房結未發(fā)放沖動，自 身節(jié)律40-60 BPM 竇房結心臟搏動解剖示意圖束支浦肯野氏纖維 束支 浦肯野纖維 使沖動形成心室收縮 產(chǎn)生逸搏心律: 2040 BPM浦肯野氏纖維網(wǎng)竇房結房室結希氏束正常竇性心律竇房結內沖動的形

2、成心房除極房室結延擱作用束支傳導浦肯野系統(tǒng)的傳導心室除極除極平臺期快速復極末期 請單擊鼠標緩慢性心律失常的分類激動形成異常 病態(tài)房結功能障礙 （病竇綜合征） 竇性心動過緩 竇性停搏 慢/快綜合征 竇房結變時性功能不全激動傳導異常 竇房阻滯 I房室傳導阻滯 II房室傳導阻滯 莫氏I型（文氏阻滯） 莫氏II型 III房室傳導阻滯 雙/三束支阻滯竇房結產(chǎn)生激動非常緩慢竇性心動過緩竇性停搏 竇房結沒有發(fā)放激動 無心房除極 周期性心跳暫停變時性功能不全最大靜止心率時間開始活動停止活動快不穩(wěn)慢正常變化不正常變化定義：患者在日常活動、運動或情緒改變等情況下，不能作出正常的心率反應，即心率不能隨著機體的代謝活

3、動的增加而增加診斷標準：運動時最快心率預測值(220年齡)的80%運動時最大心率120bpm(輕) 110bpm(中) 100bpm(重)24小時Holter 報告最高心率100bpm緩慢性心律失常的分類激動形成異常 病態(tài)房結功能障礙 （病竇綜合征） 竇性心動過緩 竇性停搏 慢/快綜合征 竇房結變時性功能不全激動傳導異常 竇房阻滯 I房室傳導阻滯 II房室傳導阻滯 莫氏I型（文氏阻滯） 莫氏II型 III房室傳導阻滯 雙/三束支阻滯房室傳導阻滯和束支阻滯I 房室傳導阻滯II 房室傳導阻滯莫氏I型（文氏現(xiàn)象）莫氏II型 III 房室傳導阻滯雙束支和三束支阻滯I房室傳導阻滯 PR間期200ms 通

4、過房室結傳導延遲（上圖顯示PR間期320ms）I房室傳導阻滯部位示意圖III型房室傳導阻滯莫氏I型 PR間期逐漸延長，直至一P波未能下傳，一個室性搏動脫落莫氏I型阻滯部位示意圖IIII型房室傳導阻滯-莫氏II型 有規(guī)律地脫落室性搏動 如：2:1阻滯（2個P波，1個QRS波） 心房率75bpm 心室率42bpmIII房室傳導阻滯 沒有激動從心房傳到心室 心室率37bpm 心房率130bpm PR間期變化不等III房室傳導阻滯可能的部位左前分支阻滯部位示意圖左后分支阻滯部位示意圖雙束支阻滯右束支和左前分支阻滯右束支和左后分支阻滯完全性左束支阻滯心臟及起搏系統(tǒng)簡介緩慢性心律失常分類病態(tài)房結功能障礙房

5、室傳導阻滯心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應證內容心動過緩的常見癥狀腦供血不足: 頭暈眼花、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥、癲癇樣抽搐、精神錯亂等周身供血不足: 疲乏、氣短、活動耐量降低、心悸、胸悶等心動過緩的診斷 病史 體格檢查 發(fā)現(xiàn)心律失常：12導聯(lián)ECG；24 - 48小時動態(tài)心電圖監(jiān)測 (Holter)植入式 Holter 輔助檢查：活動平板試驗, 電生理檢查, 神經(jīng)學檢查，食道調搏等單靠心電圖檢查夠嗎？很多有癥狀的病人會被送去做心電圖，但是：普通心電圖只能抓住很少的病例對于有癥狀而普通心電圖陰性的病人應進行2448小時Holter檢查反復暈厥且原因不明的患者，建議安裝植入式Holte

6、r必要時進行電生理檢查心動過緩的治療方法 藥物治療起搏器治療其它療法藥物治療及其局限性藥物治療只能用于緊急情況或臨時挽救生命藥物治療不適于長期治療(不能持久、也不可靠)有些心律失常不適宜用藥物治療心動過緩不能完全通過藥物治療起搏器植入后的療效無起搏治療起搏治療正常人生存率%壽命線種類有起搏治療適應證、而未予起搏治療的完全性房室傳導阻滯病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年心臟及起搏系統(tǒng)簡介緩慢性心律失常分類病態(tài)房結功能障礙房室傳導阻滯心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應證內容I類:有充分的證據(jù)和/或得到公認，治療是有用的和有效的 II類:IIa: 證據(jù)和多數(shù)意

7、見認為是有用和有效的IIb: 較少的證據(jù)和意見認為是有用和有效的III類:充分的證據(jù)和/或公認，治療是無效和無用的，某些情況甚至是有害的起搏器適應證分類竇房結功能障礙永久起搏適應證類別適應證 I 癥狀性心動過緩的竇房結疾病，無論伴或不伴心動過緩依賴性心動過速，均必須確定癥狀-節(jié)律相關聯(lián)；包括自發(fā)或藥物引起但無替代療法。竇房結疾病伴暈厥，暈厥可以自發(fā)或電生理檢查誘發(fā)。癥狀性變時功能不全的竇房結疾病，自發(fā)或藥物引起但無替代治療IIa 自發(fā)或藥物引起但無替代治療，無癥狀-節(jié)律相關證據(jù)，心率 40bpm 無法解釋原因的暈厥，存在竇房結功能異?；螂娚頇z查誘發(fā)者IIb清醒狀態(tài)下心率長期 40bpm，但癥

8、狀輕微III房室傳導阻滯永久起搏適應證類別適應證I任何解剖水平的III和高度房室阻滯，伴有任一下列情況者：由于房室阻滯所致的有癥狀的心動過緩（包括心力衰竭）由于心律失常及其它醫(yī)療情況需用藥物治療，而這些藥物又能導致癥狀性心動過緩證明心搏停頓3.0s，或清醒時逸搏心率0.30s）伴有左心功能障礙及充血性心力衰竭癥狀，縮短AV間期可改善其血液動力學，可能是通 過降低其左心房充盈壓之故神經(jīng)肌肉疾患伴有房室阻滯，不論有無癥狀，因為這些疾病具有不可預測的房室傳導疾病的進展雙束支/三束支阻滯永久起搏適應證類別適應證I間歇 III 房室阻滯II II 型房室阻滯交替出現(xiàn)的束支傳導阻滯有癥狀，心臟電生理檢查發(fā)

9、現(xiàn)HV間期顯著延長（100ms）或快速心房刺激誘發(fā)希氏束遠端阻滯IIa不能證明暈厥系由于房室阻滯，而其它可能原因，特別是室性心動過速已被排除無癥狀患者，恰好于電生理檢查中發(fā)現(xiàn)HV間期顯著延長 （100ms），或快速心房刺激誘發(fā)希氏束遠端阻滯神經(jīng)肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滯（例如肌緊張性萎縮等）IIb心肌梗死急性期后永久起搏適應證類別適應證I持續(xù)性三度房室阻滯持續(xù)性二度II型房室阻滯伴束支阻滯，有或沒有PR間期延長一過性二度II型房室阻滯伴新出現(xiàn)的束支阻滯IIa無IIb持續(xù)性II或III房室阻滯位于房室結水平頸動脈竇過敏和神經(jīng)心源性暈厥永久起搏適應證類別適應證I頸動脈竇刺激引起的反復暈厥；在未

10、使用任何抑制竇房結或房室傳導藥物的情況下，輕微壓迫頸動脈竇可導致室性停搏3.0秒IIa無明確的頸動脈竇意外受壓出現(xiàn)反復無法解析的暈厥，但暈厥可由頸動脈竇按摩再次誘發(fā)，并且在未使用任何抑制竇房結藥物的情況下出現(xiàn)室性停搏3s（患者可有暈厥或先兆暈厥）IIb無心臟及起搏系統(tǒng)簡介緩慢性心律失常分類病態(tài)房結功能障礙房室傳導阻滯心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應證病例討論內容病例一男性，63歲主訴最近6個月疲乏并摔倒幾次24h Holter顯示：白天清醒時頻繁發(fā)生2.5-3.0秒的竇性停搏有癥狀的病態(tài)竇房結綜合征病例二男性，30歲，建筑工人主訴勞動時氣促，不能從事平常所做的手工勞動運動試驗顯示：靜息心

11、率50次/分，最快心率110次/分有癥狀的變時性功能不全病例三女性，86歲平時活動較少記錄到3秒的停搏，安靜時40次/分心率被推斷為僅僅是隨著年老而心率下降無癥狀的心動過緩病例四男性，56歲永久性房顫服用抗凝藥和抗心律失常藥控制心率，心室率為38次/分AF并發(fā)癥病例五男性，64歲脫水狀態(tài)實驗室檢驗報告電解質紊亂ECG提示IIoII型AVB不是起搏適應證病例六男性，61歲有潛在的LBBB，正服用“可達龍”預防陣發(fā)性AF主訴上月有幾次暈厥ECG顯示：AV阻滯，從最輕到完全阻滯的程度與 藥物成正相關藥物所致的傳導阻滯病例七男性，57歲有缺血性心臟病和高血壓病人已經(jīng)調整過幾次用藥，最終選擇-受體阻滯劑過去2個月里病