骨科手術(shù)麻醉課件

1、骨科手術(shù)麻醉張 蘭一、骨科手術(shù)麻醉特點(diǎn)手術(shù)體位麻醉選擇心肺功能年齡栓塞手術(shù)種類手術(shù)部位病人情況仰臥位側(cè)臥位俯臥位手術(shù)出血脊柱手術(shù)骨盆手術(shù)骶尾部手術(shù)股骨上段手術(shù)肩部手術(shù)合并癥血?dú)庑刎氀怪鈧欢?、麻醉前病情評估特點(diǎn)1、心血管系統(tǒng)：高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失常、心功能異常等創(chuàng)傷、惡性骨腫瘤病人常有低血壓和貧血2、呼吸系統(tǒng)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎結(jié)核，常導(dǎo)致頸椎強(qiáng)直和活動受限，氣管插管困難截癱病人長期臥床常合并肺部感染老年病人常合并慢支炎、肺氣腫、肺功能異常飽胃病人麻醉處理方法麻醉方式的選擇全麻物理方法局部麻醉神經(jīng)阻滯麻醉硬膜外麻醉快誘導(dǎo)帶氣囊的胃管阻塞食道防止反流4、頸椎的保護(hù) 不穩(wěn)

2、定性頸椎損傷病人，應(yīng)注意頸椎的保護(hù)，防止加重?fù)p傷。氣管插管體位改變上肢及肩部手術(shù)麻醉神經(jīng)阻滯麻醉高位硬膜外麻醉全身麻醉局部靜脈麻醉靜脈麻醉上肢神經(jīng)阻滯方法臂叢神經(jīng)阻滯尺神經(jīng)阻滯橈神經(jīng)阻滯正中神經(jīng)阻滯1、臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)注意的問題（1）術(shù)前有臂叢神經(jīng)損傷的病人不主張選用臂叢神經(jīng)阻滯。（2）臂叢神經(jīng)阻滯可發(fā)生同側(cè)膈神經(jīng)麻痹，使肺功能下降25%，故術(shù)前有嚴(yán)重肺疾患的病人應(yīng)慎用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉選擇中應(yīng)注意的問題：1、骨盆、骶尾部手術(shù)，出血多，選擇全麻2、截肢手術(shù)，建議首選全麻3、全髖置換手術(shù)，選擇椎管內(nèi)麻醉、全麻4、髖關(guān)節(jié)以下的手術(shù)，選擇全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、 神經(jīng)阻滯麻醉5、對于手術(shù)時間較短的手

3、術(shù)可選擇椎管內(nèi)麻醉、局部 靜脈、神經(jīng)阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯+喉罩下肢神經(jīng)阻滯麻醉解剖學(xué)基礎(chǔ)支配下肢的神經(jīng)：L1S3脊神經(jīng)根腰神經(jīng)叢骶神經(jīng)叢腰叢的組成和位置L1-5脊神經(jīng)根前支組成分支為：髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)(L1)股神經(jīng)（L2-4)股外側(cè)皮神經(jīng)(L2-3)閉孔神經(jīng)(L3-4)生殖股神經(jīng)(L1-2)髂腹下神經(jīng)/髂腹股溝神經(jīng)Lliohypogastric NerveL1皮支分布于臀外側(cè)部 腹股溝區(qū)及下腹部皮膚肌支支配腹壁肌股外側(cè)皮神經(jīng)Lateral Femoral Cutaneous NerveL23腰大肌外緣走出，斜越髂肌表面，達(dá)骼前上棘內(nèi)側(cè)，經(jīng)腹股溝韌帶深面至大腿外側(cè)部的皮膚。閉孔神經(jīng)Obtu

4、rator NerveL24肌支進(jìn)入大腿內(nèi)收肌群，支配閉孔外肌、大腿內(nèi)收肌群。皮支分布于大腿內(nèi)側(cè)面的皮膚.骶叢的組成和位置L4、5以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成。位于盆腔內(nèi)，在骶骨及梨狀肌前面，髂內(nèi)動脈的后方。骶叢分支分布于盆壁、臀部、會陰、股后部、小腿、足的肌肉和皮膚。下肢神經(jīng)阻滯的方法腰神經(jīng)叢阻滯麻醉坐骨神經(jīng)阻滯麻醉股神經(jīng)阻滯麻醉腰神經(jīng)叢阻滯麻醉體位及定位側(cè)臥位，患側(cè)在上L3、4、5棘突作一連線（中線）髂前上棘連線旁開45cm局麻藥物用量2030ml0.33-0.4% ropivacaine0.25% bupivacaine注意事項(xiàng)穿刺深度一般不超過78cm如果穿刺針觸到橫突，需調(diào)整方向

5、，使之滑過橫突注射藥物過程中應(yīng)每5ml回抽一次，以避免進(jìn)入血管。坐骨神經(jīng)阻滯麻醉骶旁路阻滯法后路阻滯法前路阻滯法腘窩后路阻滯法腘窩前路阻滯法骶旁路阻滯法體位:側(cè)臥位，患側(cè)在上，單腿屈膝。定位：髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線，距髂后上棘約6cm處局麻藥物用量30ml0.33-0.4% ropivacaine0.25% bupivacaine后路阻滯法股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連一線中點(diǎn)向內(nèi)作一垂直線，在該線5cm處即為穿刺點(diǎn)。該線與大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點(diǎn)作為校正。局麻藥物用量15-25ml0.33-0.4% ropivacaine0.25% bupivacaine股神經(jīng)阻滯股動脈外側(cè)、腹股溝韌帶下1-2cm

6、處進(jìn)針局麻藥物用量：0.15-0.3% ropivacaine/bupivacaine 15-25ml操作簡單、危險系數(shù)低適用于：（1）術(shù)后鎮(zhèn)痛（2）股骨中段以下部位手術(shù)四、幾個常見骨科手術(shù)麻醉（一）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1.特點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)面大、失血多年齡大應(yīng)用骨粘合劑，可能出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)2.常見下列三類病人：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直股骨頭無菌性壞死首選椎管內(nèi)麻醉原因：（1）許多研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉能顯著減少術(shù)中失血，原因可能是術(shù)中血壓降低、血流重新分布、局部靜脈壓降低等（2）椎管內(nèi)麻醉可減少深靜脈血栓和肺栓塞的并發(fā)癥。 （3）硬膜外麻醉可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后出

7、血3.麻醉方法 類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直無法進(jìn)行硬膜外穿刺者應(yīng)選用全麻，若頸椎活動受限，可采用清醒鼻盲探插管、纖支鏡插管。4、術(shù)前進(jìn)行血液稀釋 心功能正常的病人可在手術(shù)開始前快速補(bǔ)充膠體500-1000ml，使HCT降低，減少血液有形成分的丟失。5、髖臼和髓腔內(nèi)置入骨粘合劑時，可能出現(xiàn)血壓下降、心率失常，嚴(yán)重者可致心搏驟停。注意的問題嚴(yán)密觀察血壓和心電圖的變化置入骨粘合劑前收縮壓90mmHg及時補(bǔ)充血容量，避免低血容量深呼吸或過度通氣，吸入純氧，排除體內(nèi)骨粘合劑的代謝毒性物質(zhì)。（二）脊柱骨折手術(shù)麻醉病理生理改變1.脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，氣胸等； 脊柱骨折中50以上為頸椎骨折，常合并高位截癱，肋間

8、肌麻痹、膈肌部分運(yùn)動消失； 可出現(xiàn)呼吸困難-保持呼吸道通暢、維持有效通氣量是首要問題。2.高位截癱患者咳嗽排痰功能減弱，可因分泌物積聚導(dǎo)致呼吸道梗阻，或胃反流導(dǎo)致誤吸。3.肺水腫a.截癱病人因肺功能障礙容易發(fā)生輸液過量b.傷后早期交感神經(jīng)的刺激，靜脈回流急劇增加4.肺栓塞:常常是病人忽然死亡的原因長期臥床血液濃縮、深靜脈血栓肺部感染痰栓5.心電圖異常 植物神經(jīng)功能失調(diào)6.自律性反射亢進(jìn) 高血壓、肌痙攣7.高熱：體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)8.氣管反射異常 ： 交感和副交感神經(jīng)平衡失調(diào)，刺激氣管易發(fā)生心動過緩，若有缺氧可致心跳驟停。麻醉處理頸椎手術(shù)氣管插管應(yīng)注意的問題纖支鏡引導(dǎo)清醒氣管插管 力月西+異丙酚

9、經(jīng)鼻腔氣管插管 經(jīng)口直接喉鏡插管時應(yīng)盡量減少頸部后仰1.氣管插管：氣管導(dǎo)管的選擇 俯臥位的病人應(yīng)選擇質(zhì)地較軟的氣管導(dǎo)管（加強(qiáng)管）或異型管，便于術(shù)中氣道管理。2.外科處理 注意體位的擺放3.維護(hù)脊髓完整：循環(huán)：維持足夠的血壓和血容量以保證脊髓灌注壓， 持續(xù)低血壓可進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損傷。呼吸：避免過度通氣，因?yàn)镻aCO2嚴(yán)重降低可減少脊 髓血流。4.呼吸功能支持： C4-7 以上脊髓損傷，由于膈肌和肋間肌活動受限導(dǎo)致呼吸功能受損。手術(shù)后如果SpO290%，建議帶管行呼吸支持。5.心血管功能支持： 脊髓損傷脊休克，損傷平面以下的交感性血管張力喪失，心律減慢。 出血性休克時不能代償性心律增快。6.避

10、免應(yīng)用琥珀膽堿：脊髓損傷導(dǎo)致截癱的病人使用琥泊膽堿可引起高鉀血癥，鉀釋出的數(shù)量取決于截癱水平。損傷后48h內(nèi)應(yīng)用琥泊膽堿安全， 48h后禁用琥泊膽堿，因?yàn)榧〖?xì)胞膜乙酰膽堿受體急劇增加，對去極化肌松藥特別敏感，尤其是受傷后4周-5月。（三）脊柱側(cè)彎病理生理改變： 脊柱畸形，不但影響正常發(fā)育，而且影響心肺功能，最后可因心、肺并發(fā)癥帶來極大的痛苦。1.呼吸功能：肺活量降低通氣/血流比例失調(diào)肺血管受縮肺動脈高壓脊柱畸形導(dǎo)致胸廓畸形低氧血癥PCO2升高長時間2.心血管功能：肺動脈高壓導(dǎo)致右室肥厚先天性脊柱側(cè)彎的病人還常常伴有先天性心臟疾患。術(shù)前評估：側(cè)凸和后凸的程度胸廓是否變形心肺功能是否受影響麻醉處理

11、選擇全麻手術(shù)體位 俯臥位 側(cè)臥位+俯臥位氣管導(dǎo)管手術(shù)出血多，橈動脈穿刺直接測壓，中心靜脈插管有助于指導(dǎo)輸液減少出血和輸血的措施：合適體位 術(shù)中自體血回輸 控制性降壓 術(shù)中血液稀釋靜脈氣栓原因：大量骨組織的暴露、手術(shù)體位高于心臟表現(xiàn)：無法解釋的低血壓、呼氣末氮?dú)馑皆黾犹幚恚簜谟蒙睇}水覆蓋、血管收縮劑、中心靜脈抽取氣體、心肺復(fù)蘇脊髓功能的監(jiān)測術(shù)中喚醒試驗(yàn)：短效麻醉藥物維持（瑞芬異丙酚吸入麻醉）神經(jīng)功能監(jiān)測：皮質(zhì)誘發(fā)電位術(shù)后截癱的原因：手術(shù)過度牽拉脊髓，造成脊髓血供障礙術(shù)中低血壓可致脊髓缺血（四）膝關(guān)節(jié)鏡檢手術(shù)手術(shù)時間短、手術(shù)量大麻醉誘導(dǎo)、蘇醒快手術(shù)刺激小鎮(zhèn)痛藥物用量少門診病人多-蘇醒完全，無

12、麻醉后殘留效應(yīng)術(shù)后疼痛關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥（布比卡因、羅哌卡因等） 麻醉方式椎管內(nèi)麻醉：操作復(fù)雜，時間長腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：操作復(fù)雜，時間長，但有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳局部靜脈麻醉全憑靜脈麻醉：起效快、蘇醒快，麻醉后殘留效應(yīng)較強(qiáng)靜吸復(fù)合麻醉：起效快、蘇醒快、麻醉后殘留效應(yīng)弱股神經(jīng)阻滯+靜吸復(fù)合麻醉（喉罩）：操作簡單、麻醉藥物用量減少、蘇醒快，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳。局部靜脈麻醉：1、在肢體遠(yuǎn)端置入帶肝素帽的留置針，抬高肢體，驅(qū)血帶驅(qū)血，肢體近端扎雙氣囊止血帶2、遠(yuǎn)端氣囊充氣150mmHg，高于收縮壓，充氣遠(yuǎn)端無動脈搏動表明動脈完全阻斷13、在止血帶遠(yuǎn)端的靜脈內(nèi)注入局麻藥。注藥后5min起效，1h后可出現(xiàn)止血帶疼痛，可將近端止血帶充氣，開放遠(yuǎn)端止血帶4、0.5%利多卡因50ml5、主要并發(fā)癥：毒性反應(yīng)，如止血帶無效，注藥后25mi