201x-7-7心房顫動抗凝治療中國專家共識解讀課件

1、心房顫動抗凝治療中國專家共識 解 讀 Draft version: May 21 共識的制訂組織國內(nèi)專家制定心房顫動抗凝治療中國專家共識目的促進(jìn)與規(guī)范房顫患者的抗凝治療，降低卒中等血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生率中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會心律失常聯(lián)盟（中國）中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏學(xué)分會 引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布CHADS2 2者給予口服抗凝藥既往有房顫病史的患者，CHADS2 2者給予OAC*P 0.005 vs. 北美*10%不同地區(qū)的INR控制情況引自2011年8月

2、歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布基于三個最近的INR控制情況（%）P 0.005 vs. 北美* 共識制訂的歷程2011年5月 2012年5月 2次全國審稿會23場區(qū)域?qū)＜覍徃鍟?個月網(wǎng)上意見征集全國核心專家會議定稿會房顫患者卒中風(fēng)險分層方法 CHADS2評分基線特征分值C充血性心力衰竭1H高血壓1A年齡75歲1D糖尿病1S卒中或短暫腦缺血病史2腦卒中發(fā)生率 (% /年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2 得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456 房顫患者卒中預(yù)防策略CHADS2評分風(fēng)險分層預(yù)防策略2

3、高?？诜鼓幬?中危阿司匹林（75100mg,qd) 或 口服抗凝藥物0低危無需治療在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。 影響華法林作用的藥物或食物 常見種類 增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物 抗血小板藥、非甾體類抗炎藥、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁減弱華法林抗凝作用的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、維生素K、雌激素、制酸劑、緩瀉劑、利福平、氯噻酮、螺內(nèi)酯影響華法林抗凝作用的食物西柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜注：一些中藥（如參類、當(dāng)歸、銀杏等）可對華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響，

4、故同時接受中藥治療時亦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測 INR增高或發(fā)生出血并發(fā)癥時的處理分類需采取的措施INR3.0但5.0（無出血并發(fā)癥）適當(dāng)降低華法林劑量或停服1次，1-2日后復(fù)查INR。當(dāng)INR回復(fù)到目標(biāo)值以內(nèi)后調(diào)整華法林劑量并重新開始治療INR5.0但9.0（無出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（1.0-2.5 mg），6-12小時后復(fù)查INR。INR3后重新以小劑量華法林開始治療INR9.0（無出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（5 mg），6-12小時后復(fù)查INR。INR160 mm Hg；“腎功能異常”系指長期透析或腎移植或血清肌酐200mol/L者；“肝功能異常”指慢性肝?。ɡ绺斡不┗?/p>

5、具有肝功能明顯受損的生化證據(jù)（膽紅素高于正常上限的2倍，谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“藥物”是指同時應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物、皮質(zhì)激素等增強(qiáng)華法林作用的藥物。阿司匹林在預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件中的作用關(guān)于阿司匹林在房顫患者血栓事件預(yù)防中的作用仍有待進(jìn)一步探討；對于CHADS2評分為1分且不適于或不接受抗凝藥物治療的房顫患者選 用阿司匹林（75mg-100mg, qd）治療；CHADS2為0分者一般無需阿司匹林治療利伐沙班用于預(yù)防非瓣膜性房顫患者腦卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞的療效和安全性研究Canada: 750United States: 1,932M

6、exico: 168Finland: 16Lithuania: 245Denmark: 123Hungary: 237Netherlands: 161Ukraine: 1,011Bulgaria: 678Sweden: 28Norway: 49Romania: 783U.K.: 159Belgium: 96Switzerland: 7France: 71Spain: 250Germany: 530Austria: 32Italy: 139Greece: 29Turkey: 101Israel: 189Poland: 528Czech Rep: 598Panama: 0Chile: 287Per

7、u: 84Colombia: 268Brazil: 483Venezuela: 20Argentina: 569South Africa: 247Russia: 1,292中國: 496India: 269Korea: 204Taiwan: 159Hong Kong: 73Thailand: 87Philippines: 368Malaysia: 51Singapore: 44Australia: 242New Zealand: 11645個國家，1178中心，14264例患者入組（中國38個中心，496例患者入組）利伐沙班華法林主要療效終點：卒中或非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性的栓塞目標(biāo)INR - 2.5

8、 (范圍 2.0-3.0)20 mg o.dCrCl 30-49 ml/min：15 mg房顫病人隨機(jī)雙盲 / 雙模擬(n 14,000)每月監(jiān)測危險因素 心衰 高血壓病 年齡 75歲 糖尿病 或 既往卒中，短暫性腦缺血發(fā)作 或系統(tǒng)性栓塞病史至少具有2 *項風(fēng)險因素CrCL, 肌酐清除率INR, 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值*當(dāng)有10的入選病例達(dá)到了2個風(fēng)險因素后， 該項指標(biāo)增加為3項 研究設(shè)計No. at risk:利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634華法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655華

9、法林HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)P（非劣性）: 3 x 正常上限 5 x正常上限 3 x正常上限 且 總膽汁酸 2 x正常上限2.91.00.42.91.00.5對房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21安全性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中、重度卒中風(fēng)險的房顫患者中，利伐沙班已被證實可替代華法林研究結(jié)果 特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療穩(wěn)定性冠心病或頸動脈與外周動脈疾病急性冠狀動脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)急性缺血性

10、卒中心房撲動房顫復(fù)律 圍手術(shù)期抗凝治療正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需 暫時停藥如非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右（約5個半衰期）停用華法林，并使INR降低至1.5以下 若INR1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常 植入機(jī)械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭議 穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病房顫患者合并穩(wěn)定型冠心病、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，其最佳抗凝治療策略尚有待探討 現(xiàn)有研究提示在華法林治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進(jìn)一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風(fēng)險 冠心病患者單獨應(yīng)用華法林

11、進(jìn)行二級預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療急性冠狀動脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后-1參照2010年歐洲房顫治療指南：伴房顫的穩(wěn)定性冠心病患者進(jìn)行擇期PCI時，應(yīng)盡可能選擇裸金屬支架，以減少對三聯(lián)抗栓治療的需求。藥物洗脫支架僅限于在某些特定的臨床和/或解剖學(xué)情況下、預(yù)期比金屬裸支架具有顯著優(yōu)勢時（如長病變、小血管、糖尿?。┻x用；擇期PCI術(shù)后，房顫患者需進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個月）。

12、此后應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg，qd）治療至1年，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。急性冠狀動脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后-2出血風(fēng)險低的非ST抬高心肌梗死患者若伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險，應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療至少3-6個月。若患者出血風(fēng)險高且置入裸金屬支架，三聯(lián)抗栓治療4周；若患者出血風(fēng)險較低三聯(lián)抗栓治療6個月；此后，可應(yīng)用華法林聯(lián)合氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療至12個月。12個月后病情穩(wěn)定單獨應(yīng)用華法林長期治療；

13、急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同；血栓栓塞風(fēng)險很高的患者進(jìn)行PCI時不應(yīng)中斷華法林治療，操作時首選經(jīng)橈動脈途徑；當(dāng)華法林與氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測，并將INR調(diào)控在2.0-2.5之間；急性冠狀動脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后-3 急性缺血性卒中不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患 者相同 心房撲動 心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險與房顫患者相同 抗栓治療原則同房顫患者 房顫復(fù)律 房顫發(fā)作48小時的患者可

14、直接進(jìn)行心臟復(fù)律，但須同時應(yīng)用肝素預(yù)防血栓，可以選擇治療劑量的普通肝素或低分子肝素。具有腦卒中高風(fēng)險因素的患者應(yīng)在復(fù)律后開始應(yīng)用口服抗凝藥物并持續(xù)終生，無血栓栓塞高危因素者無需常規(guī)長期應(yīng)用口服抗凝藥物；房顫持續(xù)時間48小時或持續(xù)時間不明的患者，擬行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食管超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓，同時給予普通肝素或低分子肝素抗凝。無條件進(jìn)行經(jīng)食管超聲檢查時應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（INR2.0-3.0）進(jìn)行至少3周的抗栓治療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約4周的抗凝治療；房顫發(fā)生48小時且伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）需緊急心臟復(fù)律時，復(fù)律前應(yīng)用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療?？诜鼓委煹某掷m(xù)時間（4周或終生