心臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展

1、關(guān)于心臟外科的現(xiàn)狀和進(jìn)展第1頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三概況美國：冠心病 CABG ：3040萬例次/年中國：心梗 ：296.7萬 風(fēng)心：223.5萬 先心：180195萬 特發(fā)性心臟?。?60萬 需要手術(shù)者：800萬 2007年：8萬10萬？ 第2頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三手術(shù)比例：先心：6065風(fēng)心瓣膜：2025冠心?。?020 國內(nèi) 470家醫(yī)院開展心臟手術(shù) 心胸外科醫(yī)師4600人第3頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三先天性心臟病的治療及進(jìn)展第4頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三

2、概況：我國每年新增先心病約10萬例先天性心臟病占我國心外科首位呈現(xiàn)小齡化趨勢，復(fù)雜畸形增多第5頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三內(nèi)科介入封堵術(shù)創(chuàng)傷小，易接受費(fèi)用高中、遠(yuǎn)期療效待觀察第6頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三Amplatzer房缺封堵傘第7頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三心外科手術(shù)：安全性高，療效肯定可同時(shí)處理合并畸形費(fèi)用低第8頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三微創(chuàng)非體外房缺封堵術(shù)微創(chuàng)手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)第9頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三集內(nèi)、外科優(yōu)點(diǎn)于一體的微創(chuàng)非體

3、外ASD封堵術(shù)第10頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三冠心病的外科治療第11頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三冠脈搭橋示意圖第12頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三冠脈搭橋手術(shù)發(fā)展史1964年：Goetz首次用大隱靜脈移植獲成功1968年：Green首次用乳內(nèi)動(dòng)脈移植獲成功美國在90年代中、后期每年3540萬例次我國1974年首例，至90年完成400例 1997年不足千例目前：數(shù)千例/年第13頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三CABG的適應(yīng)癥： 內(nèi)科治療無效或效果不理想的冠心病患者（左主干病變、三支

4、病變）。靶血管應(yīng)大于1.0mm。伴有室壁瘤、瓣膜疾病等合并癥 第14頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三CABG禁忌癥 冠脈彌漫性病變、靶血管直徑1.0mm。慢性心衰、伴有肺高壓。合并嚴(yán)重糖尿病、肝、腎功能不全等嚴(yán)重臟器功能不全者。第15頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三CABG的療效評(píng)價(jià) 手術(shù)存活率：手術(shù)死亡率3%，我院1%。血管橋通暢率：移植10年的靜脈橋通暢率60%，乳內(nèi)動(dòng)脈90%。癥狀緩解率：心絞痛緩解率90%，心絞痛消失70%。心電圖改善率：80%改善。第16頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CAB

5、G）是應(yīng)用來改善狹窄血管遠(yuǎn)端心肌供血，保護(hù)未梗塞心肌，達(dá)到改善或消除心絞痛等癥狀，改善心功能和生活質(zhì)量，延長壽命的目的。 第17頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三CABG根據(jù)“橋”的來源分為 主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路（大隱靜脈，全動(dòng)脈化）乳內(nèi)動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路胃網(wǎng)膜動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路第18頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三根據(jù)是否需要體外循環(huán)分為：常規(guī)CABG非體外、心臟不停跳CABG（off-pump）微創(chuàng)CABG（MIDCAB）雜交手術(shù)：介入MIDCAB第19頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三急癥CABG： 現(xiàn)要求在小時(shí)內(nèi)手術(shù)有

6、較高手術(shù)成功率。 第20頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三老年人CABG 目前歲以上老年人占CABG50%以上，老年人由于有較多的合并癥如糖尿病、高血壓、心梗、肺功能不全以及全身臟器功能的減退，CABG手術(shù)有較多的并發(fā)癥，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。第21頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三左室功能不良的CABG 冠心病患者長期慢性心肌缺血，會(huì)造成心肌細(xì)胞功能低下甚至纖維化，導(dǎo)致心臟功能減退，使CABG風(fēng)險(xiǎn)增大。術(shù)前預(yù)測是否有大量存活心肌存在是CABG成功的基礎(chǔ)，大量研究表明左室功能明顯減退的冠心病患者，進(jìn)行CABG有令人滿意的手術(shù)成功率

7、和療效。第22頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三心臟瓣膜病的治療進(jìn)展第23頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三風(fēng)濕性瓣膜病發(fā)病率：2.342.72心臟瓣膜疾病目前占我國成人心臟外科手術(shù)第一位。我國有190萬患者第24頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三1965年上海長海醫(yī)院蔡用之完成中國首例瓣膜置換手術(shù)長海醫(yī)院：40年完成6500例瓣膜手術(shù)（國內(nèi)第二位）年齡：478歲 我院：280歲 保持國內(nèi)瓣膜手術(shù)年齡最小記錄 我國以風(fēng)濕性心瓣膜病為主 歐美以退行性瓣膜病為主第25頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三第

8、26頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三手術(shù)時(shí)機(jī)：1、出現(xiàn)心臟衰竭表現(xiàn)2、心臟腔室開始明顯增大。第27頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三手術(shù)方法： 1、瓣膜修復(fù)：主要用于三尖瓣治療和部分二尖瓣病變。 國外二尖瓣修復(fù)比例高，國內(nèi)修復(fù)比例低，原因是： 風(fēng)濕性心臟病療效差 有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要理解。第28頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三手術(shù)方法：2、瓣膜替換：主要的手術(shù)方式 優(yōu)點(diǎn)： 技術(shù)成熟 人工瓣膜質(zhì)量可靠 缺點(diǎn)：抗凝問題 心內(nèi)膜炎問題 血流動(dòng)力學(xué)問題第29頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三第30頁，共74

9、頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三第31頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三瓣膜選擇？第32頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三瓣膜選擇： 機(jī)械瓣：耐用、持久，但要終生抗凝治療第33頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三瓣膜選擇：生物瓣： 無需長期抗凝，遠(yuǎn)期有瓣膜損壞 第34頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三微創(chuàng)小切口瓣膜替換 ：胸骨上段小切口 ： 原則：損傷小，疼痛輕，恢復(fù)快 術(shù)野暴露充分，不增加手術(shù)難度，不 延長手術(shù)時(shí)間，不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。第35頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)5

10、1分，星期三小切口皮膚切口常規(guī)手術(shù)切口第36頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三第37頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三切口顯露 第38頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三建立體外循環(huán)第39頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三二尖瓣置換第40頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三第41頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三第42頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三抗凝問題：藥物：華發(fā)令劑量：根據(jù)PT和INR值調(diào)整時(shí)間：機(jī)械瓣終身抗凝，生物瓣抗凝

11、3個(gè)月調(diào)整：定期檢查PT，術(shù)后前3個(gè)月兩周一 次，逐漸延長至12個(gè)月。第43頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三外科射頻消融術(shù)房顫的克星第44頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三房顫的危害：增加心臟負(fù)擔(dān)，可降低心臟射血功能的2030 血液在心房內(nèi)流動(dòng)紊亂、緩慢，極易形成血栓 引起患者心悸，影響患者的生活質(zhì)量和工作能力 第45頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三目前房顫治療方法 藥物治療主要是對(duì)癥治療、抗凝治療和復(fù)律治療內(nèi)科介入射頻治療 傳統(tǒng)的外科迷宮手術(shù) 第46頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三沖洗射頻改

12、良迷宮手術(shù)第47頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三第48頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三外科射頻治療適應(yīng)癥： 瓣膜病合并房顫患者，這部分患者往往合并永久性房顫 持續(xù)性和永久性房顫，合并有腦栓塞高?；颊?第49頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短，只在正常手術(shù)時(shí)間上增加約20分鐘，不增加原來手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及難度。療效確切，術(shù)后隨訪房顫消除成功率高達(dá)8090。創(chuàng)傷小，無明顯并發(fā)癥。費(fèi)用低廉 第50頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三大血管手術(shù)第51頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)5

13、1分，星期三主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的外科治療第52頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三主動(dòng)脈夾層：發(fā)生于血流經(jīng)撕裂內(nèi)膜由主動(dòng)脈腔（真腔）流入主動(dòng)脈壁中層（假腔）形成不同長度的剝離層。災(zāi)難性疾病第53頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三分型： DeBakey分型型： 累及升主動(dòng) 脈、弓和降主動(dòng)脈型：累及升主動(dòng)脈型：累及降主動(dòng)脈第54頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三發(fā)病率：美國 0.20.8/10萬病因： 高血壓：75 主動(dòng)脈瘤、外傷、結(jié) 締組織病、馬凡氏綜合征等第55頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期

14、三癥狀和體征40患者迅速死亡劇烈的、不能緩解的胸痛 遷移性疼痛第56頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三診斷：常規(guī)檢查CT核磁共振超聲心動(dòng)圖第57頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三初期處理是先明確診斷，還是先搶救治療？ 取決于患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況病情穩(wěn)定者： 1、監(jiān)測雙上肢血壓 硝普鈉 2、控制血壓 艾司洛爾（短效受體阻滯劑） 第58頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三手術(shù)指征目的： 一、防止主動(dòng)脈破入心包腔、胸腔 二、避免累及到冠狀動(dòng)脈開口或主動(dòng)脈瓣 三、保證遠(yuǎn)端器官的灌注第59頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)5

15、1分，星期三手術(shù)方法：人造血管置換介入治療，腔內(nèi)治療第60頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三預(yù)后：5年生存率：5%左右第61頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三第62頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三第63頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三第64頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三第65頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三外科手術(shù)與介入第66頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三同種異體原位心臟移植終末期心臟病人的曙光第67頁，共74頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)51分，星期三現(xiàn)狀：1967年，南非的Barnard醫(yī)師首次成功地完成了人類同種異體心臟移植 1982年至2001年，全世界心臟移植近58000例 我國的心臟移植始于20世紀(jì)70年代，至今已為數(shù)百名患者實(shí)施了心臟移植術(shù)，最長存活者12年