抗凝治療在卒中治療中的地位課件

1、抗凝治療在卒中治療中的地位王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院北京市腦血管病搶救治療中心中國(guó)卒中培訓(xùn)中心2005First oral DTI1993 First commercially available LMWH1998 First commercially available DTI2001 First commercially available synthetic factor Xa inhibitor抗凝治療的腳步(UA) 1940s Heparin available commercially1954 Warfarin availablecommerciallyO R A L A

2、G E N T S I N J E C T A B L E A G E N T S 19301940195019601970198019902000200550 YearsAC = anticoagulant; DTI = direct thrombin inhibitor; LMWH = low-molecular-weight heparin.AC Management Services缺血性卒中抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和效益平衡風(fēng)險(xiǎn)效益急性缺血性卒中抗凝治療Counsell, C; Sandercock, PLow-molecular-weight heparins or heparinoids

3、versus standard unfractionated heparin for acute ischemic strokeCochrane Review 2005; (1)隨訪結(jié)束時(shí)的死亡或致殘OR=0.9995% CI 0.93-1.04最后隨訪時(shí)所有原因的死亡OR=1.0595% CI 0.98-1.12治療期間的深靜脈血栓OR=0.2195% CI 0.15-0.29治療期間卒中的復(fù)發(fā)OR=0.7695% CI=0.65-0.88治療期間癥狀性腦出血OR=2.5295% CI=1.92-3.30治療期間或隨訪時(shí)卒中復(fù)發(fā)和癥狀性腦出血OR=0.9795% CI=0.85-1.11AS

4、A指南(2003):抗凝對(duì)于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)抗凝改善神經(jīng)預(yù)后和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（A）。對(duì)中到重度卒中不推薦急性期抗凝，因?yàn)轱B內(nèi)出血危險(xiǎn)性增多（A） 。對(duì)于使用rtPA病人前24小時(shí)不使用抗凝治療（A） 。研究機(jī)構(gòu)：在覆蓋二百萬(wàn)人口的四間香港醫(yī)院開展研究對(duì)象：20個(gè)月內(nèi)從312例患者中篩選308例患者(年齡80歲，發(fā)病48小時(shí))研究方法：隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲的觀察NEJM，1995; 333, 1588-1593中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)100%80%60%40%20%0%大劑量小劑量安慰劑患者百分比生活自理生活不能自理(功能差)死亡NEJM，1995; 333, 1

5、588-1593每個(gè)治療組患者治療6個(gè)月的結(jié)果中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)治療急性缺血性中風(fēng)患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5個(gè)病人中有1個(gè)病人可以避免死亡或生活依賴結(jié)論NEJM，1995; 333, 1588-1593中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)神經(jīng)科醫(yī)生靜脈肝素的使用美國(guó)加拿大Stroke 2002;33:1575美國(guó)神經(jīng)科醫(yī)生使用靜脈肝素的變化Heparin may be useful in selected patients with brain ischemiaLouis R. Caplan, MD不應(yīng)該給所有缺血性卒中病人使用肝素在

6、所有確定的卒中亞型肝素評(píng)價(jià)不適當(dāng)需要用現(xiàn)代化的腦和血管影響評(píng)價(jià)肝素在心源性卒中的應(yīng)用肝素可以有效地預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞依據(jù)血栓栓塞的病理生理機(jī)制和臨床經(jīng)驗(yàn)，可以得出肝素可以預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生、發(fā)展和栓塞在沒(méi)有確定形試驗(yàn)之前，我在下列情況使用肝素：大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和閉塞、有高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的心源性卒中、腦靜脈系統(tǒng)血栓Stroke 2003;34:230誰(shuí)使用了抗凝劑?Ansell et al; AC Forum Survey 2000急性局灶腦綜合癥CT低密度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無(wú)心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)隱匿性梗死大動(dòng)脈粥樣硬化

7、小血管腔隙其他原因NO血管炎CT/MRI+小/深梗死或正常NO無(wú)卒中NO如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死40y急性心肌梗塞大的前壁心肌梗塞，超聲發(fā)現(xiàn)血栓抗凝3-6個(gè)月慢性左室動(dòng)脈瘤不擴(kuò)張性心肌病 特發(fā)性 卻血性是，尤其是伴心房纖顫無(wú)肯定作用超聲發(fā)現(xiàn)左室血栓無(wú)肯定作用超聲發(fā)現(xiàn)左房血栓一般推薦，無(wú)研究心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心內(nèi)膜炎 天然瓣膜 生物性，竇性心律 機(jī)械瓣膜不不是非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎可用肝素，不用華發(fā)令僧帽環(huán)鈣化不主動(dòng)脈狹窄不心臟腫瘤不 誰(shuí)使用了抗凝劑?Ansell et al; AC Forum Survey 2000Mechanism of Stroke in AFAF Increases Stroke Risk by Nearly 500%Wolf et al. Stroke. 1991;22:983-988.Adapted with permission.Risk ratio = 4.8P 65歲)9%5-15% 75% - 80% 20% - 25%發(fā)病危險(xiǎn)性腦出血增加仍是抗凝治療的危害什么樣的病人容易在抗凝治療時(shí)顱內(nèi)出血？淀粉樣血管病什么樣的病人容易在抗凝治療時(shí)顱內(nèi)出血？微出血(microbleed)結(jié)論抗凝治療不能改善卒中