抗菌藥物的臨床應(yīng)用(II)課件

1、抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的分類內(nèi)酰胺類：（1）青霉素類，（2）頭孢菌素類，（3）單環(huán)菌素類，（4）碳青霉烯類，（5）內(nèi)酰胺酶抑制劑；氨基糖苷類；大環(huán)內(nèi)酯類；多肽類抗生素；抗真菌抗生素；合成抗生素：（1）磺胺類，（2）硝基呋喃類，(3)喹諾酮類；抗結(jié)核病藥磷霉素類；9.抗厭氧菌抗生素；10.氯霉素類；11.四環(huán)素類；12.林可霉素類1、內(nèi)酰胺類抗生素 -內(nèi)酰胺類抗生素(-lactm antibiotics)系指化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有-內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素其抗菌活性強(qiáng)，毒性低，構(gòu)效關(guān)系明確，品種多，抗菌范圍廣，臨床療效好其抗菌機(jī)制主要是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成葡萄球菌給藥后的葡萄球菌對(duì)溶血性鏈球菌、葡萄球

2、菌、腦膜炎內(nèi)瑟菌、淋病內(nèi)瑟菌，炭疽桿菌、除脆弱擬桿菌外的厭氧菌、梅毒和鉤端螺旋體等有良好的抗菌活性。已發(fā)現(xiàn)耐青霉素鏈球菌(Penicillin resistant streptoccus pneumaniae,PRSP)常用藥物：青霉素G、普魯卡因青霉素和青霉素V即苯氧甲青霉素1、主要作用于球菌，不耐酶青霉素2、廣譜、對(duì)綠膿桿菌無(wú)效的青霉素： 保留1的抗菌活性，對(duì)G桿菌中的流感嗜血桿菌、部分變形桿菌、大腸桿菌和沙門氏菌有抗菌活性。耐藥性增加，但對(duì)G的腸球菌仍有較強(qiáng)的抗菌活性常用藥物：氨芐西林和阿莫西林。前者的抗厭氧菌及流感桿菌作用強(qiáng)于后者，可通過(guò)血腦屏障；其他的抗菌活性后者較前者強(qiáng) ，且皮疹發(fā)

3、生率低于前者，膽汁濃度比氨芐西林高，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不能透過(guò)血腦屏障 2、赫氏反應(yīng)：用青霉素治療梅毒或鉤端螺旋體時(shí)，出現(xiàn)癥狀加劇的現(xiàn)象。表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛、頭痛、心動(dòng)過(guò)速等機(jī)理 ：(1)螺旋體產(chǎn)生的抗原抗體免疫反應(yīng) (2)短時(shí)間內(nèi)殺滅大量螺旋體裂解釋放內(nèi)毒素預(yù)防：初次小劑量給藥 3、其他 ：局部刺激、高血鉀、高血鈉等頭孢菌素代別 研制時(shí)間 常用藥物 特 點(diǎn) 第一代1960s頭孢唑林、頭孢拉定 對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但可被G菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶破壞，僅適用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和少數(shù)G菌。腎毒性。 第二代1970s中頭孢夫辛、頭孢西丁、頭孢美唑 對(duì)G菌弱于第一代頭孢菌素，但部分G菌(如奈瑟菌屬、部分吲哚陽(yáng)

4、性變形桿菌、部分枸櫞酸菌屬和部分腸桿菌屬)較第一代頭孢菌素強(qiáng)。 第三代1970s末 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢地嗪 對(duì)G菌弱于第一、二代頭孢菌素，對(duì)G菌(如銅綠假單胞菌屬、沙雷桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、消化球菌和部分脆弱類桿菌)較第一、二代頭孢菌素強(qiáng)。對(duì)腸球菌屬和難辨梭狀芽胞桿菌無(wú)效，對(duì)厭氧菌作用弱第四代1980s頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定 對(duì)腸桿菌可細(xì)菌比頭孢噻肟和頭孢他啶強(qiáng)，對(duì)銅綠假單胞菌弱于頭孢他啶，對(duì)G球菌如葡萄球菌屬、鏈球菌屬?gòu)?qiáng)于第三代頭孢菌素，但對(duì)MRSA和厭氧菌作用仍弱。對(duì)產(chǎn)AmpC酶菌(陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸菌屬、沙雷氏菌屬和銅綠假單胞菌)易產(chǎn)生耐藥。對(duì)厭氧菌、

5、MRSA、MRSE和產(chǎn)超廣譜酶(ESBLs)的感染療效？常用頭孢菌素特點(diǎn)第一代：頭孢氨芐 (先鋒IV) ：0.250.5，q6h，空腹口服頭孢唑林(先鋒V) ：CSF濃度低，腎毒性1.04.0g/d，q6h12h，0.5g/瓶頭孢拉定(先鋒VI) ：空腹口服吸收好，0.5，tidqid，空腹口服頭孢羥氨芐 ：0.51.0，Bid，空腹口服第二代：頭孢夫辛：能透過(guò)血腦屏障 ，腸球菌耐藥。4.56.0g/d ，q8h，VD。頭孢夫辛酯： 250500 mg Bid 口服頭孢替安：28g/d，分24次VD頭孢丙烯（施復(fù)捷）：500mg, q12hqd頭孢克洛（?？藙冢?50500mg,q8h頭孢尼

6、西：半衰期長(zhǎng)，12g，qd，VD，第三代：頭孢哌酮：膽道排泄，膽汁內(nèi)濃度高。除銅綠假單胞菌(次于頭孢他啶)外，對(duì)其它細(xì)菌的抗菌活性弱于頭孢噻肟。對(duì)多數(shù)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，多與內(nèi)酰胺酶抑制劑合用。分子結(jié)構(gòu)中甲硫四唑抑制VitK吸收。12g, q12h，VD。頭孢唑肟：抗菌譜與頭孢噻肟相似，體液及組織中的濃度略高于頭孢噻肟。肝內(nèi)代謝率低于頭孢噻肟。 12g,q812h ，重癥34g,q8h，VD。頭孢地嗪 (莫敵)：對(duì)銅綠假單胞菌和厭氧菌無(wú)效。具有免疫調(diào)節(jié)作用，可增強(qiáng)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的吞噬作用。體內(nèi)作用強(qiáng)于體外抗菌活性。14g，q12hqd，VD第三代口服：頭孢克肟：對(duì)腸桿菌科作用在口

7、服頭孢菌素中最強(qiáng)，但弱于環(huán)丙沙星。400mg,qd/150mg,bid。頭孢布烯（先力騰）：抗菌譜與頭孢噻肟相似，對(duì)綠膿桿菌和大部分厭氧菌無(wú)效。 400mg,qd/200mg,bid。頭孢特侖匹酯(托米倫)：100mg200mg,tid 頭孢泊肟匹酯(搏拿)：100mg,bid頭孢托侖匹酯(美愛(ài)克)：200mg,Bid第四代：頭孢克定：對(duì)腸桿菌科作用超過(guò)三代，對(duì)銅綠假單胞菌與頭孢他啶相似或稍弱(四代中最強(qiáng))。1 2g/d, 重癥加倍，q12h，VD。溶于5或10GS頭孢匹羅(派新)：四代中對(duì)G+菌作用最強(qiáng)。0.5 1g, q12h，重癥2g,q12h 頭孢吡肟(馬斯平)：與頭孢匹羅相仿。0.5

8、 1g，q12h重癥2g,q12h VD。頭孢塞利 ：對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌作用較強(qiáng)。1g, q12h，重癥2g,q12h VD【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】常見過(guò)敏反應(yīng)與對(duì)青霉素過(guò)敏的反應(yīng)相似，偶可見過(guò)敏性休克，支氣管痙攣及蕁麻疹等。15%左右與青霉素有交叉過(guò)敏第一代頭孢菌素大劑量使用時(shí)，可致腎毒性。與氨基甙類合用有腎毒性協(xié)同，尤其是60歲以上患者應(yīng)特別警惕。頭孢孟多、頭孢哌酮、等可出現(xiàn)不耐乙醇(雙硫侖樣反應(yīng))現(xiàn)象。某些-內(nèi)酰胺類還可能出現(xiàn)凝血酶原減少或血小板減少和(或)血小板功能不良，而導(dǎo)致嚴(yán)重出血，特別是老年人、營(yíng)養(yǎng)不良，或腎功能不全者。二重感染：如偽膜性結(jié)腸炎、真

9、菌感染。單環(huán)內(nèi)酰胺類 安曲南、卡蘆莫南和替吉莫南等，對(duì)G-菌包括假單胞菌屬有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)G+和厭氧菌無(wú)效。對(duì)多種質(zhì)粒介導(dǎo)和染色體介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，分子量小，抗原性弱。 組織分布好。安曲南(君克單)：與頭孢西丁合用有拮抗作用，與利尿劑合用增加腎毒性。1g,q12h重癥2g,q68h，克拉維酸舒巴坦。-內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)作用：他唑巴坦克拉維酸卡那霉素/阿米卡星慶大霉素妥布霉素，輕的表現(xiàn)為乏力，嚴(yán)重的呼吸抑制。鈣劑及心肺復(fù)蘇其他，肝功能異常、腹瀉、血液系統(tǒng)病變、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等避免與耳腎毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻斷劑合用用藥多不超過(guò)1014d常用藥物依替米星(愛(ài)大、愛(ài)益)：分子結(jié)構(gòu)與奈替米星相仿，國(guó)內(nèi)開發(fā)

10、的藥物，抗菌作用、毒副作用與奈替米星相似。100150mg,VD,q12h?；?00300mg，VD,qd。奈替米星：對(duì)氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定，次于異帕米星。主要用于產(chǎn)氨基糖苷鈍化酶、耐慶大霉素菌株的G菌感染。7.5mg/kg/d，qd。阿米卡星：對(duì)氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定，優(yōu)于奈替米星，次于異帕米星。 1.5g/d，qd異帕米星(依克沙)：沙雷菌屬、腸桿菌科較阿米卡星強(qiáng)2倍，對(duì)葡萄球菌有較強(qiáng)的抗菌活性。400mg, 分q12hqd VD，0.51h內(nèi)滴入。3、大環(huán)內(nèi)酯類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為：14元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素等；15元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類：阿齊霉素；16元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類：麥

11、迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素、醋酸麥迪霉素等。新的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：1、酮內(nèi)酯，2、酰內(nèi)酯，3、氮內(nèi)酯。 特點(diǎn)抗菌譜：革蘭陽(yáng)性菌、軍團(tuán)菌、弓形體、螺旋體、衣原體和支原體等，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有PAE；堿性環(huán)境抗菌活性增強(qiáng)；組織分布廣，不透過(guò)血腦屏障；快速抑菌劑；新的適應(yīng)癥：骨髓瘤（克拉霉素）、支氣管哮喘和DBP、冠心病（粥樣斑塊形成可能與某種感染相關(guān)）、細(xì)菌性血管瘤病（BA）、幽門螺旋桿菌感染（克拉霉素）、慢性便秘（促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)）、新生兒乳糜胸等；不良反應(yīng)：主要為消化道癥狀，誘發(fā)急性胰腺炎、急性肝細(xì)胞性肝炎（1%），其它有心血管反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等。 紅霉素阿奇霉素

12、克拉霉素羅紅霉素G+菌+G球菌+流感桿菌 + 厭氧菌+軍團(tuán)菌+衣原體+支原體+口服吸收少一般較好完全常用藥物紅霉素：250mg，PO，30mg50mg/kg/d, VD , q6h(不主張Bid),4g/d，羅紅霉素：與牛奶同服，增加脂溶性及藥物吸收，減輕副作用。副作用較輕，總發(fā)生率4%。150mg,Bid/300mg,qd。 阿奇霉素：與H1受體阻斷劑合用可導(dǎo)致心律失常。CAP用藥方法250500mg +5%GS(NS) 250 500ml VD qd35d(2d)，首劑加倍，改為500mg,PO,qd, 710天一療程?？死顾兀焊弊饔迷诤笕咧凶畲?。輕癥：250mg, Bid，重癥：50

13、0mg, Bid，14d。幽門螺旋桿菌：250 500mg, Bid710d。5、抗真菌類依結(jié)構(gòu)分為：(1)多烯類，常見的有兩性霉素B和制霉菌素。廣譜，對(duì)曲霉菌和念珠菌均有抗菌活性，毒性大(2)吡咯類，又可分為咪唑類和三唑類。前者有克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑等，后者有氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑等(3)抗生素，如灰黃霉素等，多只能局部應(yīng)用(4)烯丙胺類，如奈替芬、布替奈芬等，多只能局部應(yīng)用(5)棘白菌素類，如卡泊芬凈等(6)其他類，如氟胞嘧啶（隱球菌）等，易耐藥氟康唑（大扶康）適應(yīng)證：用于酵母菌中念珠菌與隱球菌感染，對(duì)白念和隱球菌效果較好，對(duì)光滑及克柔念珠菌無(wú)效，對(duì)酵母菌以外真菌無(wú)效2004

14、00mg，qd，24周伊曲康唑（斯皮仁諾）適應(yīng)證：曲霉菌有效侵襲性曲霉菌?。?00mg，qd，25mon，重癥200mg，Bid6、喹諾酮類第一代：奈啶酸僅對(duì)G-菌有效/吸收差/反應(yīng)多；第二代：吡哌酸對(duì)G-桿菌有效可用于尿路感染；第三代：氟喹諾酮類（氟哌酸/環(huán)丙/依若/氧氟/左 氟/ 洛美/培氟沙星等），對(duì)G-/+菌、銅 綠假單孢菌均有效。體內(nèi)分布廣、半衰期 長(zhǎng)、反應(yīng)輕、耐藥率低，可用于各種感染；第四代:莫西/加替/司帕，對(duì)G-/+菌及需氧/厭氧菌、支/衣原體作用強(qiáng)，在肺血管內(nèi)皮和肺泡巨噬細(xì)胞中的濃度高于血清濃度；生物利用度高，口服可達(dá)靜脈用藥相似的血清濃度，故又被稱為呼吸喹諾酮，是治療CAP

15、的重要藥物。使用注意事項(xiàng)：A、不宜用于孕婦、哺乳婦女。B、不宜常規(guī)用于各種小兒感染。C、不宜用于既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、尤其有癲癇病史的患者。D、糖尿病患者使用喹諾酮類抗生素，可增加血糖代謝的紊亂。E、與抗酸劑合用減少其吸收。F、肝、腎功能不全應(yīng)用本類藥物應(yīng)調(diào)整劑量。 常用藥物：環(huán)丙沙星：體外抗G-菌、包括銅綠假單孢菌是氟喹諾酮類中最強(qiáng)。0.751.0g/d PO Bidtid，或100mg200mg VD Bid嚴(yán)重200mg VD tid氧氟沙星：抗G+菌較佳。200mg600mg/d,Po qdtid,或200mg400mg,VD,Bid左氧氟沙星:抗菌作用優(yōu)于氧氟沙星，而不良反應(yīng)低于氧

16、氟沙星。300mg/d, PO bid,或200mg 300mg/d,VD,Bid氟羅沙星：適應(yīng)證與氧氟沙星，但不良反應(yīng)高于氧氟沙星。200mg400mg/d, qd Bid。加替沙星：體外抗G-菌、類似于環(huán)丙沙星，但對(duì)G+菌及胞內(nèi)病原體作用增強(qiáng)。400mg qd或分Bid莫西沙星：對(duì)MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌有一定效果。200400mg, qd57d；慢支急性感染：加倍10d 聯(lián)合用藥適應(yīng)證：病源菌不明的嚴(yán)重感染單藥不能控制的嚴(yán)重感染，如敗血癥、IE單藥抗菌譜不能覆蓋的混合感染結(jié)核、慢性骨髓炎等需長(zhǎng)期用藥者增加局部藥物濃度聯(lián)用原則：抗菌譜疊加作用靶位疊加毒副作用不累積注意事項(xiàng):快速抑菌劑和繁殖期殺菌劑聯(lián)合，間隔給藥錯(cuò)開峰濃度多數(shù)細(xì)菌單用一種抗菌藥物均能控制，大多感染二聯(lián)足以控制。三聯(lián)、四聯(lián)只用于結(jié)核等少數(shù)情況特殊病理、生理狀況患者中抗菌藥物應(yīng)用的基本原則 基本原則： 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用不減量大環(huán)內(nèi)酯、利福平、克林、多西環(huán)素、氨芐、阿莫、哌拉、氯霉素、兩性-B、甲硝唑、伊曲康唑、曲松需減量青霉素、碳青酶烯、喹諾酮、三代頭孢慎用 氨基糖苷、糖肽類不用四環(huán)素腎功能減退用藥老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排