《2019 AHA科學(xué)聲明：冠狀動脈非阻塞型心肌梗死患者的當(dāng)前診斷和管理》要點(diǎn)

1、2019AHA科學(xué)聲明：冠狀動脈非阻塞型心肌梗死患者的當(dāng)前診斷和管理要點(diǎn)在所有接受冠脈造影的急性心肌梗死AMI）患者中，冠狀動脈非阻塞型心肌梗死（MINOCA）約占5%-6%MINOCA涉及多種疾病，不同的病因所需要的管理也不一樣，需要進(jìn)行全面的評估。因此，正確診斷并給予適當(dāng)?shù)闹委煼浅Ｖ匾?月27日，美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布了2019AHA科學(xué)聲明：冠狀動脈非阻塞型心肌梗死患者的當(dāng)前診斷和管理。聲明結(jié)合新近發(fā)布的第四版心肌梗死通用定義，對MINOCA的定義進(jìn)行了更新，對診斷、評估和管理進(jìn)行了詳細(xì)闡述，提供了臨床應(yīng)用框架。流行病學(xué)研究報道，MINOCA占所有急性心梗病例的5%-6%，范圍在5

2、%-15%，具體取決于所納入的人群。部分MINOCA患者的心電圖可見ST段抬高，但出現(xiàn)ST段抬高的可能性低于伴有阻塞性冠狀動脈疾病的急性心肌梗死（AMI-CAD）患者，肌鈣蛋白水平升高的幅度也較低。MINOCA患者的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征與其他AMI患者不同。MINOCA患者通常比AMI-CAD患者更年輕。一項大型系統(tǒng)評價結(jié)果顯示,MINOCA患者的平均年齡為58歲，而AMI-CAD患者的平均年齡為61歲。MINOCA和AMI-CAD患者中女性的比例分別為50%和25%。二者在傳統(tǒng)CAD危險因素和臨床特征方面也存在差異。與AMI-CAD患者相比，MINOCA患者的血脂異?；疾÷瘦^低；其他如高血壓

3、、糖尿病、煙草濫用和心肌梗死家族史的比例也較低，但不同研究的觀察結(jié)果并不一致。定義更新.定義MINOCA的關(guān)鍵問題將MINOCA單獨(dú)定義是基于以下考慮：（1）MINOCA的預(yù)后通常優(yōu)于AMI-CAD;（2）多種動脈粥樣硬化性和非動脈粥樣硬化性病因可引起MINOCA,其病理生理機(jī)制具有異質(zhì)性；（3）與AMI-CAD不同，目前缺乏專門針對MINOCA的研究，因此缺乏基于證據(jù)的治療方法。標(biāo)準(zhǔn)化的MINOCA定義能夠促進(jìn)對這種病癥的臨床認(rèn)知和深入研究。2016年，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）頒布了第一個關(guān)于MINOCA的國際立場文件，提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第三版心肌梗死通用定義圖圖1MINOCA的臨床

4、診斷流程中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）血管造影顯示，主要心外膜血管無狹窄之50%的病變；（3）無其他引起急性心肌梗死的特殊臨床疾病，如肺栓塞，心肌炎等。對于疑似AMI患者（基于心臟生物標(biāo)志物和確鑿的臨床證據(jù)），在排除斑塊破裂或栓塞引起的冠脈阻塞性疾病、肺栓塞等引起肌鈣蛋白升高的非心臟疾病、心肌炎等引起心肌細(xì)胞損傷的非缺血性疾病之后,可以考慮MINOCA的診斷。如果使用FFR,建議僅將FFR0.80作為MINOCA的工作診斷。.診斷MINOCA的“紅綠燈”流程LVFundiofialAssessment由d呻叩ram，MINOCAMyocardialInfarctiDnwilhNonotostruc

5、tieCorooaryArteiias-SchemeMechansme)CwiiderFl玉Rr&eand/orfallofcTnithceielevel99pereeinftileplugisshemcsigns/sympto-msNonobstnjdJu/eCAD(t90%lesion&nngi4graphyConsiderClinicalContext目明訊YOvedggg網(wǎng)LVFundiofialAssessment由d呻叩ram，MINOCAMyocardialInfarctiDnwilhNonotostructieCorooaryArteiias-SchemeMechansme)C

6、wiiderFl玉Rr&eand/orfallofcTnithceielevel99pereeinftileplugisshemcsigns/sympto-msNonobstnjdJu/eCAD(t90%lesion&nngi4graphyConsiderClinicalContext目明訊YOvedggg網(wǎng)SepsisPulnianaiyEmbolismG.ardiacConfuslan1OtterNcifiGBrdiaG、eTn“WardingDiagriosis”ReviewAngtographyFirings*CarrtrastCardscIMRImagingfeftmeafly國虛幅

7、叫洶He司-ObBinuciiveCAD*Cchronarv史mboliMiroEbg*SCADDiMecJion)*TakotsuboSyndrome*O1hefCsidiqmygpltiies1Myocardi1加CMRIconfinkedInFarcc*UnclfiedMINOCAEKclude:-Mi&sedObstructiontcherniqMchanmi)-MoeardiallInjury1fenischemic-Mednanrsms)CoronaryVascularImagiinpg(IVUS.OCT)RaqueDasnjiplioniCororiiSrypmbolirthrg

8、mbvsSCAD3磯哂8府后白邙FtirtCtiQrtal加告白SrT泊MCoronaryArterySasiMiorOv總生心ul也白ClinicalPresentationAdditionalInvesligationDiagnosis備注：CAD,冠狀動脈疾?。籆MRI,心臟磁共振成像；cTn，心肌肌鈣蛋白；FFR,血流儲備分?jǐn)?shù)；IVUS,血管內(nèi)超聲；LV,左心室；MINOCA,冠狀動脈非阻塞型心肌梗死；MR，磁共振；OCT，光學(xué)相干斷層掃描；SCAD，自發(fā)性冠狀動脈夾層。*考慮FFR。對于疑似AMI和非阻塞性CAD的患者，初步評估包括仔細(xì)考慮臨床背景，排除引起心肌損傷的非心臟疾?。▓D1

9、紅色部分）。如果在此步驟后AMI仍然是首選的臨床診斷，應(yīng)重新審視冠脈造影并排除可能被忽視的阻塞性CAD，進(jìn)一步檢查排除非缺血性心肌損傷原因（圖1黃色部分）。建議將心臟磁共振成像（CMRI）作為MINOCA的一項關(guān)鍵檢查，因?yàn)樗梢詭椭懦募⊙?、Takotsubo綜合征和心肌病，并確認(rèn)AMI。在排除其他診斷后，可以診斷為MINOCA或CMRI確認(rèn)的MINOCA（圖1綠色部分）。臨床醫(yī)生可進(jìn)一步評估，闡明MINOCA的根本原因。聲明中強(qiáng)調(diào)了以下注意事項：（1）重視臨床表現(xiàn)對診斷的提示作用；（2）需動態(tài)診斷和評估，合理借助影像學(xué)檢查；（3）Takotsubo綜合征的臨床特征與MINOCA類似，但應(yīng)

10、單獨(dú)考慮；（4）評估缺血機(jī)制，在評估獲益和風(fēng)險后選擇性使用侵入性冠脈影像學(xué)和功能學(xué)檢查；（5）自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）及SCAD亞型II需特別注意。.引起心肌壞死的動脈粥樣硬化病因（斑塊斷裂）MINOCA患者常見冠狀動脈斑塊斷裂（Coronaryplaquedisruption），見圖2。大約1/3的MINOCA患者在IVUS發(fā)現(xiàn)斑塊斷裂。斑塊侵蝕可能是MINOCA的常見原因。有報道顯示，MINOCA可有鈣化結(jié)節(jié)，但很少見。OCT具有更好的分辨率，是更好的檢查評估方法。C-OfomryeIct口va占亡ulo何力C-OfomryeIct口va占亡ulo何力H訪南SCAD)SupfHdef

11、nandmismatchPlaque巾加口PlaqveerosionlivsituthFombnie印iem間coronaryvaewpm圖2具體病因.引起心肌壞死的非動脈粥樣硬化病因（1）心外膜冠狀動脈痙攣藥物或毒素，例如可卡因、氟尿嘧啶等，可引起冠脈痙攣。冠狀動脈痙攣是MINOCA的常見原因。一項研究顯示，在接受冠脈激發(fā)試驗(yàn)的MINOCA患者中，46%確診為冠狀動脈痙攣。與白人相比，亞洲人明顯更容易發(fā)生血管痙攣性心絞痛。冠脈痙攣發(fā)生時，可伴有心律失常。(2)冠狀動脈微血管功能障礙微血管功能障礙可能參與了MINOCA的發(fā)病，分為內(nèi)皮依賴性或非依賴性功能障礙。微血管功能障礙可以是引起缺血的原因

12、，但也可能是缺血性或非缺血性心肌損傷的后遺癥。MINOCA中冠狀動脈微血管功能障礙的作用需要進(jìn)一步研究。(3)冠狀動脈栓塞/血栓形成心外膜冠狀動脈血栓部分溶解或者微循環(huán)的血栓形成或栓塞可導(dǎo)致MINOCA,可以在有或沒有高凝狀態(tài)的情況下發(fā)生。(4)自發(fā)性冠狀動脈夾層自發(fā)性冠狀動脈夾層是相對罕見的AMI非動脈粥樣硬化原因；然而,它是50歲以下女性AMI的常見原因。SCAD應(yīng)被視為MINOCA的可能原因。（5）供需不平衡對于MINOCA的管理，循證文獻(xiàn)非常有限，迄今為止尚未進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)。其管理包括：（1）緊急支持治療：主要是針對危及生命的心律失?；蛐脑葱孕菘耍?，難治性痙攣引起的室性心律

13、失常應(yīng)立即使用擴(kuò)張冠脈的藥物；（2）患者評估和工作診斷；（3）進(jìn)行心臟保護(hù)治療，無論病因如何；（4）針對病因的治療。心臟保護(hù)包括傳統(tǒng)的藥物（雙聯(lián)抗血小板、他汀、ACEI/ARB和0受體阻滯劑）、危險因素的非藥物治療和心臟康復(fù)。MINOCA患者的動脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)相對較小，是否選用這些治療應(yīng)根據(jù)具體的情況來考慮。對于有任何動脈粥樣硬化證據(jù)的MINOCA患者，應(yīng)積極干預(yù)可改變的CAD危險因素，如吸煙、高血壓、糖尿病和高脂血癥。表2MINOCA及酷似MINOCA患者的管理診斷雨古”可選擇的/經(jīng)靜性治療十潛在的機(jī)制/儲床障礙診斷雨古”可選擇的/經(jīng)靜性治療十臨床上忽略的缺血性或缺血性病癥（酹以MINOCA

14、）分支”平齊閉塞r分支”平齊閉塞r或嚴(yán)重的分支狹窄（冠狀動脈桂塞/血栓或破裂斑塊）血管造影考慮冠脈內(nèi)成像以識到斑塊破裂或夾層1或血栓超聲心動圖檢查（心內(nèi)膜炎-瓣膜評估；左房和左室的血栓或腫瘤；評估卵圓孑佳閉PF。的可能性）抗血小板或抗凝（取決于病因），他汀F受體阻滯荊ACEI/ARB（存在左室功能隨礙r可能射血分?jǐn)?shù)保留）自發(fā)性群血自發(fā)性群血管霞動膿夾層阿司匹林F受體阻滿劑考慮氯口睨S雷TakatsybaTakatsyba左心室造影綜合征對比CMRIACEI心力衰竭/左心室功能障礙的藥物或器械治療考慮P受體阻滯捌心肌病對比心肌病對比CMRI心力衰竭/左心室功能障礙的藥物或器械J臺療對比CMR對比CMR考慮免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制療法備注：*這些是選擇性或針對性的檢查，還應(yīng)考慮臨床評估、心電圖、心臟生物標(biāo)志（優(yōu)選肌鈣蛋白）及超聲心動圖。十這些是選擇性或針對性的治療，還需要考慮心臟保護(hù)、生活方式改變、心臟康復(fù)等干預(yù)措施。MINOCA患者的預(yù)后取決于潛在的病因，目前相關(guān)的研