中西醫(yī)結(jié)合治療強(qiáng)直性脊柱炎1000例臨床分析課件

1、中西醫(yī)結(jié)合治療強(qiáng)直性脊柱炎1000例臨床分析 河北省霸州市專科醫(yī)院 臨床特性強(qiáng)直性脊柱炎是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主病因不明的慢性全身性疾病。主要累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱。其患病率根據(jù)年齡及性別的不同而異，本病多見于男性。休息后不能緩解，反而活動(dòng)后感覺疼痛減輕。強(qiáng)直性脊柱炎是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主病因不明的慢性全身性疾病，又稱變形性脊柱炎、萎縮性脊柱炎、竹節(jié)狀脊柱病等。臨 床 特 性主要累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，常發(fā)生椎間盤纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化和骨性強(qiáng)直。其患病率根據(jù)年齡及性別的不同而異，本病多見于男性，主要發(fā)病在2030歲的青年男性，40歲以上者發(fā)病少見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本病男女之比為9：114：1，女性患病僅為

2、男性十分之一，且病情較輕。一般起病隱匿，早期大部分患者表現(xiàn)為腰骶部僵硬和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，但無陽性體征，有時(shí)候疼痛還會(huì)從一側(cè)轉(zhuǎn)移到另一側(cè)，按壓時(shí)有疼痛。臨 床 特 性隨著病情進(jìn)展，病變由骶髂關(guān)節(jié)向腰椎、胸椎、頸椎發(fā)展，出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形，嚴(yán)重影響患者的生活能力。還有一部分患者是從外周關(guān)節(jié)炎開始發(fā)病的，以膝、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手、足小關(guān)節(jié)偶有受累。非對(duì)稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)炎，以及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的 特征。膝和其它關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān) 節(jié)痛多為暫時(shí)性，極少或幾 乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。臨 床 特 性除關(guān)節(jié)癥狀外，可伴有低熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等

3、癥狀。部分患者因下肢周圍神經(jīng)病變而出現(xiàn)下肢膝以下部位肌肉酸痛和麻木。約四分之一患者有眼睛虹膜睫狀體炎，出現(xiàn)眼痛、畏光和流淚。更嚴(yán)重的患者伴有心臟主動(dòng)脈 瓣病變和肺纖維化。臨 床 特 性臨床研究1.一般資料2.發(fā)病原因3.治療4.結(jié)論遺傳因素免疫因素感染因素中醫(yī)病因病機(jī) 發(fā) 病 原 因2.1遺傳因素 在強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病中遺傳因素具有十分重要的作用。 強(qiáng)直性脊柱炎與HLA-B27相關(guān)性最強(qiáng)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，強(qiáng)直 性脊柱炎病人的 HLA-B27陽性率高 達(dá)90%，而普通人 群HLA-B27陽性率 僅為49%； 二 發(fā) 病 原 因2.2免疫因素 抗原性質(zhì)變異：機(jī)體對(duì)于原本耐受的自身抗原，由于物理、化

4、學(xué)藥物、微生物等因素的影響而發(fā)生變性、降解，暴露了新的抗原決定簇。例如變性的球蛋白因暴露新的抗原決定簇而獲得抗原性，從而誘發(fā)自身抗體或通過修飾原本耐受抗原的載體部分，回避了TH細(xì)胞的耐受，導(dǎo)致免疫應(yīng)答。 這是由于大部分的自身抗原屬于一種半抗原和載體的復(fù)合體，其中B細(xì)胞識(shí)別的是半抗原的決定簇，T細(xì)胞識(shí)別的是載體的決定簇，引起免疫應(yīng)答時(shí)二種信號(hào)缺一不可，而一般機(jī)體對(duì)自身抗原的耐受性往往只是限于T細(xì)胞，如載體的抗原決定簇經(jīng)過修飾，即可為T細(xì)胞識(shí)別，而具有對(duì)該抗原發(fā)生反應(yīng)潛能的B細(xì)胞一旦獲得TH的信號(hào)，就會(huì)分化、增殖，產(chǎn)生大量自身抗體。二 發(fā) 病 原 因 交叉免疫反應(yīng)：與機(jī)體某些組織抗原成分相同的外來

5、抗原稱為共同抗原。由共同抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生的共同抗體，可與有關(guān)組織發(fā)生交叉免疫反應(yīng)，引起免疫損傷。 免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)異常：TH細(xì)胞和T抑制細(xì)胞（TS）對(duì)自身反應(yīng)性B細(xì)胞的調(diào)控作用十分重要，當(dāng)TS細(xì)胞功能過低或TH細(xì)胞功能過度時(shí)，則可有多量自身抗體形成，誘發(fā)自身免疫性疾病。 實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)強(qiáng)直性脊柱炎病人血清補(bǔ)體增高，血清中C4 和IgA水平顯著增高，血清中有循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)。以上現(xiàn)象提示免疫機(jī)制參與本病的發(fā)生。二 發(fā) 病 原 因2.3感染因素 近年來研究提示強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病可能與感染有關(guān)。 1978年，Ebringer 等發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者大便中克雷白桿菌檢出率為79%，而在其他對(duì)照

6、組不足 30%，且細(xì)菌的檢出率與強(qiáng)直性脊柱炎的病情活動(dòng)呈正相關(guān)，說明克雷白桿菌感染的頻率明顯高于正常人。 另外還發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎患者血清克雷白桿菌抗體水平明顯升高，陽性率為43.3%，而正常人群陽性率為4.4%，說明強(qiáng)直性脊柱炎與腸道感染有關(guān)。二 發(fā) 病 原 因 另有資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)部分男性病人有并發(fā)前列腺炎或精囊炎，因此認(rèn)為泌尿生殖系統(tǒng)感染是本病重要的誘發(fā)因素。 感染通過淋巴系統(tǒng)從前列腺、精囊等途徑擴(kuò)散到骶髂關(guān)節(jié)、骨盆，然后再擴(kuò)散進(jìn)入體循環(huán)而引起系統(tǒng)性癥狀和周圍關(guān)節(jié)、肌腱等引起病變。 近年來用柳氮磺吡啶治療強(qiáng)直性脊柱炎療效較好，也進(jìn)一步支持了腸道感染與強(qiáng)直性脊柱炎有一定關(guān)系的觀點(diǎn)。二 發(fā) 病

7、原 因2.4中醫(yī)病因病機(jī)強(qiáng)直性脊柱炎多見于青少年，此時(shí)正當(dāng)腎氣充盛，精充髓滿之時(shí)，若見腰背疼痛，酸軟乏力，甚則駝背強(qiáng)直，說明先天稟賦不足，腎氣虧乏是本病的首要原因因腎為先天之本，主骨生髓，腎氣足則骨髓充滿，筋骨強(qiáng)勁。而督脈夾脊貫腰中，總督一身之陽，腎陽不足致督脈空虛，不能填充骨髓濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，筋骨失養(yǎng)，如遇風(fēng)、寒、濕等外邪侵入，勞損或房勞過度，久病氣血虧虛等原因，常可誘發(fā)本病。因此本病的病因病機(jī)主要是腎虛督脈空虛為本，感受外邪為標(biāo)，腎虛督脈空虛則不能鼓舞衛(wèi)陽之氣抗邪，風(fēng)、寒、濕之邪乘虛侵入機(jī)體，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。二 發(fā) 病 原 因 這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的人類基因構(gòu)型或變異及感染和環(huán)境

8、因素的誘發(fā)起病學(xué)說是有相通之處的。本病多以素體陽氣虛、肝腎陰精不足為內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱之邪為外因。 肝腎不足，邪戀經(jīng)脈，痰瘀形成。經(jīng)脈閉阻，氣血不行，督脈虛弱，而致脊椎骨變松、變形，不能直立、彎腰、垂項(xiàng)、突背，身體羸瘦，而形成“尻以代踵，脊以代頭”的殘廢狀態(tài)。總之，本病多以素體陽虛，腎肝陰虛不足，督脈虧虛為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪偏勝為外因，互為因果而成。二 發(fā) 病 原 因 5-氨基水楊酸可能通過抑制環(huán)氧化酶來抑制炎癥介質(zhì)前列腺素的合成，而且可抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞的趨化和超氧化作用，抑制中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的生成，具有清除氧自由基的作用，減輕對(duì)組織的損傷，從而達(dá)到抗炎、抗風(fēng)濕作用。 柳氮磺吡啶能抑制結(jié)締組

9、織的炎癥介質(zhì)前列腺素的合成，抑制免疫佐劑誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，降低IgA水平。改善強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)節(jié)炎癥和發(fā)僵癥狀，延緩其畸形的發(fā)生。三 治 療 近年來國(guó)內(nèi)外較多研究表明，該藥能夠改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的臨床癥狀及異常的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，進(jìn)一步肯定了該藥治療強(qiáng)直性脊柱炎的作用。 目前國(guó)內(nèi)部分學(xué)者提倡將柳氮磺吡啶作為治療強(qiáng)直性脊柱炎的首選藥物，不論是早期、中期或晚期患者，只要已經(jīng)確診為強(qiáng)直性脊柱炎的患者都可以使用。三 治 療 其服用方法為0.250.5g/d開始，以后每周增加0.250.5g，直至每日23g維持，個(gè)別患者可用至1g，每日4次，出現(xiàn)療效后劑量可減小，但劑量太低時(shí)療效難以維持。 在

10、病情控制的基礎(chǔ)上可維持治療6個(gè)月至1年，如病情需要可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，其藥效隨服用時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，但應(yīng)注意在劑量加大的同時(shí)，其不良反應(yīng)也在相應(yīng)增加。 一般認(rèn)為每日2g是安全而有效的最佳劑量。三 治 療 3.2尼美舒利 商品名為普威、美舒寧等，尼美舒利通過高度選擇性抑制炎癥性前列腺素合成酶Cox-2的活性，抑制并清除氧自由基，抑制蛋白水解酶，抑制組胺釋放而達(dá)到抗炎效果。 對(duì)Cox-1不產(chǎn)生作用，故不影響胃內(nèi)保護(hù)性前列腺素的合成，大大減少了消化道潰瘍和出血的副作用，對(duì)阿司匹林敏感的支氣管哮喘患者亦安全. 三 治 療 該藥口服吸收迅速完全，食物對(duì)其吸收度和程度均無明顯影響。 該藥用法為200mg/

11、d，分2次飯后服用，可加大劑量至400mg/d。 不良反應(yīng)較輕，偶見上腹部燒灼感、惡心、嘔吐、胃痛、頭痛、眩暈、皮疹等。三 治 療 3.3環(huán)孢素 環(huán)孢素作為一新型T淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)劑，能特異性地抑制輔助T淋巴細(xì)胞的活性，但并不抑制T淋巴細(xì)胞，反而促進(jìn)其增殖。 環(huán)孢素亦可抑制B淋巴細(xì)胞所分泌的IL-2，抑制單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞所分泌的IL-I。能抑制體內(nèi)抗移植物抗體的產(chǎn)生，因而具有抗排異的作用。 環(huán)孢素不影響吞噬細(xì)胞的功能，不產(chǎn)生明顯的骨髓抑制作用。三 治 療 環(huán)孢素有較廣泛的免疫抑制作用。主要作用在免疫反應(yīng)的誘導(dǎo)期，即抗原識(shí)別和克隆增殖階段，對(duì)細(xì)胞免疫和胸腺依賴性抗原的體液免疫有較高的選擇性抑制作用

12、。 環(huán)孢素進(jìn)入細(xì)胞后，與胞漿中的一種受體蛋白結(jié)合，形成復(fù)合物。形成的復(fù)合物可作用于細(xì)胞內(nèi)的磷脂化酶-鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶。通過鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶可抑制若干細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放，并抑制IL-2受體的表達(dá)，影響T細(xì)胞在抗原或分裂原刺激下的分化、增殖和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。三 治 療 環(huán)孢素治療風(fēng)濕病有免疫介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)兩方面的作用機(jī)制： 1.免疫介導(dǎo)：環(huán)孢素與T淋巴細(xì)胞膜上的高親和力受體蛋白結(jié)合，并被動(dòng)彌散通過細(xì)胞膜，在分子水平上干擾轉(zhuǎn)錄因子與IL-2助催化劑的結(jié)合，抑制IL-2mRNA的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而抑制IL-2的生成及其受體的表達(dá)，使細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞的聚集作用減弱，從而減少其它細(xì)胞因子的產(chǎn)生與聚集，使炎癥反應(yīng)

13、減輕或消失。 2.非免疫介導(dǎo)：減少腎血流量，降低腎小球?yàn)V過壓。它通過神經(jīng)鈣調(diào)蛋白，可逆性抑制T淋巴細(xì)胞增殖，主要靶細(xì)胞是Th細(xì)胞；還可特異性抑制T淋巴細(xì)胞IL-2的產(chǎn)生，發(fā)揮選擇性的細(xì)胞免疫抑制作用。 三 治 療 環(huán)孢素能夠抑制PHA等有絲分裂原、抗CD3單克隆抗體及同種異體抗原刺激引起的T淋巴細(xì)胞活化和混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)。 環(huán)孢素的特點(diǎn)是選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞，對(duì)骨髓中的各系細(xì)胞無影響。 環(huán)孢素具有明顯的毒性，它的常見不良反應(yīng)是腎毒性、神經(jīng)損害、誘發(fā)感染等。三 治 療3.4.生物制劑隨著國(guó)內(nèi)外科技水平的日益發(fā)展，生物制劑已陸續(xù)登場(chǎng)，它們能特異性針對(duì)某一炎癥介質(zhì)，阻斷疾病的發(fā)展進(jìn)程，使患者的預(yù)

14、后大為改觀。生物制劑的治療已經(jīng)為風(fēng)濕病開辟了一條充滿希望的途徑，并被列為 21世紀(jì)風(fēng)濕性疾病治療新戰(zhàn)略的主要內(nèi)容之一。三 治 療 國(guó)外醫(yī)學(xué)進(jìn)一步指出，導(dǎo)致強(qiáng)直性脊柱炎最重要的原因是由于腫瘤壞死因子-所致。滑膜巨噬細(xì)胞會(huì)形成腫瘤壞死因子-，促進(jìn)滑膜成纖維細(xì)胞增生，不斷分泌效應(yīng)分子，包括白細(xì)胞介素-6、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、趨化因子等，這些都會(huì)造成強(qiáng)直性脊柱炎的病情加重。三 治 療腫瘤壞死因子-在免疫反應(yīng)中具有介導(dǎo)炎癥和免疫調(diào)節(jié)作用，其效應(yīng)包括激活淋巴細(xì)胞、釋放其它細(xì)胞因子(如IL-1、IL-6)、前列腺素和金屬蛋白酶，也可以促進(jìn)血管形成和調(diào)節(jié)黏附分子。三 治 療 在強(qiáng)直性脊柱炎患者骶髂關(guān)

15、節(jié)活檢組織中，發(fā)現(xiàn)大量腫瘤壞死因子-，mRNA表達(dá)說明腫瘤壞死因子-參與了強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制。因此，抗腫瘤壞死因子治療對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎有效。 腫瘤壞死因子拮抗劑以其起效快、療效卓越、能延緩骨質(zhì)侵蝕及較少不良反應(yīng)獲得了美國(guó)藥品與食品監(jiān)督管理局(FDA)的批準(zhǔn)，用于強(qiáng)直性脊柱炎等的治療。三 治 療 益賽普是全人源化重組II型腫瘤壞死因子受體與抗體Fc所形成的融合蛋白， 這是一種人工合成的可溶性腫瘤壞死因子受體融合蛋白， 通過特異性地與腫瘤壞死因子結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷腫瘤壞死因子與細(xì)胞表面的腫瘤壞死因子受體結(jié)合，從而阻斷體內(nèi)過高的腫瘤壞死因子，抑制由腫瘤壞死因子受體介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)及炎癥過程， 但

16、不能溶解產(chǎn)生腫瘤壞死因子的細(xì)胞。三 治 療 它長(zhǎng)期安全性和療效已在臨床上得到了證明。 成人每次 25mg 皮下注射，417 歲的患者用量為0.4mg/kg， 最大劑量每次不超過 25mg即可明顯降低血腫瘤壞死因子水平。三 治 療 在治療強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)，益賽普等腫瘤壞死因子拮抗劑改善晨僵、腰背痛等癥狀的速度較快，兩三天內(nèi)即可見效。 所以，國(guó)外強(qiáng)直性脊柱炎治療指南建議，抗腫瘤壞死因子藥物可以優(yōu)先于傳統(tǒng)改善病情藥物治療純粹中軸受累的強(qiáng)直性脊柱炎。 除了顯著改善脊柱炎癥，MRI和CT檢查還證實(shí)，益賽普對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)炎也有顯著療效。 最常見的不良反應(yīng)為注射部位反應(yīng)、感染和頭痛，感

17、染最常見是上呼吸道感染。注射部位反應(yīng)包括紅斑和瘙癢，常在規(guī)律用藥3 個(gè)月后消失。三 治 療 3.5中藥制劑 海馬補(bǔ)腎壯骨膠囊 海馬補(bǔ)腎壯骨膠囊由海馬、淫羊藿、西洋參、白芍、補(bǔ)骨脂、知母、澤瀉、雞血藤、甘草、木瓜、透骨草等藥物組成。具有益腎助陽、溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕的功效。三 治 療中醫(yī)認(rèn)為腎主骨，生髓，腎氣不足則百病乃 生，方中重用海馬、淫羊藿補(bǔ)腎壯骨，祛風(fēng)除 濕，二者合用可補(bǔ)肝腎，通經(jīng)活絡(luò)，祛風(fēng)除 濕，強(qiáng)筋骨，為溫中有散，蠲痹通絡(luò)之佳品。 木瓜味酸性溫，斂中有散，能祛風(fēng)濕，舒筋 脈，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，止疼痛，善祛風(fēng)濕之邪，輯浮散 之氣。 雞血藤性味平和，走守兼?zhèn)?，能化陰生血?溫通經(jīng)脈。 牛膝擅入肝腎，

18、走而能補(bǔ)，強(qiáng)筋骨，壯腰 膝，通經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)。配合甘草調(diào)和諸藥，緩 急止痛。諸藥合用，標(biāo)本兼顧則使腎充骨壯， 經(jīng)絡(luò)通暢，風(fēng)寒濕邪得除。三 治 療3.5.2除痹勝濕丸 除痹勝濕丸由馬錢子、土鱉蟲、牛膝、全蝎、羌活、威靈仙、乳香、沒藥、紅花、黃芪、山萸肉、杜仲、麻黃、當(dāng)歸、烏梢蛇等藥物組成，具有祛風(fēng)勝濕、通經(jīng)、消腫止痛、強(qiáng)筋壯骨的作用。三 治 療 方中重用馬錢子，取其開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)，除濕定痛之功； 土鱉蟲、全蝎、烏梢蛇等蟲類藥穿透力強(qiáng)，通絡(luò)止痛之效顯著，共助馬錢子搜剔筋骨，去濁開凝； 山萸肉、杜仲、牛膝可補(bǔ)肝腎，益精血； 麻黃宜發(fā)散，乳香、沒藥活血化瘀、止痛； 黃芪益氣生津，當(dāng)歸養(yǎng)血，二者合用氣

19、血雙補(bǔ)； 加入威靈仙通行經(jīng)絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。 諸藥合用，祛風(fēng)勝濕、強(qiáng)筋壯骨、消腫止痛之功明顯。三 治 療基于上述原理，我院經(jīng)多年臨床實(shí)踐研制出“除痹勝濕丸”，所選藥物既有祛風(fēng)勝濕、溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)的功效，又有免疫調(diào)節(jié)的作用。方中重用黃芪可益氣生津，激活機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫，以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。三 治 療根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究： 黃芪中含有多種氨基酸、糖類、粘液質(zhì)、葉酸、葡萄糖醛酸，可使血清白蛋白及總蛋白增加，并可增強(qiáng)體質(zhì)，改善皮膚血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀況。此外方中的另一種中藥馬錢子，取其開通經(jīng)絡(luò)、透達(dá)關(guān)節(jié)、除濕定痛之功。 全蟲、烏梢蛇等蟲類藥物能搜剔攻瘀，宣通經(jīng)絡(luò)，去濁開凝，其力大攻專，用治痹證常獲奇效。 川烏味辛熱，長(zhǎng)于祛風(fēng)除濕，散寒痛。本品對(duì)垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)有興奮作用，能興奮迷走神經(jīng)中樞，并有抗炎、鎮(zhèn)痛、局麻和抗寒冷作用。 三 治 療 而活血化瘀的桃仁、丹參等可