醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)

1、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)解讀（參照國衛(wèi)醫(yī)質(zhì)量便函20187號(hào)文件）主講人：醫(yī)療質(zhì)量量安全核核心制度度是指醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)及其醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員在臨床床診療活活動(dòng)中應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格格遵守的的制度。本要點(diǎn)點(diǎn)是醫(yī)療療機(jī)構(gòu)實(shí)實(shí)施醫(yī)療療質(zhì)量安安全核心心制度的的基本要要求?，F(xiàn)狀1、多數(shù)數(shù)醫(yī)務(wù)人人員不熟熟知醫(yī)療療核心制制度2、醫(yī)療療核心制制度執(zhí)行行不力執(zhí)行醫(yī)療療核心制制度現(xiàn)實(shí)實(shí)意義1、規(guī)范范診療行行為，發(fā)發(fā)揮團(tuán)隊(duì)隊(duì)合作精精神2、提高高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，保保障醫(yī)療療安全3、醫(yī)務(wù)務(wù)人員自自律維權(quán)權(quán)的體現(xiàn)現(xiàn)十八項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療核心心制度一、首診診負(fù)責(zé)制制度二、三級(jí)級(jí)查房制制度三、會(huì)診診制度四、分級(jí)級(jí)護(hù)理制制度五、值班班和交接接班制度度六、疑難

2、難病例討討論制度度七、急危危重患者者搶救制制度八、術(shù)前前討論制制度九、死亡亡病例討討論制度度十、查對(duì)對(duì)制度十一、手手術(shù)安全全核查制制度十二、手手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度十三、新新技術(shù)和和新項(xiàng)目目準(zhǔn)入制制度十四、危危急值報(bào)報(bào)告制度度十五、病病歷管理理制度十六、抗抗菌藥物物分級(jí)管管理制度度十七、臨臨床用血血審核制制度十八、信信息安全全管理制制度一、首診診負(fù)責(zé)制制度（一）定定義醫(yī)師首診診負(fù)責(zé)制制度指患患者的首首位接診診醫(yī)師（首診醫(yī)醫(yī)師）在在一次診診療周期期結(jié)束前前或由其其他醫(yī)師師接管前前，負(fù)責(zé)責(zé)該患者者一次診診療周期期內(nèi)全程程診療管管理的制制度。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)和科室室的首診診責(zé)任參參照醫(yī)師師首診責(zé)責(zé)任執(zhí)行行

3、。（二）基基本要求求1、明確患者者在診療療周期內(nèi)內(nèi)不同階階段的責(zé)責(zé)任主體體。2、保障障患者診診療周期期內(nèi)診療療服務(wù)的的連續(xù)性性。3、首診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)作好醫(yī)醫(yī)療記錄錄，保障障醫(yī)療行行為可追追溯。4、非本本醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)診療療科目范范圍內(nèi)疾疾病，應(yīng)應(yīng)告知患患者或其其法定代代理人，并推薦薦患者前前往相應(yīng)應(yīng)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)就診診。二、三級(jí)級(jí)查房制制度（一）定定義指患者住住院期間間，由不不同級(jí)別別的醫(yī)師師以查房房的形式式實(shí)施患患者評(píng)估估、制定定與調(diào)整整診療方方案、觀觀察診療療效果等等醫(yī)療活活動(dòng)的制制度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)實(shí)實(shí)行三個(gè)個(gè)不同級(jí)級(jí)別的醫(yī)醫(yī)師查房房。三個(gè)個(gè)不同級(jí)級(jí)別的醫(yī)醫(yī)師包括括但不限限于主任

4、任醫(yī)師或或副主任任醫(yī)師-主治醫(yī)醫(yī)師-住住院醫(yī)師師。實(shí)行行科主任任領(lǐng)導(dǎo)下下的醫(yī)師師團(tuán)隊(duì)負(fù)負(fù)責(zé)制的的科室，醫(yī)師團(tuán)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)責(zé)人應(yīng)由由醫(yī)務(wù)管管理部門門認(rèn)定并并定期調(diào)調(diào)整。2、遵循循低職稱稱醫(yī)師服服從高職職稱醫(yī)師師，同職職稱的低低年資醫(yī)醫(yī)師服從從高年資資醫(yī)師，醫(yī)師團(tuán)團(tuán)隊(duì)成員員服從醫(yī)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)隊(duì)負(fù)責(zé)人人，所有有醫(yī)師服服從科主主任的工工作原則則。醫(yī)師師團(tuán)隊(duì)負(fù)負(fù)責(zé)人對(duì)對(duì)本團(tuán)隊(duì)隊(duì)醫(yī)療活活動(dòng)負(fù)責(zé)責(zé)。3、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)明確確各級(jí)醫(yī)醫(yī)師的醫(yī)醫(yī)療決策策和實(shí)施施權(quán)限。4、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格格明確查查房周期期、工作作日確保保每天至至少查房房2次，非工作作日至少少查房1次，主主任醫(yī)師師和副主主任醫(yī)師師每周至至少查房房2次，

5、主治醫(yī)醫(yī)師每周周至少查查房3次次。術(shù)者者必須親親自在術(shù)術(shù)前和術(shù)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)查房。手術(shù)患患者術(shù)后后3天內(nèi)內(nèi)必須每每天由主主治醫(yī)師師及以上上職稱醫(yī)醫(yī)師查房房。因故故不能完完成的，主任醫(yī)醫(yī)師和副副主任醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在在醫(yī)療管管理部門門備案，主治醫(yī)醫(yī)師在科科室內(nèi)備備案。5、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)明確確醫(yī)師查查房行為為規(guī)范。尊重患患者、注注意儀表表、保護(hù)護(hù)隱私、加強(qiáng)溝溝通、規(guī)規(guī)范流程程。6、開展展護(hù)理、藥師查查房的可可參照上上述規(guī)定定執(zhí)行。三、會(huì)診診制度（一）定定義會(huì)診是指指處于患患者診療療需要，有本科科室或本本機(jī)構(gòu)以以外的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員協(xié)助提提供診療療服務(wù)的的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)會(huì)診行為為的制度度稱為會(huì)會(huì)診制度度。（二

6、）基基本要求求1、按緊緊急程度度，會(huì)診診分為急急會(huì)診和和普通會(huì)會(huì)診。急急會(huì)診應(yīng)應(yīng)在會(huì)診診請(qǐng)求發(fā)發(fā)起10分鐘內(nèi)內(nèi)到位，普通會(huì)會(huì)診應(yīng)在在會(huì)診發(fā)發(fā)起48小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成。2、按會(huì)會(huì)診范圍圍，會(huì)診診分為科科內(nèi)會(huì)診診、院內(nèi)內(nèi)會(huì)診、全院大大會(huì)診和和院外會(huì)會(huì)診。全全院大會(huì)會(huì)診應(yīng)有有醫(yī)療管管理部門門人員參參加。3、原則則上，會(huì)會(huì)診請(qǐng)求求人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)陪同同完成會(huì)會(huì)診，會(huì)會(huì)診情況況應(yīng)當(dāng)在在病歷中中記錄。會(huì)診意意見應(yīng)及及時(shí)落實(shí)實(shí)。不能能落實(shí)時(shí)時(shí)，應(yīng)在在病程記記錄中說說明原因因。4、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一一會(huì)診單單格式，明確各各類會(huì)診診的具體體流程。5、應(yīng)規(guī)規(guī)范填寫寫會(huì)診申申請(qǐng)單。6、前往往或邀請(qǐng)請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)會(huì)診，應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格格遵

7、照國國家有關(guān)關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行。四、分級(jí)級(jí)護(hù)理制制度（一）定定義指醫(yī)護(hù)人人員根據(jù)據(jù)住院患患者病情情和自理理能力進(jìn)進(jìn)行分級(jí)級(jí)別護(hù)理理的制度度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)按國國家分級(jí)級(jí)護(hù)理管管理相關(guān)關(guān)指導(dǎo)原原則和護(hù)護(hù)理服務(wù)務(wù)工作標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，制制定本機(jī)機(jī)構(gòu)相關(guān)關(guān)分級(jí)護(hù)護(hù)理制度度。2、原則則上，護(hù)護(hù)理級(jí)別別分為特特級(jí)護(hù)理理、一級(jí)級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)護(hù)理、三三級(jí)護(hù)理理4個(gè)級(jí)級(jí)別。3、醫(yī)護(hù)護(hù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)據(jù)患者病病情和自自理能力力動(dòng)態(tài)調(diào)調(diào)整護(hù)理理級(jí)別。4、患者者護(hù)理級(jí)級(jí)別應(yīng)當(dāng)當(dāng)明確標(biāo)標(biāo)識(shí)。五、值班班和交接接班制度度（一）定定義指醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)及其其醫(yī)務(wù)人人員通過過值班和和交接班班機(jī)制保保障患者者診療過過程連續(xù)續(xù)性

8、的制制度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立全院性性醫(yī)療值值班體系系，包括括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部部門以及及提供診診療支持持的后勤勤部門，明確值值班清單單并保證證常態(tài)運(yùn)運(yùn)行。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)實(shí)行醫(yī)醫(yī)院總值值班制度度，有條條件的醫(yī)醫(yī)院可以以在醫(yī)院院總值班班外，單單獨(dú)設(shè)置置醫(yī)療總總值班和和護(hù)理總總值班?？傊蛋喟嗳藛T需需接收相相應(yīng)的培培訓(xùn)并經(jīng)經(jīng)考核合合格。2、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)及及科室應(yīng)應(yīng)明確各各崗位值值班人數(shù)數(shù)、崗位位職責(zé)和和值班人人員資質(zhì)質(zhì)。醫(yī)療療機(jī)構(gòu)及及各科室室值班表表應(yīng)當(dāng)在在全院公公開，值值班表應(yīng)應(yīng)當(dāng)涵蓋蓋與患者者診療相相關(guān)的所所有崗位位和時(shí)間間。3、當(dāng)值值醫(yī)務(wù)人人員中必必須有本本機(jī)構(gòu)注注冊(cè)的醫(yī)醫(yī)

9、務(wù)人員員。人員員非職責(zé)責(zé)原因不不得離開開值班區(qū)區(qū)域，夜夜間必須須在指定定的地點(diǎn)點(diǎn)休息。值班人人員因職職責(zé)原因因需離開開值班區(qū)區(qū)域較長長時(shí)間的的，應(yīng)由由其他在在本機(jī)構(gòu)構(gòu)注冊(cè)的的醫(yī)務(wù)人人員值守守。4、各值值班人員員應(yīng)當(dāng)確確保值班班通訊工工具處于于正常工工作狀態(tài)態(tài)；如發(fā)發(fā)現(xiàn)有故故障，應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)報(bào)告醫(yī)院院相應(yīng)部部門，并并有應(yīng)急急措施保保障通訊訊通暢。接班人員員應(yīng)按時(shí)時(shí)到崗，接班人人員未到到崗，交交班人員員不得離離崗。5、四級(jí)級(jí)手術(shù)患患者手術(shù)術(shù)當(dāng)日和和急危重重癥患者者必須床床邊交班班。6、值班班期間所所有的醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)必須及及時(shí)記錄錄7、交接接班內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)專專冊(cè)記錄錄，并由由交班人人員和接接班人員員雙簽

10、名名。六、疑難難病例討討論制度度（一）定定義指為盡早早明確診診斷或完完善診療療方案，對(duì)診斷斷或治療療存在疑疑難的病病例進(jìn)行行全科或或多學(xué)科科討論的的制度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)及及臨床科科室應(yīng)當(dāng)當(dāng)明確疑疑難病例例的范圍圍，包括括但不限限于出現(xiàn)現(xiàn)以下情情形的患患者：一一個(gè)診斷斷周期沒沒有明確確診斷、診療方方案難以以確定、疾病在在應(yīng)有明明確療效效的周期期內(nèi)未能能達(dá)到預(yù)預(yù)期療效效、非計(jì)計(jì)劃再次次主要和和非計(jì)劃劃再次手手術(shù)、出出現(xiàn)可能能危及生生命或造造成器官官功能嚴(yán)嚴(yán)重?fù)p害害的并發(fā)發(fā)癥等。2、疑難難病例均均應(yīng)由科科室或醫(yī)醫(yī)務(wù)管理理部門組組織開展展討論。討論應(yīng)應(yīng)由科主主任或其其授權(quán)的的副主任任

11、主持，全科人人員參加加。必要要時(shí)協(xié)調(diào)調(diào)相關(guān)科科室人員員或外院院人員參參加。原原則上，受邀參參加疑難難病例討討論的科科室和醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)派出出中級(jí)及及以上職職稱的人人員參加加。3、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)統(tǒng)一疑疑難病例例討論記記錄的格格式和模模板。討討論內(nèi)容容應(yīng)專冊(cè)冊(cè)記錄，主持人人需審核核并簽字字。討論論結(jié)果應(yīng)應(yīng)當(dāng)記錄錄在病歷歷中。4、參加加疑難病病例討論論成員應(yīng)應(yīng)至少有有2人具具有主治治及以上上任職資資格。七、急危危重癥患患者搶救救制度（一）定定義指以盡早早控制病病情、挽挽救患者者生命為為目的，對(duì)搶救救流程進(jìn)進(jìn)行規(guī)范范的制度度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)及及臨床科科室應(yīng)當(dāng)當(dāng)明確急急危重癥癥患者的的

12、范圍，包括但但不限于于出現(xiàn)以以下情形形的患者者：病情情危重，不立即即處置可可能存在在危及生生命或出出現(xiàn)中藥藥臟器功功能嚴(yán)重重?fù)p害；生命體體征不穩(wěn)穩(wěn)定并有有惡化傾傾向。2、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立搶救資資源配置置與緊急急調(diào)配的的機(jī)制，確保各各單元搶搶救設(shè)備備和藥品品可用。建立綠綠色通道道機(jī)制，確保急急危重癥癥患者優(yōu)優(yōu)先救治治。醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)為非非本機(jī)構(gòu)構(gòu)診療范范圍內(nèi)的的急危重重癥患者者的轉(zhuǎn)院院提供必必要的幫幫助。3、臨床床科室急急危重癥癥患者的的搶救，由現(xiàn)場場職稱和和年資最最高的醫(yī)醫(yī)師主持持 。緊緊急情況況下醫(yī)務(wù)務(wù)人員參參與或主主持急危危重癥患患者的搶搶救，不不受其執(zhí)執(zhí)業(yè)范圍圍限制。4、搶救救完

13、成后后6小時(shí)時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)當(dāng)將搶救救記錄記記入病歷歷，記錄錄時(shí)間應(yīng)應(yīng)具體到到分鐘，主持搶搶救的人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)審核并并簽字。八、術(shù)前前討論制制度（一）定定義指以降低低手術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、保保障手術(shù)術(shù)安全為為目的，規(guī)定在在患者手手術(shù)實(shí)施施前，醫(yī)醫(yī)師必須須對(duì)擬實(shí)實(shí)施手術(shù)術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、處處置預(yù)案案等進(jìn)行行討論的的制度。（二）基基本要求求1、除以以緊急搶搶救生命命為目的的的急診診手術(shù)外外，所有有手術(shù)必必須實(shí)施施術(shù)前討討論，術(shù)術(shù)者必須須參加。2、術(shù)前前討論的的范圍包包括手術(shù)術(shù)組討論論、醫(yī)師師團(tuán)隊(duì)討討論、病病區(qū)內(nèi)討討論和全全科討論論。臨床床科室應(yīng)應(yīng)當(dāng)明確確本科室室開展的的各級(jí)手手術(shù)術(shù)前前討論的的范圍并并經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)部門審

14、審定。全全科討論論應(yīng)當(dāng)由由科主任任或其授授權(quán)的副副主任主主持，必必要時(shí)邀邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)務(wù)管理部部門和相相關(guān)科室室參加。患者手手術(shù)涉及及多學(xué)科科或存在在可能影影響手術(shù)術(shù)的合并并癥的，應(yīng)邀請(qǐng)請(qǐng)相關(guān)科科室參與與討論，或事先先完成相相關(guān)學(xué)科科的會(huì)診診。3、術(shù)前前討論完完成后，方可開開具手術(shù)術(shù)醫(yī)囑，簽署手手術(shù)知情情同意書書4、術(shù)前前討論的的結(jié)果應(yīng)應(yīng)當(dāng)記入入病歷。九、死亡亡病例討討論制度度（一）定定義指對(duì)院內(nèi)內(nèi)死亡病病例的死死亡原因因、死亡亡診斷、診療過過程等應(yīng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行行討論的的制度。（二）基基本要求求1、死亡亡病例討討論原則則上應(yīng)在在患者死死亡1周周內(nèi)完成成。尸檢檢病例須須在尸檢檢報(bào)告出出具后1周內(nèi)再再次討論

15、論。2、死亡亡病例討討論應(yīng)當(dāng)當(dāng)在全科科范圍內(nèi)內(nèi)進(jìn)行，由科主主任主持持，必要要時(shí)邀請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)務(wù)管管理部門門和相關(guān)關(guān)科室參參加。3、死亡亡病例討討論情況況應(yīng)當(dāng)按按照本機(jī)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一一制定的的模板進(jìn)進(jìn)行專冊(cè)冊(cè)記錄，由主持持人審核核并簽字字。死亡亡病例討討論結(jié)果果記入病病歷。4、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)對(duì)全部部死亡病病例及時(shí)時(shí)匯總分分析。十、查對(duì)對(duì)制度（一）定定義指為保障障醫(yī)療安安全、預(yù)預(yù)防醫(yī)療療差錯(cuò)，醫(yī)務(wù)人人員對(duì)醫(yī)醫(yī)療行為為和醫(yī)療療設(shè)備、設(shè)施、藥品等等進(jìn)行復(fù)復(fù)核查對(duì)對(duì)的制度度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立查對(duì)制制度體系系、涵蓋蓋患者身身份識(shí)別別、臨床床診療行行為、設(shè)設(shè)備設(shè)施施運(yùn)行和和醫(yī)療環(huán)環(huán)境安全全等

16、方面面。2、每項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)療行行為都必必須查對(duì)對(duì)患者身身份。應(yīng)應(yīng)當(dāng)至少少使用兩兩種身份份查對(duì)方方式，嚴(yán)嚴(yán)禁將床床號(hào)作為為身份查查對(duì)的標(biāo)標(biāo)識(shí)。為為無名患患者進(jìn)行行診療活活動(dòng)時(shí)，須雙人人核對(duì)。用電子子設(shè)備辨辨別患者者身份時(shí)時(shí)，仍需需口語化化查對(duì)。3、設(shè)備備、設(shè)施施、藥品品、耗材材、器械械、血液液、標(biāo)本本等查對(duì)對(duì)要求按按照國家家有關(guān)規(guī)規(guī)定和標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行行。十一、手手術(shù)安全全核查制制度（一）定定義指在麻醉醉實(shí)施前前、手術(shù)術(shù)開始前前和患者者離開手手術(shù)室前前對(duì)患者者身份、手術(shù)部部位、手手術(shù)方式式等進(jìn)行行多方參參與的核核查，以以保障患患者安全全的制度度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立手術(shù)安安全核查查制

17、度和和標(biāo)準(zhǔn)化化流程。2、手術(shù)術(shù)安全核核查過程程和內(nèi)容容按國家家有關(guān)規(guī)規(guī)定執(zhí)行行。3、手術(shù)術(shù)安全核核查表納納入病案案管理。十二、手手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度（一）定定義指為保障障患者安安全，按按照手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性性和難易易程度不不同對(duì)手手術(shù)進(jìn)行行分級(jí)管管理的制制度。（二）基基本要求求1、按照照手術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)性和和難易程程度不同同，手術(shù)術(shù)分為四四級(jí)。具具體要求求參照國國家有關(guān)關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行。2、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立手術(shù)分分級(jí)管理理工作制制度和手手術(shù)分級(jí)級(jí)管理目目錄。3、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立手術(shù)分分級(jí)授權(quán)權(quán)管理機(jī)機(jī)制，建建立手術(shù)術(shù)醫(yī)師技技術(shù)檔案案。4、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)強(qiáng)手術(shù)醫(yī)醫(yī)師能力力評(píng)估，實(shí)現(xiàn)手手術(shù)權(quán)限限

18、動(dòng)態(tài)調(diào)調(diào)整。十三、新新技術(shù)和和新項(xiàng)目目準(zhǔn)入制制度（一）定定義指為保障障患者安安全，對(duì)對(duì)于本醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)首次開開展臨床床應(yīng)用的的醫(yī)療技技術(shù)或診診療方法法實(shí)施準(zhǔn)準(zhǔn)入管理理的制度度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)明確確本機(jī)構(gòu)構(gòu)醫(yī)療技技術(shù)和診診療項(xiàng)目目臨床應(yīng)應(yīng)用清單單并定期期更新。2、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)擬擬開展的的新技術(shù)術(shù)和新項(xiàng)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)當(dāng)為被證證實(shí)安全全、有效效、經(jīng)濟(jì)濟(jì)、適宜宜，能夠夠進(jìn)行臨臨床應(yīng)用用的技術(shù)術(shù)和項(xiàng)目目。醫(yī)療療機(jī)構(gòu)開開展臨床床研究的的新技術(shù)術(shù)和新項(xiàng)項(xiàng)目按照照國家有有關(guān)規(guī)定定執(zhí)行。3、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立新技術(shù)術(shù)和新項(xiàng)項(xiàng)目審批批流程，所有新新技術(shù)和和新項(xiàng)目目必須經(jīng)經(jīng)過相關(guān)關(guān)技術(shù)管管理委員

19、員會(huì)和醫(yī)醫(yī)院倫理理委員會(huì)會(huì)的審批批。4、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立新技術(shù)術(shù)和新項(xiàng)項(xiàng)目臨床床應(yīng)用評(píng)評(píng)估制度度，對(duì)新新技術(shù)和和新項(xiàng)目目實(shí)施全全程追蹤蹤管理和和動(dòng)態(tài)評(píng)評(píng)價(jià)。5、新技技術(shù)和新新項(xiàng)目臨臨床應(yīng)用用前，要要充分論論證可能能存在的的安全隱隱患或技技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，并制制定相應(yīng)應(yīng)預(yù)案。6、新技技術(shù)和新新項(xiàng)目的的臨床應(yīng)應(yīng)用必須須與患者者或其代代理人簽簽署相應(yīng)應(yīng)知情同同意書，并注意意保護(hù)患患者隱私私。十四、危危急值報(bào)報(bào)告制度度（一）定定義指對(duì)提示示患者處處于生命命危急狀狀態(tài)的檢檢查檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果建建立復(fù)核核、報(bào)告告、記錄錄等管理理機(jī)制，以保障障患者安安全的制制度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)分別別建立住

20、住院和門門急診患患者危急急值報(bào)告告具體管管理流程程和記錄錄規(guī)范，確保危危急值信信息準(zhǔn)確確，傳遞遞及時(shí)，信息傳傳遞各環(huán)環(huán)節(jié)無縫縫鏈接且且可追溯溯。2、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)制定定可能危危及患者者生命的的各項(xiàng)檢檢查檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果危危急值清清單并定定期調(diào)整整。3、出現(xiàn)現(xiàn)危急值值時(shí)，出出具檢查查檢驗(yàn)結(jié)結(jié)果報(bào)告告的部門門報(bào)出前前，應(yīng)當(dāng)當(dāng)雙人核核對(duì)并簽簽字確認(rèn)認(rèn)，夜間間或緊急急情況下下可單人人雙次核核對(duì)。對(duì)對(duì)于需要要立即重重復(fù)檢查查檢驗(yàn)的的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及及時(shí)復(fù)檢檢并核對(duì)對(duì)。4、外送送的檢驗(yàn)驗(yàn)標(biāo)本或或檢查項(xiàng)項(xiàng)目存在在危急值值項(xiàng)目的的，醫(yī)院院應(yīng)和該該單位協(xié)協(xié)商危急急值的通通知方式式，并建建立可追追溯的危危急值報(bào)報(bào)告流程程

21、，確保保臨床科科室或患患方能夠夠接收危危急值。5、臨床床科室任任何接收收到危急急值信息息的人員員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄錄、復(fù)讀讀、確認(rèn)認(rèn)危急值值結(jié)果，并立即即通知醫(yī)醫(yī)師。十五、病病歷管理理制度（一）定定義指為準(zhǔn)確確反映醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)全過程程，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療服服務(wù)行為為可追溯溯，維護(hù)護(hù)醫(yī)患雙雙方合法法權(quán)益，保障醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全，對(duì)醫(yī)療療文書的的書寫、保存、使用等等環(huán)節(jié)進(jìn)進(jìn)行管理理的制度度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立住院及及門急診診病歷管管理和質(zhì)質(zhì)量控制制制度，嚴(yán)格落落實(shí)國家家病歷書書寫、管管理和應(yīng)應(yīng)用相關(guān)關(guān)規(guī)定。2、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)病病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)做做到客觀觀、真實(shí)實(shí)、準(zhǔn)確確、及時(shí)時(shí)、完整

22、整、規(guī)范范，并明明確病歷歷書寫的的格式、內(nèi)容和和時(shí)限。3、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)保障障病案資資料安全全，病案案內(nèi)容記記錄與修修改信息息可追溯溯。鼓勵(lì)勵(lì)推行電電子病歷歷無紙化化。十六、抗抗菌藥物物分級(jí)管管理制度度（一）定定義指根據(jù)抗抗菌藥物物的安全全性、療療效、細(xì)細(xì)菌耐藥藥性和價(jià)價(jià)格等因因素，對(duì)對(duì)抗菌藥藥物進(jìn)行行分級(jí)管管理使用用的制度度。（二）基基本要求求1、根據(jù)據(jù)抗菌藥藥物的安安全性、療效、細(xì)菌耐耐藥性和和價(jià)格等等因素，抗菌藥藥物分為為非限制制使用級(jí)級(jí)、限制制使用級(jí)級(jí)與特殊殊使用級(jí)級(jí)三級(jí)。2、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)嚴(yán)嚴(yán)格按照照抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用管理辦辦法建建立本機(jī)機(jī)構(gòu)抗菌菌藥物分分級(jí)管理理目錄和和醫(yī)師抗抗菌

23、藥物物處方權(quán)權(quán)限，并并定期調(diào)調(diào)整。3、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立全院特特殊使用用級(jí)抗菌菌藥物會(huì)會(huì)診專家家?guī)臁?、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照照抗菌藥藥物分級(jí)級(jí)管理原原則，建建立抗菌菌藥物遴遴選、采采購、處處方、調(diào)調(diào)劑、臨臨床應(yīng)用用和藥物物評(píng)價(jià)的的管理制制度和具具體操作作流程。十七、臨臨床用血血審核制制度（一）定定義指在輸血血治療全全過程中中，對(duì)與與輸血相相關(guān)的各各項(xiàng)程序序和環(huán)節(jié)節(jié)進(jìn)行審審核，以以保障患患者臨床床用血安安全的制制度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格格落實(shí)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)臨床床用血管管理辦法法，制制定本機(jī)機(jī)構(gòu)血液液預(yù)訂、接收、入庫、儲(chǔ)存、出庫及及庫存預(yù)預(yù)警等管管理制度度，完善善臨床用用血申請(qǐng)請(qǐng)和臨床床用血審審核管理理制度、機(jī)制和和具體流流程。2、臨床床用血審