內(nèi)科學(xué)-尿路感染課件

1、10/17/2022生產(chǎn)計劃部內(nèi)科學(xué)尿路感染10/15/2022生產(chǎn)計劃部內(nèi)科學(xué)尿路感染1、掌握尿路感染的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、定 位診斷、鑒別診斷及治療原則。2、熟悉尿路感染的實驗室檢查和其他檢查，復(fù)發(fā)與再感染的區(qū)別。3、了解尿路感染的發(fā)病機制、病理解剖。講授目的和要求1、掌握尿路感染的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、定 講授主要內(nèi)容 概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷治療 講授主要內(nèi)容 概述 講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷治療 講授主要內(nèi)容概述尿路感染概述 尿路感染（簡稱尿感）是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。好發(fā)于育齡期婦女、老

2、年人、免疫力低下及尿路畸形者。 尿路感染可根據(jù)感染發(fā)生部位分為上尿路感染（腎盂腎炎）及下尿路感染（主要指膀胱炎）；又可根據(jù)起病緩急分為急性和慢性；還可根據(jù)有無尿路功能或結(jié)構(gòu)異常分為非復(fù)雜性和復(fù)雜性（復(fù)雜性尿感是指伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能異常，或在慢性腎實質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染）。 本章主要講述由細菌引起的尿路感染尿路感染概述 尿路感染（簡稱尿感）是指各種病原微生物在 講授主要內(nèi)容 概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷治療 講授主要內(nèi)容 概述尿路感染病因（病原微生物）最常見致病菌為革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希菌最多見（約占全部尿路感染的80-90%

3、），其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。革蘭陽性細菌引起約5-10%的尿路感染，其中以糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌)多見。大腸埃希菌最常見于無癥狀細菌尿、非復(fù)雜性尿路感染及首次發(fā)生的尿路感染。院內(nèi)感染、復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿感、尿路器械檢查后尿感，則多見于糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌所致。（其中變形桿菌常見于伴尿路結(jié)石者，銅綠假單胞菌好發(fā)于尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌常見于血源性尿感）。其他：結(jié)核桿菌、真菌等也可引起尿路感染。尿路感染病因（病原微生物）最常見致病菌為革蘭陰性桿菌，其中大 講授主要內(nèi)容 概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷治療 講授主要內(nèi)容

4、 概述1、上行感染：病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起的感染稱上行感染。最常見，約占尿路感染的95%。2、血行感染：病原菌經(jīng)由血運到達腎臟和尿路其他部位引起的感染稱血行感染。很少見，約占尿路感染的3%以下。3、直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。4、淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染時，病原菌可從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)。尿路感染發(fā)病機制（1、感染途徑）1、上行感染：病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起1、尿路通暢時尿液的沖洗2、尿道和膀胱粘膜的抗菌能力3、尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低PH值4、前列腺分泌物中含有抗菌成分5、感染后

5、白細胞很快進入膀胱上皮組織和尿液清除細菌6、輸尿管與膀胱連接處活瓣有防止尿液及細菌上行功能尿路感染發(fā)病機制（2、機體防御能力）1、尿路通暢時尿液的沖洗尿路感染發(fā)病機制（2、機體防御能力）1、尿路梗阻2、膀胱輸尿管反流3、機體免疫力低下4、神經(jīng)源性膀胱5、妊娠：6、性別及性活動7、醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿或留置尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行尿路造影等可致尿路損傷引起尿感。8、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常及遺傳因素尿路感染發(fā)病機制（3、易感因素）1、尿路梗阻尿路感染發(fā)病機制（3、易感因素） 細菌進入膀胱后，能否引起尿感，與其致病力有很大關(guān)系。如大腸埃希菌并不是所有菌株均能引起癥狀性尿感，而是其中少數(shù)菌株（如O、K和

6、H）具有特殊致病力，通過菌毛與附著于特殊上皮細胞受體，導(dǎo)致黏膜上皮細胞分泌IL-6及IL-8，誘導(dǎo)上皮細胞調(diào)亡脫落，該細菌還可產(chǎn)生溶血素和鐵載體等對人體殺菌作用具抵抗能力。尿路感染發(fā)病機制（4、細菌致病力） 細菌進入膀胱后，能否引起尿感，與其致病力有很 講授主要內(nèi)容 概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷治療 講授主要內(nèi)容 概述急性腎盂腎炎：可單側(cè)或雙側(cè)受累，表現(xiàn)為局限或廣泛的腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性分泌物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見大小不一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)的楔形炎癥病灶，灶內(nèi)小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物。腎間

7、質(zhì)水腫，白細胞浸潤及小膿腫形成。腎小球一般無明顯改變。慢性腎盂腎炎：雙側(cè)腎臟病變常不一致，腎體積縮小、表面不光滑，有腎盂腎盞粘連變形，腎乳頭瘢痕形成，腎小管萎縮，腎間質(zhì)淋巴-單核細胞浸潤等。膀胱炎：膀胱粘膜充血、水腫、炎癥細胞浸潤，重者可有點片狀出血、粘膜潰瘍。尿路感染病理解剖急性腎盂腎炎：可單側(cè)或雙側(cè)受累，表現(xiàn)為局限或廣泛的腎盂腎盞黏急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎腎小管腔內(nèi)的膿腫管型 HEx200急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎腎小管腔內(nèi)的膿腫管型 HEx200慢性腎小管間質(zhì)腎炎許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變） HEx110慢性腎小管間質(zhì)腎炎許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺 講授主要內(nèi)

8、容 概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷治療 講授主要內(nèi)容 概述一、膀胱炎：占60%尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹疼痛等。部分患者排尿困難、尿液渾濁有異味，約30%出現(xiàn)血尿。一般無明顯全身感染癥狀，少數(shù)患者有腰痛、發(fā)熱（但一般體溫不超過38）致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上尿路感染臨床表現(xiàn)（一）一、膀胱炎：尿路感染臨床表現(xiàn)（一）二、腎盂腎炎急性腎盂腎炎：起病急，臨床表現(xiàn)與感染嚴(yán)重程度有關(guān)。表現(xiàn)為：全身癥狀：發(fā)熱（體溫多在38以上弛張熱、稽留熱或間歇熱）、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹痛、腰痛等。體檢

9、：腎區(qū)叩痛、肋脊角或輸尿管點壓痛。慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)較復(fù)雜并不典型，一半以上有急性病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰酸痛、夜尿增多、慢性腎功能衰竭等。急性發(fā)作類似急性腎盂腎炎表現(xiàn)。尿路感染臨床表現(xiàn)（二）二、腎盂腎炎尿路感染臨床表現(xiàn)（二）三、無癥狀細菌尿隱匿尿感，無明顯臨床表現(xiàn)，但有真性細菌尿。本病也可在病程中出現(xiàn)急性腎盂腎炎表現(xiàn)。致病菌多為大腸埃希菌尿路感染臨床表現(xiàn)（三）三、無癥狀細菌尿尿路感染臨床表現(xiàn)（三）4、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染 指留置導(dǎo)尿管或前48小時內(nèi)留置導(dǎo)尿管發(fā)生的感染 導(dǎo)管生物被膜形成及細菌定植繁殖常見尿路感染臨床表現(xiàn)（四）4、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染尿路感染臨床表現(xiàn)

10、（四）腎乳頭壞死：腎乳頭及其相鄰腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻患者，腎乳頭壞死是腎盂腎炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛、血尿等，可同時發(fā)生敗血癥和（或）急腎衰。靜脈腎盂造影檢查可見腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征”。腎周圍膿腫：為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴展而致，多見于有糖尿病、尿路結(jié)石患者，原有尿路感染癥狀加重，常出現(xiàn)明顯單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時疼痛加劇。超聲、X線、CT等檢查有助于診斷。尿路感染并發(fā)癥腎乳頭壞死：腎乳頭及其相鄰腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿 講授主要內(nèi)容 概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷治療 講授主要內(nèi)容 概述尿常規(guī)：尿液常渾濁，可有異

11、味?？捎邪准毎颍虺猎R檢WBC5/HP）、血尿（多為鏡下血尿，尿沉渣鏡檢RBC3-10/HP，也可為肉眼血尿）、蛋白尿（一般為微量蛋白），部分腎盂腎炎患者可見WBC管型。尿細菌學(xué)檢查：涂片細菌檢查：清潔中段尿沉渣涂片，革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計算10個視野細菌數(shù)，取其平均值，若每個視野下可見1個或更多細菌，提示尿路感染。該法簡單、方便、快速，檢出率80-90%，并可初步明確是桿菌或球菌，是革蘭陰性或陽性細菌。細菌培養(yǎng)：清潔中段尿、導(dǎo)尿或膀胱穿刺尿均可做細菌培養(yǎng)。清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)105/ml為真性菌尿，可確診尿路感染，104/ml可能為污染，兩者之間為可疑；膀胱穿刺尿一旦培

12、養(yǎng)有細菌生長即為真性菌尿。實驗室和其他檢查（1、尿液檢查）尿常規(guī)：尿液常渾濁，可有異味?？捎邪准毎颍虺猎R檢WBC尿白細胞排泄率：正常2*105/h；3*105/h為陽性；兩者之間為可疑。亞硝酸鹽還原試驗：原理是大腸埃希菌等革蘭陰性細菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。敏感性70%以上、特異性90%以上，一般無假陽性，但球菌感染可為假陰性，本法可做為尿感過篩試驗。其他輔助檢查：急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細胞受累，出現(xiàn)尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）增高；慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管和（或）腎小球功能異常，出現(xiàn)尿比重和尿滲透壓下降，甚至腎性糖尿、腎小管酸中毒等。實驗室和其他檢查（1、尿液檢查

13、）尿白細胞排泄率：正常2*105/h；3*105/h為陽性血常規(guī)：急性腎盂腎炎時血WBC常增高，中性粒細胞增多，細胞核左移，血沉可增快。腎功能：慢性腎盂腎炎腎功能受損時，可出現(xiàn)腎小球濾過率下降，血肌酐等增高。實驗室和其他檢查（2、血液檢查）血常規(guī)：急性腎盂腎炎時血WBC常增高，中性粒細胞增多，細胞核B型超聲：X線腹部平片：靜脈腎盂造影（IVP）：排尿期膀胱-輸尿管返流造影：逆行腎盂造影：目的：了解尿路情況，及時發(fā)現(xiàn)有無尿路結(jié)石、梗阻、反流、畸形等導(dǎo)致尿感反復(fù)發(fā)作的因素。注意：尿感急性期不宜做IVP可做B超；對反復(fù)發(fā)作的尿感或急性尿感治療7-10天無效（女性患者）應(yīng)行IVP檢查，而男性患者則無論

14、首發(fā)還是復(fù)發(fā)均應(yīng)在排除前列腺炎和前列腺肥大之后行尿路x線檢查排除尿路解剖和功能異常。實驗室和其他檢查（3、影像學(xué)檢查）B型超聲：實驗室和其他檢查（3、影像學(xué)檢查） 講授主要內(nèi)容 概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷治療 講授主要內(nèi)容 概述尿感診斷：典型尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細胞學(xué)檢查，診斷不難。 凡有真性細菌尿者均可診為尿感。 無癥狀菌尿診斷要求2次培養(yǎng)均為同一菌種的真性細菌尿。 女性患者有明顯尿路刺激征，尿白細胞增多，尿細菌定量培養(yǎng)102/ml（常見致病菌），可擬診尿感。尿路感染診斷（一）尿感診斷：典型尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀

15、、腰部不適等 尿感定位診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點和（或）肋脊點壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。根據(jù)實驗室檢查定位（出現(xiàn)以下提示上尿路感染）：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等；尿NAG升高、尿2-MG升高；尿滲透壓降低。尿路感染診斷（二） 尿感定位診斷：尿路感染診斷（二） 慢性腎盂腎炎診斷：反復(fù)發(fā)作尿感病史；影像學(xué)檢查腎外形凹凸不平，雙腎大小不等，腎盂腎盞變形、縮窄；腎功能檢查提示腎小管功能損害。 具備以上第1、2條的任何一項，再加第3條即

16、可診斷尿路感染診斷（三） 慢性腎盂腎炎診斷：尿路感染診斷（三） 尿感鑒別診斷：尿道綜合征：好發(fā)女性，有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細菌尿。可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可是衣原體等非細菌感染造成。腎結(jié)核：膀胱刺激征更明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣可以找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，IVP檢查可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)蟲蝕樣缺損等表現(xiàn)，部分伴有腎外結(jié)核，抗結(jié)核治療有效。要注意尿感合并結(jié)核可能。慢性腎小球腎炎：慢性腎盂腎炎當(dāng)出現(xiàn)腎功能減退、高血壓時應(yīng)與慢性腎小球腎炎鑒別。后者多為雙側(cè)腎臟受累，腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，常

17、有較明顯蛋白尿、血尿和水腫病史。尿路感染診斷（四） 尿感鑒別診斷：尿路感染診斷（四） 講授主要內(nèi)容 概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷治療 講授主要內(nèi)容 概述急性期注意休息、多飲水、勤排尿。飲食：易消化、高熱量、富含維生素。膀胱刺激征和血尿明顯者予口服碳酸氫鈉1.0 Tid，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細菌生長，避免形成血凝塊，對使用磺胺類抗生素者還可增強藥物抗菌活性及避免尿路結(jié)晶形成。尿路感染治療（1、一般治療）急性期注意休息、多飲水、勤排尿。尿路感染治療（1、一般治療） 用藥原則：選用致病菌敏感的抗生素。無病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3

18、天癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥?？股卦谀蚝湍I內(nèi)濃度要高。選用腎毒性小、副作用少的抗生素。單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時聯(lián)合用藥。對于不同類型尿路感染給予不同治療時間。尿路感染治療（2、抗感染治療） 用藥原則：尿路感染治療（2、抗感染治療）尿路感染治療（2、抗感染治療） 急性膀胱炎治療單劑療法：磺胺甲基異噁唑2.0、甲氧芐啶0.4、碳酸氫鈉1.0，1次頓服（簡稱STS單劑）；氧氟沙星0.4 1次頓服；阿莫西林3.0 1次頓服。短療程（3日）療法：可選磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素任選一種，連用3天，治愈率90%。 停服抗生素7天后做尿細菌定量培養(yǎng)，結(jié)

19、果陰性表示急性膀胱炎治愈，若仍為真性細菌尿則繼續(xù)用抗生素治療14天。 對于妊娠婦女、老年患者、糖尿病人、機體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑及短療程療法，應(yīng)采用較長療程治療。尿路感染治療（2、抗感染治療） 急性膀胱炎治療 腎盂腎炎治療首次感染80%致病菌為大腸埃希菌，在留取尿培養(yǎng)標(biāo)本后立即開始治療，首選對革蘭陰性桿菌有效藥物，72小時無效者按藥敏調(diào)整抗生素。輕癥患者：門診口服抗生素10-14天，常用藥物有:喹諾酮類（如氧氟沙星0.2 Bid；環(huán)丙沙星0.25 Bid）、半合成青霉素類 (如阿莫西林0.5Tid)、頭孢霉素類（如頭孢呋辛0.25Bid）等。治療14天90%治愈，若尿菌仍陽性則按藥

20、敏選用有效抗生素繼續(xù)治療4-6周。重癥感染：住院治療靜脈使用抗生素，常用藥有氨芐西林1.0-2.0 q4h；頭孢噻肟鈉2.0 q8h；頭孢曲松鈉1.0-2.0q12h；左氧氟沙星0.2 q12h。必要時聯(lián)合用藥。療效好患者，退熱3天后可改口服抗生素治療，完成14天療程；若治療72h無效者，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素治療。尿路感染治療（2、抗感染治療） 腎盂腎炎治療尿路感染治療（2、抗感染治療） 再發(fā)性尿路感染治療重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次不同，稱重新感染。多數(shù)病例有尿路感染癥狀，治療方法與首次發(fā)作相同。對半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長程低劑量抑菌

21、治療（每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如磺胺甲基異噁唑1-2片或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星200mg，每7-10天更換藥物1次，連用半年。復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周內(nèi)再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次相同（菌種相同且為同一血清型），稱復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)尤其是復(fù)雜性腎盂腎炎患者，在祛除誘因（如結(jié)石、梗阻、尿路異常等）基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇強有力殺菌性抗生素，療程不少于6周，對反復(fù)發(fā)作者給予長程低劑量抑菌療法。尿路感染治療（2、抗感染治療） 再發(fā)性尿路感染治療尿路感染治療（2、抗感染治療） 無癥狀性細菌尿治療 是否治療存在爭議，一般認(rèn)為有以下情況應(yīng)治療：妊娠期；學(xué)齡前兒童；曾出現(xiàn)有癥狀感染者；腎移植、尿路梗阻及其他尿路復(fù)雜情況。根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素短療程治療，若治療后復(fù)發(fā)可使用長程低劑量抑菌療法。 妊娠期尿路感染治療 宜選擇毒性小的抗菌藥物，如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類等。療程：急性膀胱炎一般3-7天；急性腎盂腎炎一般靜脈用抗生素2周（可用半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌素）；反復(fù)尿感則可使用呋喃妥因長程低劑量抑菌療法。尿路感染治療（2、抗感染治療） 無癥狀性細菌