休克的監(jiān)測(cè)及護(hù)理(課堂)課件

1、休克患者的監(jiān)測(cè)與護(hù)理1休克患者的監(jiān)測(cè)與護(hù)理1 內(nèi) 容病因與分類1診斷、治療3 病理生理、臨床表現(xiàn)2病情評(píng)估42 內(nèi) 容病因與分類1診斷、治療3 病理生理、臨床 內(nèi) 容病因與分類13 內(nèi) 容病因與分類13是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群。休克（shock）休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程4是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液維持機(jī)體有效灌流量的因素血容量充足心泵功能正常血管功能正常正常血液循環(huán)阻力血管、容量血管、毛細(xì)血管床5維持機(jī)體有效灌流量的因素

2、血容量充足心泵功能正常血管功能正常正血容量下降心泵功能障礙休克血管功能障礙6血容量下降心泵功能障礙休血管功能障礙6按病因低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克按始動(dòng)因素低血容量性休克心源性休克(心外阻塞性)分布性休克按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)低排高阻型休克（冷休克）高排低阻型休克（暖休克）低排低阻休克的分類7按病因低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休 內(nèi) 容 病理生理、臨床表現(xiàn)28 內(nèi) 容 病理生理、臨床表現(xiàn)28微循環(huán)改變體液代謝改變炎性介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害病理生理9微循環(huán)改變病理生理9休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰

3、竭期（休克失代償期）10休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）10微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量BP壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮（微動(dòng)脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量心跳心輸出量11微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量BP壓力感受器交感腎上腺微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧酵解出現(xiàn)代謝性酸中毒微動(dòng)脈和cap前括約肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性微動(dòng)脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌如cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量、BP12微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧微循環(huán)

4、衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細(xì)胞缺血、缺氧 嚴(yán)重出血傾向細(xì)胞功能障礙、壞死微血栓13微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度酸中毒血液高凝狀內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（1）肺：DIC、肺組織缺氧肺上皮細(xì)胞和肺cap內(nèi)皮細(xì)胞受損 表面活性物質(zhì)肺順應(yīng)性肺泡萎縮、肺不張 血漿外滲肺間質(zhì)水腫肺泡內(nèi)水腫 ARDS腎：腎血流腎小球?yàn)V過率尿量 腎皮質(zhì)血流腎小管上皮細(xì)胞變性壞死 腎cap內(nèi)DIC腎血管內(nèi)血栓急性腎衰心：抑制期，回心血量，BP冠脈灌流量，心肌缺氧、壞死、心衰。14內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（1）肺：DIC、肺組織缺氧肺上皮細(xì)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性

5、損害（2）腦：后期，持續(xù)低BP腦灌流腦細(xì)胞水腫、壞死腦水腫、腦疝。肝：肝血流微血栓形成肝小葉中心壞死細(xì)胞缺血肝功能障礙內(nèi)毒素血癥代酸胃腸： 胃腸缺血粘膜糜爛出血應(yīng)激性潰瘍 胃腸瘀血及粘膜受損細(xì)菌及毒素入血菌血癥或毒血癥MODS15內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（2）腦：后期，持續(xù)低BP腦灌流腦休克時(shí)的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，交感N活動(dòng)，表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR，R，BP正常或稍高，脈壓，尿量正?；颉Ｐ菘艘种破冢河膳d奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，P細(xì)速，BP至10.7kPa以下，脈壓，尿量?？沙霈F(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器

6、功能改變的表現(xiàn)。DIC時(shí)可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴(yán)重出血傾向，可出現(xiàn)MODS。16休克時(shí)的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，交感N活動(dòng)休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤 溫度脈搏 血壓體表血管尿量估計(jì)失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識(shí)模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100120次/分速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小收縮壓9070mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測(cè)不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩

7、cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿20%（800ml）20%40%（8001600ml）40%（1600ml）17休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤 溫度脈 內(nèi) 容診斷、治療318 內(nèi) 容診斷、治療318 存在休克基礎(chǔ)病因是診斷休克及區(qū)分休克類型的重要線索。明顯末稍灌注不足依據(jù)：意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍2秒。血壓不是診斷休克的必要條件，血壓正常不能排除休克。乳酸水平反應(yīng)組織灌注情況，是診斷休克的重要因素。 參考:急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)，2016休克的診斷要點(diǎn)19 存在休克基礎(chǔ)病因是診斷休克及區(qū)分休克類型的重要線索。休克的休克早期，交

8、感興奮，血壓代償不下降，甚至一過性升高，早期識(shí)別很重要！別盲目降壓！判斷微循環(huán)障礙時(shí)應(yīng)注意，某些暖休克（可見于感染性休克早期）因高排低阻，可表現(xiàn)為面色潮紅，四肢暖，脈搏有力，但血壓已下降。僅有低血壓，無微循環(huán)和組織灌注不足，不一定為休克，需與低血壓狀態(tài)，體位性低血壓，無脈癥等鑒別。別盲目升壓！鑒別20休克早期，交感興奮，血壓代償不下降，甚至一過性升高，早期識(shí)休克的治療 21休克的治療 21 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動(dòng)1開通靜脈通路補(bǔ)充血容量仰臥頭低位下肢抬高2030有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位234治療 一般措施（1）心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度22 鎮(zhèn)靜1開通靜脈通路仰臥頭低位234治療

9、一般措施（1）5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療 一般措施（2）注意保暖235留置導(dǎo)尿管改善低氧血癥糾正酸中毒678治療 一般措施（液體復(fù)蘇的種類晶體：林格、生理鹽水等膠體：白蛋白；羥乙基淀粉，右旋糖酐等液體復(fù)蘇 24液體復(fù)蘇的種類液體復(fù)蘇 24液體復(fù)蘇的目標(biāo)：確定診斷的最初6h內(nèi)需要達(dá)到有效液體復(fù)蘇，實(shí)現(xiàn)以下指標(biāo)：1.cvp：8-12mmhg2.Map：65mmhg3.尿量： 0.5ml/kg/hr4.靜脈血氧飽和度（SCV02）: 70%5.血乳酸：2.0mmol/L 參考：膿毒血癥液體治療急診專家共識(shí)（2018年）25液體復(fù)蘇的目標(biāo)：確定診斷的最初6h內(nèi)需要達(dá)到有效液體

10、復(fù)蘇，液體復(fù)蘇的目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量改善微循環(huán)及臟器灌注，改善組織供氧減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放減少多臟器功能不全綜合癥良好的安全性，不影響下一步治療為臨床治療爭(zhēng)取時(shí)間26液體復(fù)蘇的目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量26 原則：血管活性藥物的應(yīng)用一般建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)休克的類型選擇不同的血管活性藥物。血管活性藥物27 原則：血管活性藥物的應(yīng)用一般建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上血管活性藥物常見藥物去甲腎上腺素（首選）：適用于感染性休克，出血性休克禁用 腎上腺素：適用于過敏性休克、心臟驟停多巴胺：適用于多種原因引起的休克，尤其是腎功能不全、心排除量降低的患者；嗜锘細(xì)胞瘤、室速患者禁用。多

11、巴酚丁胺：只要用于低排血量型和心率緩慢的休克患者，改善左心功能作用佳；梗阻性肥厚型心肌病患者禁用。間羥胺：適用于各種休克及手術(shù)引起的低血壓。 參考：中國(guó)急診感染性休克臨床實(shí)踐指南.中華急診醫(yī)學(xué)雜志。2016，25（3） 28血管活性藥物常見藥物去甲腎上腺素（首選）：適用于感染性休克治療 防治并發(fā)癥及MODS 急性腎功能衰竭急性呼吸衰竭腦水腫DIC29治療 防治并發(fā)癥及MODS 急性腎功能衰竭29去除病因和誘因血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：HR60mmHg, 尿量40ml/h,動(dòng)脈血?dú)庹?。糾正氧代謝紊亂：給予氧療；動(dòng)脈血乳酸正常;胃粘膜pH7.35防止MODS： 終止全身炎癥反應(yīng)。治療目標(biāo)30去除病因和誘因

12、治療目標(biāo)30 內(nèi) 容病情評(píng)估與護(hù)理431 內(nèi) 容病情評(píng)估與護(hù)理431作為護(hù)士，我們需要關(guān)注1234一般臨床監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) （PiCCO）氧代謝監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)32作為護(hù)士，我們需要關(guān)注1234一般臨床監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量反映：腦組織血流灌注全身循環(huán)狀況神志清楚對(duì)外界刺激反應(yīng)正常表情淡漠煩躁不安譫妄、嗜睡昏迷腦血循環(huán)不良循環(huán)血量充足33一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)反映：神志清楚對(duì)外界刺激反應(yīng)正常表情淡漠煩躁一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量體表灌流情況的標(biāo)志甲床色澤正?；謴?fù)迅速皮膚干燥四肢溫暖34一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)體表灌流情況的標(biāo)志甲床色澤正常皮膚干燥四

13、肢溫一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量血壓不是反映休克程度的敏感指標(biāo)收縮壓90，脈壓20，提示休克血壓回升、脈壓增大是改善征象維持穩(wěn)定、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更重要35一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)血壓不是反映休克程度的敏感指標(biāo)35一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量脈率的變化較血壓敏感脈率恢復(fù)、肢體溫暖提示休克改善休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）無休克 0.5休克 1.0-1.5嚴(yán)重休克2.036一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)36一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量反映腎灌注情況的良好指標(biāo)尿量30ml/h，提示休克糾正腎血管收縮腎供血不足高滲溶液的利尿作用垂體后葉損傷所致的尿崩尿路損傷所致的無尿或少尿急性腎衰與

14、判斷休克的臨床表現(xiàn) 和程度的判斷37一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)反映腎灌注情況的良好指標(biāo)休克的臨床表現(xiàn)37CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVP BP 原 因 處理原則 低 低 高 高正常 低正常 低正常 低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全或血容量相對(duì)過多容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)38CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVP BP 原 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)PiCCO技術(shù)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)39有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)39特殊監(jiān)測(cè)SvO2 SvO2 是反映組織氧合情況的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但需插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管采集肺

15、動(dòng)脈血進(jìn)行測(cè)定，有一定局限性，且費(fèi)用較高。有研究證實(shí)，ScvO2 與SvO2有很好的關(guān)聯(lián)，臨床上更具可操作性 ，故可用 ScvO2代替 SvO2 ?；旌响o脈血氧飽和度(SvO2)或血氧分壓(PvO2): 正常值65%和 40mmHg經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)：94%40特殊監(jiān)測(cè)SvO2 SvO2 是反映組織氧合情況的一正常人血乳酸濃度為（1.00.5）mmol/L特殊監(jiān)測(cè) 乳酸監(jiān)測(cè)正常2.0mmol/L2.0mmol/L即為高乳酸血癥5.0mmol/L時(shí)常伴代謝性酸中毒。41正常人血乳酸濃度為（1.00.5）mmol/L特殊監(jiān)測(cè) 42424343實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血常規(guī)檢查 尿液及腎功能 肝臟功能監(jiān)測(cè)出血凝血監(jiān)測(cè) 胃腸黏膜PH監(jiān)測(cè)44實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血常規(guī)檢查 尿液及腎功能 肝臟功能