臨床醫(yī)學氣道管理課件

1、氣道管理 瑞士哈美頓醫(yī)療公司 臨床應用專員 張斌 氣道管理 瑞士哈美頓醫(yī)療公司 臨床應用專員 張斌 ?吸入氣體濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?氣管內吸引 ?呼吸機管道 呼吸道管理 ?吸入氣體濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 溫度37 濕度100 含水量44mg/L 吸入氣濕化 1、正常的濕化機制 溫度37 濕度100 含水量44mg/L 吸入氣2、吸入氣濕化 ?濕化不足 人工氣道的建立使氣道粘膜表面的水分丟失，引起纖毛活動能力的下降甚至壞死，使分泌物儲留，粘液栓堵塞， 痰痂容易形成，增加排痰困難，氣道出血和感染機會的增加。致使脫機拔管的時間延長。 2、吸入氣

2、濕化 ?濕化不足 臨床醫(yī)學氣道管理課件臨床醫(yī)學氣道管理課件 結 構 功 能 生 理 纖毛功能的喪失 纖毛運輸粘液性痰中斷 分泌物儲留 纖毛的破壞 氣道內粘液栓堵塞 粘液腺干結 增加粘液的粘度 肺 不 張 細胞質減少 肺順應性降低 呼吸做功增加 黏膜潰瘍 增加氣道阻力 低氧血癥 表面活性物質丟失 肺內分流增加 低 體 溫 結 構 功 3、吸入氣濕化方式 ?1、加熱濕化器 ?2、熱濕交換器（人工鼻） ?3、霧化器（霧化面罩） 3、吸入氣濕化方式 ?1、加熱濕化器 ?2、熱濕交換器（人(1)、加熱濕化器 優(yōu)點：能提供一個 37 、濕度是100的吸 入氣 缺點：生成大量冷凝水、增加工作量、濕化器故障

3、及濕化溫度過高或不足 (1)、加熱濕化器 優(yōu)點：能提供一個 37 、濕度是100(2). 人工鼻 ?廣泛用于ICU病房外出檢查的病人和手術病人。 ?放置部位：Y型管與氣管插管之間，是人工氣道的一部分 ?有下列情況的病人不適用 分泌物粘稠或血性 呼出潮氣量 吸氣潮氣量的75% (2). 人工鼻 ?廣泛用于ICU病房外出檢查的病人和手術?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?氣管內吸引 ?呼吸機管道 呼吸道管理 ?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?人工氣道的建立 ?鼻插管： 病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細

4、，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥 ?口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護理不易 ?氣管切開 ： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長。但是氣管切開需要手術完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風險 人工氣道的建立 ?鼻插管： 病人易耐受，可氣管插管及氣管套管的選擇 ?氣管內導管的材料：金屬，硅膠，橡膠，塑料等 ?根據(jù)氣囊特點分為高壓低容，低壓高容和“無壓高容”三種?，F(xiàn)臨床常用的低壓高容量。 氣管插管及氣管套管的選擇 ?氣管內導管的材料：金屬，硅膠，橡氣管插管與氣切套管 ?可沖洗氣管插管 ?可沖洗氣切套管，可調節(jié)氣切套管，低壓氣囊氣切套管（帶一次性內套管），無氣囊氣切套管（

5、帶一次性內套管） 氣管插管與氣切套管 ?可沖洗氣管插管 ?可沖洗氣切套管，可調可沖洗氣切套管 可沖洗氣切套管 ?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?氣管內吸引 ?呼吸機管道 呼吸道管理與VAP預防 ?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?氣囊管理 ?口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起VAP的重要途徑 氣囊管理 ?口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌氣囊壓力 ?氣囊壓力q4h監(jiān)測，壓力25-35cmH2O ?壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死， 特別對于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人 ?壓力過低則氣囊上方

6、的分泌物易進入下呼吸 道引起肺部感染 ?現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓 ?氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應觀察套管的位置及氣道內徑。 氣囊壓力 ?氣囊壓力q4h監(jiān)測，壓力25-35cmH2O ?氣囊充氣方法 ?1、用手指感覺充氣囊的充盈度 ?2、應用氣囊測壓表 氣囊充氣方法 ?1、用手指感覺充氣囊的充盈度 ?2、應用氣用手指感覺充氣囊的充盈度 93個插管機械通氣病人，發(fā)現(xiàn)50%病人的氣囊壓力 30 cmH2O ， 23% 病人的氣囊壓力20 cmH2O。 Papiya Sengupta et al. BMC Anesthesiol. 2004 Nov 29;4(1):8 用手指感覺充

7、氣囊的充盈度 93個插管氣囊壓力與容積曲線 氣囊壓力與容積曲線 氣囊測壓表圖片 兩張 氣囊測壓表圖片 兩張 氣囊壓力不足將使VAP的風險增加46倍 臨床建議：氣管插管氣囊壓力應維持在20cmH2O至35cmH2O之間，從而預防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道和氣道的損傷。 氣囊壓力不足將使VAP的風險增加46倍 臨床建?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?氣管內吸引 ?呼吸機管道 呼吸道管理與VAP預防 ?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?三、聲門下引流 Valles, J. et. al. Ann Intern Med 1995;122:179-186

8、 三、聲門下引流 Valles, J. et. al. Ann間斷吸引泵與可沖洗氣切套管與可沖洗氣管插管 間斷吸引泵與可沖洗氣切套管與可沖洗氣管插管 聲門下分泌物引流與（尤其是早發(fā)型AP）發(fā)生率的下降相關 建議：臨床醫(yī)師應考慮使用帶有持續(xù)吸引的氣管插管或氣切套管，進行聲門下分泌物引流。降低VAP發(fā)生。 聲門下分泌物引流與（尤其是早發(fā)型AP）發(fā)生率的下降?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?氣管內吸引 ?呼吸機管道 呼吸道管理與VAP預防 ?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?四、氣道分泌物的吸引 ?途徑：鼻、口、人工氣道 ?分類：開放式吸痰 、封閉式

9、吸痰管 ?評估咳嗽反射與吸引效果 四、氣道分泌物的吸引 ?途徑：鼻、口、人工氣道 ?分類：?使用一次性無菌吸痰管 ?戴無菌手套 ?戴口罩 (尤其對于傳染病人和免疫力低下的病人） 無菌吸痰法既耗時，又耗費一次性物品，增加護理人員的工作量,增加醫(yī)院損耗 無菌 為減少交叉感染，操作中有以下注意事項： 開放式吸痰的要求 ?使用一次性無菌吸痰管 ?戴無菌手套 ?戴口罩 (尤其對于封閉式吸痰 ?保證通氣支持的連續(xù)性 ?防止交叉感染 ?減少了時間/物品的消耗 封閉式吸痰 ?保證通氣支持的連續(xù)性 ?防止交叉感染 ?減少了?吸入氣濕化 ?人工氣道的建立 ?氣囊管理 ?聲門下引流 ?氣管內吸引 ?呼吸機管道 呼吸道管理與VAP預防