兒科疾病個案分析課件

1、兒科疾病(NRDS)個案分析 肖偉.兒科疾病(NRDS)個案分析 肖偉.課堂目標掌握個案分析的模式；熟悉NRDS疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、護理診斷、用藥。.課堂目標掌握個案分析的模式；.新生兒呼吸窘迫綜合征指因肺表面活性物質(zhì)不足導致進行性肺不張，出生后不久即出現(xiàn)進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。病理上肺泡出現(xiàn)肺透明膜，又稱新生兒肺透明膜病，主要見于早產(chǎn)兒。胎齡越小，發(fā)病率越高。.新生兒呼吸窘迫綜合征指因肺表面活性物質(zhì)不足導致進行性肺不張，病人資料1.一般情況 XXX，男，生后10分鐘，系第1胎,第1產(chǎn)，妊娠30周，本院順產(chǎn),生后Apgar1分鐘8分（皮膚

2、顏色、刺激反應(yīng)各1分），吸氧后，5分鐘Apgar評分10分，羊水清，量中，胎盤、臍帶無異常，生后即出現(xiàn)呻吟、吐沫，且進行性加重，其母產(chǎn)前3天本院產(chǎn)科保胎治療，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟，無妊娠期糖尿病病史,無腓腸肌痙攣史及毒物接觸史。家庭經(jīng)濟條件一般。.病人資料1.一般情況.2.社會心理發(fā)展情況根據(jù)愛瑞克森心理社會發(fā)展理論，0歲是處于第一期-信任對不信任。發(fā)展任務(wù)是與照顧者（父母）建立起信任感，學習愛與被愛。此期當嬰兒接受口感輸入時會有良好和愉快的感受，從而對母親或主要照顧者產(chǎn)生基本的信任感 。如果嬰兒覺察到父母在自己需要時不一定出現(xiàn)，經(jīng)常感受到痛苦、危險和無人愛撫，就會對周圍環(huán)境產(chǎn)生不安全感和不

3、信任感，嬰兒會把對外界的恐懼和懷疑情緒帶入以后的發(fā)展階段。護理此期小兒時，應(yīng)注意及時滿足嬰兒的各種需求。除滿足其食物和衛(wèi)生等生理需要外，還應(yīng)提供安全感和愛，在患兒經(jīng)歷痛苦的治療與護理過程中，應(yīng)盡量減輕疼痛，并在結(jié)束后繼續(xù)撫慰。對于 長期住院的患兒，減輕父母的焦慮，鼓勵家長參與護理活動，促進他們的情感聯(lián)結(jié)。 愛瑞克森的心理社會發(fā)展理論.doc.2.社會心理發(fā)展情況.3.過去史：無4.家族史： 無傳染病史；無高血壓、糖尿病史；無遺傳代謝病史。5.過敏史：無.3.過去史：無.病人資料6.現(xiàn)病史： 主訴：，于2013年1月14日19：40以“早產(chǎn)兒，新生兒肺透明膜病”收入新生兒監(jiān)護室治療。入院后遵醫(yī)囑

4、給予特別護理，置輻射臺保暖，心電監(jiān)護，清理氣道分泌物，暢通氣道，配合醫(yī)生行氣管插管后給予氣囊加壓給氧,注入固爾蘇70mg,然后加壓給氧約1分鐘,面色紅潤,拔除氣管導管,入溫箱,心電監(jiān)護下心率145次/分,血氧飽和度98%。改為經(jīng)鼻塞CPAP，壓力5cmH2O，F(xiàn)iO2：21%。患兒呼吸困難減輕，呻吟減輕，未出現(xiàn)呼吸暫停，通換氣功能明顯改善，但反應(yīng)稍差，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率132次/分，心律規(guī)整，心音低鈍。.病人資料6.現(xiàn)病史：.病人資料現(xiàn)病史： 患兒生后第二天，補液量按80ml/kg/日計算，加用靜脈營養(yǎng)補足必需的熱卡，（脂肪乳7ml，氨基酸20ml），生命體征穩(wěn)定?；純荷蟮?

5、天，呼吸較平穩(wěn)，無呼吸暫停，反應(yīng)尚可，全身皮膚黏膜紅潤，口周無發(fā)青，口唇紅潤，雙肺呼吸音可，未聞及干濕羅音。心率138次/分，心律規(guī)整。無腹脹，大小便正常，腸鳴音正常。按醫(yī)囑停用CPAP，于右貴要靜脈置入PICC，胸部X片示：兩肺透亮度增強，PICC尖端位于T6。由PICC輸入靜脈營養(yǎng)液（脂肪乳10ml，氨基酸35ml）保證熱量供給。同時按醫(yī)囑鼻飼早產(chǎn)奶1ml/次/3h。.病人資料現(xiàn)病史：.病人資料現(xiàn)病史： 第四天，患兒病情穩(wěn)定，反應(yīng)可，加奶量至2ml/次/3小時，喂奶后無嘔吐，給開塞露納肛后排出大量胎便，血糖正常。皮膚黃染，按醫(yī)囑光療。 入院第12天，患兒生命體征穩(wěn)定，反應(yīng)可，哭聲較有力，四

6、肢活動較多，加奶順利，未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，每日體重增長正常， 住院30天，于2013年2月20日出院。.病人資料現(xiàn)病史：.Gordons 11功能性健康型態(tài)護理評估（總結(jié)）一、健康認知-健康管理型態(tài)無健康知識；健康行為由其父母決定。在出生時因體重低，送往新生兒室進行救治。二、營養(yǎng)-代謝型態(tài)以早產(chǎn)奶為主，輔助以靜脈營養(yǎng)液靜脈輸注，體重增長良好（10-30克/天)。三、排泄型態(tài)患者因為早產(chǎn),腸蠕動慢,開始時給予開塞露灌腸后排胎便1次，于17天后排出黃色稀糊樣便。小便正常，一般每小時每公斤體重約1-3毫升。四、活動-運動型態(tài)四肢活動少，肌張力低。五、睡眠-休息型態(tài)患者睡眠每天在20個小時以上，無睡眠障

7、礙。個案分析.doc.Gordons 11功能性健康型態(tài)護理評估（總結(jié)）Gordons 11功能性健康型態(tài)護理評估六、認知-感知型態(tài) 無七、自我感知-自我概念 無八、角色-關(guān)系型態(tài) 無九、性-生殖型態(tài) 無。十、應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài) 無十一 價值-信仰型態(tài)患兒無精神信仰。.Gordons 11功能性健康型態(tài)護理評估六、認知-感知2.病理生理與病因-病因 本病是因為缺乏由型肺泡細胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)（PS）所造成，表面活性物質(zhì)的80以上由磷脂（PL）組成，在胎齡2024周時出現(xiàn)，35周后迅速增加，故本病多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病率越高。表面活性物質(zhì)（PS）缺乏的原因有： 早產(chǎn)：小于35周的早產(chǎn)兒型

8、細胞發(fā)育未成熟，PS生成不足； 缺氧、酸中毒、低溫：均能抑制早產(chǎn)兒生后PS的合成； 糖尿病母親的新生兒：母親患糖尿病時，胎兒血糖增高，胰島素分泌相應(yīng)增加，胰島素可抑制糖皮質(zhì)激素，而糖皮質(zhì)激素能刺激PS的合成分泌，因此，糖尿病母親新生兒PS 合成分泌受影響，肺發(fā)育未成熟，即使為足月兒或巨大兒，仍可發(fā)生NRDS。 剖宮產(chǎn)嬰兒：因其缺乏正常子宮收縮，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)激反應(yīng)較弱， PS合成較少； 通氣失常：可影響PS的合成； 肺部感染：型細胞遭破壞，PS合成減少。.2.病理生理與病因-病因 .病理生理及發(fā)病機制PS的主要功能是降低肺泡表面張力，維持肺泡穩(wěn)定。PS缺乏時肺泡壁表面張力增高，肺泡逐漸萎陷

9、，出現(xiàn)進行性肺不張，發(fā)生缺氧、酸中毒，導致肺小動脈痙攣，肺動脈高壓，動脈導管和卵圓孔開放，右向左分流。結(jié)果使缺氧加重，肺毛細血管通透性增高，血漿纖維蛋白滲出，形成肺透明膜，影響氣體交換，使缺氧酸中毒更加嚴重，造成惡性循環(huán)。.病理生理及發(fā)病機制PS的主要功能是降低肺泡表面張力，維持肺泡.臨床表現(xiàn)出生后不久即出現(xiàn)呼吸急促，60次/分以上，呼氣性呻吟、吸氣時出現(xiàn)三凹征，病情進行性加重，至生后6小時癥狀已很明顯，嚴重者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、青紫和呼吸衰竭。.臨床表現(xiàn). 體征 患兒呆鈍，面色灰白或青紫，四肢松弛。出現(xiàn)進行性呼吸困難、呼氣性呻吟及吸氣性三凹征。心率先快后慢，心音由強轉(zhuǎn)弱，胸骨左緣可聽到

10、收縮期雜音。呼吸頻率60-100次/分或更快，呼吸節(jié)律不規(guī)則，間有暫停，兩肺呼吸音減低，早期肺部羅音常不明顯，以后可聽到細濕羅音，叩診可出現(xiàn)濁音。肝臟可增大。. 體征 患兒呆鈍，面色灰白或青紫，四肢松弛。出現(xiàn)進行性呼并發(fā)癥：1 動脈導管開放（PDA）：早產(chǎn)兒動脈導管組織發(fā)育未成熟，常發(fā)生動脈導管開放。在NRDS早期由于肺血管阻力較高，易出現(xiàn)右向左分流；在恢復期肺血管阻力下降，出現(xiàn)左向右分流。NRDS患兒PDA發(fā)生率可達30-50%，常發(fā)生在恢復期，發(fā)生PDA時，因肺動脈血流增加致肺水腫，出現(xiàn)心力衰竭、呼吸困難，病情加重。2 肺動脈高壓：由于缺氧和酸中毒，發(fā)生肺血管痙攣，NRDS患兒易并發(fā)肺動脈

11、高壓，發(fā)生右向左分流，使病情加重，SPO2，出現(xiàn)青紫。3 肺部感染：因氣管插管、機械通氣，患兒易發(fā)生肺部感染，使病情加重。4支氣管肺發(fā)育不良（BPD）：由于早產(chǎn)兒肺發(fā)育未成熟，并且長時間吸入高濃度氧和機械通氣，造成肺損傷，肺纖維化，導致BPD。5 肺出血：主要與早產(chǎn)、缺氧有關(guān)。6 顱內(nèi)出血：主要與早產(chǎn)、缺氧有關(guān)，亦可能與機械通氣治療有關(guān)。.并發(fā)癥：1 動脈導管開放（PDA）：早產(chǎn)兒動脈導管組織發(fā)實驗室及其他檢查-泡沫試驗方法：取羊水或氣道吸出物1ml加等量95%酒精，用力振蕩15秒，靜置15分鐘后觀察試管液面周圍泡沫環(huán)的形成。結(jié)果判斷：無泡沫為（-），表示PS缺乏，肺未成熟，易發(fā)生RDS；泡沫

12、少于1/3試管周圍為（+），多于1/3試管周圍為（+），表示已有一定量PS，但肺成熟度還不夠；試管周圍一圈或雙層有泡沫為（+），表示PS較多，肺已成熟。.實驗室及其他檢查-泡沫試驗方法：取羊水或氣道吸出物1實驗室及其他檢查-血液檢查血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代謝性酸中毒。血鉀早期常增高，恢復期利尿后可降低。.實驗室及其他檢查-血液檢查.實驗室及其他檢查-肺部X線檢查按病情輕重可分四級：級：兩肺野普遍透亮度降低（充氣減少），可見均勻散在的小顆粒（肺泡萎陷）和網(wǎng)狀陰影（細支氣管過度充氣）；級：除級變化加重外，可見支氣管充氣征（支氣管過度充氣），延伸至肺野中外帶；級：

13、病變加重，肺野透亮度更加降低，心緣與隔緣模糊。 級：整個肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯，似禿葉樹支。胸廓擴張良好，橫膈位置正常。級和級為早期變化，級和級病情嚴重。.實驗室及其他檢查-肺部X線檢查按病情輕重可分四級：.胸片 .胸片 診斷和預后診斷： 早產(chǎn)兒（30周） 新生兒呼吸窘迫綜合征（肺透明膜?。?極低出生體重兒預后：死亡率較高。.診斷和預后診斷：.預防出生前預防 激素預防 給有可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦靜脈或肌肉注射倍他米松或地塞米松，每次5-10mg，用2次，應(yīng)在分娩前24小時-7天給藥。氨溴索預防 該藥能刺激PS的合成，可預防NRDS。出生后預防 出生后盡早氣管內(nèi)滴入PS。.預防.治療 吸氧

14、，溫箱保溫； 應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)； CPAP應(yīng)用 抗生素控制感染；營養(yǎng)支持療法；.治療.護理診斷氣體交換受損：與肺發(fā)育不成熟、PS缺乏有關(guān)低效性呼吸形態(tài)：與早產(chǎn)、呼吸中樞發(fā)育不成熟有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 ：與吸吮無力、吸吮吞咽反射不協(xié)調(diào)有關(guān)有感染的危險：與早產(chǎn)、免疫功能低下有關(guān)焦慮：與家長知識缺乏、擔心預后有關(guān).護理診斷.3.護理計劃問題：氣體交換受損 與肺發(fā)育不成熟、PS缺乏有關(guān)。線索：主觀資料：無?？陀^資料： 30周早產(chǎn)，呼吸淺促、費力,呼吸困難進行性加重，三凹征，泡沫實驗陰性。 診斷：氣體交換受損：與肺發(fā)育不成熟、PS缺乏有關(guān) 理由：肺部X線檢查：兩肺野普遍透亮度降低（充氣減少），

15、可見均勻散在的小顆粒（肺泡萎陷）和網(wǎng)狀陰影（細支氣管過度充氣）；泡沫實驗陰性。目的：改善肺部通氣目標： 呼吸困難減輕，無三凹征 肺通氣良好，血氣正常.3.護理計劃問題：氣體交換受損 與肺發(fā)育不成熟、PS缺乏有護理計劃-措施 評估患兒生命體征，皮膚顏色及氧飽和度 理由：收集資料，為下一步措施做準備。 使患兒呈鼻吸氣位，清理氣道分泌物，暢通氣道，配合醫(yī)生氣管插管后由氣管導管向肺內(nèi)滴入PS。 理由：人工補充PS，以改善患兒通氣。 備好復蘇氣囊及吸氧裝置。肺內(nèi)滴入PS后，復蘇氣囊連接氣管導管給予正壓通氣 。 理由：使PS在肺內(nèi)充分彌散，降低肺泡表面張力，提高氧飽和度。 給予CPAP，妥善固定患兒鼻塞

16、理由：持續(xù)氣道正壓通氣，防止肺泡萎陷，維持功能殘氣量和減少肺內(nèi)分流。固定好鼻塞，密切觀察，既要防止漏氣又要防止鼻中隔壓傷。 按醫(yī)囑置胃管并保持開放狀態(tài) 理由：經(jīng)鼻塞CPAP易吞入空氣而引起腹脹，嚴重者可阻礙膈肌運動而影響呼吸，因此，要常規(guī)放置胃管進行胃腸減壓，避免腹脹。.護理計劃-措施 評估患兒生命體征，皮膚顏色及氧飽和3.護理計劃問題：低效性呼吸形態(tài)：與早產(chǎn)、呼吸中樞發(fā)育不成熟有關(guān)線索：主觀資料：30周早產(chǎn)，呼吸淺促、費力?？陀^資料：呼吸困難進行性加重，三凹征，泡沫實驗陰性。 診斷：低效性呼吸形態(tài)：與早產(chǎn)、呼吸中樞發(fā)育不成熟有關(guān) 理由：肺部X線檢查：兩肺野普遍透亮度降低（充氣減少），可見均勻

17、散在的小顆粒（肺泡萎陷）和網(wǎng)狀陰影（細支氣管過度充氣）；泡沫實驗陰性。目的：改善肺部通氣目標： 呼吸困難減輕，無三凹征 肺通氣良好，血氣正常措施：同氣體交換受損.3.護理計劃問題：低效性呼吸形態(tài)：與早產(chǎn)、呼吸中樞發(fā)育不成熟3.護理計劃問題：營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 ：與吸吮無力、吸吮吞咽反射不協(xié)調(diào)有關(guān)線索：主觀資料：無客觀資料：30周早產(chǎn)，患兒吸吮無力，吸吮吞咽反射不協(xié)調(diào) 診斷：營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 ：與吸吮無力、吸吮吞咽反射不協(xié)調(diào)有關(guān)理由：目的：患兒體重增加正常目標： 吃奶好，吸吮有力，無氧飽和下降 體重增加.3.護理計劃問題：營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 ：與吸吮無力、吸護理計劃-措施 評

18、估患兒吃奶情況及伴隨的氧飽和度 理由：收集資料，為了解患兒病情為采取下一步措施做準備。 留置胃管。 理由：1）防止經(jīng)鼻塞CPAP吞入空氣而引起腹脹；2)評估胃內(nèi)殘余奶量，以評估下次打奶的量，避免喂養(yǎng)不耐受的出現(xiàn)；3)給予鼻飼，以免患兒吸吮無力造成營養(yǎng)不良。 遵醫(yī)囑置入中心靜脈置管，給予營養(yǎng)輸注。 理由：患兒早產(chǎn)，初期的喂養(yǎng)為非營養(yǎng)性吸吮。為保證每天的能力，用微量泵泵入營養(yǎng)液。 每日測量體重。 理由：評估患兒營養(yǎng)情況，判斷喂養(yǎng)效果。 .護理計劃-措施 評估患兒吃奶情況及伴隨的氧飽和度.4.小結(jié)：此患兒病情診斷明確后，家長非常擔心，因為家庭經(jīng)濟條件一般，既擔心花錢多，又害怕花了錢孩子不能治好病，而

19、且還怕孩子以后留有后遺癥。因此，我們在細心護理患兒的同時，還要耐心向家長解釋病情，解除家長的顧慮，使家長有信心配合治療，最后孩子痊愈出院。出院時我們向家長做了詳細指導，如：如何進行母乳喂養(yǎng)以及母乳喂養(yǎng)的好處；注意保暖，維持孩子的體溫在正常范圍；定期來院進行保健檢查等。.4.小結(jié)：此患兒病情診斷明確后，家長非常擔心，因為家庭經(jīng)濟條5.藥 物-固爾蘇（肺表面活性物質(zhì)）作用：降低肺泡表面張力，維持肺泡穩(wěn)定，避免肺泡萎陷及肺不張；用途：用于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、先天性PS不足、ARDS、胎糞吸入綜合征、肺炎等。用法：50-100mg/kg，氣管內(nèi)滴入。注意事項：干粉劑用前加滅菌用水搖勻，放置15-20

20、分鐘，使藥液更好地溶解。.5.藥 物-固爾蘇（肺表面活性物質(zhì)）.藥 物-25%碳酸氫鈉作用：糾正代謝性酸中毒；用法：稀釋至1.5%等滲溶液靜滴。不良反應(yīng)：大量靜脈給藥可出現(xiàn)心律紊亂或肌痙攣性疼痛，或異常疲乏無力，出現(xiàn)低鉀血癥。注意事項：下列情況禁作靜滴 代謝性或呼吸性堿中毒；嘔吐或持續(xù)胃腸引流時；低鈣血癥。輸液過程中定期監(jiān)測動脈血pH值.藥 物-25%碳酸氫鈉.藥 物-齊佩能作用：抗感染用途：用于多種病原體所致和需氧/厭氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未確定前的早期治療。用法：10mg+生理鹽水5ml靜脈泵入1小時，12小時一次。不良反應(yīng)：局部反應(yīng)紅斑、局部疼痛和硬結(jié)；胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹瀉；過敏反應(yīng)。注意事項：使用本品時出現(xiàn)上述反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并做相應(yīng)處理。.藥 物-齊佩能作用：抗感染.藥 物-多巴胺 作用：加強心肌收縮力，增加心輸出量